Kapiler yeniden doldurma süresi

Tanım ve Terminoloji

Tırnak testi—klinik literatürde kapiller geri dolum zamanı (KGD; İng. capillary refill time, CRT) olarak da anılır—periferik mikrosirkülasyon ve dolaşımın perfüzyon bileşenini hızlı, invazif olmayan ve ekipman gerektirmeyen biçimde değerlendiren bir fizik muayene yöntemidir. Özellikle pediatrik acil tıpta, ama aynı zamanda erişkin acil ve yoğun bakım pratiklerinde, şokun erken tanınması, triyaş ve seri yanıt izlemi için kullanılır.

Fizyolojik Temel

Normal koşullarda tırnak yatağı, dermal kapiller ağ üzerinden sürekli olarak oksijenlenmiş kanla doldurulur. Tırnak plağına kısa süreli ve standart bir bası uygulandığında kapillerler geçici olarak boşalır ve bölge iskemik solukluk (blanching) gösterir. Basının kaldırılmasıyla arteriyoler tonus, kapiller bütünlük, kan viskozitesi ve lokal doku sıcaklığı gibi etkenlerin belirlediği hızda yeniden dolum olur; bu yeniden kızarma süresi KGD’yi oluşturur. Uzamış KGD tipik olarak periferik vazokonstriksiyon, düşük atım hacmi, hipovolemi, hipotermi veya mikrosirkülatuvar disfonksiyon ile ilişkilidir.

Klinik Bağlam ve Endikasyonlar

İlk değerlendirme (ABCDE): C (Circulation) basamağında periferik perfüzyonun hızlı taraması.
Şok şüphesi: Hipovolemik, kardiyojenik, obstrüktif ve “soğuk” fenotipli septik şokta uzama beklenebilir.
Tren-izleme (trend takibi): Sıvı resüsitasyonu ve vazopressör/inotrop tedaviye yanıtın yatağı başında seri değerlendirilmesi.
Kaynak kısıtlı ortamlar: Laboratuvar ve cihaz erişiminin sınırlı olduğu koşullarda pratik bir gösterge.

Uygulama: Standart İş Akışı

Ortam ve hasta hazırlığı: Oda ısısı tercihen 22–24 °C; hastanın el/ayakları kalp seviyesinde, ekstremite destekli ve gevşek tutulur.
Gözlem alanı: En yaygın sahalar tırnak yatağı, parmak ucu pulpası, sternum veya alın (özellikle yenidoğan ve küçük çocuklarda). Tırnak plağı uygunsuzsa (ojeli, travmalı, kalınlaşmış), alternatif sahaya geçin.
Bası tekniği:
- Süre: 5 saniye (pediatrik ve erişkin literatürde en sık öneri).
- Basınç: “Derin solukluk” oluşturacak, ama ağrı vermeyecek sabit bası; mümkünse saydam bir lam/pleksiglas ile görsel standardizasyon.
Serbest bırakma ve zamanlama: Basıyı hızla kaldırın ve renk dönüşünün tamamlanmasına kadar geçen zamanı kronometre ile saniye cinsinden kaydedin.
Tekrar ve ortalama: En az iki ölçüm alın, ≥15–30 sn arayla yineleyin, medyan/ortalama değeri not edin.
Belgeleme: Ölçüm sahası, koşullar (ör. ortam ısısı, ekstremite seviyesi), değer (sn), hasta faktörleri ve eşlik eden bulgular (cilt ısısı, marmorasyon, periferik nabızlar) birlikte kaydedilir.

Değerlendirme ve Kıstaslar

Genel eşik: Klinik pratiğin büyük bölümünde ≤2 saniye “normal” kabul edilir.
Fizyolojik değişkenlik: Kadınlar, yaşlılar ve periferik soğuk maruziyeti olanlarda ≤3 saniyeye kadar uzama normal varyant olabilir.
Pediatri: Yenidoğan ve süt çocuklarında alın/sternum ölçümü daha güvenilir olabilir; ≤2–3 saniye tipik normal aralıktır.
Klinik yorum:
- >2–3 sn: periferik perfüzyon bozulması olası; hipovolemi, düşük kardiyak debi, vazokonstriksiyon düşünülür.
- Normal/ kısa KGD: “sıcak sepsis” veya erken dağıtıcı şok gibi vazodilatatuvar tabloları dışlamaz; tek başına güvenlik testi değildir.

Yöntemin Güçlü Yanları

Hızlı, maliyetsiz, ekipmansız.
Yatak başı seri takip için uygundur; tedaviye dinamik yanıtı gösterebilir.
Triyaş ve kaynak kısıtlı senaryolarda değerli.

