Üreterosigmoidostomi

tarafından | Eki 4, 2016 | Gastroenteroloji, Klinik tıp, Üroloji

“Üreterosigmoidostomi” üç anatomik ve cerrahi kökü birleştirir:

  1. Üreter: İdrarı böbrekten mesaneye taşıyan kanal (Yunanca οὐρήτηρ, ourētēr kelimesinden).
  2. Sigmoid: Kalın bağırsağın S şeklinde olan bölümünü ifade eder, sigmoid kolon (Yunanca σιγμοειδής, sigmoeidēs kelimesinden gelir, “sigma harfine benzer” anlamına gelir).
  3. -ostomi: Ameliyatta yapay bir açıklık oluşturmayı belirtmek için yaygın olarak kullanılan, “açıklık” veya “ağız” anlamına gelen Yunanca στόμα (stoma) kelimesinden türemiştir.

Bu nedenle, “üreterosigmoidostomi” tam anlamıyla üreterler ve sigmoid kolon arasında bir açıklık oluşturulmasını ifade eder.

Üreterosigmoidostomi, bir veya her iki üreterin cerrahi olarak sigmoid kolona yerleştirildiği ve idrarın kalın bağırsak ve rektum yoluyla boşaltılmasına izin veren bir idrar yönlendirme biçimidir. Tarihsel olarak, mesane ekstrofisi, mesane karsinomu, nörojenik mesane ve normal mesane fonksiyonunun olmadığı veya tehlikeye girdiği diğer konjenital veya edinilmiş patolojiler gibi durumları yönetmek için bir araç olarak geliştirilmiştir. Bir zamanlar bir bakım standardı olmasına rağmen, potansiyel metabolik komplikasyonlar ve alternatif idrar yönlendirme tekniklerinin mevcudiyeti nedeniyle bugün daha az yaygın hale gelmiştir.

This content is available to members only. Please login or register to view this area.

Tarihsel Bağlam

  • Erken Gelişim: İlk olarak 19. yüzyılın sonlarında ve 20. yüzyılın başlarında denenen üreterosigmoidostomi, özellikle modern rekonstrüktif teknikler veya gelişmiş protez materyalleri mevcut olmadan önce, şiddetli mesane anormallikleri olan hastalar için hayat kurtarıcı bir seçenek sağlamıştır. Cerrahlar, reflü, piyelonefrit ve metabolik bozukluklar gibi komplikasyonları azaltmak için prosedürü iyileştirdiler.
  • Orta Yüzyıl Popülaritesi: 20. yüzyılın ortalarında, üreterosigmoidostomi, özellikle daha karmaşık rekonstrüksiyonlara giremeyen veya ileal kanal için yeterli bağırsak segmentine sahip olmayan bazı hastalar için kontinan üriner diversiyon gerektiren hastalar için nispeten basit bir seçenek olarak kabul edildi.

Cerrahi Teknik

  1. Hazırlık ve Mobilizasyon: Standart bağırsak hazırlığından sonra, sigmoid kolon gerginliksiz üreter implantasyonunu kolaylaştırmak için mobilize edilir.
  2. Üreter İzolasyonu: Distal üreterler, sigmoid kolonda seçilen yere ulaşmak için yeterli uzunlukta üreter sağlanarak çevre dokulardan serbestleştirilir.
  3. Mukozal Fiksasyon ve Reimplantasyon: Cerrah, sigmoid kolonun anti-mezenterik sınırında bir açıklık (enterotomi) oluşturur ve her üreteri implante eder. Tarihsel olarak, anastomoz, kolon içeriğinin üreterlere geri akışını en aza indirmeye yardımcı olmak için submukozal bir tünel oluşturmayı amaçlıyordu. Üreter reflüsünü azaltmak için farklı teknikler (örneğin, doğrudan anastomoz ve Leadbetter-Politano tekniği gibi antireflü modifikasyonları) kullanılmıştır.
  4. Yeniden Yapılandırma ve Kapatma: Üreter implantasyonunun ardından, bağırsak kapatılır veya gerekirse yeniden yapılandırılır. Hemostaz ve anastomoz bütünlüğü için kapsamlı bir kontrol ana adımları tamamlar.

