Tourette sendromu

Tourette Sendromu, çeşitli etnik ve demografik gruplardan bireyleri etkileyen, dünya çapında bir dağılıma sahip nörogelişimsel bir bozukluktur. Yaygınlık ve demografik örüntüler, hastalığın halk sağlığı üzerindeki etkilerine dair önemli bilgiler sağlamaktadır.

---

1. Yaygınlık

• Küresel Tahminler:
  • Okul çağındaki çocuklarda TS prevalansı yaklaşık olarak %0,3 ila %1 arasındadır. Ancak, çalışmalar tanı kriterlerine ve çalışılan popülasyona göre değişmektedir.
• Cinsiyet Farklılıkları:
  • TS erkeklerde kadınlardan 3 ila 4 kat daha yaygındır ve erkek-kadın oranı farklı popülasyonlar arasında tutarlıdır.
• Tanı Konulmamış Vakalar:
  • Hafif semptomları olan birçok kişiye tanı konulamayabilir, bu da yaygınlık oranlarının düşük tahmin edilmesine yol açar.
• Coğrafi Varyasyon:
  • Dünya genelinde benzer yaygınlık oranları bildirilmiş olup, önemli bir coğrafi kümelenme söz konusu değildir; bu da tutarlı bir genetik ve nörobiyolojik temele işaret etmektedir.

---

2. Başlangıç Yaşı

• Belirtiler tipik olarak 5 ila 7 yaş arasında başlar ve en yüksek şiddet 8 ila 12 yaş civarında görülür.
• Tikler genellikle ergenlik döneminde şiddetini azaltır ve bireylerin yaklaşık %50 ila %70’i yetişkinlikte belirgin bir azalma veya gerileme yaşar.

---

3. Demografi

• Etnik Gruplar:
  • TS tüm etnik grupları etkiliyor gibi görünmektedir ve ırksal bir tercih olduğuna dair net bir kanıt yoktur.
• Sosyoekonomik Faktörler:
  • Sosyoekonomik durum ile TS prevalansı arasında tutarlı bir ilişki yoktur.

---

4. Komorbid Durumlar

• TS genellikle diğer nöropsikiyatrik bozukluklarla komorbiddir:
  • Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB*: TS’li bireylerin *%50-60’ında* mevcuttur.
  • Obsesif-Kompulsif Bozukluk (OKB): TS vakalarının *%20-50*’sinde bulunur.
  • Anksiyete, depresyon ve öğrenme güçlükleri de yaygındır ve genel hastalık yüküne katkıda bulunur.

---

5. Tesadüf

• TS insidansına ilişkin güvenilir veriler sınırlıdır, ancak uzunlamasına çalışmalar, artan farkındalık ve teşhis doğruluğu nedeniyle okul çağındaki popülasyonlarda istikrarlı bir tanımlama oranına işaret etmektedir.

---

6. Doğa Tarihi

• TS’nin seyri, tiklerin azalıp çoğalmasıyla birlikte dinamik olma eğilimindedir.
• Birçoğu geç ergenlik döneminde semptomlarda azalma yaşarken, bir azınlık (~% 10-20) yetişkinlikte kalıcı, engelleyici tiklere sahip olabilir.

---

7. Risk Faktörleri

• Genetik Yatkınlık:
  • TS’nin güçlü bir ailesel bileşeni vardır ve kalıtım tahminleri %50 ila %77 arasında değişmektedir.
• Çevresel Tetikleyiciler:
  • Doğum öncesi faktörler (örn. anne stresi, sigara ve enfeksiyonlar) ve perinatal komplikasyonlar riski biraz artırabilir.
• Bağışıklık Sistemi Faktörleri:
  • Enfeksiyon sonrası otoimmün yanıtlar (örn. PANDAS) bazı tik alevlenmesi vakalarında rol oynamıştır.

---

8. Halk Sağlığı Etkileri

• TS, özellikle şiddetli tikleri veya komorbid rahatsızlıkları olan bireylerde yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiler.
• Erken teşhis ve yönetim, farkındalık kampanyaları ile birlikte, damgalanmanın azaltılması ve uygun bakıma erişimin sağlanması açısından kritik önem taşımaktadır.

---

Tourette Sendromu (TS), öncelikle motor kontrol, davranış düzenleme ve alışkanlık oluşumu için kritik olan kortiko-striato-talamo-kortikal (CSTC) devreleri etkileyen karmaşık nörobiyolojik mekanizmaları içerir.

1. Kortiko-Striato-Talamo-Kortikal Devreler

• CSTC devreleri, özellikle de motor ve limbik döngüler, TS patofizyolojisinin merkezinde yer alır.
• Motor Döngü Disfonksiyonu:
  • Motor CSTC döngüsündeki hiperaktivite, motor tiklerin oluşumu ile ilişkilidir. Bu yoldaki düzensizlik, uygunsuz motor komutların bastırılamamasına yol açar.
• Limbik Döngü Disfonksiyonu:
  • Duygusal düzenleme ve davranışla ilgili olan bu döngü, TS’de görülen dürtüsellik ve kompulsif davranışlara katkıda bulunur.
• Bazal gangliyonların, özellikle de striatumun, talamus ve korteksin disinhibisyonuna yol açan bozulmuş inhibitör kontrole sahip olduğu düşünülmektedir.

