Etiket: radiocarpal joint

Radyokarpal eklemin hikâyesi, yalnızca küçük karpal kemiklerin ve radiusun birbirine eklemlenmesinin öyküsü değildir; insanın kendi eline bakma, onu anlamlandırma ve giderek mikron düzeyine kadar müdahale etme arzusunun tarihidir. El bileğinin bugün artroskopik kameralarla içeriden izlenebilen, sonlu eleman modelleriyle simüle edilebilen, kilitli plaklarla yeniden şekillendirilebilen bir yapı haline gelmesi, yaklaşık iki bin beş yüz yıllık merak ve deneme-yanılmanın sonucudur.

1. Antik dünyanın “bilge ama kör” bakışı: Hipokrat ve Galen

Antik Yunan’da Hipokrat okulu, el bileğini bugün bildiğimiz anlamda “radiokarpal eklem” olarak adlandırmasa da, bilek yaralanmalarının hastanın yaşamını ve geçimini özellikle tehdit ettiğini çok erken fark etti. El işçiliğinin yoğun olduğu bir toplumda, bilek fonksiyonunun kaybı, pratik olarak kişinin toplumsal hayattan düşmesi demekti. Bu nedenle Hipokrat metinlerinde, el bileği çevresi kırık ve çıkıklarının bandajlama, traksiyon ve atel uygulamalarıyla yönetimine dair şaşırtıcı derecede pratik öneriler bulunur; fakat anatomik alt yapı, derinlemesine tanımlanmış değildir.

Roma döneminde Galen, hayvan diseksiyonlarına dayanarak önkol ve el bileğine ilişkin çok daha ayrıntılı betimlemeler kaleme aldı. Radius, ulna ve karpal kemikler arasındaki ilişkileri, kendi döneminin optik ve yöntemsel imkânları ölçüsünde anlamaya çalıştı. Ancak yalnızca hayvan kadavralarına erişebilmesi, onu özellikle karpal kemiklerin sayısı ve dizilişi, ligamentlerin dağılımı gibi noktalarda yanlış sonuçlara götürdü. Buna rağmen, bilek fleksiyon ve ekstansiyonunun radius ve karpus arasındaki bir eklemden kaynaklandığına dair kavrayışı, sonraki yüzyıllar boyunca temel otorite olarak benimsendi.

2. Ortaçağ ve İslam tıbbı: El bileği, nabzın ve emeğin merkezi

Ortaçağ’da Avrupa’nın büyük kısmında insan diseksiyonları sınırlanırken, Bağdat, Kurtuba ve İsfahan gibi merkezlerde Huneyn ibn İshak, Ebu’l Kasım ez-Zehravi (Al-Zahrawi) ve İbn Sina gibi hekimler Galen’in metinlerini eleştirel biçimde çeviriyor, yorumluyor ve genişletiyordu. El bileği, bu dönemde özellikle nabız muayenesinin merkezi olarak önem kazandı: Radiyal arter nabzı üzerinden kalp ve “ruhî denge” hakkında çıkarımlar yapan hekimler, bilek çevresi anatomiyi pratik gözlemlerle içselleştirdiler.

Al-Zahrawi, cerrahi aletler ve kırık/çıkık tedavisiyle ilgili eserlerinde el ve bilek için ayrıntılı bandajlama ve çekme teknikleri tanımlar; ancak karpal kemiklerin ve radiokarpal eklemin ayrıntılı, doğru bir iskelet şeması hâlâ ortada yoktur. Yine de el bileği, bu yüzyıllarda “hassas ama müdahaleden kaçınılması gereken” bir bölge olarak klinik sezgilerin merkezinde yer aldı.

3. Rönesans’ta görsel devrim: Leonardo da Vinci’nin sayfalara sığmayan bileği

15. yüzyılda Leonardo da Vinci, insan bedenini “hareket eden bir makine” olarak anlamak için sistematik diseksiyonlara yöneldi. Yasal ve dinsel sınırlamalar nedeniyle çizimlerini yayımlayamasa da, defterlerinde karpal kemiklerin, radiusun distal ucunun ve parmaklara uzanan tendonların olağanüstü ayrıntılı perspektiflerini bıraktı.

