vōcālis

12. Nisan 2015 · arztchen

Vokal terimi, Latince vōx, vōcis (ses, söz, ifade) kökü ile sıfat oluşturan -ālis ekinin birleşiminden türemiştir. Literatürde “sesle ilgili”, “sese ait” anlamında kullanılır. Klinik pratikte bu terim, ses üretim mekanizmasının anatomik, fizyolojik ve patolojik yönlerini ifade eder.

1. Larinks (Gırtlak)

Kıkırdak İskeleti: Tiroid, krikoid, epiglotik, arytenoid, kornikülat ve kuneiform kıkırdaklardan oluşan kompleks bir yapıdır. Tiroid kıkırdak (prominentia laryngea), erişkin erkeklerde Adam elması olarak palpe edilebilir.
Mukoza Örtüsü: Respiratuvar epitel (pseudostratifiye silisli kolonner epitel) ile örtülüdür; vokal foldların üzerinde ise strafifiye skuamoz non-keratinize epitel bulunur.

2. Vokal Foldlar (Vocal Folds / True Vocal Cords)

Konfigürasyon: Her biri yaklaşık 17-25 mm uzunluğunda, 3-5 mm kalınlığında olan elastik yapılardır.
Katmanlı Mimari (Hirano’nun Kaplaması Modeli):
Epitel Örtü: Strafifiye skuamoz epitel
Lamina Propria: Üç ayrı bölge (superfisyal, orta, derin/Reinke boşluğu)
Vokal Ligament: Thyroarytenoid ligamentin medial parçası
Vokalis Kas: Thyroarytenoid kasın derin, medial lifleri
Makroskopik Özellikler: Anterior komisür (tiroid kıkırdakla bağlantı), posterior komisür (arytenoid kıkırdaklar arası), membranöz parça (hareketli kısım) ve kartilajinoz parça (sabit kısım).

3. Glottis (Glottal Açıklık)

Vokal foldlar arasındaki boşluktur. Fonasyon sırasında aerodinamik prensiplerle periyodik olarak açılıp kapanır.

1. Faringks (Yutak)

Nazofarinks, orofarinks ve laringofarinks bölümleri; ses rezonansında kritik rol oynar.

2. Oral Kavite (Ağız Boşluğu)

Dil, dişler, damak ve dudaklar tarafından şekillendirilir; artikülasyonun merkezidir.

3. Nazal Kavite (Burun Boşluğu)

Velofaringeal mekanizma ile kontrol edilir; nazal rezonansın kaynağıdır.

4. Paranazal Sinüsler

Frontal, maksiller, sfenoid ve etmoid sinüsler; sesin timbrine katkıda bulunur.

Fonasyon, subglottik basınç ile vokal foldların elastik geri dönüşü arasındaki hassas dengeye dayanır:

Ekspiratuvar Akış: Akciğerlerden gelen hava, glottisi aşmak için subglottik basınç oluşturur (tipik konuşmada 3-10 cm H₂O).
Bernoulli Etkisi: Glottisten geçen hava hızlandığında, vokal foldların medial yüzeyinde negatif basınç oluşur; foldlar birbirine yaklaşır.
Elastik Geri Dönüş: Vokal foldların elastik özellikleri, foldları lateral pozisyona iter.
Mukozal Dalga: Epitel ve superfisyal lamina propria arasındaki gevşek bağ dokusu, mukozal dalga oluşturur; bu dalga sesin zengin harmonik içeriğini sağlar.

1. N. Laringeus Rekurrens (N. Vagus’un Dalı)

Tüm içsel larinks kaslarını innerve eder (vokalis, lateral krikoarytenoid, interarytenoid, transversoarytenoid).
Unilateral paralizi: Ses kısıklığı, aspirasyon riski.
Bilateral paralizi: Stridor, respiratuvar distres.

