Gün: 12 Ekim 2016

Antik çağ: “Çıkmış olanı çıkarmak” ile başlayan sezgisel cerrahi

En eski anlatılar, bugünkü anlamda planlı bir histerektomiden çok, felaket bir doğum ya da ağır bir sarkmanın ardından rahmin vajinadan dışarı taşmasıyla oluşan acil durumlarda, gangrenleşen ya da kurtarılamaz hale gelen dokunun çıkarılmasına dair tasvirlerdir. Bu dönemin literatüründe öne çıkan isim, Efesli Soranus’tur: rahmin ters dönüp dışarı çıktığı ve nekroze olduğu durumlarda “çıkarım” fikrini tıbbi metne taşıyan erken otoritelerden sayılır. Antik tıp dünyasının dili, modern cerrahinin dili gibi sistematik değildi; ama “dışarıda kalan, çürüyen dokunun alınması” düşüncesi, vajinal histerektominin en ilkel çekirdeğini oluşturdu. Bazı kaynaklar, daha da eski tarihlerde benzer girişimlerden söz eder; ancak bunlar çoğunlukla efsane ile olgunun birbirine karıştığı, klinik ayrıntının sınırlı olduğu kayıtlar olarak kalır.

Orta çağ ve Rönesans: Kayıtların çoğu “kaza”, sonucun çoğu “trajedi”

15. ve 16. yüzyıllara gelindiğinde, Avrupa tıbbında anatomi ve metin geleneği güçlenirken, vajinal yoldan rahmin çıkarılmasına ilişkin kayıtlar da görünür hale gelir. Burada öne çıkanlar, bugünün cerrahi standartlarıyla bakıldığında “planlı ve steril” olmaktan çok uzak, kimi zaman bağlama (ligatür) girişimleriyle, kimi zaman da doğum sonrası gelişen korkunç komplikasyonların “son çare” müdahaleleriyle ilgilidir.
    Bu döneme ilişkin daha ayrıntılı tarihsel tıbbi yazılarda Berengarius (Bologna) ve Andreas a Cruce gibi isimlerin anlatılarda geçtiği görülür; ayrıca Schenck von Grafenberg’in derlemelerinde, tıp dışı kişilerin bile uterusu vajinal yoldan koparıp aldığına dair ürpertici örnekler yer alır. Bu anlatıların ortak tonu şudur: kanama, sepsis ve tükenme çok sık; sağ kalım nadirdir. Çünkü cerrahinin üç büyük ayağı—anestezi, antisepsi ve kan transfüzyonu—henüz ortada yoktur.

17. yüzyıl: Tıp tarihinin en sarsıcı “kendi kendine ameliyat” anlatısı

Vajinal histerektomi tarihinin en dramatik düğümlerinden biri, bir “cerrah”ın değil, bir köylü kadının hikâyesiyle bağlanır: Faith Haworth. Tam prolabe uterusu nedeniyle, bir anlık çaresizlik ve öfke ile rahmi çekip keserek çıkardığı; kanamanın durduğu ve yıllarca yaşadığı; fakat kalıcı bir vezikovajinal fistülle hayatını sürdürdüğü anlatılır. Bu vaka, dönemin doğum ve kadın hastalıkları pratiğinin acı gerçekliğini çıplak biçimde gösterir: Prolapsus, sosyal yaşamı ve beden algısını paramparça eden bir yüktür; sağlık sistemi ise bu yükü taşıyacak güvenli araçlara sahip değildir. Hikâyeyi tıbbi kayda geçiren isim olarak Percival Willoughby’nin (bir ebe/hekim) adı anılır.

Bu noktada vajinal histerektomi, “başarılı bir teknik” olmaktan çok, insan bedeninin sınırlarında dolaşan bir hayatta kalma hamlesidir.

19. yüzyılın başı: Planlı vajinal histerektominin eşiği ve Langenbeck’in gölgesi

Modern anlamda “planlı” vajinal histerektominin dönüm noktası olarak sıklıkla Konrad Johann Martin Langenbeck’in 1813’te yaptığı operasyon anılır. Anlatının etkileyici yanı, başarının hemen kabul görmemesidir: Langenbeck’in bildirdiği ameliyat, çağdaşları tarafından uzun süre inanılır bulunmaz; yıllar sonra hastanın ölümünün ardından yapılan postmortem inceleme, rahmin gerçekten çıkarıldığını doğrular.
Bu hikâye, cerrahi tarihin sık tekrar eden bir motifini taşır: Bilginin kabulü, bazen bilginin kendisinden daha yavaştır.

