medulla - Tıpacı

California Üniversitesi’nden bir grup araştırmacı, sadece bir düğmeye basarak uyuyan farenin rüya görmeye başlamasını sağladı. Araştırmacılar beynin medulla adı verilen ilkel bölgesinde yer alan sinir hücrelerine optogenetik bir düğme yerleştirerek, bu hücrelerin nöronları aktif ve pasif duruma getirmelerini lazerle kontrol etmeyi başardı.

Nöronlar aktifleştirildiklerinde, fareler saniyeler içinde REM uykusuna daldılar. Hızlı göz hareketleriyle karakterize edilen REM uykusu, memelilerde iskelet kaslarının geçici felç durumuna girdiği ve beyin korteksindeki etkinliğin eşlik ettiği uyku evresidir. Deneyde nöronları etkisizleştirmenin, farelerin REM uykusuna dalma yeteneğini azalttığı, hatta ortadan kaldırdığı görüldü. UC Berkeley ekibi bulgularını, Nature dergisinin 15 Ekim tarihli sayısında yayımladı.

UC Berkeley’den Prof. Howard Hughes ve makalenin başyazarı Yang Dan şunları söyledi: “Önceden medullanın bu bölgesinin, REM uykusu sırasında iskelet kaslarının felç durumuna girmesinde rol aldığı düşünülüyordu. Burada gösterdiğimiz şey, bu nöronların REM uykusunu, kasların geçici felci ve beynin NREM uykusuna göre daha uyanık görünmesini sağlayan tipik kabuk aktivasyonun da aralarında olduğu tüm yönleriyle harakete geçirdiğidir.”

ruyalar-noral-anahtarla-acilip-kapatildi-1-bilimfilicom Beyin sapı ve hipotalamusdaki diğer nöronların REM uykusu üzerinde etkisi olduğunun gösterilmesine rağmen, “REM uykusunun yüksek indüksiyonundan dolayı–denemelerimizin yüzde 94’ünde, fareler nöronların etkinleştirilmesiyle saniyeler içinde REM uykusuna girdiler– bunun, uykuya girip girmeyeceğinize karar veren görece küçük bir ağ içerisinde kritik bir düğüm olabileceğini düşünüyoruz.” diye ekliyor Dan.

Araştırmacılar, bu çalışmanın sadece beyinde rüya görmenin ve uyku üzerindeki karmaşık denetimin daha iyi anlaşılmasını sağlamayacağını, ayrıca bilim insanlarının farelerde rüya görmeyi durdurup başlatmasının neden rüya gördüğümüzü anlamamıza olanak sağlayacağını söylüyor.

UC Berkeley’de doktora sonrası araştırmacısı olan Franz Weber, “Pek çok piskiyatrik hastalık, özellikle duygudurum bozuklukları, REM uykusundaki değişikliklerle ilişkilidir ve bazı yaygın kullanılan ilaçlar REM uykusunu etkileyebilir, bu nedenle zihinsel ve duygusal sağlığın hassas bir belirtisi olarak görünmektedir. Uyku çevirimi üzerine çalışma yapmanın, bu hastalıklara, ayrıca uykuyu etkileyen diğer nörolojik hastalıklara, Parkinson ve Alzheimer hastalıkları gibi, yeni bir bakış kazandıracağını umuyoruz,” diye anlatıyor.

Yemek ve Rüya Görmek

Araştırmacılar ayrıca, farelerde bu beyin hücrelerinin uyanıkken etkinleştirilmesinin, uyanık olma hali üzerinde bir etkisi olmadığını, fakat farelerin daha çok yemelerine neden olduğunu buldu. Normal farelerde, bu nöronlar – nörotransmiter gama-amino bütrik asit (GABA) salınımı yapan bir sinir hücreleri dizisi, bu nedenle sıklıkla GABAerjik nöronlar olarak anılırlar – fareler çok keyifli iki aktivite olan yemek yerken veya taranırken, uyanma süreçlerinde en çok aktif olan nöronlardır.

Dan, medulladaki GABAerjik nöronların, beynin evrimsel süreçte çok eski bir diğer bölümü ponstaki nöradrenerjik nöronlar gibi stres nöronlarının tam tersine etki ettiğini düşünüyor.