Sınırlılıklar ve Hata Kaynakları

Gözlemciler arası değişkenlik: Bası süresi/şiddeti, zamanlayıcı kullanımı ve “renk dönüşümünü tamamlama” kriterindeki öznel farklılıklar.
Çevresel etkiler: Soğuk ortam, hipotermi, yüksek sempatik tonus, anksiyete.
Lokal faktörler:
- Tırnak patolojisi/ojeler, hematomlar, Raynaud fenomeni, periferik arter hastalığı.
- Pigmentasyon ve sarılık/anemi: Renk ayrımı güçleşebilir; parmak pulpası veya mukozal alanlar tercih edilebilir.
Hemodinamik “pencere” sorunu: Mikrosirkülasyon, makrohemodinamiklerden bağımsız etkilenebilir; arter basıncı normal iken KGD uzayabilir veya tersi.

Alternatif Saha ve Yöntemler

Saha alternatifleri: Parmak pulpası, tenar eminens, sternum, alın (özellikle pediatrik).
Tamamlayıcı işaretler: Cilt ısısı/soğukluk, marmorasyon, kapiller dolgunluk paterni, periferik nabızların dolgunluğu, idrar çıkışı, mental durum.
Teknolojik tamamlayıcılar: Periferik perfüzyon indeksi (PI), doku oksimetresi, laktat ve venöz-arteriyel CO₂ farkı gibi göstergeler; KGD ile birlikte yorumlanmalıdır.

Şok ve Kritik Hastada KGD’nin Kullanımı

Hipovolemik/kardiyojenik/obstrüktif şok: Periferik vazokonstriksiyon baskın; KGD genellikle uzundur.
Septik şok: “Sıcak” fenotipte KGD normal/kısa kalabilir; soğuk fenotipe geçişte uzayabilir.
Resüsitasyon hedefi: KGD, dinamik hedef olarak kullanılabilir; seri kısa-aralıklı ölçümler sıvı, vazopressör ve inotrop ayarlamalarına rehberlik edebilir.
Prognostik bağlam: Uzamış KGD ve persistan periferik hipoperfüzyon, kötü klinik gidiş ve mikrosirkülatuvar disfonksiyon ile ilişkilendirilebilir; ancak tek başına prognostik karar için yeterli değildir.

Özel Popülasyonlar

Yenidoğan ve süt çocuğu: Tırnak yatağı değerlendirmesi güçse sternal/alın ölçümü tercih edilir; termal nötral ortam sağlanmalı.
Yaşlılar: Deri incelmesi, tırnak distrofileri ve aterosklerotik hastalık KGD’yi etkileyebilir; 3 saniyeye kadar olan değerler hastanın bazaliyle kıyaslanmalıdır.
Deri rengi koyu olan bireyler: Renk dönüşümü yerine parmak pulpası dolgunluğu ve cilt ısısı gibi ikinci göstergeler öne çıkabilir.
Periferik damar hastalığı/Raynaud: KGD güvenilirliğini kaybedebilir; proksimal saha veya alternatif göstergeler kullanılmalıdır.

Standardizasyon ve İyi Uygulama Önerileri

Zamanlayıcı kullanın; “sayma” yerine gerçek kronometre ile kaydedin.
Basıncı standardize edin: Mümkünse saydam lam; yoksa 5 saniyeyi sesli sayarak ve bariz solukluk hedefleyerek.
Saha ve koşulları yazın: “Sağ el 3. parmak tırnak yatağı, kalp seviyesinde, ortam 23 °C” gibi.
Trendleri izleyin: Tek bir ölçümden çok seri değişim klinik olarak daha anlamlıdır.
Karma karar: KGD’yi diğer perfüzyon ve organ perfüzyonu belirteçleri ile birlikte yorumlayın.

Sık Yapılan Hatalar

Soğuk ekstremitede “yalancı uzunluk”: Ön ısıtma veya kalp seviyesinde konum sağlanmadan ölçüm.
Basıncı kısa/uzun tutma: <3 sn bası eksik boşaltım, >10 sn aşırı iskemi yaratır.
Tek ölçüme aşırı güven: Normal KGD şoku dışlatmaz; özellikle septik tabloda.

Belgeleme Örneği

“KGD: 3,2 sn; sağ el 2. parmak tırnak yatağı; kalp seviyesinde; ortam 23 °C; el soğuk; periferik nabızlar zayıf; laktat 3,1 mmol/L. 500 mL kristalloid sonrası KGD 2,1 sn.”

