Trombositoz

Trombositoz – Nedenler ve Sınıflandırma

• Primer (klonal) trombositoz: Esansiyel trombositemi (ET) bu grubun en sık nedenidir. ET’de JAK2V617F mutasyonu vakaların yaklaşık %50–60’ında, CALR mutasyonları %20–30 civarında, MPL mutasyonları ise ~%5 olguda görülür. Primer trombositoz ayrıca PV veya primer miyelofibrozis gibi diğer Philadelphia-negatif MPN’lerde ya da çok nadiren kronik myelositik lösemi (CML) gibi hastalıklarda da olabilir. Bu klonal hastalıklarda mutlaka BCR-ABL gen testi negatif olmalıdır (CML tanısını dışlamak için).
• Sekonder (reaktif) trombositoz: Çoğu trombositoz vakası (%80–90) reaktif niteliktedir. Enfeksiyonlar (özellikle bakteriyel), kronik inflamasyon (romatizmal hastalıklar, İBH vb.), maligniteler, akut kan kaybı veya cerrahi sonrasında aneminin düzelmesi dönemi, hemoliz, travma reaktif trombosit artışına yol açar. Kadınlarda demir eksikliği anemisi sık nedenlerden biridir; demir azlığında eritropoetin artışı megakaryositleri uyarır ve trombosit sayısı yükselir. Bazı ilaçlar (örneğin Heparin, ATRA, epinefrin, antibiyotikler vb.) da trombositoz yapabilir.
• Splenektomi/aspleni durumu: Dalak işlevini yitirdiğinde trombositler destrüksiyona uğramadığından sayıları geçici olarak çok yükselebilir. Cerrahi sonrası trombosit sayısı sıklıkla 800.000/µL’nin üzerine çıkar ve ilk haftalarda %5 kadar trombotik komplikasyon (portal ven trombozu, DVT, akciğer embolisi vb.) riski görülebilir. Çoğu olguda zamanla trombositler normale döner. Aspleni veya fonksiyonel hipo-splenizm de benzer şekilde reaksiyonel trombositoza neden olur.
• Anemi ile birliktelik: Demir eksikliği anemisine eşlik eden trombosit artışı yaygındır. Bu durumda serum ferritin düşüktür, çözünür transferrin reseptör (sTfR) seviyesi ise yükselmiştir. Demir replasmanı yapıldığında trombosit sayısı normale döner. Eğer trombosit sayısı demir tedavisi sonrası da yüksek kalırsa klonal bir bozukluk (ET vb.) araştırılmalıdır.

Trombositoz – Ayırıcı Tanı ve Tanı Değerlendirme

• Ayırıcı tanı (reaktif vs. klonal): Yüksek trombosit sayısı saptanınca önce reaktif nedenler dışlanmalıdır. Öyküde enfeksiyon/iltihap (ateş, kilo kaybı), kan kaybı/cerrahi öyküsü, ilaç kullanımı (heparin, ATRA vb.), demir eksikliği bulguları sorgulanır. Fizik muayenede dalak yokluğu veya hepatomegali, inflamasyon işaretleri aranır. Komple kan sayımında nötrofil yüksekliği, CRP/ESR yükselmesi iltihabi durumu destekler. Ferritin, demir ve sTfR düzeyleriyle demir eksikliği değerlendirilir.
• Splenektomi sonrası: Öyküde yakın zamanda splenektomi varsa post-operatif dönem trombositozu akılda tutulmalıdır; bu durumda takipte genellikle trombosit sayısının düşme eğiliminde olması tanıya yardımcı olur.
• Primer MPN’ler: Eğer reaktif neden bulunamaz veya klonal sorgulaması gerekirse, JAK2, CALR, MPL mutasyon testi yapılır. Pozitiflik primer ET/PV/PMF lehinedir. Kemik iliği biyopsisinde ET’de megakaryosit hiperplazisi, PV’de eritroid hiperplazisi gözlenir. BCR-ABL testi mutlaka negatif olmalıdır (pozitif ise CML tanısı gelir).

Trombositoz Tedavisi

• Reaktif trombositoz: Tedavi, altta yatan nedenin düzeltilmesine yöneliktir. Demir eksikliği varsa demir replasmanı yapılır (böylece trombosit sayısı azalır). Enfeksiyon veya inflamasyon tedavi edilmelidir. Genel olarak trombosit sayısı normale döndükçe ek tedavi gerekmeyebilir. Aşırı yüksek sayılarda (örn. >1 milyon/µL) antitrombotik tedavi gerekebilir, ancak tipik olarak aspirin rutin değildir.
• Primer trombositoz (ET vb.): Düşük riskli hastalarda düşük doz aspirin verilmesi önerilir (özellikle yaş >60, tromboz öyküsü veya kardiyovasküler risk varsa). Yüksek riskli vakalarda sitoredüktif tedavi (hidroksiüre veya anagrelid) eklenir. Hidroksiüre ilk seçenektir; doz ayarlanarak trombosit sayısı hedef sınır altında tutulur. Direnç veya intolerans durumunda interferon da kullanılabilir. Splenektomi sonrası aşırı trombositozda bazı klinisyenler kısa dönemli antikoagülasyon veya geçici hidroksiüre önerebilir (tromboprofilaksi). Tedavinin amacı tromboz/kanama riskini azaltmak ve semptomları hafifletmektir.