Fransız kimyacı ve mikrobiyolog Louis Pasteur tarafından tavuk kolerasına sebep olan Pasteurella multocida keşfetmesiyle bu cins ilk defa keşfedilmiştir.
Francisella tularensis, küçük, Gram-negatif, kokobasil şeklinde, zorunlu aerop ve kapsüllü bir bakteridir. Hücre içi paraziti olarak makrofajlar içinde çoğalabilir. Dört alt türü tanımlanmıştır, ancak en fazla patojen olan alt tür Francisella tularensis tularensis (Tip A)’dir. Daha az virülan olan alt tür F. tularensis holarctica (Tip B) ise genellikle Avrupa ve Asya’da, özellikle de Türkiye’de görülmektedir.
Bu bakterinin bulaşıcılığı son derece yüksektir: yalnızca 10-50 bakteri ile enfeksiyon gelişebilir. Bu özelliği nedeniyle biyolojik silah olarak da sınıflandırılmaktadır (Kategori A patojen).
2. Epidemiyoloji
2.1. Coğrafi Dağılım
Tularemia; Kuzey Amerika, Avrupa ve Asya’da endemiktir. Türkiye’de de bazı bölgelerde endemik olarak bulunmaktadır. Özellikle su kaynaklı salgınlar kış aylarında daha fazla bildirilmiştir.
2.2. Türkiye’de Endemik Bölgeler
Emen-Beyşehir (Konya)
Yukarçıgil-Ilgın (Konya) Bu bölgelerde özellikle su kaynaklarına yakın yerleşimlerde salgın riski daha yüksektir.
2.3. Konakçı ve Taşıyıcılar
Tularemia doğada çok çeşitli canlılarda bulunabilir:
Kemirgenler: Tavşanlar, sincaplar, fareler.
Haşereler: Keneler (Dermacentor spp., Amblyomma spp.), sivrisinekler, at sinekleri.
Reservuarlar: Doğal yaşamda su kaynakları ve toprak.
3. Bulaş Yolları
Deri ve mukozal temas: Enfekte hayvanların dokunulması, derideki çatlaklardan girmesi.
Vektörle bulaş: Enfekte kene veya sinek ısırığı.
Sindirim yoluyla bulaş: Pişmemiş veya az pişmiş enfekte et tüketimi; kontamine su içilmesi.
Bu grupların kullanımının etkisiz olduğu bilinmektedir.
7. Korunma ve Kontrol Önlemleri
Kişisel korunma: Haşere kovucuların kullanılması, eldiven giyilmesi
Hayvansal ürünlerin iyi pişirilmesi
Şüpheli su kaynaklarından uzak durulması
Vaka bildirimi ve epidemiyolojik takip
8. Laboratuvar Güvenliği
Francisella tularensis son derece bulaşıcı olduğu için laboratuvar çalışanlarının aerosol maruziyetine karşı Biyogüvenlik Düzeyi 3 (BSL-3) önlemlerini alması gereklidir.
Keşif
1. İlk Tanımlama ve Bakterinin İzolasyonu
Francisella tularensis‘in keşfi, 20. yüzyılın başlarına dayanmaktadır. Bakteri ilk kez 1911 yılında, Amerika Birleşik Devletleri’nin Kaliforniya eyaletindeki Tulare County bölgesinde, George W. McCoy ve Charles W. Chapin adlı bilim insanları tarafından sıçan vebası araştırmaları sırasında izole edilmiştir. Araştırmacılar bu mikroorganizmayı, ölen kemirgenlerin (özellikle sincapların) dokularında izole etmiş ve yeni bir tür olarak tanımlamışlardır.
Bu ilk izolasyonun ardından mikroorganizma, Bacterium tularense adıyla tanımlanmıştır; burada “tularense” ismi, keşfin yapıldığı Tulare bölgesine ithafen verilmiştir.
2. İnsanlarda İlk Vaka ve Klinik Tanımlama
1914 yılında Amerikalı patolog Edward Francis, bir laboratuvar kazası sonucunda kendisi bu hastalığa yakalanmış ve klinik semptomlarını ayrıntılı biçimde raporlamıştır. Aynı zamanda birkaç yıl boyunca hastalığın bulaşma yolları, konakçıları ve vektörleri üzerine kapsamlı çalışmalar yapmıştır. Bu katkılarından ötürü bakteri daha sonra onun onuruna yeniden adlandırılmış ve Francisella tularensis ismini almıştır.
Francis, bu bakterinin doğada tavşanlar ve kemirgenlerde yaygın olduğunu, insanlara ise çoğunlukla haşere ısırıkları veya doğrudan temas yoluyla bulaştığını göstermiştir. Ayrıca hastalığın farklı klinik formlarını tanımlamış ve özellikle ulseroglandüler formu ilk detaylandıran bilim insanı olmuştur.
3. Epidemiyolojik ve Biyolojik Silah Potansiyeli Araştırmaları
II. Dünya Savaşı sırasında ve sonrasında, Francisella tularensis, Amerika Birleşik Devletleri ve Sovyetler Birliği başta olmak üzere bazı ülkelerin biyolojik silah programlarında incelenmiştir. Çünkü son derece düşük dozlarla enfeksiyon oluşturabilen, solunum yoluyla da bulaşabilen ve yüksek mortaliteye yol açabilen bu bakteri, potansiyel bir biyoterör ajanı olarak değerlendirilmiştir.