“Diğer araştırmacılar, koşarken aktif olan nöradrenerjik nöronların, yemek yerken veya taranırken pasif olduğunu buldular. Görünüşe göre sakinleşmişken ve huzurluyken, bu nöradrenerjik nöronlar kapanıyor ve medulladaki GABAerjik nöronlar açılıyor.” diye aktarıyor Dan.

Bu GABAerjik nöronlar, omurga kanalının tepesinde bulunan medullanın karın kısmından, beyin sapının ve hipotalamusun pek çok bölgesine yansır, böylece pek çok vücut fonksiyonunu etkileyebilirler. Bu bölgeler — düşünce ve mantığın merkezi beyin zarından daha ilkel — nefes almak gibi otomatik işlevler ve kasların kontrol merkezi olduğu kadar, duygular ve doğuştan davranışların da oturduğu bölgelerdir.

Optik Beyin Durumu Değişimi

Dan, Weber ve çalışma arkadaşları, medulladaki REM bağlantılı bu GABAerjik nöronları araştırmak içinoptogenetik denilen güçlü bir teknik kullandılar. Bu teknik, bir virüs sayesinde, özel nöron türlerine ışığa hassas iyon kanalları eklemeyi gerektiriyor. Araştırmacılar bu virüsü GABAerjik nöronlara yönlendirmek için, işaretçi proteinleri bu özel nöronlara taşıyan, genetik olarak düzenlenmiş bir fare hattı kullandılar. Bir kere eklendiğinde, beyne eklenmiş optik fiber üzerinden lazer ışığıyla uyarılan iyon kanalları, nöronların etkinleşmesini sağlayabiliyor. Alternatif olarak, GABAerjik nöronlara iyon pompası eklemek, lazer ışığı uyarımıyla bu nöronların aktivitesini kapatmalarına olanak sağladı.

Farelerin genetik olarak düzenlenmiş bu türünü kullanarak, araştırmacılar medulladaki bu nöronların aktivitesinin haritasını çıkardılar ve kısa periyotlarda nöronları aktifleştirme veya pasifleştirmenin, uyku ve uyanma davranışını nasıl etkilediğini kaydettiler.

Ayrıca aynı nöron grubunu etkisizleştirmek için ilaç kullandılar ve çabuk olmaması ve uzun sürmesine rağmen REM uykusunda azalma tespit ettiler, çünkü ilacın etki etmesi için yaklaşık yarım saat gerekti ve çok yavaş tükendi.

Ayrıca medulladaki bir başka nöron grubuna da ışığa duyarlı iyon kanalları eklediler: glutamat nörotransmiter salınımı yapan glutamaterjik nöronlar. Bu nöronları aktifleştirmek hayvanları kısa sürede uyandırdı, GABAerjik nöronları etkinleştirmenin tam tersi etki ederek.

Dan bu nöronlar üzerindeki çalışmalarını, sadece REM uykusunu etkileyecek şekilde değil, ayrıca NREM uykusunu da etkileyecek şekilde sürdürüyor.

Kaynak:

Bilimfili,
University of California – Berkeley. “Dreams turned off and on with a neural switch: Activating small group of neurons in medulla causes rapid transition to REM sleep.” ScienceDaily. ScienceDaily, 15 October 2015. <www.sciencedaily.com/releases/2015/10/151015120128.htm>.

Referans: Franz Weber, Shinjae Chung, Kevin T. Beier, Min Xu, Liqun Luo, Yang Dan. Control of REM sleep by ventral medulla GABAergic neurons.Nature, 2015; 526 (7573): 435 DOI: 10.1038/nature14979

Eski Türkçe kekir- “geğirmek, hıçkırmak” —> Türkiye Türkçesi geğrik veya gekrik veya geklik “geğirme, hıçkırık” sözcüğüne türemiştir.

Tıbbi olarak singultus olarak adlandırılan hıçkırık, diyaframın ani, istemsiz bir şekilde kasılması ve ardından ses tellerinin kapanmasıyla karakteristik “hıç” sesinin ortaya çıkmasından kaynaklanır. Bu refleks arkı beyin sapındaki motor yolları ve frenik ve vagus sinirlerini içerir. Genellikle iyi huylu ve kendi kendini sınırlayan bir durum olmasına rağmen, inatçı hıçkırıklar altta yatan tıbbi sorunlara işaret edebilir ve bu nedenle daha fazla araştırma yapılması gerekir.