Aynı yüzyılın ilk yarısında, vajinal histerektomi “prolabe rahim”le özdeş bir acil müdahaleden ayrılıp, periton boşluğuna girilen daha iddialı bir operasyona evrilmeye başlar. 1822’de Sauter’in non-prolabe olguda peritoneal kaviteye girerek yaptığı girişim; 1829’da Recamier’in katkıları, bu evrimin kilometre taşları olarak anılır. Burada amaç artık yalnızca “dışarıda kalan” dokuyu almak değildir; içerideki patolojiyi hedefleyen, daha planlı bir cerrahi ufuk belirir. Ne var ki fistül, enfeksiyon ve kanama gibi komplikasyonlar hâlâ dönemin ağır gölgesidir.

19. yüzyılın ikinci yarısı: Antisepsi, anestezi ve cerrahinin dili değişiyor

Cerrahinin dilini asıl değiştirenler, tek tek “histerektomi kaşifleri” değil; cerrahinin altyapısını dönüştüren büyük akımdır. Anestezinin klinik kullanımıyla cerrahi, hastanın çığlığından bağımsız bir zamana kavuşur; antisepsi ve asepsiyle, ameliyat sahası “mikrobiyal kader” olmaktan çıkar; kan transfüzyonu ve hemostaz yöntemleriyle kanama, kaçınılmaz son olmaktan uzaklaşır.
Bu dönemin sembol isimlerinden biri Joseph Lister’dir: antiseptik cerrahinin öncüsü olarak, histerektomi dahil bütün büyük pelvik operasyonların mortalite çerçevesini dönüştürür. Vajinal histerektomi artık “korkunç ama bazen gerekli” bir eylem olmaktan, giderek “öğrenilebilir bir teknik” olmaya yaklaşır.

20. yüzyıl: Tekniklerin kristalleşmesi—Heaney ve “standartlaştırma” çağı

20. yüzyılın başında histerektomi sıklığı artarken, yaklaşım yolları (vajinal/abdominal) arasında dalgalanmalar yaşanır. Abdominal cerrahinin yükselişi, geniş görüş alanı ve yeni aletlerle birlikte vajinal yolu bir süre gölgede bıraksa da, vajinal histerektominin asıl gücü—özellikle prolapsus ve benign endikasyonlarda daha hızlı iyileşme ve dış kesi olmaması—onu sahneden silmez.

Bu dönemde vajinal histerektominin modern anlamda “okul”a dönüşmesinde en çok anılan isimlerden biri Noble Sproat Heaney’dir. Heaney’nin yaklaşımı, yalnızca bir ameliyat tarifinden ibaret değildir; pediküllerin sıralaması, doku planlarının korunması, kanamanın sistematik kontrolü ve vajinal kafın güvenli kapatılması gibi unsurlarla, bir tekniği tekrar edilebilir ve öğretilebilir hale getirir. 1930’lar ve 1940’larda yayımlanan geniş vaka serileri ve teknik yazıları, vajinal histerektomiyi “usta işi bir sanat” olmaktan çıkarıp “standardize edilmiş bir beceri” haline getiren damarı temsil eder.

Heaney çizgisinin yanında, Green-Armytage ve Navratil gibi vajinal cerrahiyi savunan ve rafine eden başka isimler de anılır; farklı anatomik durumlara uygun manevralar, farklı klemp dizilimleri ve dikiş stratejileri zamanla çoğalır. Vajinal histerektomi, bir tek formül değil, bir aile ağacı gibi dallanır: Prolapsuslu uterus için bir yol, mobilitesi kısıtlı uterus için başka bir yol, posterior forniksi skarlı olgular için daha farklı bir yaklaşım…

Onkoloji cephesi: Vajinal yolun başka bir yüzü—Schauta ve radikalite

Vajinal yaklaşımın tarihindeki ayrı bir kol, serviks kanseri için geliştirilen radikal cerrahidir. Schauta’nın vajinal radikal histerektomi yaklaşımı, vajinal yolun yalnızca benign hastalıkların “kibar” cerrahisi olmadığını; uygun endikasyon ve teknikle, daha geniş doku çıkarımı hedefleyen bir onkolojik stratejinin parçası olabildiğini gösteren tarihsel bir dönemeçtir.
Bu kolun sonraki evrimi, lenf nodu değerlendirmesi ve parametrial rezeksiyon gibi gereksinimlerle abdominal radikal operasyonların (ör. Wertheim çizgisi) baskınlaşması yönünde ilerler; ancak Schauta, vajinal cerrahinin sınırlarını tarihsel olarak genişleten isimlerden biri olarak kalır.