Fizyolojik Sonuçlar ve Komplikasyonlar

  • Metabolik Bozukluklar: Üreterosigmoidostominin en büyük dezavantajı hiperkloremik metabolik asidozdur. İdrarın kolon içeriğiyle karışması, amonyum, klorür ve diğer çözünen maddelerin yeniden emilmesine yol açarak hastaları kronik elektrolit dengesizliği riskine sokar.
  • İdrar Yolu Enfeksiyonları: Kolona doğrudan implantasyon, idrar yolunun bakteriyel yükselişini ve kolonizasyonunu kolaylaştırarak, piyelonefrit ve idrar yolu enfeksiyonu oranlarını artırır. Profilaktik önlemler ve dikkatli postoperatif gözetim bu riskleri azaltmaya yardımcı olur.
  • Kötü Huylu Tümör Riski: Uzun süreler boyunca, kolon mukozasının idrarla teması, üreterokolik anastomoz bölgesinde adenokarsinom insidansının artmasıyla ilişkilendirilmiştir. Bu nedenle, uzun vadeli endoskopik takip, postoperatif bakımın temel taşıdır.
  • Reflü ve Böbrek Fonksiyonu: Antireflü implantasyon girişimlerine rağmen, kolon içeriği reflüsü riski devam etmektedir. Kronik reflü, enfeksiyon ve inflamasyon zamanla böbrek fonksiyonunu tehdit edebilir.

Hasta Seçimi ve Modern Alternatifler

  • Endikasyonlar: Günümüzde, üreterosigmoidostomi, daha çağdaş yönlendirmelerin (örn. ortotopik neobladder veya ileal/kolik konduit) uygulanabilir olmadığı mesane ekstrofisi veya ciddi şekilde tehlikeye atılmış doğal mesane ortamlarını içeren seçilmiş pediatrik vakalarda düşünülebilir.
  • Alternatifler: Modern rekonstrüktif üroloji, ileal konduit (Bricker konduit), kontinan kutanöz rezervuarlar (Kock kesesi) veya ortotopik neobladderlar (örn. Studer kesesi) gibi alternatifleri giderek daha fazla tercih etmektedir. Bu yöntemler, üreterosigmoidostomi ile sıklıkla görülen metabolik ve enfeksiyöz komplikasyonları azaltabilir.
  • Uzun Vadeli Yönetim: Üreterosigmoidostomi geçiren hastaların böbrek fonksiyonunun, asit-baz dengesinin ve neoplaztik değişikliklerin erken tespiti için periyodik endoskopik değerlendirmenin ömür boyu izlenmesi gerekir.

Güncel Durum ve Görünüm

Üreterosigmoidostomi çağdaş uygulamada daha az sıklıkla gerçekleştirilse de, kontinental üriner diversiyonun uygulanabilirliğini gösteren tarihsel olarak önemli bir prosedür olmaya devam etmektedir. Cerrahi tekniklerdeki ilerlemeler ve elektrolit fizyolojisinin anlaşılması sonuçlarını iyileştirmiştir. Bununla birlikte, metabolik anormallikler, enfeksiyon riski ve kolon kanseri gelişimiyle ilgili endişeler göz önüne alındığında, çoğu cerrah ve hasta iyi kaynaklara sahip ortamlarda alternatif diversiyonları tercih etmektedir. Ancak, belirli ortamlarda veya belirli klinik kısıtlamalar altında, üreterosigmoidostomi hala en pratik ve uygulanabilir seçim olabilir ve ürolojik cephanelikteki kalıcı önemini vurgular.