Bu çerçevede 1950’li yıllardan itibaren, ABD’de canlı atenüe edilmiş bir tularemi aşısı (LVS – Live Vaccine Strain) geliştirilmiştir. Ancak bu aşı yaygın kullanım görmemiş, sadece risk gruplarında (örneğin laboratuvar personeli) sınırlı olarak uygulanmıştır.
4. Türkiye’de İlk Vaka ve Epidemiyolojik Farkındalık
Türkiye’de tularemiye dair ilk vaka bildirimi 1936 yılında yapılmıştır. Ancak hastalık uzun yıllar boyunca tanınmamış, çoğu zaman yanlış teşhis edilmiştir (örneğin tüberküloz, bruselloz veya basit adenit vakaları olarak değerlendirilmiştir). 1988 yılından itibaren ise Sağlık Bakanlığı tarafından bildirimi zorunlu hastalıklar listesine dahil edilmiştir.
2000’li yıllarda moleküler tanı yöntemlerinin yaygınlaşmasıyla birlikte, Türkiye’de özellikle İç Anadolu, Karadeniz ve Marmara bölgelerinde tulareminin sanılandan daha yaygın olduğu anlaşılmıştır. Bu dönemde çevresel kaynaklar, su örnekleri ve kemirgen rezervuarları üzerine geniş çaplı epidemiyolojik araştırmalar yapılmıştır.
5. Taksonomik Gelişmeler ve Genomik Dönem
Bakterinin genomu ilk kez 2005 yılında tam olarak dizilenmiştir. Bu gelişme sayesinde bakterinin virülans faktörleri, hücre içi yaşam mekanizmaları ve evrimsel ilişkileri daha ayrıntılı biçimde analiz edilmiştir. Ayrıca moleküler filogenetik analizler sonucunda, F. tularensis’in farklı alt türleri (tularensis, holarctica, mediasiatica, novicida) tanımlanmıştır.
Tarihsel Gelişim Kronolojisi
Yıl
Olay
Bilim İnsanları / Kurum
1911
İlk izolasyon – Tulare County
George W. McCoy & Charles W. Chapin
1914
İnsan vakası ve tanımı
Edward Francis
1928
Hastalığın adı “tularemia” olarak netleşti
ABD Sağlık Hizmetleri
1950’ler
Biyolojik silah araştırmaları ve canlı aşı geliştirme
ABD Ordusu
1936
Türkiye’de ilk vaka bildirimi
Yerli sağlık otoriteleri
1988
Türkiye’de bildirimi zorunlu hastalık olarak tanımlandı
Türkiye Sağlık Bakanlığı
2005
Genom dizilimi ve moleküler sınıflama
Genomics konsorsiyumu
İleri Okuma
McCoy, G. W., Chapin, C. W. (1912). Bacterium tularense, a new pathogenic organism from ground squirrels. Journal of Infectious Diseases, 10(1), 61–72.
Francis, E. (1921). Tularemia. Journal of the American Medical Association, 76(10), 706–714.
Jellison, W. L. (1959). Tularemia in North America: A Summary. Annals of the New York Academy of Sciences, 70(3), 19–24.
Saslaw, S., Eigelsbach, H. T. (1963). Prophylactic effect of live tularemia vaccine in volunteers. New England Journal of Medicine, 270(15), 747-750.
Dennis, D. T., Inglesby, T. V., Henderson, D. A. (2001). Tularemia as a biological weapon: medical and public health management. JAMA, 285(21), 2763-2773.
Keim, P. et al. (2005). Whole-genome analysis of Francisella tularensis reveals insights into pathogenesis and evolution. Nature Genetics, 37(2), 153–160.
Sjöstedt, A. (2007). Tularemia: history, epidemiology, pathogen physiology, and clinical manifestations. Annals of the New York Academy of Sciences, 1105(1), 1-29.
Maurin, M., Gyuranecz, M. (2016). Tularaemia: clinical aspects in Europe. The Lancet Infectious Diseases, 16(1), 113-124.
Hestvik, G., Warns-Petit, E., Smith, L. A. et al. (2017). The status of tularemia in Europe in a one-health context: a review. Epidemiology & Infection, 145(3), 456–466.
Karadenizli, A., Akyar, I. (2020). Türkiye’de Tularaemi: Epidemiyoloji, Klinik ve Laboratuvar Tanı. Klimik Dergisi, 33(1), 3–10.
Hayvanlardan insanlara bulaşan bir hastalık zoonozveya daha spesifik olarak, bulaşma insan olmayan hayvanlardan insanlara gerçekleştiğinde antropo-zoonoz olarak adlandırılır. Zoonotik hastalıklara bakteriler, virüsler, parazitler ve mantarlar dahil olmak üzere çeşitli patojenler neden olabilir ve hayvanlarla, vücut sıvılarıyla doğrudan temas yoluyla veya böcekler gibi vektörler yoluyla dolaylı olarak yayılabilir.
Zoonoz Türleri
Zoonozlar, bulaşma şekillerine veya ilgili patojen türüne göre sınıflandırılabilir:
Doğrudan Zoonozlar: Bunlar, enfekte hayvan, dokuları veya vücut sıvıları ile temas yoluyla doğrudan hayvanlardan insanlara bulaşan hastalıklardır. Örnekler şunları içerir:
Kuduz**: Enfekte bir hayvanın, tipik olarak köpeklerin veya yarasa ve rakun gibi vahşi hayvanların ısırması yoluyla bulaşan viral bir hastalıktır.