Leonardo, özellikle bilek fleksiyon ve ekstansiyonunu, tendonların kemik yüzeyler üzerindeki kıvrımını ve kemiklerin birbirine göre kayma ilişkilerini gözlemleyerek, bir anlamda biyomekaniğin ilk kaba taslaklarını oluşturdu. Radiokarpal eklemi, proksimal karpal sıraların konveks yüzeyi ile radiusun konkav eklem yüzeyi arasındaki uyumlu temas olarak sezgisel düzeyde kavrayan ilk figürlerden biri oldu; fakat bu sezgiler, not defterlerinin gizli dünyasında kalmaya mahkûmdu.

4. Vesalius ve modern anatomik gerçeklik: Galen’den kopuş

1543’te Andreas Vesalius, De Humani Corporis Fabrica’yı yayımladığında, insan iskeleti ilk kez sistematik ve büyük ölçüde doğru bir şekilde basılı dünyaya aktarıldı. Vesalius, hayvan diseksiyonuna dayalı Galenik şemaları reddederek, doğrudan insan kadavraya bakmayı ilke edindi. El bileği bölümü, karpal kemiklerin gerçek sayısını ve dizilimini, radiusun distal eklem yüzü ile bu kemikler arasındaki ilişkiyi, ulna ve üçgen fibrokartilaj bölgesini daha özgün bir biçimde yansıttı.

Vesalius, bugün “radiokarpal eklem” dediğimiz yapıyı isimlendirmese de:

• Distal radiusun eklem yüzünü,
• Skafoid ve lunatın proksimal yüzleriyle olan temasını,
• Ulna ile karpus arasındaki “aracı yastık” benzeri yapıyı

çizimlerinde açıkça gösterdi. Böylece radiokarpal eklem, ilk kez hayvan gölgesinden sıyrılmış gerçek bir insan eklemi olarak anatomi sahnesine çıktı.

5. Erken modern cerrahlar: Paré’den Dupuytren’e kırığın hikâyesi

16. ve 17. yüzyıllarda Ambroise Paré gibi cerrahlar, savaş yaralanmaları sayesinde ekstremite travmalarına olağanüstü aşina oldular. El bileği kırıklarının, çoğu zaman amputasyona giden ağır komplikasyonlara yol açtığı biliniyordu; fakat cerrahi olanaklar sınırlı, enfeksiyon ise neredeyse kaçınılmazdı.
17. ve 19. yüzyıla gelindiğinde, özellikle endüstri devrimiyle birlikte el bileği kırıkları ve el yaralanmaları işçi sınıfının gündelik gerçeği haline geldi. Bu dönemde bir dizi klinisyen, distal radius ve karpal kırıkların ayırt edici klinik özelliklerini tanımlamaya başladı:

• Abraham Colles, 1814’te dorsale açılanmalı distal radius kırığını (bugün “Colles kırığı”) klasikleşen bir tanımla literatüre soktu.
• Robert Smith, fleksiyon kuvvetiyle oluşan, volar açılanmalı kırıkları betimleyerek daha sonra kendi adıyla anılacak kırık tipini tarif etti.
• John Barton ve Destot, el bileği ve karpal kırıkların farklı paternlerini birbirinden ayırdı; Destot, özellikle skafoid kırıklarının özgün bir klinik varlık olarak tanımlanmasında öncü oldu.

Bu dönemde radiokarpal eklem, hâlâ “kırıkların sahnesi” olarak görülüyor; ligamentöz anatomi, karpal instabilite ve TFCC gibi kavramlar henüz adlandırılmıyordu.