2. N. Laringeus Superior

Crikoarytenoid kası (tek dışsal kas) ve sensoriyel innervasyon.
İç Dal (N. Laringeus Internus): Mukoza duyusu.
Dış Dal (N. Laringeus Externus): Crikoarytenoid kas (vokal fold gerginliğini ayarlar).

3. Santral Kontrol

Kortikobulber Yollar: Motor korteks → iç kapsül → beyin sapı.
Periaqueduktal Gri Madde: Sesin duygusal tonu.
Beyin Sapı Retiküler Formasyonu: Solunum ve fonasyon koordinasyonu.

1. Temel Frekans (F₀)

Erkekler: 85-155 Hz
Kadınlar: 165-255 Hz
Çocuklar: 255-500 Hz
Determinantlar: Vokal fold uzunluğu, kalınlığı, gerginliği ve kütlesi.

2. Formantlar

Vokal traktusunun rezonans frekanslarıdır.
İlk iki formant (F₁, F₂) vokal tanımlamada kritiktir:
/a/: Düşük F₁, düşük F₂
/i/: Düşük F₁, yüksek F₂
/u/: Düşük F₁, orta F₂

3. Harmonikler

Temel frekansın tam katları; sesin timbrel zenginliğini oluşturur.

1. Akut Larenjit

Etiyoloji: Viral (Rinovirus, Influenza, Parainfluenza), bakteriyel (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae), irritanlar.
Klinik: Odinofaji, disfoni, barking öksürük (çocuklarda), stridor.
Laringoskopi: Diffüz hiperemi, ödem, mukozal erüzyon.

2. Kronik Larenjit

Predispozan Faktörler: Gastroözofageal reflü (laringofaringeal reflü), sigara, ses kötüye kullanımı, alerji.
Mikroskopik Bulgular: Bazal hücre hiperplazisi, subepitelyal fibrozis, kılcal damar proliferasyonu.

3. Spesifik Granülomatöz Enfeksiyonlar

Tüberküloz, sifiliz, mantar enfeksiyonları (kandidiyazis, histoplazmozis), aktinomikoz.

1. Vokal Fold Paralizisi

Unilateral: Ses kısıklığı, aspirasyon, etkili öksürük.
Bilateral: Stridor, respiratuvar yetmezlik, aponi.
Nedenler: İatrojenik (tiroid cerrahisi), malignite, nörovasküler olaylar, idiopatik.

2. Spastik Disfoni

Addüktör Tipi: Strained-strangled ses; lateral krikoarytenoid ve interarytenoid kasların aşırı aktivasyonu.
Abdüktör Tipi: Nefesli, fısıltı benzeri ses; posterior krikoarytenoid kas disfonksiyonu.
Botulinum Toksin: İlk seçenek tedavi.

3. Tremor ve Distoni

Esansiyel tremor, oromandibüler distoni; sesin ritmik dalgalanması.

1. Vokal Nodüller (Singer’s Nodules)

Patogenez: Mekanik travma sonucu Reinke ödemi ve fibrovasküler proliferasyon.
Lokalizasyon: Vokal foldların anterior 1/3 ile posterior 2/3 birleşim noktası (maksimum vibrasyon bölgesi).
Klinik: Bifonasyon (çift perdeli ses), ses yorgunluğu.
Tedavi: Ses terapisi, cerrahi rezeksiyon (dirençli vakalarda).

2. Vokal Polipler

Hemorajik Polip: Submukozal hemoraji sonucu; ani ses zorlanması, antikoagülan kullanımı ile ilişkili.
Ödematöz Polip: Reinke ödemi ile ilişkili; sigara, hipotiroidizm predispozan faktörler.
Histopatoloji: Fibrovasküler çekirdek, yüzey epiteli değişken.

3. Reinke Ödemi (Polypoid Corditis)

Patofizyoloji: Superfisyal lamina proprianın diffüz ödemi; sigara en önemli etken.
Makroskopi: Vokal foldlarda jelatinöz, balık şeklinde şişlikler.
Klinik: Derin, ronkör ses kalitesi.

