Plevral drenaj olarak bilinen plevral boşluktan hava veya patolojik sıvıların boşaltılması veya emilmesi, pnömotoraks, plevral efüzyon ve toraks cerrahisi sonrası bakım gibi çeşitli klinik senaryolarda kullanılan kritik bir tıbbi prosedürdür. Bu prosedür normal akciğer fonksiyonunu yeniden sağlamayı ve plevral boşlukta hava veya sıvı birikmesiyle ilişkili komplikasyonları önlemeyi amaçlamaktadır.
Belirteçler
- Pnömotoraks: Basınç altındaki havanın hızla birikmesinin yaşamı tehdit eden kardiyovasküler tehlikeye yol açabileceği tansiyon pnömotoraks için acil müdahale çok önemlidir.
- Plevral Efüzyon: Semptomları hafifletmek ve solunum sıkıntısını önlemek için drenaj gerektiren plevral boşlukta sıvı birikmesi.
- Göğüs Cerrahisi: Havayı veya sıvıları boşaltmak ve akciğerin yeniden genişlemesini kolaylaştırmak için ameliyat sonrası yönetim.
Prosedüre Genel Bakış
İşlem genellikle rahatsızlığı en aza indirmek ve hasta işbirliğini sağlamak için infiltrasyon anestezisi altında gerçekleştirilir. Minimal torakotomi ve parietal plevranın künt diseksiyonunu içerir. Özellikle kaburgaların alt kenarında bulunan kan damarlarında yaralanma riski nedeniyle trokar kullanımından genellikle kaçınılır.
Göğüs boşluğuna girişler
- Lateral (Bülau Pozisyonu): Tipik olarak ön (orta) aksiller çizgideki 4. veya 5. İnterkostal Boşluk (ICR), yaklaşık olarak meme (meme ucu) yüksekliğinin üzerindedir. Bu konum, özellikle plevral efüzyon vakalarında doğruluk açısından sıklıkla sonografik olarak belirlenir.
- Ön (Monaldi Pozisyonu): Tansiyon pnömotoraksın ilk rahatlatılması gibi acil durumlarda klinik öncesi göğüs drenajı için kullanılır. Giriş medioklaviküler hat boyunca 2. ila 3. ICR’de yapılır.
Prosedür aynı zamanda Gelişmiş Travma Yaşam Desteği (ATLS) sistemi tarafından belirlenen kurallara da uygun olup, yaralanma riskini en aza indirmek amacıyla göğüs tüpünün yerleştirilmesi için güvenlik üçgenini tercih edilen bir bölge olarak tanımlar.
Klinik Önem
Aktif veya pasif drenaj sistemi arasındaki seçim, klinik duruma, hastanın durumuna ve plevral efüzyon veya pnömotoraksın hacmi ve doğasına göre belirlenir. Hastane ortamlarında drenaj sürecinin etkinliği ve kontrolü açısından aktif sistemler tercih edilirken, daha az akut durumlarda veya mekanik aspirasyonun mümkün olmadığı durumlarda pasif sistemler kullanılabilir.
Genellikle göğüs drenajı veya torasik drenaj olarak adlandırılan akciğer drenajı, normal akciğer fonksiyonunu yeniden sağlamak için plevral boşluktan hava, sıvı veya irin alınması için tasarlanmış tıbbi bir prosedürdür. Bu prosedür genellikle pnömotoraks, hemotoraks, plevral efüzyon veya ampiyem gibi durumlarda gerçekleştirilir. Aşağıda göğüs tüpü olarak da bilinen göğüs dreni yerleştirilmesine yönelik standart adım adım prosedür açıklanmaktadır.
İşlem Öncesi Hazırlık
- Hasta Onayı ve Değerlendirme: Prosedürü, potansiyel riskleri ve faydaları açıkladıktan sonra bilgilendirilmiş onam alın. Dren yerleştirilmesinin tam yerini belirlemek için hastanın klinik durumunu değerlendirin ve görüntüleme çalışmalarını (örn. göğüs röntgeni, BT taraması) gözden geçirin.