Özet İfade

Tırnak testi, ucuz, hızlı ve tekrar edilebilir bir periferik perfüzyon göstergesi olup, özellikle pediatrik acil ve yoğun bakımda şokun tanınması ve tedaviye yanıtın izlenmesinde değerlidir. Ancak çevresel ve hasta-bağlı değişkenliklere duyarlı olduğundan, standardize edilerek uygulanmalı ve diğer klinik ve laboratuvar göstergeleriyle birlikte kullanılmalıdır.

Keşif

Savaş alanlarının tozlu çadırlarında başladı: soğuk, solgun parmak uçları ve kanın geri dönüşünü bekleyen gözler. II. Dünya Savaşı sonrasında Boston’lu anesteziyolog Henry K. Beecher, şokun zamana karşı bir yarış olduğunu yazarken, parmak tırnağına uygulanan basından sonra “renk dönüşü”nün hızını klinik bir ipucu olarak tarif etti. Bu basit davranış—beyazlat, bırak, say—erken dönemin yoğun, kısıtlı kaynaklı hekimliğinde, “kritik hastanın periferisinden merkeze” akan sessiz bir bilgi kanalıydı: mikrosirkülasyonun titreşimli nabzı.

1970’lerin sonu ile 1980’lerin başında travma bakımının dili yeniden yazılırken, KGD sahadaki tıpçıların elinde sistematikleşti. İlk triyaş indeksleri ve Trauma Score gibi ölçekler, bilinç düzeyi, solunum ve kan basıncı gibi makrohemodinamik göstergelerin yanına kapiller geri dolumu yerleştirdi. Bu dönemde “≤2 saniye normal” kabülü, pratikte standart hâline geldi; KGD böylece sadece bir gözlem değil, sayısal bir eşik olarak da sahnede yer buldu. İlk yardım kitapçıklarından acil servis duvarlarına kadar yaygınlaştı: “Basıyı kaldır, ikiye kadar say.”

Kısa süre sonra klinik bilim bu rahat kabule itiraz etti. 1988’de acil tıbbın doğmakta olan metodolojisi ile yapılan ölçümler, KGD’nin yaş, cinsiyet ve ortam ısısına duyarlı olduğunu gösterdi; 21 °C’de bile sağlıklı erişkinlerde dağılımın “tek bir eşikle” özetlenemeyecek kadar geniş olduğu anlaşıldı. Böylece KGD, “mutlak bir sayı” olmaktan ziyade, bağlamsal ve karşılaştırmalı bir işaret olarak yeniden çerçevelendi: aynı kişide seri ölçümler, aynı ortamda standardize bası ve kalp seviyesinde ekstremite gibi “iyi uygulama” gereklilikleri doğdu.

Pediatride 1990’lar ve 2000’ler, KGD’nin farklı bir sahnesiydi. Akut gastroenteritte dehidratasyonun fizik muayene üzerinden puanlanmasında kapiller geri dolumun uzaması, mukoza kuruluğu ve deri turgoruyla birlikte, sıvı açığının en tutarlı belirtilerinden biri olarak yerleşti. Çocuk acillerde erken sepsis ve dolaşım bozukluğu taramasında KGD, “yanı başımızda, bedelsiz” bir gösterge olarak protokollere girdi; ancak yine, termal koşullar ve ölçüm tekniği dikkat gerektiriyordu.

2010’larda teknoloji KGD’yi yeniden keşfetmeye koyuldu. Akıllı telefonlara bağlanan fotopletismografi sensörleri ve yansıma (reflectance) spektroskopisi yöntemleri, “göze güvenen” testin sayısallaştırılmasına kapı araladı. Araştırma laboratuvarlarında saydam plaklarla uygulanan sabit bası, polarize ışıkla ölçülen renk dönüş kinetiği ve video-analiz tabanlı algoritmalar sayesinde, KGD’nin sadece toplam süre değil, yeniden dolum eğrisinin şekli gibi daha zengin parametrelerle tanımlanabileceği gösterildi. Klinik mühendislik yaklaşımı, KGD’yi “iki saniye—üç saniye” ikiliğinden çıkarıp bir zaman-serisi sinyali olarak ele aldı.