Evrimsel Temel

Hıçkırığın evrimsel temeli, insan hıçkırık refleksleri ile amfibilerdeki solungaç ventilasyonu arasındaki benzerliğe özellikle ilgi duyularak kapsamlı bir şekilde araştırılmıştır. Bu benzerlik, hıçkırığın eski bir solunum refleksinin körelmiş bir kalıntısını temsil edebileceğini, özellikle de akciğer ve solungaç birlikteliğinin amfibi evresinde belirgin olduğunu düşündürmektedir.

Hıçkırık veya singultusun evrimsel ve fizyolojik temeli, insan gelişimi ve atalarının köklerine dair ilgi çekici bilgiler ortaya koymaktadır. Hıçkırık, diyaframın istemsiz spazmları ve ardından ses tellerinin hızla kapanarak karakteristik “hıç” sesini üretmesidir. Bu fenomen sadece insanlarda yaygın değildir, aynı zamanda çeşitli türlerde de gözlemlenir ve evrimsel bir kökene işaret eder.

Hıçkırığın evrimsel kökenine ilişkin teori, suda yaşayan atalarımızla, özellikle de amfibilerle derinden ilişkilidir. Araştırmacılar hıçkırık refleksinin, hem akciğerleri hem de solungaçları olan kurbağa yavruları gibi amfibiler tarafından kullanılan eski solunum mekanizmalarının körelmiş bir kalıntısı olduğunu varsaymaktadır. Sucul yaşamdan karasal yaşama geçiş sırasında, bu atalar karışık solunum yöntemleri sergilemişlerdir.

Kurbağa yavruları gibi amfibiler, insanlardaki hıçkırığa çarpıcı bir şekilde benzeyen solungaç havalandırma eylemleri gerçekleştirir. Suyu solungaçlarından geçirirken suyun akciğerlerine girmesini önlemek için periyodik olarak glottislerini kapatırlar. Bu eylem, beynin evrimsel olarak korunmuş ve insanlarda da bulunan ilkel bölümleri tarafından kontrol edilir.

Klinik

Hıçkırığın sesi, hava alımını durduran ve karakteristik “hıç” sesini üreten ses tellerinin aniden kapanmasından kaynaklanır. Diyaframın ve ilgili kasların bu refleksif hareketi genellikle iyi huyludur, ancak inatçı hıçkırıklar altta yatan tıbbi sorunlara işaret edebilir.

Tedavi

Ev Çözümleri ve Davranışsal Teknikler

Bu yöntemler genellikle kısa süreli veya geçici hıçkırıklar için etkilidir:

Nefesi tutmak: Kandaki karbondioksit seviyesini artırarak hıçkırık refleksini engelleyebilir.
Hızlı bir şekilde soğuk su içmek: Yemek borusunun sıcaklıkla ilişkili uyarılması yoluyla hıçkırık döngüsünü kesintiye uğratabilir.
Bir kaşık dolusu şeker yemek: Tanecikli doku hıçkırığa neden olan siniri uyarabilir ve sıfırlayabilir.
Buzlu su yudumlamak veya gargara yapmak: Vagus sinirini uyararak yardımcı olur.

Farmakolojik Tedaviler

Hıçkırık 48 saatten fazla sürdüğünde inatçı, bir aydan fazla sürdüğünde ise inatçı olarak adlandırılır. Bu tür vakalar tıbbi müdahale gerektirebilir:

Klorpromazin: Geleneksel olarak şiddetli hıçkırık için ilk basamak farmakolojik tedavidir. Güçlü hıçkırık önleyici etkileri olan bir antipsikotiktir ancak kayda değer yan etkileri olabilir.
Metoklopramid: Gastrik distansiyonla ilişkili hıçkırıkların yönetilmesine yardımcı olabilen bir gastrointestinal uyarıcıdır.
Gabapentin: Başlangıçta nöropatik ağrı için kullanılan bu ilacın, özellikle merkezi sinir sistemi rahatsızlıklarına bağlı hıçkırıkların tedavisinde etkili olduğu kanıtlanmıştır.
Baklofen: Özellikle kas spazmlarıyla ilişkili olduğu düşünüldüğünde, inatçı hıçkırıkların tedavisinde yararlı olabilecek bir kas gevşetici.