Şarbon**: Enfekte hayvanlarla veya hayvan ürünleriyle doğrudan temas sonucu bulaşabilen bakteriyel bir enfeksiyon.
Vektör Kaynaklı Zoonozlar: Bunlar, patojeni hayvanlardan insanlara taşıyan sivrisinek veya kene gibi bir vektör aracılığıyla bulaşır. Örnekler şunları içerir:
Lyme Hastalığı*: Borrelia burgdorferi bakterisinden kaynaklanır ve geyik ya da fare gibi enfekte hayvanlarla beslenen keneler tarafından bulaştırılır.
Batı Nil Virüsü**: Sivrisinekler tarafından bulaştırılan ve enfekte kuşları ısırarak patojeni kapabilen bir virüs.
Gıda Kaynaklı Zoonozlar: Bu hastalıklar, tipik olarak et veya hayvansal ürünler olmak üzere kontamine gıdaların tüketimi yoluyla insanlara bulaşır. Örnekler şunları içerir:
Salmonelloz*: Salmonella bakterisinin neden olduğu, genellikle az pişmiş veya kontamine kümes hayvanları, yumurta veya diğer hayvansal ürünlerin tüketimi yoluyla bulaşır.
Bruselloz**: Pastörize edilmemiş süt ürünlerinin tüketilmesi veya enfekte hayvanlarla temas sonucu bulaşan *Brucella* bakterisinin neden olduğu hastalıktır.
Hava Yoluyla Bulaşan Zoonozlar: Bazı zoonotik hastalıklar aerosoller yoluyla yayılır ve patojenin hayvanlardan insanlara geçmesine izin verir. Örnekler şunları içerir:
Hantavirüs Pulmoner Sendromu**: Enfekte kemirgenlerin idrar, dışkı veya tükürüklerinden aerosol haline gelmiş partiküllerin solunması yoluyla yayılan hantavirüslerden kaynaklanır.
Parazitik Zoonozlar: Bazı parazitler hayvanlardan insanlara, genellikle kontamine su veya toprak yoluyla veya ara konakçılar aracılığıyla bulaşabilir. Örnekler şunları içerir:
Toksoplazmoz*: Toksoplazma gondii parazitinden kaynaklanır, genellikle enfekte kedi dışkısıyla temas veya az pişmiş et tüketimi yoluyla bulaşır.
Trişinoz*: Trichinella türlerinin neden olduğu, genellikle az pişmiş domuz eti veya yabani av hayvanlarının tüketimi yoluyla bulaşan paraziter bir hastalık.
Bulaşma Yolları
Doğrudan temas**: Enfekte hayvanlara, hayvan ürünlerine veya hayvan atıklarına dokunmak zoonozları bulaştırabilir.
Hava yoluyla bulaşma**: Patojen içeren damlacıkların veya tozun solunması, genellikle hayvan muhafazalarından veya atıklarından.
Vektörle bulaşma**: Sivrisinek, kene ve pire gibi böcekler zoonotik patojenleri hayvanlardan insanlara taşıyabilir.
Gıda kaynaklı bulaşma**: Kontamine et, süt veya yumurta tüketmek.
Su yoluyla bulaşma**: Hayvan atıklarından kaynaklanan patojenler su kaynaklarını kirletebilir ve insanlar su içtiğinde veya suda yıkandığında bulaşmaya yol açabilir.
Yaygın Zoonotik Hastalıklar
Kuduz: Köpek, yarasa ve rakun gibi enfekte memelilerin ısırmasıyla bulaşan viral bir hastalıktır. Derhal tedavi edilmezse, kuduz neredeyse her zaman ölümcüldür.
Lyme Hastalığı: Borrelia burgdorferi* bakterisinden kaynaklanır ve enfekte kenelerin ısırması yoluyla bulaşır. Belirtileri arasında ateş, yorgunluk ve karakteristik “boğa gözü” döküntüsü yer alır.
Hantavirüs: Kemirgen popülasyonlarında, özellikle kırsal alanlarda bulunur. İnsanlar kemirgen idrarı veya dışkısı ile kirlenmiş tozu soluyarak bu virüse yakalanabilir. Ciddi solunum yolu hastalıklarına neden olabilir.
Ebola Virüsü: Kesin hayvan rezervuarı bilinmemekle birlikte, yarasalar muhtemel bir kaynak olarak kabul edilmektedir. Ebola, enfekte hayvanların veya insanların vücut sıvılarıyla temas yoluyla bulaşır ve yüksek ölüm oranlarına sahip şiddetli hemorajik ateşe neden olur.
Salmonelloz: Salmonella* bakterisinden kaynaklanır, genellikle kontamine gıdalar (özellikle kümes hayvanları ve yumurtalar) veya sürüngenler ve amfibilerle temas yoluyla bulaşır. Belirtiler arasında ishal, ateş ve karın krampları yer alır.
Veba: Yersinia pestis* bakterisinden kaynaklanır ve genellikle enfekte kemirgenlerle beslendikten sonra pire ısırıkları yoluyla insanlara bulaşır. Veba, bubonik ve pnömonik dahil olmak üzere farklı şekillerde ortaya çıkabilir ve tedavi edilmezse yüksek ölüm oranlarına sahiptir.
Zoonotik Hastalık Salgınları ve Halk Sağlığı
Ortaya çıkan birçok bulaşıcı hastalık zoonotik kökenli olduğundan, zoonozların halk sağlığı açısından önemli etkileri vardır. Zoonotik hastalık salgınlarına örnek olarak şunlar verilebilir:
COVID-19: Zoonotik kökenli olduğuna inanılan yeni koronavirüs SARS-CoV-2, muhtemelen yarasalardan, pangolinler gibi ara konakçılardan kaynaklanmaktadır.