1980’ler: Endoskopi sahneye çıkıyor—Semm ve “yardımlı vajinal histerektomi”

20. yüzyılın son çeyreğinde, cerrahi bir kez daha dil değiştirir: görüntü, büyütme ve kapalı teknikler. 1984’te Kurt Semm’in rapor edilen laparoskopi-yardımlı vajinal histerektomisi (LAVH), iki dünyayı birleştiren bir fikir taşır: Karın içi serbestleştirmeyi endoskopiyle yap, rahmi vajinadan çıkar. Böylece vajinal yolun “doğal orifis” avantajı korunurken, vajinal erişimi zorlaştıran yapışıklıklar veya üst pediküllerin kontrolü gibi aşamalar laparoskopinin görsel üstünlüğüyle desteklenir.

Bu dönem, vajinal histerektominin kaderini paradoksal biçimde ikiye böler: Bir yandan laparoskopi, bazı merkezlerde vajinal yolun yerini alır; diğer yandan laparoskopi, vajinal yolun sınırlarını genişletir ve “vajinal cerrahiyi geri çağıran” bir destek teknolojisine dönüşür.

2000’ler: Kanıt çağı—hangi yol kime daha iyi?

2000’lerle birlikte tartışma “hangi yol daha modern?” olmaktan çıkar; “hangi hastada hangi yol daha güvenli, daha hızlı iyileşir, daha az komplikasyon getirir?” sorusuna dönüşür. Randomize çalışmalar, sistematik derlemeler ve kılavuzlar; benign endikasyonlarda vajinal yolun uygun hastada güçlü bir seçenek olduğunu vurgular. Vajinal histerektomi, artık yalnızca prolapsus ameliyatı değildir; doğru seçilmiş hastada, abdominal kesiden kaçınmanın rasyonel bir yolu olarak konumlanır.

Bu dönem aynı zamanda, pelvik taban cerrahisiyle entegrasyonun daha rafine hale geldiği dönemdir: Apikal destek dikişleri, uterosakral bağların stratejik kullanımı ve vajinal kafın uzun dönem sarkma riskini azaltmaya dönük teknik ayrıntılar, “rahmi çıkarmak” ile “pelvisi yeniden inşa etmek” arasındaki farkı daha görünür kılar.

2010’lar: Doğal orifis cerrahisinin geri dönüşü—vNOTES ile yeni bir perde

2010’larda vajinal yol, endoskopinin içine yeniden doğar: vNOTES (vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery). İlk vNOTES histerektominin 2012’de yapılmış olması, tarihsel bir ironidir: Vajina, en eski cerrahi geçitlerden biridir; şimdi aynı geçit, yüksek çözünürlüklü kamera ve endoskopik aletlerle “yeni” bir teknik kimliği kazanır.

vNOTES’un hikâyesi, vajinal cerrahinin eski üstünlüğünü (dış kesi yok) laparoskopinin bazı avantajlarıyla (büyütülmüş görüntü, üst pediküllere erişim, karın içi değerlendirme) birleştirme iddiasıdır. Teknik, tam da vajinal histerektominin zorlandığı noktalara—uterusun sınırlı inişi, bazı yapışıklık olasılıkları, adnexal işlemlere erişim—endoskopik bir cevap üretmeyi hedefler.

2020’ler ve “güncel araştırmalar”: vNOTES, öğrenme eğrisi, randomize çalışmalar, robotik uzantı

Bugünün literatüründe vajinal histerektomi iki eksende ilerliyor:
Birincisi, klasik vajinal histerektominin hâlâ güçlü bir “altın standart” olduğu uygun hastalarda, teknik standardizasyonun ve sonuç optimizasyonunun sürdürülmesi.
İkincisi, vNOTES başta olmak üzere, vajinal yolu endoskopik bir platforma taşıyan yöntemlerin güvenlik ve etkinlik açısından netleştirilmesi.

Yakın dönem sistematik derlemeler ve meta-analizler, vNOTES ile konvansiyonel vajinal histerektomi ya da laparoskopik histerektomi arasındaki farkları; ameliyat süresi, hastanede kalış, kan kaybı, ağrı skorları, komplikasyon profili ve konversiyon oranları gibi sonlanımlarla tartıyor. Bu çalışmaların dili, tarihsel anlatının romantizmini değil, cerrahinin gerçek işleyişini yakalayan soğukkanlı bir muhasebeyi taşır: “Daha hızlı mı?”, “Daha az mı kanıyor?”, “Öğrenme eğrisi kaç vakada kırılıyor?”, “Hangi hasta gruplarında avantaj belirginleşiyor?”