- Malzemelerin Hazırlanması: Göğüs drenaj kiti, steril eldivenler, önlük, maske, lokal anestezik, antiseptik solüsyon, steril örtüler, dikiş malzemesi, neşter ve pansuman malzemesi dahil gerekli tüm malzemeleri bir araya getirin.
- Hastanın Konumlandırılması: Plevral boşluğa erişimi en üst düzeye çıkarmak için hastayı uygun şekilde konumlandırın; genellikle pnömotoraks için 30-45 derecelik bir açıyla oturarak veya plevral efüzyon için etkilenmeyen tarafta yatarak.
Prosedür
- Anestezi ve Asepsi: Bölgeyi uyuşturmak için lokal anestezi uygulayın. Cildi antiseptik bir solüsyonla temizleyin ve işlem bölgesinin etrafına steril örtüler yerleştirin.
- Bir Kesi Yapma: Genellikle güvenli üçgende (pektoralis majör kasının yan kenarı, latissimus dorsi kasının yan kenarı ve meme başının üstündeki bir çizgi ile sınırlanan bir alan) küçük bir kesi yapın; çevreleyen yapılar.
- Bir Geçit Oluşturma: Kavisli bir kelepçe kullanarak göğüs duvarından plevral boşluğa dikkatlice bir geçit oluşturun. Bu genellikle akciğer ve çevre dokulara verilen hasarı en aza indirmek için künt diseksiyonla yapılır.
- Göğüs Dreninin Yerleştirilmesi: Göğüs tüpünü sıvı veya hava birikiminin olduğu bölgeye doğru yönlendirerek plevral boşluğa yerleştirin. Tüpün genellikle bir dikişle yerine sabitlendiğinden emin olun.
- Yerleştirmenin Onayı: Göğüs tüpünün doğru yerleştirildiğini göğüs röntgeni gibi görüntülemeyle doğrulayın.
- Drenaj Sistemine Bağlama: Göğüs tüpünü bir drenaj sistemine bağlayın ve havanın veya sıvının tahliyesine izin verecek şekilde doğru şekilde kurulduğundan emin olun. Sistem genellikle plevral boşluğa geri akışı önleyecek bir mekanizma içerir.
- Sabitleme ve Pansuman: Tüpü dikişlerle daha da sabitleyin ve alanı steril bir pansumanla örtün. Göğüs tüpünün engellenmediğinden ve drenaj sistemine düzgün şekilde bağlandığından emin olun.
İşlem Sonrası Bakım
- İzleme: Hastayı solunum sıkıntısı, enfeksiyon veya diğer komplikasyon belirtileri açısından yakından izleyin. Drenaj sisteminin düzgün çalışıp çalışmadığını düzenli olarak kontrol edin ve çıkışı ölçün.
- Takip Görüntüleme: Altta yatan durumun çözümünü ve göğüs tüpünün konumunu değerlendirmek için takip görüntülemesi yapın.
- Çıkarma: Altta yatan sorun çözüldükten sonra (örneğin, artık hava veya sıvı boşaltılmadığında ve akciğerin yeniden genişlediği doğrulandığında), göğüs tüpü çıkarılabilir. Bu genellikle tüpün dikkatlice geri çekilmesini ve ardından havanın plevral boşluğa yeniden girmesini önlemek için derhal steril bir pansumanın uygulanmasını içerir.
- Çıkarma Sonrası Bakım: Orijinal durumun tekrarlanmayacağından emin olmak için hastayı izlemeye devam edin ve çıkarıldıktan sonra göğüs röntgeni çekin.