Şiddetli Akut Solunum Sendromu (SARS)*: 2003’te ortaya çıkan ve muhtemelen misk kedileri aracılığıyla yarasalardan insanlara zoonotik geçişle bağlantılı olan başka bir koronavirüs (SARS-CoV*) neden olur.
H1N1 İnfluenza: 2009 domuz gribi pandemisine domuzlarda ortaya çıkan ve insanlara yayılan bir virüs neden olmuştur.
Zoonotik Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü
Zoonotik hastalıkların önlenmesi ve kontrol altına alınması, genellikle “Tek Sağlık ” olarak adlandırılan ve insan, hayvan ve çevre sağlığı stratejilerini entegre eden multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Temel önlemler şunları içerir:
Hayvanların aşılanması**: Kuduz gibi hastalıklar için evcil ve yabani hayvanların aşılanması önemli bir kontrol önlemidir.
İyileştirilmiş hijyen**: Hayvanlarla temastan sonra düzenli el yıkama ve gıdaların uygun şekilde işlenmesi ve hazırlanması.
Vektör kontrolü**: Hastalık bulaşma riskini azaltmak için sivrisinek ve kene gibi böceklerin popülasyonunun azaltılması.
İzleme ve gözetim**: Hayvan popülasyonlarındaki zoonotik salgınların erken tespiti insan vakalarını önleyebilir.
Keşif
1. Zoonozların Erken Tanınması (Antik Çağ)
Hipokrat** ve Aristoteles’in** eserleri de dahil olmak üzere antik metinler, hayvanlardan insanlara bulaşan hastalıklara atıfta bulunmaktadır. Bu gözlemler, mikrop ve patojen kavramı henüz yerleşmemiş olsa da, hayvan-insan hastalık ilişkisinin anlaşılmasına zemin hazırlamıştır.
2. Kuduz Bulaşmasının Keşfi (16. Yüzyıl)
Kuduzun viral doğası ve enfekte hayvanların, özellikle de köpeklerin ısırması yoluyla bulaşması 16. yüzyıl gibi erken bir tarihte gözlemlenmiştir. Kuduz, bilimsel olarak incelenen ve anlaşılan ilk zoonozlardan biriydi.
3. Mikrop Teorisinin Gelişimi (19. Yüzyıl)
Louis Pasteur** ve Robert Koch gibi bilim insanları tarafından mikrop teorisinin geliştirilmesi, zoonotik hastalıkların anlaşılması için bilimsel bir temel sağlamıştır. Pasteur’ün 1885 yılında kuduz aşısını geliştirmesi, zoonotik bir hastalığın kontrolünde önemli bir dönüm noktası olmuştur.
Robert Koch’un Postülatları** (1890), mikroorganizmaları zoonotik enfeksiyonlar da dahil olmak üzere belirli hastalıklarla ilişkilendirmek için kriterler oluşturmuştur.
4. Veba Bakterisinin Tanımlanması (1894)
Üçüncü veba salgını sırasında, Alexandre Yersin 1894 yılında vebadan sorumlu bakteri olan Yersinia pestis’i tanımladı. Bu keşif, hastalığın kemirgenlerden insanlara pireler aracılığıyla zoonotik geçişinin anlaşılmasında kritik öneme sahipti.
5. “Tek Sağlık” Konseptinin Oluşturulması (20. Yüzyılın Ortaları)
İnsan, hayvan ve çevre sağlığının birbirine bağlı olduğunu vurgulayan Tek Sağlık yaklaşımı 20. yüzyılın ortalarında ortaya çıkmıştır. Bu kavram, hayvan sağlığı ve ekosistemlerin insan sağlığını doğrudan etkilediğini kabul ederek zoonotik hastalıkların anlaşılması ve kontrol edilmesinde merkezi bir konuma gelmiştir.
1930’larda Richard Shope domuzlarda influenza virüslerini tanımlayarak influenzanın zoonotik bir hastalık olduğunu anlamamızın başlangıcını oluşturdu. Daha sonra, kuş ve domuz gribi salgınları, influenza virüslerinin tür atlama yeteneğini gösterecekti.
7. Lyme Hastalığının Epidemiyolojik Keşfi (1975)
Lyme hastalığı** ilk kez 1975 yılında Lyme, Connecticut’ta gizemli bir artrit salgınının keneler tarafından taşınan Borrelia burgdorferi bakterisine bağlanmasının ardından tanımlanmıştır. Bu olay, vektör kaynaklı zoonozların tanınmasında bir dönüm noktası olmuştur.
8. HIV/AIDS Zoonotik Köken Hipotezi (1980’ler)
1980’lerde yapılan araştırmalar HIV-1‘in zoonotik kökenli olduğunu ve muhtemelen şempanzelerden insanlara geçtiğini ortaya koymuştur. Bu keşif, zoonozların insan popülasyonları üzerindeki uzun vadeli etkisini ve hastalıkların hayvan rezervuarlarını incelemenin önemini vurguladı.
9. Hantavirüs Pulmoner Sendromu Salgını (1993)
1993** yılında, ABD’nin Four Corners bölgesinde görülen hantavirüs pulmoner sendromu salgınının geyik farelerinden kaynaklandığı tespit edilmiştir. Bu, kemirgen kaynaklı virüslerin ciddi zoonotik tehditler olarak tanınmasında önemli bir dönüm noktasıydı.