Ve KGD’nin modern dönemdeki asıl “dönüm noktası”, yoğun bakımın kalbinde atıldı: septik şok resüsitasyonu. 2019’da yayımlanan çok merkezli randomize çalışma, resüsitasyonu laktatı normalleştirmeye karşı KGD’yi normalleştirmeye hedefleyen iki stratejiyi karşılaştırdı. Primer mortalite farkı istatistiksel eşik altında kalsa da, organ disfonksiyonunda azalma ve bazı ikincil sonuçlarda KGD’ye dayalı stratejinin klinik olarak anlamlı ipuçları verdiği görüldü; ardından gelen Bayesyen yeniden analiz, KGD hedeflemenin olası yararına işaret eden olasılık dağılımları sundu. Bu dalga, “mikrodolaşım—makrodolaşım eşleşmesi” kavramını öne çıkararak, periferik perfüzyonun yatağa en yakın, duyarlı bir monitörü olarak KGD’yi tekrar ön vitrine taşıdı.

2020’ler ilerledikçe iki hat belirginleşti. Birincisi, standartizasyon hattı: bası süresi (çoğunlukla 5 sn), bası miktarı (saydam lamla görsel standardizasyon), ölçüm alanı (tırnak yatağı yerine parmak pulpası önerileri), kalp seviyesinde pozisyon ve kronometre kullanımı gibi ayrıntılar; hatta 2024’te yayımlanan çalışmalar bası basıncının optimizasyonuyla tekrarlanabilirliği artırmayı hedefledi. 2025’te klinik doğrulama aşamasına çıkan tam otomatik cihazlar (ör. DiCART gibi), KGD’yi gözlemciye daha az bağımlı, cihaz-standartlı bir ölçü hâline getirmeyi amaçlıyor.

İkinci hat, fenotip-temelli resüsitasyon fikrinin olgunlaşmasıydı. KGD’nin sadece “var/yok” tarzı bir eşikten ibaret olmadığı; hastanın hemodinamik fenotipine (düşük debi—yüksek direnç, dağıtıcı vazodilatasyon, hemodinamik uyumsuzluk vb.) göre farklı yorumlanması gerektiği fikri güçlendi. 2024–2025’te yayımlanan görüş yazıları, deneysel çalışmalar ve planlanan çok merkezli denemeler (ANDROMEDA-SHOCK-2) KGD’yi, organ desteği günleri ve mikro-makro dolaşım eşleşmesi gibi sonuçlarla ilişkilendiren bütüncül bir hedef olarak tasarlıyor. Bu yaklaşım, sıvı boluslarının, norepinefrin hedeflerinin ve vazopressin eşliklerinin cilt perfüzyonuna heterojen etkilerini KGD üzerinden izleyerek, “herkese aynı MAP” ezberini kırmayı deniyor.

Bu arada fizyoloji literatürü KGD’nin neden bu kadar “hassas” olduğunu açıklıyor: arteriyol tonusu, kapiller-kompartman uyumu, doku ısısı ve kan viskozitesi gibi değişkenler, geri dolum eğrisinin hem süresini hem de şeklini belirliyor. İnsan deneylerinde negatif basınçlı alt beden modelleriyle oluşturulan “kontrollü kanama” benzerliklerinde, beklenmedik olarak KGD’nin bazı aşamalarda kısalabileceği; yani mikrodamar yatağındaki düzeneklerin makro işaretlerle her zaman eşzamanlı hareket etmediği gösterildi. Bu bulgular, KGD’nin “yalın ama zengin” oluşunun bir yansıması: yalın, çünkü uygulanması kolay; zengin, çünkü taşıdığı bilgi fenotip ve bağlama sıkı sıkıya bağlı.

Pediatride güncel araştırmalar, erken uyarı skorlarına KGD’nin nasıl entegre edileceğini, dehidratasyon şiddeti ile laboratuvar ölçütleri (bikarbonat, pH) arasındaki korelasyonları, seri KGD takibinin hastane kalış ve intravenöz sıvı gereksinimi gibi süreç ölçütleriyle ilişkisini inceliyor. Erişkinde ise acil serviste kısa dönem mortalite ve organ yetmezliği progresyonu ile ilişkiler raporlanırken, cihaz-tabanlı ölçümlerin gözlemciler arası değişkenliği azaltıp azaltamayacağı sınanıyor.

Bugün KGD’nin hikâyesi, sahra çadırında başlattığı çizgiyi, yoğun bakımın ekranlarına taşımış durumda. Ekranlar hâlâ kan basıncı ve kalp debisini anlatırken, parmak pulpasındaki kısa bir bası—bırak döngüsü; derinin altındaki mikrosirkülatuvar uyumun ve doku perfüzyonu hedefli klinik aklın basit ama etkili bir yansıması olarak yaşamaya devam ediyor. Araştırmanın merceği, bu basit hareketin içine daha fazla fizik, daha fazla biyofotonik ve daha fazla klinik bağlam sığdırmayı deniyor; çünkü çoğu zaman kritik hastada asıl fark, tam da bu küçük ayrıntılarda saklı.