6. Lister, antisepsi ve cerrahinin korkuyu yitirişi

19. yüzyıl ortalarında Joseph Lister’in karbolik asit ile antiseptik cerrahi teknikleri geliştirmesi, el bileği cerrahisinin kaderini kökten değiştirdi. Enfeksiyon oranlarının dramatik biçimde düşmesi, cerrahlara daha karmaşık kırıkları açık yöntemlerle düzeltme cesareti verdi.

Distal radius kırıkları artık yalnızca kaba traksiyon ve alçıyla değil, açık redüksiyon ve daha “ince” tespit yöntemleriyle yönetilebilir hale geliyordu. Bu, radiokarpal eklemin cerrahi olarak yeniden şekillendirilmesinin önünü açan ilk büyük teknik devrimdi; çünkü enfeksiyon riski azalmadan eklem içine uzanan hiçbir müdahale gerçek anlamda rasyonel sayılamazdı.

7. Görünmeyenin görünür olması: Röntgen ve el bileği

1895’te Wilhelm Conrad Röntgen’in X-ışınlarını keşfi, el bileği anatomisinin ve travmasının algısını geri dönüşsüz biçimde değiştirdi. Daha birkaç yıl içinde, el bileği kırıklarının radyografik görüntüleri tıp dergilerini doldurmaya başladı. Röntgen öncesi dönemde, eklem yüzündeki basamaklanma, karpal hizalanma kayıpları ve skafoid kırıkları büyük ölçüde “tahmin” düzeyinde kalırken, artık kemik konturlar milimetre düzeyinde görülebiliyordu.

Radiokarpal eklem bu sayede:

• Distal radius eklem yüzündeki basamaklanmanın,
• Skafoid ve lunat hizalanmasının,
• Karpal arkın bütünlüğünün

ölçülebilir bir alanına dönüştü. Kırık tedavisinde konservatif ile cerrahi seçeneklerin, sadece klinik sezgiye değil, radyolojik kantiteye dayalı karşılaştırılması mümkün hale geldi.

8. 20. yüzyılın başı: El cerrahisi doğuyor

Birinci ve İkinci Dünya Savaşları, tüm üst ekstremiteyle birlikte el bileğinin de adeta bir “savaş alanı”na dönüşmesine yol açtı. Bu dönemde Sterling Bunnell gibi cerrahlar, el ve bilek cerrahisini bağımsız bir disiplin olarak kurmaya başladılar. Bunnell, bilek ve el fonksiyonunu restore etmeye odaklanan rekonstrüktif yaklaşımları sistematize etti; tendon onarımları, artrodezler ve kompleks kırıkların yönetimi için operasyon teknikleri geliştirdi.

Radiokarpal eklem artık yalnızca kırıkların değil, fonksiyonel rekonstrüksiyonun da hedefiydi. Kısmi veya total el bileği artrodezi, ağrılı artritik eklemleri “fonksiyonel bir pozisyonda” kilitleyerek hastaya ağrısız, güçlü bir kavrama sunmayı amaçlıyordu; hareket feda ediliyor, stabilite ve ağrı kontrolü kazanılıyordu.

9. Biomekaniğin ortaya çıkışı: Cooney, Linscheid ve karpal instabilite çağı

20. yüzyılın ikinci yarısında, özellikle William Cooney, Linscheid ve meslektaşları, el bileği ve karpal kemiklerin üç boyutlu hareketlerini ve karpal instabilite kavramını derinlemesine incelemeye başladılar. Radiokarpal eklem artık sadece bir “fleksiyon–ekstansiyon menteşesi” değil; karpal kemiklerin karmaşık, koordine hareketlerinin başlangıç noktası olarak görülmeye başlandı.

Bu dönemde:

• Skafolunat ve lunotriquetral ligament yırtıkları,
• Karpal instabilite dissosiyatif/nondissosiyatif alt tipleri,
• SLAC (scapholunate advanced collapse) el bileği

gibi kavramlar literatüre girdi. Radiokarpal eklem ile midkarpal eklem arasındaki işbölümü, yük dağılımı ve dolaşım, ilk kez deneysel çalışmalar ve kadavra analizleriyle modellenmeye başladı.

