Trunkus kostaservikalis

Kostoservikal gövdenin ve dallarının keşif öyküsü, aslında arteriyel sistemin bütününü anlama çabasının içinde yavaş yavaş şekillenmiş, yüzyıllara yayılan bir hikâye. Bugün bir anjiyo ekranında “costocervical trunk” diye kısa bir etiket olarak gördüğümüz yapı, bir zamanlar kaba bir damar ağı içinde kaybolan, adı bile olmayan küçük bir yan daldı.

1. Antik dönem ve Galen: Adı olmayan bir damarlar labirenti (MS 2. yüzyıl)

MS 2. yüzyılda Bergamalı Galen, Roma İmparatorluğu’nun tıp dünyasını adeta tek başına domine ediyordu. Hayvan kadavraları üzerinde –özellikle maymun ve domuzlarda– yaptığı disseksiyonlar sayesinde, arterlerin ve venlerin oldukça ayrıntılı, fakat insan için tam olarak doğru olmayan bir haritasını çıkardı.

Galen, boyun ve üst toraks bölgesini tarif ederken, aortun üst kısmından çıkan büyük damarları, yani daha sonra “subklavyen arter” diye adlandırılacak yapıyı da tanımlıyordu. Ancak onun için bu bölge, omuz kuşağını, kaburgaları ve boyun kaslarını besleyen çok sayıda “küçük dalın” çıktığı karmaşık bir alan olarak kalmıştı.

Modern anlamda kostoservikal gövde, derin servikal arter ya da en üst interkostal arter gibi özel isimler Galen’de yoktu. O, bu bölgedeki dalları çoğunlukla fonksiyonel ve topografik olarak –“omuz çevresine giden”, “kaburgalar arası boşlukları besleyen” damarlar– şeklinde tanımlıyordu. Üstelik arteriyel sistem hakkındaki temel yanılgısı, kanın karaciğerde üretildiği ve organlara “tüketilmek üzere taşındığı” yönündeydi; bu nedenle küçük dalların ayrıntılı bireysel tanımı, teorik çerçevesi içinde ikincil bir öneme sahipti.

Yine de Galen’in çalışmaları, hem Bizans hem İslam dünyasında el yazmaları aracılığıyla yüzyıllarca kopyalanıp yorumlandı. Boyun ve üst toraks damarlarına ilişkin şematik anlatımı, Ortaçağ Avrupa’sında anatominin neredeyse tek referansı olarak kaldı. Kostoservikal gövde o dönemde henüz “fark edilmiş” değildi; fakat daha sonra yapılacak tanımlar, hep Galen’in bıraktığı bu kabaca çizilmiş haritanın üzerine inşa edilecekti.

2. Anatomi Rönesansı: Vesalius ve insan kadavra devrimi (16. yüzyıl)

16. yüzyılda Avrupa üniversitelerinde insan kadavra disseksiyonlarının yaygınlaşması, anatomi tarihindeki en büyük kırılma noktalarından birini oluşturdu. Bu devrimin sembol isimlerinden biri, 1543’te “De humani corporis fabrica”yı yayımlayan Andreas Vesalius’tu.

Vesalius, Galen’in hayvan disseksiyonlarına dayanan hatalarını sistematik olarak düzeltmeye girişti. Üst toraks ve boyun bölgesine ilişkin levhalarında, aorttan çıkan büyük damarlar ilk kez insan üzerinden, oldukça gerçekçi bir perspektifle tasvir edildi. Subklavyen arter, omuz kemeriyle ilişkisi ve dallanma paterniyle birlikte net biçimde gösterildi.

Ancak Vesalius’un resimleri ve metinleri incelendiğinde, kostoservikal gövdenin henüz bağımsız bir anatomik varlık olarak seçilmediği görülür. Subklavyen arterden posteriora ve superiorea yönelen ince dallar çizilmiştir; bunların bir kısmı interkostal sahaya, bir kısmı da boyun derinlerine uzanır. Fakat bunların “ortak bir gövdeden çıktığı” fikri, yani bir “truncus costocervicalis” kavramı açıkça vurgulanmaz.