10. SARS Salgını ve Zoonotik Bulaşma (2002-2003)
2002-2003** yıllarında SARS-CoV virüsünün neden olduğu Şiddetli Akut Solunum Sendromu’nun (SARS) ortaya çıkması büyük bir zoonotik olaya işaret etmiştir. Virüsün izi civet kedileri ve yarasalar ile sürülmüş ve zoonotik koronavirüs tehlikesinin altı çizilmiştir.
11. Kuş Gribinin (H5N1) Ortaya Çıkışı (2003)
2003** yılındaki H5N1 kuş gribi salgını, zoonotik influenza virüslerinin oluşturduğu tehdit konusunda küresel farkındalığı artırmıştır. Bu salgın aynı zamanda zoonotik pandemileri önlemek için hayvan popülasyonlarının koordineli bir şekilde gözetim altına alınması ihtiyacını da vurgulamıştır.
12. COVID-19 Pandemisi (2019)
SARS-CoV-2** virüsünün neden olduğu COVID-19 salgınının zoonotik kökenli olduğuna ve potansiyel olarak bir ara konakçı (muhtemelen pangolinler) ile yarasalar ile bağlantılı olduğuna inanılmaktadır. Bu pandemi, zoonotik hastalıkların küresel etkisinin altını çizmektedir ve zoonotik yayılma olaylarını anlamak için yoğun araştırma ve işbirliğine yol açmıştır.
13. İnvazif Olmayan Zoonotik Hastalık Sürveyansına Giriş (2020’ler)
Yeni Nesil Dizileme (NGS)** de dahil olmak üzere moleküler teşhis ve genomik alanındaki gelişmeler, zoonotik patojenlerin daha kesin bir şekilde tanımlanmasına ve potansiyel zoonotik salgınların gözetiminin iyileştirilmesine olanak sağlamıştır. Hücresiz DNA ve çevresel izleme artık zoonotik patojenlerin insan popülasyonlarına ulaşmadan önce tespit edilmesinde rol oynamaktadır.
İleri Okuma
Taylor, L. H., Latham, S. M., & Woolhouse, M. E. (2001). “Risk factors for human disease emergence.” Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Series B: Biological Sciences, 356(1411), 983-989.
Woolhouse, M. E., & Gowtage-Sequeria, S. (2005). “Host range and emerging and reemerging pathogens.” Emerging Infectious Diseases, 11(12), 1842-1847.
Jones, K. E., Patel, N. G., Levy, M. A., Storeygard, A., Balk, D., Gittleman, J. L., & Daszak, P. (2008). “Global trends in emerging infectious diseases.” Nature, 451(7181), 990-993.
Karesh, W. B., Dobson, A., Lloyd-Smith, J. O., et al. (2012). “Ecology of zoonoses: Natural and unnatural histories.” The Lancet, 380(9857), 1936-1945.
World Health Organization (WHO). (2020). “Zoonoses: Managing public health risks at the human-animal-environment interface.” World Health Organization.
BAL olarak da bilinen bronkoalveolar lavaj, bronkoskopinin bir parçası olarak kullanılan bir örnek toplama yöntemidir.
‘BAL’ hem test yöntemini hem de elde edilen numuneyi ifade ettiği için isim belirsizdir.
Bronkoalveolar lavajla, yaklaşık 20 ml% 0.9 salin solüsyonu damlatılır ve bronkoskopla tekrar emilir. Bu şekilde elde edilen materyal, örneğin bronşiyal karsinom veya sarkoid teşhisi için sitolojik olarak incelenebilir. BAL ayrıca mikrobiyolojik teşhis için de sıklıkla kullanılmaktadır.
Esnek bir bronkoskop mümkün olduğunca distal olarak bir hava yoluna yerleştirilir ve bronkoskop yoluyla sıvı irigasyonu veya lavajı, alveolar boşluklardan hücrelerin toplanmasına izin verir. Bu hücrelerin, alveolitten sorumlu hücre popülasyonlarının temsilcisi olduğu düşünülmektedir. Bu teknik, yaygın parankimal akciğer hastalığı üzerine araştırma çalışmaları için hücre elde etmenin nispeten invazif olmayan bir yolu olarak faydalı olmasına rağmen, bir tanı koymak veya hastalık aktivitesinin sıralı değerlendirilmesi için klinik faydası sınırlıdır
Zatürre ile birlikte gözlemlenirse, lejyoner hastalığı (A48.1). zatürresiz formu ise pontiac ateşi (A48.2) denir.
1976 yazında, halkın dikkati Philadelphia’da bir kongreye katılan Amerikan Lejyonu üyeleri arasında birçok ölüme neden olan şiddetli bir zatürre salgınına odaklandı. Aylarca süren yoğun araştırmalardan sonra, daha önce bilinmeyen bir gram-negatif çubuk izole edildi. Daha sonraki çalışmalar, Legionella pneumophila adlı bir organizmanın çoklu salgınların ve sporadik enfeksiyonların nedeni olduğunu buldu.
Organizma daha önce tanınmamıştı çünkü geleneksel boyalarla zayıf bir şekilde lekeleniyor ve genel laboratuvar ortamında gelişmiyor. Legionella organizmalarının izolasyonu ile ilgili ilk sorunlara rağmen, artık her yerde bulunan bir sucul saprofit olduğu bilinmektedir.