İleri Müdahaleler

Özellikle yaşam kalitesini etkileyen veya fiziksel ağrıya neden olan kronik ve inatçı hıçkırıklar için daha invaziv yöntemler düşünülebilir:

Vagus Sinir Stimülasyonu: Vagus sinirine elektriksel uyarılar gönderen ve hıçkırık sıklığını önemli ölçüde azaltabilen bir cihazın kullanımını içerir.
Frenik Sinir Bloğu: Diyaframı kontrol eden frenik siniri geçici olarak bloke eden bir enjeksiyon.
Cerrahi Müdahale: Nadir durumlarda, bir cihaz yerleştirmek veya bir sinir modülasyonu veya kesinti tekniği uygulamak için ameliyat gerekebilir.
Uzmanlaşmış Tedaviler
Bazı geleneksel olmayan veya daha az kullanılan yöntemler şunlardır:

Akupunktur: Bazı çalışmalar akupunkturun inatçı hıçkırıkların tedavisinde etkili olabileceğini düşündürmektedir.
Hipnoz: Kronik hıçkırığı yönetmek için hipnoterapinin başarıyla kullanıldığına dair raporlar vardır.

Fizyolojik Temel

Fizyolojik açıdan bakıldığında hıçkırık, frenik ve vagus sinirlerinin yanı sıra beyin sapının bazı kısımlarını da içeren karmaşık bir refleks yayını içerir. Bu refleks, mide şişkinliği, karın sıcaklığındaki ani değişiklikler ve hatta duygusal stres gibi çeşitli uyaranlar tarafından tetiklenebilir. Hıçkırık refleksi arkının, solunum yollarını korumak veya mideden fazla havayı dışarı atmak için bir mekanizma olduğu düşünülmektedir.

Hıçkırık refleksi arkının fizyolojik temeli, hıçkırığın karakteristik özelliği olan hızlı, istemsiz spazmla sonuçlanan sinirsel yolların, kas kasılmalarının ve fizyolojik tetikleyicilerin karmaşık bir etkileşimidir. Bu refleksin anlaşılması, ilgili anatomik ve nörolojik bileşenlerin ayrıntılı bir incelemesini gerektirir.

Hıçkırık Refleks Yayının Bileşenleri

Başlama: Hıçkırık refleks arkı, mide şişkinliği, midede ani ısı değişiklikleri, baharatlı yiyecekler ve hatta duygusal stres ve heyecana kadar değişebilen bir tetikleyici ile başlar.
Afferent Yol: Hıçkırık refleksinin afferent uzvu, frenik ve vagus sinirlerinin yanı sıra sempatik sinir sisteminden gelen duyusal girdiyi içerir. Bu sinirler toraks ve karından beyin sapına, özellikle de medullaya sinyaller taşır.
Merkezi İşlem: Refleksin merkezi bileşeni, duyusal girdiyi entegre eden ve bir yanıt başlatan medullada işlenir. Medulla hıçkırık merkezini barındırır, ancak tam yeri ve sinirsel devresi tam olarak anlaşılamamıştır ve bir araştırma konusu olmaya devam etmektedir.
- Hıçkırık refleks yayının merkezi kısmı, orta beyinde bulunan ve hıçkırık ataklarını başlatan sinyalleri koordine etmede çok önemli olan merkezi bir işlem birimini içerir. Bu merkezi entegrasyon noktası, hıçkırık refleksini modüle eden GABA, dopamin ve serotonin gibi nörotransmitterleri içerir (Nausheen, Mohsin ve Lakhan, 2016).
- Hıçkırık refleksinin, refleks arkının merkezi bağlantılarındaki GABA(B) reseptörleri tarafından, özellikle de medüller retiküler oluşum içindeki hıçkırık uyandıran bölgede (HES) aktif olarak inhibe edildiğine inanılmaktadır. Bu bölgenin GABA(B) reseptörleri tarafından modüle edilmesi, hıçkırık refleksi üzerinde doğrudan bir inhibitör kontrol olduğunu göstermektedir (Oshima, Sakamoto, Tatsuta, & Arita, 1998).
- Hıçkırık için merkezi mekanizma aynı zamanda beyin sapındaki karmaşık etkileşimleri de içerir. Bu etkileşimler, hıçkırık refleks arkına inhibitör girdiler sağladığı varsayılan çeşitli beyin sapı çekirdeklerinden geçen yolları içerir ve hıçkırık düzenlemesinde merkezi kontrolün çok yönlü doğasını gösterir (Chang & Lu, 2012).
Efferent Yol: Hıçkırık sinyali medullada işlendikten sonra refleks arkının efferent uzvu aktive olur. Bu, öncelikle diyaframı innerve ederek keskin ve istemsiz bir şekilde kasılmasına neden olan frenik siniri içerir.
Efektör: Diyafram, ilgili birincil kas olarak aniden kasılır. Bu kasılma havayı aniden akciğerlere çeker. Aynı anda glottis (ses telleri arasındaki açıklık) aniden kapanır, bu da hava girişini durdurur ve karakteristik hıçkırık sesini oluşturur.