10. Artroskopinin sahneye çıkışı: Takagi’den Whipple’a

Arthroskopinin kökleri, 1918’de Japon cerrah Kenji Takagi’nin bir sistoskopu kullanarak kadavra diz eklemini incelemesine kadar gider. 1920’ler ve 1950’ler boyunca Takagi ve öğrencisi Masaki Watanabe, diz ve diğer büyük eklemler için artroskopi tekniklerini geliştirirken, minyatür optik sistemlerin sınırlarını zorladılar.

El bileği için tarih biraz daha geç başlar:

• 1970’te Watanabe, klinik olguda ilk bilek artroskopisini gerçekleştirdi.
• 1979’da Chen, literatürde ilk klinik bilek artroskopisi serisini yayımladı.
• 1980’lerde Terry Whipple, Gary Poehling ve meslektaşları, kadavra çalışmalarıyla güvenli portalları tanımlayarak, bilek artroskopisini standart, tekrarlanabilir bir teknik haline getirdiler.

Artık radiokarpal eklemin iç yüzeyi doğrudan, büyütmeli olarak izlenebiliyordu:

• Skafolunat ligamentin kısmi ve tam yırtıkları,
• TFCC’nin santral ve periferik lezyonları,
• Kondral defektler ve sinovyal patolojiler

gözle görülür hale geldi. Bilek artroskopisi önce tanısal bir araç olarak kabul edildi; ancak kısa sürede gevşek cisimlerin çıkarılması, sinovektomi, kısmi bağ onarımları gibi tedavi edici işlemler için de vazgeçilmez bir yöntem oldu. 2000’li yıllarda Christophe Mathoulin öncülüğünde kurulan Avrupa Bilek Artroskopisi Derneği (EWAS), daha sonra uluslararası bir yapıya evrilerek bilek artroskopisinin küresel ölçekte yaygınlaşmasını sağladı.

11. TFCC’nin keşfi ve ulnar bileğin “karanlık tarafı”

Radiokarpal eklemin ulnar tarafındaki üçgen fibrokartilaj yapısı, uzun süre “nonspesifik” bir disk gibi algılandı. 20. yüzyıl ortalarından itibaren anatomistler ve cerrahlar, bu bölgedeki fibro-kıkırdak yapı ve ona eşlik eden ligamentöz bileşenlerin (ulnolunat, ulnotriquetrum, ulnokarpal ve radioulnar bağlar) el bileğinin ulnar taraf stabilitesinde kilit rol oynadığını fark etmeye başladılar.

1980’ler ve 1990’larda Palmer ve diğer araştırmacılar, TFCC lezyonlarını travmatik ve dejeneratif tipler halinde sınıflandırarak, klinik tablo ile artroskopik bulgular arasında köprü kurdular. TFCC artık:

• Ulnar tarafta yük iletimi,
• Distal radioulnar eklemin stabilizasyonu,
• Radiokarpal ve ulnokarpal eklem arasındaki ilişkilerin düzenlenmesi

için vazgeçilmez bir “kompleks” olarak tanımlanıyordu. TFCC onarımı için artroskopik ve açık rekonstrüksiyon teknikleri geliştirildi; günümüzde bile bu alanda yeni teknikler, özellikle kronik distal radioulnar eklem instabilitesinin tedavisi için tanımlanmaya devam ediyor.

12. Distal radius kırığı tedavisinin evrimi: alçıdan kilitli plağa

Distal radius kırıkları, insanlık tarihi kadar eski olsa da, tedavi stratejileri son yüz yılda baştan aşağı değişti. Uzun süre temel yaklaşım:

• Kapalı redüksiyon,
• Alçı veya dış atellemeydi.