Legionellaceae ailesinin en önemli üyesi, 61 tür ve 3 alttür ile Legionella’dır.
Bu türlerin yaklaşık yarısı insan hastalığına karışmış, diğerleri çevresel kaynaklarda bulunmuştur.
L. pneumophila, tüm enfeksiyonların % 90’ının nedenidir; serotip 1 ve 6 en yaygın şekilde izole edilir.
Legionella cinsinin üyeleri ince, pleomorfik, gram-negatif çubuklardır ve boyutu 0.3 ila 0.9×2 μm arasındadır.
Organizmalar, dokuda gözlendiğinde karakteristik olarak kısa kokobasil olarak görünür, ancak yapay ortamda çok pleomorfiktir (20 μm uzunluğa kadar).
Klinik örneklerdeki lejyonella, genel reaktiflerle boyanmaz ancak Dieterle gümüş boyası ile boyanan dokularda görülebilir.
Lejyonellalar zorunlu olarak aerobiktir ve beslenme açısından titizdir. L-sistein ile desteklenmiş ortama ihtiyaç duyarlar ve büyüme demir ile güçlendirilir.
Klinik izolatların ön tanımlanması için temel olarak bu bakterilerin takviye edilmiş besiyerinde, ancak geleneksel kanlı agar ortamında büyümesi kullanılmıştır. Bakteriler, konakçı hücrelerinden veya in vitro ortamdan demir elde etmek için birçok yöntem geliştirmiştir ve bu yeteneğin kaybı, virülans kaybı ile ilişkilidir. Organizmalar, amino asitlerin metabolizmasından enerji alırlar, ancak karbonhidratlardan değil. Legionella türlerinin neden olduğu solunum yolu hastalığı, enfeksiyöz aerosolleri soluyan duyarlı kişilerde gelişir.
Legionellae, doğada serbest yaşayan amebalarda ve enfekte konakçılarda alveolar makrofajlarda, monositlerde ve alveolar epitel hücrelerinde çoğalan fakültatif hücre içi bakterilerdir.
Makrofajlarda bu enfekte etme ve replikasyon yeteneği, ilk olarak komplement bileşen C3b’nin bakteriyel yüzey üzerindeki bir dış membran porin proteinine bağlanması ve ardından mononükleer fagosit yüzeyindeki CR3 kompleman reseptörüne bağlanması ile sağlanır.
Organizmalar daha sonra hücreye endositoz yoluyla nüfuz eder ve replikasyonu başlatır.
Fagolizozom füzyonu engellendiği için bakteriler toksik süperoksit, hidrojen peroksit ve hidroksilradikallere maruz bırakılarak hücrelerde öldürülmez.
Enfekte makrofajlar tarafından salınan kemokinler ve sitokinler, Legionella enfeksiyonlarının özelliği olan güçlü bir enflamatuar tepkiyi uyarır.
Organizmalar hücre içi vakuollerinde çoğalırlar ve vakuol parçalandığında sonunda konakçı hücreyi öldüren proteolitik enzimler (fosfataz, lipaz ve nükleaz) üretirler.
Hastalığa karşı bağışıklık öncelikle hücre aracılıdır ve humoral bağışıklık küçük bir rol oynar. Bakteriler, duyarlı hale getirilmiş yardımcı T hücreleri (TH1 hücreleri) parazitlenmiş makrofajları etkinleştirene kadar öldürülmez.
IFN-γ üretimi, Legionella organizmalarının ortadan kaldırılması için kritiktir.
Lejyonellalar dünya çapında bir dağılıma sahiptir ve genellikle göller ve akarsular gibi doğal su kütlelerinde, ayrıca klima soğutma kulelerinde ve kondansatörlerde ve su sistemlerinde (örneğin duşlar, sıcak küvetler) bulunur.
İnsan enfeksiyonları en çok kontamine aerosollere maruz kalma ile ilişkilidir (örneğin, klima soğutma kuleleri, jakuzi kaplıcaları, duş başlıkları, su sisleri).
Organizmalar, nemli ortamlarda, nispeten yüksek sıcaklıklarda ve klor gibi dezenfektanların varlığında uzun süre hayatta kalabilir.
Hayatta kalmalarının bir nedeni, bakterilerin sudaki amebaları parazite etmesi ve bu korumalı ortamda çoğalmasıdır (insan makrofajlarındaki çoğalmalarına benzer şekilde).
Bakteriler ayrıca su sistemlerinin borularında gelişen biyofilmlerde de hayatta kalır.
Epidemiyoloji
Legionella türlerinin neden olduğu enfeksiyonların insidansı bilinmemektedir çünkü hastalığın belgelenmesi zordur. Bildirilen vaka sayısı, 2016’da bildirilen yaklaşık 7500 vaka ile 2000 yılından bu yana istikrarlı bir şekilde artmıştır. Bununla birlikte, CDC, Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl 18.000 lejyoner hastalığı vakasının meydana geldiğini tahmin etmektedir. Serolojik çalışmalar, popülasyonun önemli bir kısmının bu organizmalara karşı bağışıklık kazandığını da göstermiştir. Asemptomatik enfeksiyondan sonra organizma ile temasın ve bağışıklık kazanmanın yaygın olduğu sonucuna varmak mantıklıdır. Hastalığın sporadik salgınları yıl boyunca ortaya çıksa da, enfeksiyon salgınlarının çoğu yaz sonunda ve sonbaharda ortaya çıkar çünkü organizma su rezervuarlarında çoğalır.