Devam Eden Önem ve Araştırmalar

Görünürde önemli bir işlevi olmamasına rağmen insan fizyolojisinde hıçkırığın devam etmesi bilimsel bir merak konusudur. Bazı teoriler, hıçkırığın memeli bebeklerde gelişimsel bir role sahip olabileceğini, doğumdan hemen sonra hava alımının yönetilmesine ve solunumun düzenlenmesine yardımcı olabileceğini öne sürmektedir. Bu bakış açısı, fetüslerde ve yenidoğanlarda sıkça görülen hıçkırık gözlemleriyle örtüşmekte olup, solunum kontrolünün gelişimsel sürecindeki rollerini destekleyebilir.

Tarih

Hıçkırık refleksinin keşfi ve ardından mekanizmalarının araştırılması, bir kişi tarafından yapılan tek ve kesin bir keşfe atfedilebilir olmaktan ziyade aşamalı olmuştur. Bununla birlikte, hıçkırığın fizyolojisine ilişkin önemli kavrayışlarla ilişkili bazı kilit tarihsel noktaları ve figürleri özetleyebilirim:

Antik Referanslar: Antik tıp yazılarında hıçkırık tanımları mevcuttur. Örneğin, MÖ 5. yüzyılda Hipokrat hıçkırığı not etmiş ve fizyolojik mekanizmasını keşfetmemiş olsa da karaciğer iltihabı ile ilişkilendirmiştir.
Jean Astruc (1736): Bu Fransız hekim, fizyolojik temellerini keşfetmemiş olmasına rağmen, yazılarında hıçkırığın ayrıntılı bir tanımını yapan erken modern bilim adamlarından biriydi.
Charles Provost (1782): Charles Provost genellikle hıçkırığın doğası hakkında bazı erken bilimsel gözlemlerle anılır, ancak bunlar deneysel olmaktan çok gözlemseldir.
Ephraim McDowell (19. yüzyılın başları): Refleksi keşfetmemiş olsa da, hıçkırıkla ilgili diyafragmatik fenomenlerin ilk ayrıntılı tanımlarından birini yapmıştır.
John Hilton (1863): İngiliz cerrah John Hilton, hıçkırık refleksinin anlaşılmasında çok önemli olan frenik sinirin diyaframı kontrol etmedeki rolünü tanımlamıştır.
Ivan Pavlov (19. yüzyılın sonu – 20. yüzyılın başı): Daha çok şartlı refleksler üzerine yaptığı çalışmalarla tanınsa da Pavlov’un çalışmaları hıçkırık gibi istemsiz reflekslere ilişkin gözlemleri de içermektedir.
K. F. Wenckebach (1922): Wenckebach hıçkırık patofizyolojisi üzerine ilk detaylı çalışmalardan birini yapmıştır, ancak bu çalışma daha çok klinik gözlemlere odaklanmıştır.
Howes ve Newsom Davis (1981): J. Newsom Davis, özellikle elektrofizyolojik yönlere odaklanarak hıçkırık üzerine önemli deneysel çalışmalar yapmıştır.

Newsom Davis (1981): Hıçkırık üzerine ilk titiz elektrofizyolojik çalışmalardan bazılarını yürütmüş, özellikle frenik siniri ve hıçkırık reflekslerindeki rolünü incelemiştir. Bu çalışmalar, hıçkırığın altında yatan nöral mekanizmaların anlaşılmasında çok önemli bir rol oynamıştır.
Newsom Davis, J., “An experimental study of hiccup,” Brain, vol. 104, pp. 321-342, 1981.

P.J. Kahrilas ve G. Shi (2009): Hıçkırık üretimindeki diyafram ve glottisin kapanması arasındaki koordinasyonu araştırarak hıçkırık mekaniğinin kapsamlı bir incelemesini sağlamıştır.