Keşif

19. Yüzyılın Sonları: İlk Deneyler ve Kavramsal Temeller

  • 1800’lerin Sonları: Avrupa’daki, özellikle Almanya ve Fransa’daki cerrahlar, mesane ekstrofisi veya tahrip olmuş mesanesi olan hastalarda idrarı bağırsağa yönlendirmek için cerrahi teknikler denemeye başlar. Bu öncüler, doğal mesane olmadığında veya onarılamayacak şekilde hasar gördüğünde idrar için kontrollü bir yol oluşturmayı amaçlamaktadır.

20. Yüzyılın Başları: İlk Belgelenmiş Prosedürler

  • 1900’lerin Başları: Üreterosigmoidostominin ilkel biçimleri tıbbi literatürde yer alır. Cerrahlar, işlevsel mesane olmadığında hastaları ölümcül böbrek komplikasyonlarından kurtarmak için üreterlerin kolona yerleştirildiği vakaları bildirmektedir. Ancak, yüksek enfeksiyon oranları, elektrolit dengesizliği ve kötü cerrahi sonuçlar yaygın kabulü sınırlamaktadır.

1920’ler–1930’lar: Kademeli İyileştirmeler

  • Anastomozun İnce Ayarlanması: Cerrahlar, üreterin sigmoid kolona doğrudan yerleştirilmesiyle ilgili deneyler yapar ve submukozal tüneller oluşturarak reflüyü azaltmaya çalışırlar, ancak başarı tutarsızdır. Ameliyat sonrası mortalite, sepsis ve sıvı ve elektrolit bozukluklarının yetersiz anlaşılması nedeniyle yüksek kalmaya devam etmektedir.
  • Vaka Raporları: Avrupa ve Kuzey Amerika dergilerindeki yayınlar, böbrek enfeksiyonu, metabolik asidoz ve inkontinans gibi komplikasyonlar devam etmesine rağmen üreterosigmoidostomi ile daha uzun süre yaşayan küçük hasta serilerini ayrıntılı olarak anlatmaya başlar.

20. Yüzyılın Ortaları: Daha Geniş Kullanım ve Tanınma

  • 1940’lar–1950’ler: Üreterosigmoidostomi, son çare yaklaşımı olarak veya alternatif yönlendirme yöntemleri (örn. ileal kanallar) uygulanabilir olmadığında ilgi görüyor. Cerrahlar, submukozal kanallar oluşturarak daha güvenilir bir antireflü mekanizması oluşturmaya odaklanarak prosedürü geliştiriyorlar.
  • 1950: Edward M. Bricker, ileal kanalı başka bir idrar yönlendirme türü olarak tanıtıyor. Üreterosigmoidostomi ile kesin olarak ilişkili olmasa da Bricker’ın çalışması, rekonstrüksiyon seçenekleri hakkındaki tartışmayı genişletiyor ve böylece üreterosigmoidostomi tekniklerinin karşılaştırıldığı kıstasları belirliyor.

1960’lar–1970’ler: Genişletme ve Varyant Prosedürleri

  • Daha Fazla Değişiklik: Cerrahlar, idrar reflüsünü azaltmak ve enfeksiyon riskini azaltmak için daha sofistike tünelleme yöntemleri uygulayarak adlandırılmış varyantlar (örneğin, “Kiel üreterosigmoidostomi”) geliştirirler. Ek cerrahi uyarlamalar, kontinansı iyileştirmeyi ve metabolik bozuklukları azaltmayı amaçlar.
  • Gelişen Endikasyonlar: Pediatrik ürologlar, mesane ekstrofisi onarımı ve ciddi konjenital anomaliler için tekniği araştırırlar. Kısmi başarıya rağmen, kronik piyelonefrit, asidoz ve kolon malignitesi potansiyeli gibi komplikasyonlar ciddi endişeler olmaya devam etmektedir.