İleri Okuma

Beecher, H. K. (1947). Timing as a factor in the treatment of shock. Surgical Clinics of North America, 27, 1188–1190. (PubMed)
Champion, H. R., Sacco, W. J., Carnazzo, A. J., Copes, W., Fouty, W. J. (1981). Trauma Score. Critical Care Medicine, 9(9), 672–676. (Pomphrey Consulting)
Schriger, D. L., Baraff, L. J. (1988). Defining normal capillary refill: variation with age, sex, and temperature. Annals of Emergency Medicine, 17(9), 932–935. (Europe PMC)
Goldman, R. D., Friedman, J. N., Parkin, P. C. (2008). Validation of the Clinical Dehydration Scale for Children With Acute Gastroenteritis. Pediatrics, 122(3), 545–549. (Pediatrics Publications)
Karlen, W., Pickard, A., Daniels, J. P., Kwizera, A., Ibingira, C., Dumont, G. A., Ansermino, J. M. (2011). Automated Validation of Capillary Refill Time Measurements Using Photo-Plethysmogram from a Portable Device. GHTC Proceedings, 66–71. (ResearchGate)
Henricson, J., O’Doherty, J., Anderson, C. et al. (2017). Getting the Capillary Refill Test Under One’s Thumb. Journal of Biophotonics, 10(11), e201700043 (çalışma programı ve yöntem betimi). (PMC)
John, R. T. et al. (2017/2018). Reflectance spectroscopy: To shed new light on the capillary refill test. Journal of Biophotonics, 11(1), e201700043. (Wiley Online Library)
Hernández, G., Ospina-Tascón, G. A., Damiani, L. P. et al. (2019). Effect of a resuscitation strategy targeting peripheral perfusion status vs serum lactate levels on 28-day mortality among patients with septic shock (ANDROMEDA-SHOCK). JAMA, 321, 654–664. (JAMA Network)
Zampieri, F. G., Damiani, L. P., Bakker, J. et al. (2020). A Bayesian reanalysis of the ANDROMEDA-SHOCK trial. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 201, 423–429. (ATS Journals)
Kattan, E., Hernández, G., Ospina-Tascón, G. A. et al. (2022). Hemodynamic phenotype-based, capillary refill time-targeted resuscitation in early septic shock: ANDROMEDA-SHOCK-2 study protocol. Annals of Intensive Care, 12:74 (ve ilgili protokol kaynakları). (PMC)
Lamprea, S., Pulido, W., Cuberos, M. et al. (2022). Capillary refill time in sepsis: A useful and easily applicable monitoring parameter. Frontiers in Pediatrics, 10, 1035567. (PMC)
La Via, L., et al. (2023). Agreement between CRT measured at different sites and inter-observer reliability. Critical Care (açık erişim). (PMC)
Hernández, G., Carmona, P., Ait-Oufella, H. (2024). Monitoring capillary refill time in septic shock (Editorial). Intensive Care Medicine, 50, 1–4. (SpringerLink)
Hernández, G., et al. (2024). Capillary refill time response to a fluid challenge or a vasopressor-MAP strategy. Annals of Intensive Care, 14, 75. (SpringerOpen)
Ma, Z. Y., et al. (2024). Optimizing pressure for standardized capillary refill time measurement. Heliyon, 10, eXXXXX. (Cell.com)
Xia, Y., et al. (2024). Research Progress on the Measurement Methods and Clinical Applications of Capillary Refill Time. Sensors, 24(24), 7941. (MDPI)
Orozco, N., García-Gallardo, G., ANDROMEDA-SHOCK-2 Investigators. (2025). Statistical analysis plan for hemodynamic phenotype-based, CRT-targeted resuscitation (ANDROMEDA-SHOCK-2). Critical Care Science, 37, e20250140. (PubMed)
Hernández, G., et al. (2025). The intricate relationship between capillary refill time and systemic hemodynamics in septic shock. Annals of Intensive Care, 15:XX. (SpringerOpen)
Gustavsson, H., et al. (2025). Capillary refill time paradoxically decreases in a blood-loss shock model (LBNP). Intensive Care Medicine Experimental, 13:XX. (SpringerOpen)
Lyon-merkezli ekip. (2025). DiCART™ device to measure capillary refill time: validation in acute circulatory failure. Ön-baskı/erken çevrimiçi. (ResearchGate)