Amerika Birleşik Devletleri’nde belgelenen enfeksiyonların% 90’ından fazlası, muhtemelen hücresel bağışıklığın azalması ve solunum fonksiyonunun bozulma olasılığının daha yüksek olması nedeniyle 40 yaş ve üzerindeki kişilerdedir.
Bildirilen vakaların önemli bir kısmı, yüksek riskli hastaların baskınlığı nedeniyle hastanelerde edinilmektedir. Kişiden kişiye yayılma veya bir hayvan rezervuarı gösterilmemiştir.
Klinik
Asemptomatik Legionella enfeksiyonlarının nispeten yaygın olduğuna inanılmaktadır.
Semptomatik enfeksiyonlar esas olarak akciğerleri etkiler ve şu iki formdan birinde bulunur:
grip benzeri bir hastalık (Pontiak ateşi olarak anılır) ve
şiddetli bir pnömoni (yani lejyoner hastalığı).
L. pneumophila, 1968’de Pontiac, Michigan Halk Sağlığı Departmanında çalışan kişilerde kendi kendini sınırlayan, ateşli bir hastalığa neden olmaktan sorumluydu.
Ateş, titreme, miyalji, halsizlik ve baş ağrısı, ancak klinik pnömoni kanıtı yok.
Semptomlar 12 saatten fazla gelişti, 2 ila 5 gün sürdü ve daha sonra antibiyotik tedavisi olmaksızın ve minimum morbidite ile ve ölüm olmaksızın kendiliğinden düzeldi.
Legionella pnömonisi olan ve olmayan diğer Pontiac ateşi salgınları da rapor edilmiştir.
Bu sendromun kesin patogenezi bilinmemekle birlikte, bu hastalığa bakteriyel toksine (örn., Endotoksin) aşırı duyarlılık reaksiyonunun neden olduğuna inanılmaktadır.
Lejyoner hastalığı (lejyonelloz) karakteristik olarak daha şiddetlidir ve tedavi edilmezse derhal önemli ölçüde morbiditeye neden olur ve genellikle önceden sağlıklı bireylerin % 15’inde ve bağışıklığı baskılanmış hastaların % 75’inde ölüme yol açar.
2 ila 10 günlük bir inkübasyon süresinden sonra, akut bir hastalığın sistemik belirtileri aniden ortaya çıkar (örn. Ateş ve titreme, kuru, verimsiz öksürük, baş ağrısı).
Gastrointestinal sistem, merkezi sinir sistemi, karaciğer ve böbrekleri ilgilendiren çoklu organ hastalığı yaygındır.
Histopatolojik çalışmalarda gözlenen akciğer dokusunda multilobar konsolidasyon ve inflamasyon ve mikroabseler ile birlikte birincil bulgu pnömonidir.
Tedavi edilmeyen hastalığı olan duyarlı hastalarda akciğer fonksiyonu giderek kötüleşir.
Teşhis
Legionella’nın neden olduğu pnömoninin klinik görünümü benzersiz değildir, bu nedenle tanıyı doğrulamak için laboratuar testleri gereklidir.
Legionella ilk izole edildiğinden beri, bu organizmanın neden olduğu enfeksiyonların laboratuar teşhisinde önemli bir geçiş yaşanmıştır.
İlk testler mikroskopi, kültür ve serolojiye bağlıydı. Kültür, tanı için altın standart olmaya devam etse de, mikroskopi ve seroloji, idrarda Legionella’ya özgü antijenlerin saptanması için immünolojik testlerle değiştirilmiş ve nükleik asit amplifikasyon testleri, solunum salgıları ile tanı için mikroskopi ve serolojinin yerini almıştır.
Bakteriler Gram boyama ile zayıf bir şekilde boyanır ve klinik örneklerde nadiren gözlenir; seroloji duyarsızdır ve spesifik değildir.
İmmünolojik testler, enfekte hastaların idrarıyla atılan çözünür Legionella serogrup 1’e özgü LPS antijenlerini saptamak için kullanılır. Bu tahlillerin L. pneumophila serogrup 1 için duyarlılığı, özellikle konsantre idrarda nispeten yüksektir (% 90’a kadar), ancak tahliller diğer serogrupları veya Legionella türlerini güvenilir şekilde saptamamaktadır.
Bu önemli bir ayrımdır çünkü L. pneumophila serogrup 1, toplum kaynaklı enfeksiyonların % 80 ila % 90’ından sorumludur, ancak hastanede edinilen enfeksiyonların % 50’sinden azından sorumludur.
Antijenler, tedavi edilen hastaların idrarında kalır, hastaların yaklaşık % 50’si 1 ayda ve% 25’i 2 ayda pozitif kalır. Kalıcılık, özellikle antijenlerin 1 yıla kadar devam edebileceği bağışıklığı baskılanmış hastalarda yaygındır.
Nükleik asit amplifikasyon tahlilleri oldukça spesifiktir ve solunum salgılarında (yani bronşiyal alveolar lavaj sıvısı) Legionella türlerinin saptanması için kültüre eşdeğer bir duyarlılığa sahiptir.
Solunum salgılarında inhibitörlerin varlığı yanlış negatif reaksiyonlara neden olabilir, bu nedenle tüm örnekler yine de kültürlenmelidir.
Lejyonellaların başlangıçta büyümesi zor olsa da, piyasada bulunan besiyeri artık kültürü kolaylaştırmaktadır (test hassasiyeti, % 80 ila % 90). Daha önce bahsedildiği gibi, lejyonella için 1-sistein gerekir ve geri kazanım, demir tuzlarının (hemoglobin veya demirli pirofosfat içinde sağlanır) varlığında artar.