Vesalius’un ardından Gabriele Falloppio, Bartolomeo Eustachio, Realdo Colombo gibi anatomistler, kendi atlaslarıyla bu bölgeyi yeniden çizerler. Boyun kaslarının, kaburgaların ve omuz kemerinin daha sofistike tasvirleri yapılırken, subklavyenin dalları biraz daha netleşir; yine de küçük posterior dalların birbirinden ayrı ayrı isimlendirilmesi, ana ilgi odağı değildir. Rönesans anatomisinin estetik kaygısı ile metodik gözlemi, kostoservikal gövdenin “sahnede görünüp adının henüz anılmadığı” bir ara evre yaratmıştır.

3. Dolaşım kuramı ve damarların “işlevsel” yeniden keşfi (17.–18. yüzyıllar)

17. yüzyılda William Harvey’in kan dolaşımını kapalı bir devre olarak tanımlaması, arterlerin yalnızca “taşıyıcı borular” olarak değil, belirli bölgeleri besleyen fonksiyonel bir ağın parçaları olarak kavranmasına yol açtı. Bu yeni paradigmada, küçük arter dallarının da değeri artmaya başladı.
18. yüzyıla gelindiğinde Albrecht von Haller, Bernhard Albinus ve Jacques-Bénigne Winslow gibi anatomistler, çok daha ayrıntılı disseksiyon teknikleri kullanarak subklavyen arterin dallarını tek tek tarif ettiler. Bu dönemde:

• Üst iki interkostal aralığı besleyen bir “superior interkostal arter”den,
• Boynun derin kaslarına ve faset eklemlerine uzanan bir “derin servikal arter”den

bahsedilmeye başlanır. Bazı atlaslarda bu iki damarın, subklavyenden kısa, ortak bir kökle çıktığına dair çizimler yer alır; ancak “kostoservikal gövde” terimi henüz sistematik biçimde yerleşmiş değildir.

Yine de bu gözlemler, modern anlamda truncus costocervicalis’in kavramsal öncülleri sayılabilir. Anatomistler, subklavyenin “arka yüzünden, kaburgaların boyun kısımlarına doğru uzanan güçlü bir dal” tarif ederken, aslında bugün kostoservikal gövde dediğimiz yapıyı betimlemekte, fakat ona kalıcı bir isim vermemektedirler.

4. 19. yüzyıl: Sistematik terminoloji ve Gray’in sentezi

19. yüzyıl, anatomi kitaplarının standartlaşmaya başladığı, terminolojinin giderek daha sistematik hale geldiği bir dönemdir. Paris, Londra ve Berlin çevresinde yayımlanan anatomi atlasları arasında ortak bir dil oluşturma çabası, küçük damarların bile net adlar almasını teşvik etti.

Bu dönemde Quain, Sharpey, Tiedemann ve Bourgery gibi yazarlar, subklavyen arterin anatomisini ayrıntılı olarak tanımlarlar. Çeşitli kadavra serilerinde, subklavyenin ikinci bölümünden –bazen de birinci veya üçüncü bölümünden– çıkan kalın bir dalın, iki ana kola ayrılarak:

• Bir kolunun üst interkostal aralıkları,
• Diğerinin boynun derin kaslarını

beslediği giderek daha sık rapor edilir. Bu ortak köke, giderek daha tutarlı biçimde “truncus costocervicalis” denmeye başlanır.

1858’de Henry Gray, “Gray’s Anatomy”nin ilk baskısında, subklavyen arter ve dallarını bir bütün olarak son derece sistematik bir dille sunar. Kitapta kostoservikal gövde, subklavyenin ikinci bölümünden doğan bir dal olarak ayrıntılı biçimde tarif edilir; superior interkostal ve derin servikal arterler de bu gövdenin nihai dalları olarak anlatılır. Gray ayrıca, gövdenin:

• Bazen yalnızca superior interkostal arter şeklinde inceldiğini,
• Bazen derin servikal arterin bağımsız bir kök olarak subklavyenden ayrıldığını,
• Nadir olgularda ise gövdenin birinci veya üçüncü bölümden çıktığını

gözlemlerine dayalı olarak belirtir. Böylece kostoservikal gövde, yalnızca çizilen değil, aynı zamanda varyasyonlarıyla birlikte tanımlanan, “olgun bir anatomik yapı” haline gelir.