2. Nörotransmitter Dengesizlikleri

• Dopaminerjik İşlev Bozukluğu:
  • Striatumdaki hiperaktif dopaminerjik iletim TS’nin ayırt edici özelliğidir. Artmış dopamin salınımı ve reseptör duyarlılığı tik semptomlarını şiddetlendirir.
  • Dopamin antagonistlerinin tikleri azaltmadaki etkinliği bu hipotezi desteklemektedir.
• GABAerjik Düzensizlik:
  • Bazal ganglionlarda azalmış GABAerjik inhibitör ton, motor disinhibisyona katkıda bulunur.
• Glutamaterjik Yollar:
  • KSTK devreleri içinde değişen glutamaterjik sinyalizasyon, uyarıcı çıktıları daha da güçlendirerek tik üretimini şiddetlendirir.
• Serotonerjik ve Noradrenerjik Sistemler**:
  • Bu sistemler OKB ve DEHB gibi komorbid durumlarda da modülatör roller oynayabilir.

3. Nöroanatomik Bulgular

• Yapısal Değişiklikler**:
  • MRG çalışmaları, kaudat çekirdek ve putamen gibi bazal gangliyon yapılarının boyutunda ve bağlantısında anormallikler olduğunu ortaya koymaktadır.
  • Özellikle motor ve prefrontal bölgelerde kortikal incelme gözlenmiştir.
• Fonksiyonel Bağlantı:
  • Fonksiyonel MRG çalışmaları, striatum, prefrontal korteks ve motor bölgeler arasında, bozulmuş yukarıdan aşağıya kontrol ile tutarlı olarak değişmiş bağlantı göstermektedir.

4. Genetik ve Çevresel Etkileşimler

• Genetik:
  • TS, nörotransmitter sistemleri ve nörogelişim ile ilgili genleri içeren poligenik kalıtımla güçlü bir genetik bileşene sahiptir.
• Çevresel Faktörler**:
  • Maternal stres ve enfeksiyonlar gibi prenatal ve perinatal faktörler riski artırabilir.
  • Streptokok Enfeksiyonları ile İlişkili Pediatrik Otoimmün Nöropsikiyatrik Bozukluklar (PANDAS) gibi doğum sonrası bağışıklık tepkileri, bazı vakalarda otoimmün bir mekanizma olduğunu düşündürmektedir.

5. Önleyici Dürtüler

• Tiklerden önce gelen duyusal bir fenomen olan önsezi dürtüsü, insular korteks ve somatosensoriyel ağları içeren duyusal işleme ve farkındalıktaki işlev bozukluklarıyla bağlantılıdır.

6. Gelişimsel Yörünge

• TS genellikle erken çocukluk döneminde ortaya çıkar ve KSTK devre olgunlaşmasının kritik dönemlerine karşılık gelir. Semptomlar, potansiyel olarak nöroplastik değişikliklere bağlı olarak geç ergenlik veya erken yetişkinlik döneminde hafifleyebilir.

7. Komorbid Durumlar

• DEHB ve OKB sıklıkla TS ile komorbiddir ve özellikle CSTC devrelerinde örtüşen nörobiyolojik substratları paylaşırlar.

Fransız bir nörolog olan Georges Gilles de la Tourette (1857-1904), bugün kendi adını taşıyan sendromu ilk kez 1885 yılında tanımlamıştır. Tourette’in detaylı klinik gözlemleri bu karmaşık rahatsızlığın anlaşılmasına zemin hazırlamıştır.

---

Georges Gilles de la Tourette’in Gözlemleri ve Belgeleri

Mentorluk ve Etkiler:

• Gilles de la Tourette, 19. yüzyılda nörolojik araştırmalar için önde gelen bir merkez olan Paris’teki Salpêtrière Hastanesi’nde ünlü nörolog Jean-Martin Charcot’nun yanında eğitim gördü. Charcot, nörolojik bozukluklarla ilgili detaylı klinik çalışmaların teşvik edilmesinde etkili olmuştur.

Vaka Çalışmaları:

• Gilles de la Tourette, 1885 tarihli Étude sur une affection nerveuse caractérisée par de l’incoordination motrice accompagnée d’écholalie et de coprolalie (“Ekolali ve Koprolali ile Motor Koordinasyon Bozukluğu ile Karakterize Bir Sinirsel Duygunun İncelenmesi”) başlıklı ufuk açıcı makalesinde, ayırt edici semptomları olan dokuz hastayı tanımlamıştır.
• En ünlü vakası, motor tikler, vokalizasyonlar, ekolali (başkalarının kelimelerini tekrarlama) ve koprolali (uygunsuz kelimelerin istemsiz olarak söylenmesi) sergileyen Fransız soylu bir kadın olan Marquise de Dampierre idi. Onun semptomları bu bozukluğun arketipik tanımını oluşturmuştur.