20. yüzyılın ortalarında eksternal fiksatörler ve dorsal plaklar devreye girdi; ancak tendon irritasyonu, yumuşak doku sorunları ve implantla ilişkili komplikasyonlar sınırlayıcıydı.

1990’ların başında ve 2000’e doğru, kilitli volar plak kavramı ortaya çıktı:

• Plak ile vida arasında kilitli bağlantı, osteoporotik kemikte dahi sağlam bir fiksasyon sağlıyor,
• Volar yerleşim, ekstansör tendonlar için daha güvenli bir profil sunuyordu.

2000’li yıllarda yayımlanan çalışmalar, volar kilitli plakların distal radius kırığı için bir nevi “iş atı” implanta dönüştüğünü gösterdi; erken hareket başlangıcına izin vererek eklem sertliğini azaltıyor, özellikle yaşlı hastalarda fonksiyonel sonuçları belirgin biçimde iyileştiriyordu.

Bu gelişmeler, radiokarpal eklemin kırık sonrası anatomik rekonstrüksiyonunu mümkün kıldı:

• Distal radius eklem yüzündeki basamaklanma ve açılanma daha hassas düzeltilebilmekte,
• Karpal hizalanma ve yük dağılımı daha fizyolojik şekilde restore edilebilmektedir.

13. Eklem replasmanı ve artrodez: Hareket mi, stabilite mi?

Şiddetli radiokarpal artrit veya posttravmatik dejenerasyon durumlarında, koruyucu tedaviler yetersiz kaldığında 20. yüzyılın ikinci yarısından itibaren iki ana cerrahi strateji benimsendi:

1. Total veya kısmi el bileği artrodezi (füzyon)
   Eklem yüzeyleri rezeke edilip kemikler kaynaştırılarak; ağrısız, stabil fakat hareketsiz bir bilek elde edilir. Özellikle ağır iş gücü gerektiren mesleklerde, güçlü kavrama ve ağrısız yük taşıma için hâlâ güvenilir bir seçenektir.
2. Total el bileği protezi (artroplasti)
   Hareket açıklığını kısmen de olsa korumak isteyen hastalar için, radius ve karpal kemikler arasına yerleştirilen protezlerle ağrı azaltılmaya ve fonksiyon korunmaya çalışılır. Tasarımlar, 1960’lardan günümüze kadar defalarca revize edilmiş; güncel protezler, önceki kuşaklara kıyasla daha iyi implant tutunması ve daha fizyolojik kinematik sunmayı hedeflemektedir.

Bugün cerrahlar, radyokarpal eklemin ileri artritik durumlarında, hastanın yaşı, aktivite düzeyi, mesleği ve beklentileri doğrultusunda bu iki uç arasında bir spektrum üzerinde karar verirler.

14. Güncel araştırma cephesi: Görüntüleme, simülasyon ve dijital bilek

Son yirmi yılda radiokarpal eklem, yalnızca ameliyathanede değil, bilgisayar ekranlarında da yeniden keşfediliyor.

14.1. Gelişmiş görüntüleme: Dört boyutlu CT ve dinamik analiz

Klasik statik radyografi ve BT’nin ötesine geçilerek:

• Dört boyutlu BT (4D-CT) ile pronasyon–supinasyon sırasında radius ve ulna, hatta distal radioulnar eklem ve radiokarpal eklem arasındaki gerçek zamanlı osteokinematik ilişkiler inceleniyor.
• Sağ ve sol önkolun kinematik simetrisi, cerrahi planlama için referans olarak kullanılabilir mi sorusu üzerine çalışmalar yürütülüyor; bilateral simetri, özellikle kronik deformite onarımlarında önemli bir karşılaştırma standardı sunuyor.

Bu dinamik görüntüleme yöntemleri, klasik statik pozlara sığmayan instabilite paternlerini ve kıkırdak yüklenmesini görünür kılıyor.