1980’ler–1990’lar: Alternatif Yönlendirmelerden Rekabet

  • Diğer Tekniklere Geçiş: Kıtasal kutanöz rezervuarların (Kock kesesi) ve ortotopik neobladder’ların (Studer kesesi) ortaya çıkışı, hastalara genellikle daha az metabolik ve onkolojik risk taşıyan yeni seçenekler sunar. Bunlar giderek daha rutin hale geldikçe, iyi kaynaklara sahip ortamlarda üreterosigmoidostomi cerrahlar arasında tercihinde bir düşüş görülmektedir.
  • Uzun Vadeli Sonuç Çalışmaları: Ürologlar, üreterosigmoidostomiden sonra onlarca yıllık takipleri olan hastalarla ilgili verileri yayınlamaktadır. Bu çalışmalar, anastomoz bölgesinde hiperkloremik metabolik asidoz, idrar yolu enfeksiyonları ve adenokarsinom insidansının daha yüksek olduğunu doğrulamaktadır ve bu da birçok klinisyenin başka uygulanabilir alternatifler olmadığı sürece bu prosedürden kaçınmasına yol açmaktadır.

21. Yüzyıl: Tarihsel Miras ve Sınırlı Endikasyonlar

  • Günümüz Uygulaması: Üreterosigmoidostomi nadiren birinci basamak tercihtir. Ancak, belirli pediatrik vakalarda veya kaynak kısıtlamalarının karmaşık rekonstrüktif cerrahiyi olanaksız kıldığı bölgelerde bir seçenek olmaya devam etmektedir. Prosedürü gerçekleştiren cerrahlar, asit-baz dengesinin, böbrek fonksiyonunun ve malignitelerin erken tespiti için kolonoskopik değerlendirmelerin dikkatli bir şekilde izlenmesini vurgulamaktadır.
  • Devam Eden Araştırma: Yayınlar, uzun vadeli yönetim protokollerine, enfeksiyona karşı profilaktik önlemlere ve yakın gözetime odaklanmaktadır. Bir zamanlar “ana” bir prosedür olan üreterosigmoidostomi, artık ağırlıklı olarak modern alternatiflerin bulunmadığı niş endikasyonlara veya bağlamlara hizmet etmektedir.
İleri Okuma

  • Bricker, E. M. (1950). Bladder substitution after pelvic evisceration. Surgical Clinics of North America, 30(5), 1511–1521.
  • Leadbetter, W. F., & Politano, V. A. (1958). An operative technique for the correction of vesicoureteral reflux. The Journal of Urology, 79(6), 932–941.
  • Bricker, E. M. (1950). Bladder substitution after pelvic evisceration. Surgical Clinics of North America, 30(5), 1511–1521.
  • Riedmiller, H., Gerharz, E. W., & Köninger, G. (1999). Ureterosigmoidostomy. In P. Monagle & B. D. Schier (Eds.), Pediatric Urology (pp. 301–310). W.B. Saunders.
  • Brazelton, T. B., Doolin, E. J., & Docimo, S. G. (2002). Bladder and Urinary Reconstructive Surgery. Seminars in Pediatric Surgery, 11(3), 186–193.
  • Gerharz, E. W., & Riedmiller, H. (2004). The Kiel ureterosigmoidostomy and its variants: Past, present and future. BJU International, 93(8), 1209–1213.
  • Kaefer, M. (2006). Urinary tract reconstruction in children: Current status. Current Urology Reports, 7(2), 155–164.
  • Onishi, T., & Ishimura, H. (2010). Long-term complications of urinary diversions. Current Bladder Dysfunction Reports, 5(4), 195–202.
  • Dorland, W. A. N. (2011). Dorland’s Illustrated Medical Dictionary (32nd ed.). Elsevier.
  • Walsh, P. C., Retik, A. B., Vaughan, E. D., & Wein, A. J. (Eds.). (2012). Campbell-Walsh Urology (10th ed.). Elsevier Saunders.
  • Stedman, T. L. (2012). Stedman’s Medical Dictionary (28th ed.). Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
  • Walsh, P. C., Retik, A. B., Vaughan, E. D., & Wein, A. J. (Eds.). (2012). Campbell-Walsh Urology (10th ed.). Elsevier Saunders.