Bu yüzyılın sonuna gelindiğinde Avrupa tıp fakültelerinde okuyan öğrenciler, subklavyen arterin dallarını ezberlerken, kostoservikal gövdeyi artık standart bir kavram olarak öğrenmektedirler.

5. 20. yüzyıl başı: Korrozyon kalıpları, histoloji ve üç boyutlu hayal gücü

20. yüzyılın başlarında, damar sistemini anlamak için yeni teknikler devreye girdi. Korrozyon kalıp yöntemleri ile damarların içine sertleşen maddeler enjekte edilip çevre dokular eritiliyor, böylece yalnızca damar ağının üç boyutlu “heykeli” elde ediliyordu. Sappey ve çağdaşları, toraks ve boyun bölgesindeki bu tür preparatlarla, kostoservikal gövdenin kaburgaların boyun kısımları etrafında nasıl kıvrıldığını, interkostal boşluklara nasıl dağıldığını çok daha net biçimde gösterebildiler.

Mikroskopik düzeyde ise, arter duvarlarının elastik yapısı, muskülaris tabakası ve küçük dalların kas dokusu ile ilişkisi incelendi. Böylece, derin servikal arterin yalnızca bir “yardımcı kas damarı” olmadığı, aynı zamanda vertebral kolonun ve omurilik çevresinin önemli bir besleyicisi olduğu daha iyi anlaşıldı. Bu bilgi, ileride spinal cerrahi ve girişimsel işlemler sırasında bu damarın korunması gerektiği fikrinin temelini oluşturacaktı.

6. Anjiyografinin doğuşu: Damara “içeriden” bakmak (20. yüzyıl ortası)

20. yüzyılın ilk yarısı, damar sistemine bakışımızı kökten değiştiren bir teknikle tanıştı: anjiyografi.

Önce yağlı iyotlu kontrastların direkt arter içine verilmesiyle kaba gölgeler elde edildi; ardından 1920’lerde beyin damarlarını görüntülemek için ilk serebral anjiyografileri yapan girişimler, yöntemin potansiyelini gösterdi. Ancak gerçek devrim, 1950’lerde Seldinger tekniği ile perkütan kateterizasyonun güvenli hale gelmesiyle yaşandı. Artık femoral arterden girip, kateteri subklavyen artere kadar ilerletmek ve selektif enjeksiyonlarla tam da kostoservikal gövdenin köküne kontrast vermek mümkün hale gelmişti.

Bu selektif subklavyen anjiyogramlarda, kostoservikal gövdenin tipik “kısa gövde – iki ana dal” morfolojisi net biçimde görüldü. Üst interkostal aralıklara doğru uzanan ince ama belirgin dallar, hem toraks duvarı tümörlerinin beslenmesinin değerlendirilmesinde, hem de travmatik kanamalarda sorumlu damarların saptanmasında kritik hale geldi.

Bununla birlikte anjiyografi, damar varyasyonlarının “canlı” olarak belgelenmesine de olanak sağladı. Subklavyenin birinci bölümünden çıkan ya da vertebral arterle ortak kök paylaşan anomalik kostoservikal gövdeler, vaka raporlarında ardı ardına yayımlanmaya başladı. Böylece Gray’in kadavra gözlemleri, dinamik görüntülerle doğrulanmış ve genişletilmiş oldu.

7. Kesitsel görüntüleme devri: BT, MR ve üç boyutlu rekonstrüksiyonlar (geç 20. yüzyıl)

1970’lerden itibaren bilgisayarlı tomografi (BT) ve 1980’lerden sonra manyetik rezonans görüntüleme (MR), toraks ve boyun anatomisini hiç olmadığı kadar ayrıntılı bir şekilde gösterdi. Kontrastlı BT anjiyografi ve MR anjiyografi, kostoservikal gövdeyi yalnızca damar ağının bir parçası olarak değil, çevre kaslar, sinir pleksusları, kostalar ve vertebral kolon ile birlikte üç boyutlu uzamsal bağlam içinde değerlendirmeyi mümkün kıldı.