Lejyonella izolasyonu için en yaygın olarak kullanılan besiyeri BCYE agardır, ancak diğer desteklenmiş besiyeri de kullanılmıştır.
Hızla büyüyen, kontamine edici bakterilerin büyümesini engellemek için antibiyotikler eklenebilir.
Legionellae, 3 ila 5 gün sonra 35 ° C’de havada veya % 3 ila % 5 karbondioksit içinde büyür.
Küçük (1 ila 3 mm) kolonilerin karakteristik buzlu cam görünümü vardır. Bir izolatı, tipik morfoloji ve spesifik büyüme gereksinimlerinin bulgularından Lejyonella olarak tanımlamak kolaydır.
Lejyonella, zayıf boyanan, pleomorfik, ince, gram negatif çubuklar olarak görünür.
BCYE agar üzerinde üremeleri, ancak l-sistein içermeyen besiyerinde değil, organizmanın Legionella olduğunun varsayımsal kanıtıdır.
Cinsin tanımlanmasının aksine, tür sınıflandırması sorunludur ve genellikle referans laboratuarlarına aktarılır.
Biyokimyasal testler türleri ayırt etmek için yararlı olsa da, türler yalnızca türe özgü gen hedeflerinin sıralanması veya kütle spektrometresi kullanılarak protein profillerinin değerlendirilmesi yoluyla kesin olarak tanımlanabilir.
Lejyonellalarla in vitro duyarlılık testleri yapılmaz çünkü organizmalar bu testler için yaygın olarak kullanılan besiyerinde zayıf bir şekilde büyür.
Tedavi
İn vitro olarak aktif görünen bazı antibiyotikler, enfeksiyonların tedavisinde etkisizdir.
Bir açıklama, bu antibiyotiklerin, lejyonellaların yaşadığı ve çoğaldığı makrofajlara nüfuz edememesidir.
Birikmiş klinik deneyim, Legionella enfeksiyonlarını tedavi etmek için makrolidlerin (örn., Azitromisin, klaritromisin) veya florokinolonların (örn., Siprofloksasin, levofloksasin) kullanılması gerektiğini göstermektedir.
β-Laktam antibiyotikleri etkisizdir çünkü çoğu izolat β-laktamaz üretir ve bu antibiyotikler makrofajlara nüfuz etmez.
Pontiac ateşi için spesifik tedavi, kendi kendini sınırlayan bir aşırı duyarlılık hastalığı olduğundan genellikle gereksizdir.
Su kaynağının hiperklorlanması ve yüksek su sıcaklıklarının korunması orta derecede başarılı olduğunu kanıtladı.
Bununla birlikte, Legionella organizmalarının bir su kaynağından elimine edilmesi genellikle zor veya imkansızdır.
Organizmanın hastalığa neden olma potansiyeli düşük olduğundan, su kaynağındaki organizma sayısının azaltılması genellikle yeterli bir kontrol önlemidir.
Hastalık riski yüksek olan hastalara sahip hastaneler, Legionella ve hastane popülasyonlarının hastalık varlığı açısından düzenli olarak su kaynaklarını izlemelidir. S
uyun aşırı klorlanması veya aşırı ısıtılması hastalığı ortadan kaldırmazsa (su kaynağındaki organizmaların tamamen ortadan kaldırılması muhtemelen mümkün değildir), su kaynağının sürekli bakır-gümüş iyonizasyonu gerekli olabilir.
Kökbacaklılar ve diğer tek hücrelilerin içinde çoğalan gram negatif bakteri cinsidir.
1976 yılının temmuz ayında amerikada, Philadelphia’daki Bellevue-Stratford Hotel’deki amerikan lejyonunun 58. gazi kongresinde 4400 delegeden 180’inin hasta olmasıyla ortaya çıktı. Hastalananlardan 29’u hayatını kaybetti.1977 yılının ocak
ayında ölenlerden birinin akciğerinden bakteri izole edilmiştir. bu bakteri türüne bu sebeple Legionella denmektedir.
Özel besiyerlerde büyürler.(Sistein, demir kaynağı v.s.)
Şuanda 25 insan patojen türü bilinmektedir. En sık rastlananlar;
İdrar da antijen tespiti, Legionella pneumophila SG 1 ve 2 için hızlı bir testtir. Hastalık başladıktan 1-3 gün sonra pozitif sonuç verir.Testin hasaslığı değişkendir.
ICD-10’a göre, kronik iskemik kalp hastalığı, kalbin daha yaşlı, tekrarlayan iskemisi olarak tanımlanır.
Daha dar bir anlamda, bu, devam eden bir miyokard enfarktüsü olmaksızın, buna uygun olarak mevcut tekrarlayan bir klinikle birlikte bir dolaşım bozukluğu olarak görülür ve aynı zamanda stabil angina pektoris olarak da adlandırılır.
Pasteur tarafından tavuk kolerasına sebep olan Pasteurella multocida keşfetmesiyle bu cins ilk defa keşfedilmiştir.
ölen ingiliz askeri
Hotel’deki amerikan lejyonunun 58. gazi kongresinde 4400 delegeden 180’inin hasta olmasıyla ortaya çıktı. Hastalananlardan 29’u hayatını kaybetti.1977 yılının ocak
Yorum yazabilmek için oturum açmalısınız.