Özellikle plevral boşluktan hava veya sıvının boşaltılmasını amaçlayan işlemlerde, ekspirasyon sırasında iğnenin çıkarılması veya göğüs tüpü yerleştirilmesi, fizyolojik mantığa dayanan ve olası komplikasyonları en aza indirmeyi amaçlayan bir uygulamadır. Genellikle torasentez, göğüs tüpü yerleştirilmesi veya pnömotoraks için iğne dekompresyonu sırasında kullanılan bu teknik, solunum mekaniği ve plevral boşluğun dinamiği ile ilgili birkaç temel prensibe dayanmaktadır.
- Akciğer Hasarı Riskinin Azalması: Ekspirasyon sırasında akciğerler, inspirasyona kıyasla daha az hacimdedir. Akciğer boyutundaki bu azalma, akciğer yüzeyi ile göğüs duvarı arasındaki boşluğu artırarak daha büyük bir güvenlik marjı yaratır, böylece akciğerin iğne veya tüple delinmesi veya yaralanması riski azalır.
- Plevral Basınç Dinamikleri: İnspirasyon sırasında diyafram alçaldıkça ve göğüs duvarı genişledikçe plevral basınç daha negatif hale gelir ve havanın akciğerlere akmasını teşvik eder. Bu aşamada bir iğne veya göğüs tüpü yerleştirilmesi, plevral boşluğa hava emilme riskini artırabilir ve pnömotoraksı şiddetlendirebilir. Ekspirasyon sırasında diyafram gevşedikçe ve göğüs boşluğu hacmi azaldıkça, plevral basınç daha az negatif (hatta bazı durumlarda pozitif) olur, bu da giriş üzerine plevral boşluğa ilave hava çekilmesi olasılığının azaltılmasına yardımcı olur.
- Plevral Boşluğun Stabilizasyonu: Ekspirasyon süreci plevral boşluğu stabilize ederek sıvı veya hava tahliyesi için hedeflenen alanı daha öngörülebilir hale getirir. Bu öngörülebilirlik, iğnenin veya tüpün daha doğru yerleştirilmesini kolaylaştırarak prosedürün güvenliğini ve etkinliğini artırır.
Drenaj Sistemleri
Aktif Sistem: Kalıcı, ayarlanabilir bir negatif basınç (genellikle 10-30 cm H2O arasına ayarlanır) üretebilen torasik emme drenaj sistemini içerir. Genellikle üç odacıklı sistem olarak adlandırılan bu sistem, geri akışı önlerken plevral boşluktan hava veya sıvıyı etkili bir şekilde tahliye etmek için tasarlanmıştır.
Pasif Sistem: Bulau drenajı olarak bilinen bu sistem, plevral içeriğin tahliyesini kolaylaştırmak için doğal basınç değişimlerine ve hasta hareketlerine (örn. öksürme) dayanır. Hastanın işbirliğini gerektirir ve hızla biriken veya büyük hacimli efüzyonlarda genellikle aktif sistemden daha az etkili olduğu kabul edilir.
İleri Okuma
- Laws, D., Neville, E., & Duffy, J. (2003). “BTS guidelines for the insertion of a chest drain.” Thorax, 58(Suppl 2), ii53-ii59.
- Collop, N.A., Kim, S., & Sahn, S.A. (2000). “Analysis of tube thoracostomy performed by pulmonologists at a teaching hospital.” Chest, 118(3), 709-713.
- Havelock, T., Teoh, R., Laws, D., & Gleeson, F. (2010). “Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010.” Thorax, 65(Suppl 2), ii61-ii76.
- Kesieme, E.B., Dongo, A., Ezemba, N., Irekpita, E., Jebbin, N., Kesieme, C. (2011). “Tube thoracostomy: Complications and its management.” Pulmonary Medicine, 2012, Article ID 256878.
- Laws, D., Neville, E., Duffy, J. (2003). “BTS guidelines for the management of pleural infection.” Thorax, 58(Suppl 2), ii18-ii28.
- Petrou, M., Kaplan, D., Goldstraw, P. (1995). “Management of recurrent malignant pleural effusions. The complementary role of talc pleurodesis and pleuro-peritoneal shunting.” Cancer, 75(3), 801-805.