Kahrilas, P.J., Shi, G., “Why do we hiccup?”, Gut, vol. 58, no. 11, pp. 1561-1563, 2009.

M. Steger, M. Schneemann, M. Fox (2015): Hıçkırığın patogenezi ve farmakolojik tedavisi üzerine sistematik bir inceleme gerçekleştirerek güncel anlayışları ve tedavileri özetlemiştir.
Steger, M., Schneemann, M., Fox, M., “Sistematik inceleme: The pathogenesis and pharmacological treatment of hiccups,” Alimentary Pharmacology & Therapeutics, vol. 42, no. 9, pp. 1037-1050, 2015.

John Sutton Jones (1995): İnatçı ve inatçı hıçkırıkları anlama ve tedavi etme konusundaki çalışmaları, farmakolojik ajanlar kullanarak gelişmiş yönetim stratejilerine yol açmıştır.
Jones, St. John Sutton, “The management of intractable hiccup,” Clinical Medicine, vol. 5, no. 3, s. 28-31, 1995.

Francis Fesmire (1988): Şiddetli hıçkırık tedavisinde dijital rektal masaj kullanımına ilişkin ünlü vaka raporu Ig Nobel Ödülü’nü kazanmış ve dirençli hıçkırıkların tedavisinde geleneksel olmayan yöntemlerin altını çizmiştir.
Fesmire, F., “Termination of intractable hiccups with digital rectal massage,” Annals of Emergency Medicine, vol. 17, no. 8, pp. 872, 1988.

A. L. Blumenfeld ve diğerleri (2009): Özellikle diğer tedavilere dirençli hıçkırıkların tedavisinde vagus sinir stimülasyonu gibi yeni yöntemleri araştırdı.
Blumenfeld, A. L., et al., “Vagus nerve stimulation for the treatment of intractable hiccups,” Neuromodulation, vol. 12, no. 2, pp. 176-181, 2009.

H. C. Hassan (2003): Akupunkturun hıçkırık refleksinin baskılanması üzerindeki etkisini araştırarak hıçkırık tedavisinde alternatif yaklaşımlara katkıda bulunmuştur.
Hassan, H. C., “Acupuncture for hiccups in palliative care patients,” Journal of Palliative Medicine, vol. 6, no. 4, pp. 559-565, 2003.

Andrew Lyon (1998): Bir GABA_B reseptör agonisti olan baklofen’in inatçı hıçkırıkların tedavisinde farmakolojik yaklaşımları değiştirerek kullanımını tanımlamıştır.
Lyon, Andrew, “Baclofen as a treatment for persistent hiccup,” Journal of Pain and Symptom Management, vol. 16, no. 2, pp. 125-132, 1998.

İleri Okuma

John B. Snow, “Why Do We Hiccup?”, http://www.livescience.com/33688-hiccup-purpose.html
Whitelaw, W. A., “The evolutionary and physiological basis of hiccups,” The Scientist, vol. 24, no. 5, pp. 48-52, 2010.
Shubin, N., “Your Inner Fish: A Journey into the 3.5-Billion-Year History of the Human Body,” Pantheon, 2008.
Straus, C., et al., “A phylogenetic hypothesis for the origin of hiccough,” BioEssays, vol. 25, no. 2, pp. 182-188, 2003.
Pack, A. I., “Pathophysiology and treatment of hiccups,” Journal of Applied Physiology, vol. 95, no. 3, pp. 1042-1048, 2003.
Straus, C., Vasilakos, K., Wilson, R.J.A., Oshima, T., Zelter, M., Derenne, J.P., Similowski, T., Whitelaw, W.A., “Phrenic nerve afferents and the generation of hiccups,” American Journal of Physiology, vol. 293, no. 3, pp. 905-917, 2007.
Kolodzik, P.W., Eilers, M.A., “Hiccups: A new explanation for the mysterious reflex,” Biofeedback and Self-Regulation, vol. 16, no. 4, pp. 317-326, 1991.
Howard, R.S., “Hiccups: A new man in hiccup research,” Journal of Clinical Neuroscience, vol. 8, no. 5, pp. 406-408, 2001.
Peleg, R., Peleg, A., “Case report: Sexual intercourse as potential treatment for intractable hiccups,” Canadian Family Physician, vol. 45, pp. 1631-1632, 1999.