Bu dönemde yayımlanan çalışmalarda:

• Farklı populasyonlarda kostoservikal gövdenin orijin seviyesi (subklavyenin 1., 2. ya da 3. bölümü),
• Gövdenin uzunluğu ve çapı,
• Üst interkostal dalların sayısı (çoğunlukla 1.–2., nadiren 3. interkostal aralığa kadar),
• Derin servikal arterin ayrı kök ya da gövde üzerinden çıkma sıklığı

istatistiksel seriler halinde rapor edilmeye başlandı. Artık yalnızca “klasik” anatomi değil, morfometrik anatomi de konuşuluyordu.

Üç boyutlu rekonstrüksiyonlar, özellikle torasik cerrahi planlamasında vazgeçilmez hale geldi. Örneğin üst lobektomi, üst posterior mediastinal tümör rezeksiyonları veya torasik girişimlerde, kostoservikal gövdenin seyri ve varyasyonlarının önceden bilinmesi, ameliyat sırasında beklenmedik kanama riskini azaltmak için kritik bir bilgi alanı oluşturdu.

8. Girişimsel radyoloji ve klinik anatominin yükselişi (20. yüzyıl sonu – 21. yüzyıl)

20. yüzyılın son çeyreğinde girişimsel radyoloji, kostoservikal gövdeyi yalnızca “bilinmesi gereken bir anatomi detayı” olmaktan çıkarıp, doğrudan hedef alınan bir yapı haline getirdi.

8.1. Subklavyen kateterizasyonu ve damar yolu komplikasyonları

Merkezi venöz kateterler, pacemaker lead’leri veya transjuguler ve transsubklavyen girişler sırasında, subklavyen arterin kazara ponksiyonu her zaman olası bir komplikasyon olarak konuşulurdu. Kostoservikal gövde, bu bölgedeki arteriyel ağın önemli bir parçası olduğundan, damar hasarı ya da pseudoanevrizma geliştiğinde, selektif embolizasyon ya da stent-greft yerleştirme işlemlerinde sıklıkla başrol oynar hale geldi.

Bu tür olgularda yapılan anjiyografik incelemeler, gövdenin değişken seyrini ve komşu yapılara yakınlığını klinisyenlerin zihninde somutlaştırdı; bu da anatominin, salt teorik bir bilgi olmaktan çıkıp günlük pratiğin riski hesaplanan bir parçasına dönüşmesi anlamına geliyordu.

8.2. Hemoptizi, tümör beslenmesi ve embolizasyon

Kronik akciğer hastalıklarına bağlı hemoptizi, plevral ve torasik duvar tümörleri veya metastazlarda, kostoservikal gövdenin dallarının sıklıkla “suç ortağı” olduğu anlaşıldı. Bronşiyal arterler klasik suçlu olsa da, üst loblara giden ek sistemik besleyici damarlar arasında, üst interkostal arterler önemli yer tutuyordu.

Girişimsel radyologlar, selektif kateterizasyonla kostoservikal gövdeye ulaşıp, mikrokateterler aracılığıyla üst interkostal dalları embolize ederek kanamayı durdurmayı öğrendiler. Bu sırada omuriliği besleyen radikülomedüller dalların korunması gereği, derin servikal arter ve vertebral arter ile olan kompleks bağlantıların daha iyi anlaşılmasını zorunlu kıldı. Spinal iskemi riski, anatominin en ince varyasyon çizgisine kadar bilinmesini klinik açıdan yaşamsal hale getirdi.

8.3. Torasik outlet sendromu ve cerrahi yaklaşımlar

Torasik outlet sendromu ve subklavyen damarların kompresyonuna yönelik cerrahi girişimlerde, kostoservikal gövdeye ait dallar cerrahi sahada doğrudan görülen ve korunması gereken yapılar arasına girdi.

Cerrahlar, birinci kaburganın rezeksiyonu, skalen kasların serbestlenmesi ya da klavikula çevresi rekonstrüksiyonlarında, kostoservikal gövdenin toraks kubbesi ile ilişkisini ve değişken orijinlerini adım adım tanımlar hâle geldiler. Literatürdeki cerrahi vaka sunumları, kimi zaman beklenmedik bir kanama kaynağı olarak aniden beliren, kimi zaman ise omurilik perfüzyonunu koruyan “hayati yan yol” olarak tarif edilen kostoservikal gövde hikâyeleriyle dolmaya başladı.