14.2. Sonlu eleman modelleri ve sayısal bilek

Bilgisayar destekli biyomekanik, radiokarpal eklemin anlaşılmasında yeni bir çağ açtı:

• 2000’li yılların ortalarından itibaren, skafoid, lunat ve radiusu içeren 3 boyutlu sonlu eleman (FE) modelleri, özellikle eklem yüzeyindeki küçük basamaklanmaların stres dağılımına etkisini analiz etmek için geliştirildi.
• Yakın dönemde, tüm bilek kompleksini (radius, ulna, proksimal ve distal karpal sıralar) içeren daha kapsamlı FE modelleri tanımlandı; bu modellerde, gerçek BT görüntülerinden elde edilen kemik yüzeyleri, ligamentler ve kas kuvvetleri simülasyona dahil ediliyor.
• Midkarpal ekleme odaklanan sayısal modeller, radiokarpal ve midkarpal eklemlerin işbölümünü, yük dağılımını ve ligament hasarlarının kinematik etkilerini ayrıntılı biçimde incelemeye olanak tanıyor.
• Distal radioulnar eklem (DRUJ) için geliştirilen üç boyutlu FE modeller, TFCC ve radioulnar ligamentlerin fonksiyonel yükünü ve patolojik durumlarda oluşan stres paternlerini simüle etmeye başladı.

Bu sayısal “dijital bilek”ler, cerrahi öncesi planlama, implant tasarımı ve yeni tedavi stratejilerinin sanal ortamda test edilmesi için giderek daha fazla kullanılıyor.

14.3. Yeni cerrahi teknikler ve biyolojik yaklaşımlar

Güncel makaleler, radiokarpal eklemi çevreleyen yapıların rekonstrüksiyonunda:

• Distal radioulnar eklem instabilitesinde yeni ligament rekonstrüksiyon tekniklerini, tendon greftleri ve tünel konfigürasyonlarını, kısa ve orta dönem sonuçlarıyla birlikte raporluyor.
• Volar kilitli plak tasarımlarının evrimini, düşük profilli dorsal implantlarla karşılaştırarak komplikasyon oranlarını ve fonksiyonel sonuçları tartışıyor.

Eşzamanlı olarak, biyolojik ve rejeneratif tıp alanında:

• Kıkırdak defektleri için hücresel tedaviler ve biyomateryal esaslı greftler,
• Kapsül ve ligament yırtıkları için büyüme faktörü destekli iyileşme protokolleri,
• TFCC ve ligament onarımlarında biyolojik augmentasyon

üzerine deneysel ve erken klinik çalışmalar yürütülüyor. Amaç, radiokarpal eklemi yalnızca mekanik olarak “tamir etmek” değil, biyolojik olarak da mümkün olduğunca orijinal durumuna yakın şekilde “iyileştirmek”.

15. Bugünden bakınca: Aynı eklem, değişen bakışlar

Bugün radiokarpal ekleme bakan bir ortopedist ya da el cerrahı, aynı anatomik yapıya; fakat Hipokrat’tan Galen’e, Vesalius’tan Leonardo’ya, Lister’den Röntgen’e, Bunnell’den Cooney ve Whipple’a uzanan birikimin prizmasından bakar.

• Antik dönem, bileğin önemini fark etti ama onu göremedi.
• Rönesans, bileği gördü ama içini hareket halinde izleyemedi.
  20. yüzyıl, bileğin içine bakmayı ve onu açıp yeniden kurmayı öğrendi.
  21. yüzyıl ise, radiokarpal eklemi artık hem artroskopun optiğinde, hem dört boyutlu görüntülemede hem de sanal sonlu eleman modellerinde aynı anda görmeye çalışıyor.

Aynı radius, aynı skafoid, aynı lunat ve aynı TFCC; fakat her yüzyıl onlara farklı sorular soruyor. Şu anda sorulan sorular, yük dağılımının milimetre altı düzeyde optimizasyonu, hasta özelinde implant tasarımı ve biyolojik iyileşmenin hassas modülasyonu etrafında yoğunlaşıyor. Radiokarpal eklemin hikâyesi, bu sorulara verilecek yanıtlarla, muhtemelen hâlâ yazılmaya devam ediyor.

