Vena subklavya

Vücudun büyük damarları çoğu zaman ses çıkarmadan yaşar: ne kalp gibi atarlar ne de trakea gibi nefesin ritmine eşlik ederler. Ama omuz başının hemen altında, klavikulanın gölgesinde, bir damar yüzyıllar boyunca anatominin çehresini—hatta fizyolojinin dilini—değiştiren keşiflerin kavşak noktası oldu: vena subclavia. Bu anlatı, erken dönem diseksiyonların anonim dünyasından başlayıp lenf dolaşımının “ikinci sirkülasyon” olarak fark edilmesine, ardından merkezi venöz kateterizasyon tekniklerinin doğuşuna ve günümüzdeki görüntüleme kılavuzlarına uzanan, detaylı ama akıcı bir keşif tarihini izler.

Rönesans’ın masalarında bir isim arayışı (16.–17. yüzyıl başı)

Antikçağ ve Ortaçağ’da damar ağının tasvirleri vardı; ancak damarların bireysel kimlikleri belirsiz, sınırları flu idi. Rönesans’ta insan diseksiyonları kurumsallaşınca damarlar da adlarına kavuşmaya başladı. Latince “subclavia”—klavikulanın altında—nitelemesi, 17. yüzyılın başlarında dilde yerini alır; modern sözlükbilim, “subclavian” kullanımının 1615’e kadar uzandığını kaydeder. Bu adlandırma, klavikulanın altından sessizce seyreden, ama üst ekstremitenin, omuz kuşağının ve baş–boynun venöz dönüşünü bir araya toplayan bir damara kalıcı kimliğini verecekti.

Laktofor damarlarla açılan kapı: lenf–ven kavşağının keşfi (1620’ler–1650’ler)

Vena subclavia’yı “tarihin merkezine” fırlatan asıl kıvılcım, kan damarlarından değil lenf damarlarından geldi. 1620’lerde Gaspare Aselli, köpek mezenterinde “laktofor” damarları (ince bağırsaktan emilen yağlarla dolu, süt rengi kılcal lenf damarları) tarif etti; fakat bu akımın nereye boşaldığı belirsizdi. 1651’de Jean Pecquet, bugün “torasik kanal” dediğimiz ana lenf yolunu ve bu kanalın sol venöz açıya—yani vena subclavia ile vena jugularis interna’nın birleşim yerine—açıldığını gösterdi. Bu bulgu, lenfin kan dolaşımına subklavyen ven üzerinden katıldığını isabetle işaret eder. Çok geçmeden Thomas Bartholin, insan lenfatik sisteminin ilk kapsamlı tanımını yayımladı ve “lymphaticus” adlandırmasını yerleştirdi; aynı yıllarda Olaus (Olof) Rudbeck de benzer bulgularla ortaya çıktı ve iki bilim insanı arasında öncelik tartışması patladı. Bu tartışmanın kendisi bile, vena subclavia düzeyindeki lenf–ven kavşağının 17. yüzyıl bilimi için ne kadar merkezi olduğunun bir göstergesidir.

Terminolojinin ve fizyolojinin yerleşmesi (18. yüzyıl)

18. yüzyılda Albrecht von Haller ve çağdaşları, damar–lenf ilişkilerini sistematik bir dille kurarken “venöz açı” (angulus venosus) terimi anatomi sözlüğüne yerleşti. Damarın adı, topografyası ve ilişkileri—ön skalenus kası önünde seyretmesi, klavipektoral fasyaya fiksasyonu ve jugularis interna ile birleşerek brakiyosefalik veni oluşturması—klasik anatominin ortak bilgisidir. Adlandırmaların standardizasyonu bu dönemde olgunlaşır; “subclavia” nitelemesi, hem arter hem ven için kalıcıdır.