Sendromun Karakterizasyonu:

• Gilles de la Tourette üç ayırt edici özellik tanımlamıştır:
  • Motor Tikler: Yüz buruşturma veya sarsılma gibi ani, istemsiz hareketler.
  • Vokal Tikler: Homurtular, ıslıklar veya koprolali gibi kontrol edilemeyen sesler.
  • Ekolali ve Palilali: Başkalarından (ekolali) veya kendisinden (palilali) gelen kelimelerin veya cümlelerin tekrarı.

Diğer Bozukluklardan Farklılaşma:

• Bu sendromu epilepsi veya kore gibi diğer motor bozukluklardan ve histeri gibi psikiyatrik hastalıklardan ayırarak benzersiz nörolojik temelini vurguladı.

---

Fikirlerinin Alımlanması ve Evrimi

İlk Şüphecilik:

• Gilles de la Tourette’in çalışmaları başlangıçta şüpheyle karşılandı. Bazı çağdaşları, bozukluğun nörolojik temelinden şüphe duymuş, bunun yerine psikiyatrik veya ahlaki başarısızlıklara bağlamıştır.
• Koprolali gibi sosyal açıdan uygunsuz semptomların varlığı, sendromu damgalama ve yanlış anlamaya maruz bırakmıştır.

Charcot’nun Desteği:

• Charcot, Gilles de la Tourette’in bulgularını destekleyerek çalışmalarına güvenilirlik kazandırmıştır. Bu destek, sendromun tıp camiasında tanınmasına yardımcı olmuştur.

Gilles de la Tourette Sonrası Gelişmeler:

• Gilles de la Tourette temel gözlemlerde bulunurken, 20. yüzyılda yapılan sonraki araştırmalar sendromun patofizyolojisi, genetik temeli ve tedavisine ilişkin anlayışı geliştirmiştir.

---

Tarihsel Önem

• Gilles de la Tourette’in klinik gözlemleri, özellikle 19. yüzyılın sonlarında mevcut olan sınırlı teşhis araçları göz önüne alındığında, ayrıntıları ve doğrulukları açısından dikkate değer olmaya devam etmektedir. Öncü çalışmaları TS’yi farklı bir nöropsikiyatrik durum olarak çerçeveleyerek gelecekteki bilimsel araştırmaların ve terapötik ilerlemelerin önünü açmıştır.

---

1. Gilles de la Tourette, G. (1885). Étude sur une affection nerveuse caractérisée par de l’incoordination motrice accompagnée d’écholalie et de coprolalie. Archives de Neurologie, 9, 19–42.
2. Trimble, M. R., & Robertson, M. M. (1988). The neuropsychiatry of Gilles de la Tourette syndrome. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 51(6), 753–760.
3. Peterson, B. S., & Leckman, J. F. (1998). The temporal dynamics of tics in Gilles de la Tourette syndrome. Biological Psychiatry, 44(12), 1337–1348.
4. Freeman, R. D., Fast, D. K., & Burd, L. (2000). Epidemiology of Tourette syndrome. Canadian Journal of Psychiatry, 45(8), 763–768.
5. Freeman, R. D., & Zinner, S. H. (2001). Tourette syndrome and its clinical recognition by Georges Gilles de la Tourette. History of Neurology, 57(1), 123–134.
6. Kalanithi, P. S., Zheng, W., Kataoka, Y., et al. (2005). Altered parvalbumin-positive neuron distribution in basal ganglia of individuals with Tourette syndrome. Proceedings of the National Academy of Sciences, 102(37), 13307–13312.
7. Scahill, L., Sukhodolsky, D. G., Williams, S. K., & Leckman, J. F. (2005). Public health significance of Tourette syndrome. Journal of Child Neurology, 20(8), 676–683.
8. Albin, R. L., & Mink, J. W. (2006). Recent advances in Tourette syndrome research. Trends in Neurosciences, 29(3), 175–182.
9. Robertson, M. M. (2008). The prevalence and epidemiology of Gilles de la Tourette syndrome. Part 1: The epidemiological and prevalence studies. Journal of Psychosomatic Research, 65(5), 461–472.
10. Rickards, H., & Cavanna, A. E. (2009). Gilles de la Tourette: the man behind the syndrome. Journal of Psychosomatic Research, 67(5), 469–474.
11. Knight, T., Steeves, T., Day, L., et al. (2012). Prevalence of tic disorders: A systematic review and meta-analysis. Pediatric Neurology, 47(2), 77–90.
12. Leckman, J. F. (2013). Tic disorders and Tourette syndrome. In Autism and Child Psychopathology Series (pp. 119–136). Springer.
13. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
14. Singer, H. S. (2013). Tourette syndrome and other tic disorders. Handbook of Clinical Neurology, 112, 629–641.
15. Martino, D., & Leckman, J. F. (2013). Tourette syndrome. Oxford Textbook of Movement Disorders. Oxford University Press.