1. Vesalius, A. (1543). De Humani Corporis Fabrica Libri Septem [On the Fabric of the Human Body].
2. Lister, J. (1867). On the Antiseptic Principle in the Practice of Surgery. The Lancet, 90(2299), 353–356.
3. Roentgen, W. C. (1896). On a New Kind of Rays. Nature, 53, 274–276.
4. Bunnell, S. (1944). Surgery of the Hand. Lippincott, Philadelphia.
5. Hippocrates. (1950). Hippocratic Writings (Translated by J. Chadwick and W. N. Mann). Penguin Classics.
6. Linscheid, R. L. (1965). Kinematic considerations of the wrist. The Journal of Bone and Joint Surgery, 47A, 166–188.
7. Kapandji, I. A. (1970). Physiology of the Joints. Volume I: Upper Limb. E & S Livingstone, Edinburgh.
8. Palmer, A. K., & Werner, F. W. (1981). The Triangular Fibrocartilage Complex of the Wrist: Anatomy and Function. Journal of Hand Surgery, 6(2), 153–162.
9. Ruby, L. K., & Cooney, W. P. (1985). Fractures of the Distal Radius: Concepts and Management. Journal of Hand Surgery, 10(3), 401–409.
10. Kauer, J. M. (1986). Functional Anatomy of the Wrist. Clinical Orthopaedics and Related Research, 202, 9–20.
11. Resnick, D., & Niwayama, G. (1988). Degenerative Diseases of the Wrist: Osteoarthritis and Other Conditions. Radiology, 167(2), 313–321.
12. Palmer, A. K. (1989). Triangular fibrocartilage complex lesions: A classification. The Journal of Hand Surgery (American Volume), 14(4), 594–606. doi:10.1016/0363-5023(89)90177-8.
13. Whipple, T. L., & Marotta, J. J. (1990). Arthroscopic Examination of the Wrist: Technique and Normal Anatomy. Journal of Hand Surgery, 15(4), 617–620.
14. Cooney, W. P. (1993). Evaluation of Chronic Wrist Pain by Arthroscopy. Journal of Hand Surgery, 18(5), 628–635.
15. da Vinci, L. (1995). The Notebooks of Leonardo da Vinci (Edited by I. Richter). Oxford University Press.
16. Garcia-Elias, M., Cooney, W. P., & Linscheid, R. L. (1998). Wrist kinematics and carpal instabilities. In D. P. Green, R. N. Hotchkiss, & W. C. Pederson (Eds.), Green’s Operative Hand Surgery, 4th ed. Churchill Livingstone, New York, pp. 535–588.
17. Garcia-Elias, M., & Lluch, A. L. (1998). Carpal Instabilities and Management. Hand Clinics, 14(1), 35–57.
18. Jupiter, J. B., & Fernandez, D. L. (2002). Distal Radius Fractures: Treatment of Complications. The Journal of Bone and Joint Surgery, 84(7), 1282–1290.
19. Galen. (2002). On the Natural Faculties (Translated by A. J. Brock). Loeb Classical Library.
20. Berger, R. A., & Weiss, A. P. (2004). Hand Surgery. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
21. Ruch, D. S., & Papadonikolakis, A. (2006). Wrist arthroscopy. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 14(10), 593–604. doi:10.5435/00124635-200610000-00005.
22. Standring, S. (2016). Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice, 41st ed. Elsevier, London.
23. Tang, J. B., & Giddins, G. (2018). Why and How to Report Outcomes in Hand Surgery. Journal of Hand Surgery European Volume, 43(7), 701–709.
24. Lee, M., & Innmann, M. M. (2021). Wrist Injuries in Athletes: A Clinical Approach. Sports Medicine and Arthroscopy Review, 29(3), 134–145.