Klinik sahneye çıkış: iğnenin yönü klavikulaya döner (1950’ler–1970’ler)

20. yüzyıl ortasında, resim kökten değişir. 1952’de Robert (R.) Aubaniac, infraklaviküler yaklaşımla subklavyen vene perkatane giriş tekniğini yayımladı; kısa süre sonra bu yol, resüsitasyon, yoğun bakım ve onkoloji pratiğinin vazgeçilmezlerinden olacaktı. 1953’te Sven-Ivar Seldinger, kılavuz tel–kateter değişimi prensibini tanımlayarak tüm perkatane girişimlerin güvenlik profilini baştan yazdı. 1965’te David Yoffa, supraklaviküler yaklaşımı tarif etti; böylece subklavyen damara iki farklı anatomik pencereden erişim mümkün hale geldi. 1970’ler boyunca geniş seriler, bu yolun yüksek başarı ve kabul edilebilir komplikasyon profiliyle yerleştiğini belgeledi.

Öğreten komplikasyonlar: “pinch-off” işareti ve risklerin haritalanması (1980’ler)

Klavikula ile 1. kaburga arasındaki kostoklaviküler aralıkta kateterin mekanik sıkışması, 1984’te Aitken & Minton tarafından “pinch-off sign” olarak tanımlandı; bu radyografik belirti, ileride kateter kırılması ve embolizasyon gibi ciddi sonuçların habercisi olarak kabul edildi. 1970’lerin başından itibaren geniş derlemeler subklavyen girişe eşlik eden pnömotoraks, hemotoraks, arter ponksiyonu ve kateter malpozisyonu gibi komplikasyonları ayrıntılandırdı; bu literatür, tekniğin anatomik inceliklerini ve dikkat noktalarını klinik hafızaya yazdı.

Kanıt çağında “en iyi yol” arayışı (2000’ler–günümüz)

Merkezi venöz kateterizasyon için “en iyi giriş yeri” sorusu, 2010’larda randomize çalışmalarla yanıt aradı. NEJM 2015 “3SITES” çalışması, subklavyen yerleşimlerin daha düşük kateter ilişkili kan akımı enfeksiyonu ve semptomatik tromboz riskiyle, fakat daha yüksek pnömotoraks olasılığıyla seyrettiğini gösterdi. Bu denge hesabı, yoğun bakım ve onkoloji pratiklerinde giriş yeri seçiminde risk–fayda tartışmalarını hâlâ şekillendirir. Paralelde, ultrason rehberliği standartlaştı: infraklaviküler pencerede kemik akustik gölge nedeniyle venin axillar/subklavyen segmentten görüntülenmesi tercih edilir hale geldi; 2020’ler boyunca yayımlanan sistematik derlemeler ve ağ meta-analizleri, USG eşliğinde proksimal aksiller ven yaklaşımının giriş başarısını artırıp mekanik komplikasyonları azalttığını tekraren gösterdi. 2025 tarihli uzman uzlaşı dokümanları, erişkin ve pediatrik hastalarda USG rehberli damar erişimini kuvvetle önermektedir.

Vena subclavia’da “yan yol”: efor trombozu ve torasik çıkışın gölgesi

Subklavyen–aksiller segmentte primer (efor) tromboz, 19. yüzyılda Sir James Paget (1875) ve von Schröetter (1884)’in ardışık tanımlarıyla literatüre girdi; bugün Paget–von–Schroetter sendromu olarak anılan bu tablo, torasik çıkış darlığı ve tekrarlayıcı kol–omuz eforlarıyla ilişkilidir. Güncel derleme ve olgu dizileri, uygun hastalarda antikoagülasyonla birlikte kateter yönlendirmeli tromboliz/venoplasti ve birinci kaburga rezeksiyonu gibi dekompresyon stratejilerinin fonksiyonel sonuçları iyileştirebildiğini bildirir.