2025 yılına doğru yayımlanan prospektif randomize çalışmaların ve çok merkezli retrospektif analizlerin çoğaldığı görülüyor; özellikle benign endikasyonlarda vNOTES ile vajinal histerektominin karşılaştırıldığı çalışmalar, yöntemin seçilmiş hastalarda uygulanabilirliğini destekleyen veriler sunuyor. Bu sırada, “öğrenme eğrisi” meselesi ayrı bir araştırma hattı gibi büyüyor: vNOTES’un bir cerrah için kaç vakada güvenli plato çizdiği, komplikasyonların hangi aşamada azaldığı, vaka seçiminin öğrenme sürecini nasıl etkilediği gibi sorular, güncel yayınların omurgalarından biri haline geliyor.

1. Martin, F. H. (1896). Vaginal hysterectomy for fibroids of the uterus. JAMA.
2. Heaney, N. S. (1934). A report of 565 vaginal hysterectomies performed for benign pelvic disease. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 28, 751–755.
3. Heaney, N. S. (1940). Vaginal hysterectomy—its indications and technique. American Journal of Surgery, 48, 284–288.
4. Semm, K. (1984). First reports of laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy. (Historical milestone referenced in later reviews).
5. DeLancey, J. O. L. (1992). Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 166(6), 1717–1728.
6. Hoffman, M. S. (1995). Vaginal hysterectomy in perspective. Springer (book chapter).
7. Sutton, C. (1997). Hysterectomy: a historical perspective. Baillière’s Clinical Obstetrics and Gynaecology, 11(1), 1–22.
8. Kovac, S. R. (2004). Guidelines for hysterectomy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 191(2), 635–640.
9. Garry, R. (2005). Health economics of hysterectomy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 19(3), 451–465.
10. Johnson, N., Barlow, D., Lethaby, A., Tavender, E., Curr, E., Garry, R. (2006). Methods of hysterectomy: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 332, 1478–1486.
11. Nieboer, T. E., Johnson, N., Lethaby, A., Tavender, E., Curr, E., Garry, R., van Voorst, S., Mol, B. W. J., Kluivers, K. B. (2009). Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, (3), CD003677. DOI: 10.1002/14651858.CD003677.pub4
12. Munro, M. G., Critchley, H. O. D., Broder, M. S., Fraser, I. S. (2011). FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in non-gravid women of reproductive age. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 113(1), 3–13. DOI: 10.1016/j.ijgo.2010.11.011
13. Veronikis, D. K., Nichols, D. H. (2015). Vaginal hysterectomy: The present past. (Open-access review).
14. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) (2017). Choosing the route of hysterectomy for benign disease. ACOG Committee Opinion No. 701. Obstetrics & Gynecology, 129(6), e155–e159.
15. Rock, J. A., Jones, H. W. (2019). Te Linde’s Operative Gynecology. 12th ed., Wolters Kluwer. ISBN: 978-1496386633
16. Berek, J. S. (2020). Berek & Novak’s Gynecology. 16th ed., Lippincott Williams & Wilkins. ISBN: 978-1451191933
17. Stark, M. (2022). The Renaissance of the Vaginal Hysterectomy—A Due Act. International Journal of Environmental Research and Public Health, 19(18), 11381.
18. Marchand, G. J., et al. (2024). Systematic review and meta-analysis of vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery hysterectomy versus vaginal hysterectomy for benign indications. AJOG Global Reports, 4(2), 100355.
19. Charles, F., et al. (2025). The learning curve of V-NOTES hysterectomy: a single-center analysis. Frontiers in Medicine, 2025, Article 1574457.
20. Halisçelik, M. A., et al. (2025). Comparison of conventional laparoscopic hysterectomy techniques and vNOTES outcomes. Scientific Reports, 2025, (article number 16525-0).
21. Koulakmanidis, A. M., et al. (2025). Vaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (vNOTES) in Gynecology: current evidence and perspectives. Journal of Clinical Medicine, 14(16), 5713.
22. Marchand, G., et al. (2025). The feasibility and surgical outcomes of robotic vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery hysterectomy (R-vNOTES). (PubMed-indexed article).
23. Yıldız, G., et al. (2025). Comparison of vaginal hysterectomy and vNOTES hysterectomy for benign indications: prospective randomized study. (Open-access article).