9. Günümüz: Yüksek çözünürlüklü görüntüleme, nümerik anatomi ve geleceğe bakış

21. yüzyılda çok kesitli BT anjiyografi, yüksek alan gücüne sahip MR cihazları ve hatta 4D akım görüntüleme teknikleriyle, kostoservikal gövdeyi artık yalnızca morfolojik değil, hemodinamik bir yapı olarak da inceleyebiliyoruz.

Binlerce hastayı kapsayan görüntüleme serilerinde:

• Gövdenin orijin ve dallanma tipleri sınıflandırılıyor,
• Çap ve uzunluk ölçümleri yaş, cinsiyet ve vücut yapısı ile ilişkilendiriliyor,
• Hem konjenital kalp hastalıklarında hem de kompleks onkolojik cerrahilerde rol oynayan varyasyonlar kataloglanıyor.

Ayrıca üç boyutlu baskı teknolojisi, ameliyat öncesi planlamada hastaya özgü damar modelleri üretmeye olanak sağlıyor. Böyle bir modelde kostoservikal gövdeyi elinize alıp döndürmek, Galen’in hayvan kadavraları üzerinde hayal etmeye çalıştığı damar ağından çok uzak, fakat onun açtığı patikanın nihai bir sonucu olarak görülebilir.

Bugün, yapay zekâ destekli otomatik damar segmentasyonu ve sanal gerçeklik tabanlı eğitim ortamları sayesinde, tıp öğrencileri kostoservikal gövdeyi bir atlas sayfasında statik bir çizim olarak değil, dinamik ve bireyselleşmiş bir anatomi sahnesi içinde öğreniyorlar. Yine de ders kitaplarında hâlâ Gray’in çizdiği çerçeveye yakın bir tarif kullanılıyor: “Subklavyen arterin ikinci bölümünden çıkan kısa bir gövde; superior interkostal ve derin servikal arterlere ayrılır, toraks kubbesi ile boyun arasında dolaşır.”

Galen’in kaba hayvan disseksiyonlarından, Vesalius’un bakır levhalarına, Gray’in sistematik tanımına, ardından anjiyografi ve BT anjiyografiye uzanan bu süreçte, kostoservikal gövde adım adım görünürlük kazanmış, isimsiz bir arter demetinden, varyasyonları ve klinik önemi tartışılan spesifik bir yapıya dönüşmüştür. Bugün bir girişimsel radyolog, ekrana eğilip küçük bir dalın açısını ölçerken; bir cerrah, toraks kubbesinde ince bir kanama odağı ararken; ya da bir anatomist, yeni bir varyasyon tarif ederken, hepsi farkında olmadan aynı tarihsel hikâyenin farklı sahnelerinde rol almaya devam etmektedir.

• Galen (200 A.D.). De usu partium corporis humani. Pergamon.
• Vesalius, A. (1543). De humani corporis fabrica. Johannes Oporinus, Basel.
• Gray, H. (1858). Anatomy: Descriptive and Surgical. John W. Parker and Son, London.
• Testut, L., & Latarjet, A. (1948). Traité d’Anatomie Humaine. Librairie Octave Doin, Paris.
• Last, R. J. (1984). Last’s Anatomy: Regional and Applied. 8th ed. Churchill Livingstone, Edinburgh.
• Osborn, A. G. (1999). Diagnostic Cerebral Angiography. 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
• Kardong, K. V. (2011). Vertebrates: Comparative Anatomy, Function, Evolution. 6th ed. McGraw-Hill, New York.
• Moore, K. L., Dalley, A. F., & Agur, A. M. R. (2013). Clinically Oriented Anatomy. 7th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
• Netter, F. H. (2014). Atlas of Human Anatomy. 6th ed. Saunders, Philadelphia.
• Drake, R. L., Vogl, W., & Mitchell, A. W. M. (2015). Gray’s Anatomy for Students. 3rd ed. Elsevier, Philadelphia.
• Standring, S. (2016). Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 41st ed. Elsevier, London.
• Mochizuki, T., et al. (2006). Deep cervical artery and costocervical trunk: Anatomical variations and clinical significance in interventional radiology. Journal of Vascular and Interventional Radiology, 17(6), 1047–1054.