Venöz açıya dönüş: torasik kanalın kapısı ve modern anatominin incelikleri

Vakanın başındaki 17. yüzyıl keşfi, günümüzde ileri görüntüleme ve girişimsel lenfatik prosedürlerle yeni bir boyut kazandı. Torasik kanalın terminal segmenti ve ostiyal valfinin anatomi–fizyolojisi, merkezi venöz basınç dalgalanmalarıyla dinamik bir ilişki gösterir; bu ostiyal kapak, venöz gerilimin arttığı fazlarda lenf akışını düzenler. 2018 sonrası çalışmalar, torasik kanalın sonlanma yerinde (sol venöz açı, sol IJ, sol subklavya, hatta daha nadir varyantlar) belirgin anatomik değişkenlik bulunduğunu ve bunun boyun/toraks cerrahisi ile endovasküler girişimler için kritik önem taşıdığını ortaya koydu. 2024 tarihli bir meta-analiz, tek damar sonlanımının çoğunlukta olmasına karşın çoklu dal ve nadir sonlanım tiplerinin şaşırtıcı sıklıkta olduğunu gösterdi. Böylece, 1651’deki bulgunun klinik karşılığı, 21. yüzyılda daha rafine bir haritaya kavuştu.

Bugünün pratiğinde damar–isim tartışması ve cihaz çağının sorunları

Ultrason çağı, görüntüde gördüğümüz şeyin adını doğru koyma gereğini artırdı: infraklaviküler pencerede “gördüğümüz” yapı çoğu kez teknik olarak proksimal aksiller ven olup, anatomik sınır açısından subklavyen–aksiller ayırımının birinci kaburga seviyesinde yapıldığını hatırlatmak gerekir; bu ayrım, literatürde terminolojiye dair güncel bir tartışmayı da tetikledi. Öte yandan cihaz çağının komplikasyonları—örneğin pinch-off ve nadir arteriyel malpozisyonlar—günümüzde endo-vasküler yöntemlerle giderek daha sık ve daha güvenli biçimde yönetilmektedir.

• OED / Merriam-Webster (1615). Subclavian vein, n. meanings, etymology and more [1]
• Pecquet J. (1651). Experimenta Nova Anatomica [2]
• Bartholin T. (1652–1654). Vasa Lymphatica [10]
• Rudbeck O. (1653). An account of the 17th-century Rudbeck–Bartholin feud [11]
• Haller A. (18. yy). Haller Establishes Physiology as a Science [3]
• Aubaniac R. (1952). A new complication of subclavian vein catheterization [12]
• Seldinger S.I. (1953). Catheter Replacement of the Needle in Percutaneous Arteriography [13]
• Yoffa D. (1965). Supraclavicular subclavian venepuncture and catheterisation [14]
• Borja AR. (1972). Current Status of Infraclavicular Subclavian Vein Catheterization [15]
• Aitken DR, Minton JP. (1984). The “pinch-off sign”: a warning of impending problems with permanent subclavian catheters [5]
• Illig KA ve ark. (2010). A comprehensive review of Paget–Schroetter syndrome [16]
• Mall NA ve ark. (2013). Paget–Schroetter Syndrome: A Review of Effort Thrombosis [17]
• Parienti JJ ve ark. (2015). Intravascular Complications of Central Venous Catheterization [6]
• Tsotsolis N ve ark. (2015). Pneumothorax as a complication of central venous catheter [18]
• Ratnayake CBB ve ark. (2018). The anatomy and physiology of the terminal thoracic duct [8]
• Zhou J ve ark. (2022). Ultrasound guided axillary vein catheterization versus subclavian vein catheterization [19]
• Boulet N ve ark. (2023). How to improve the efficiency and the safety of real-time ultrasound-guided central venous catheterization [20]
• Imai E ve ark. (2024). Ultrasound-guided central venous catheterization around the neck: systematic review and network meta-analysis [21]
• Plutecki D ve ark. (2024). The Anatomy of the Thoracic Duct and Cisterna Chyli [22]
• ASE (2025). Guidelines for Performing Ultrasound-Guided Vascular Cannulation [23]
• Gu RN ve ark. (2025). Introduction of ultrasound-guided axillary vein approach for central venous access in trauma [24]
• Zhang R ve ark. (2025). Seeing Artery and VEin Simultaneously in the long axis (SAVES technique) [25]
• Natale A. (2017). Scholars and scientists in the history of the lymphatic system [26]