4. Laringeal Papillomatozis

Etiyoloji: Human Papilloma Virüs (HPV) tip 6 ve 11.
Juvenil Tip: Agresif, rekürren; trakea ve akciğerlere yayılım riski.
Erişkin Tip: Daha benign seyir.
Tedavi: CO₂ lazer, mikroskobik cerrahi, cidofovir.

5. Laringeal Kanserler

Skuamoz Hücreli Karsinom (%95):
Glottik: En sık, erken dönemde ses kısıklığı (lenfatik drenaj az olduğundan).
Supraglottik: Yutma güçlüğü, ağrı, lenf nodu metastazı.
Subglottik: Nadir, agresif.
Verüköz Karsinom: İyi diferansiye, exofitik büyüme, HPV ilişkisi.
Adenokarsinom, Sarkom, Nöroendokrin Tümörler: Nadir.

1. Fonasyonel Nodüller ve Polipler

Ses kötüye kullanımının direkt sonucu; pedagogik ve terapötik müdahale gerektirir.

2. Mukozal Dalga Anomalileri

Sulcus Vokalisi: Epitelin lamina propriaya invajinasyonu; sesin zayıflaması, ses aralığının daralması.
Mukozal Dalga Yetersizliği: Yaşlanma, sistemik hastalıklar, iatrojenik hasar sonucu.

3. Presbifoni

Yaşlanmaya bağlı vokal fold atrofisi, ossifikasyon, kas kitlesi kaybı; sesin zayıflaması, perdenin düşmesi, ses yorgunluğu.

1. İndirekt Laringoskopi

Ayna veya fiberoptik endoskop ile nazal geçiş; fleksibilite avantajı.

2. Direkt Mikrolaringoskopik Muayene

Genel anestezi altında; biyopsi, cerrahi, detaylı muayene imkanı.

3. Fleksibl Laringoskopi

Uyanık hastada; fonasyon, solunum ve yutma dinamiklerinin değerlendirilmesi.

4. Stroboskopi (Video Stroboskopi)

Mukozal dalga, vibrasyon sınırı, glottal kapanış deseninin değerlendirilmesi; vokal patolojilerin altın standart tanı yöntemi.

1. Multidimensional Voice Program (MDVP)

Temel frekans, jitter (periyodiklik değişkenliği), shimmer (genlik değişkenliği), harmonik-gürültü oranı (HNR).

2. Aerodinamik Ölçümler

Subglottik basınç, akış hızı, maksimum fonasyon süresi (MPT), s-effort oranı.

1. Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Kıkırdak invazyonu, lenf nodu metastazı, subglottik uzanım değerlendirmesi.

2. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)

Yumuşak doku kontrastı; tümör sınırları, perineural yayılım.

3. Pozitron Emisyon Tomografisi (PET-BT)

Metabolik aktivite; metastatik tarama, rekürrens değerlendirmesi.

Laringeal kasların nörojenik aktivitesi; paralizi, sinir rejenerasyonu, botulinum toksin enjeksiyonu rehberliği.

1. Antienflamatuar ve Antimikrobiyal Ajanlar

Akut larenjitte sistemik veya topikal kortikosteroidler, antibiyotikler (bakteriyel süperenfeksiyonda).

2. Proton Pompa İnhibitörleri (PPI)

Laringofaringeal reflü tedavisinde; omeprazol, esomeprazol, lansoprazol.

3. Antiviral Tedavi

Laringeal papillomatoziste; cidofovir intralesyonal enjeksiyon.

1. Temel Prensipler

Vokal hijyen eğitimi, hidrasyon, irritanlardan kaçınma.
Resonant Voice Therapy (RVT): Rezonans odaklı, düşük etkili fonasyon.
Lee Silverman Voice Treatment (LSVT): Parkinson hastalığında ses güçlendirme.
Manual Circumlaryngeal Techniques: Larinks kaslarına yönelik manuel teknikler.

2. Biyofeedback

Stroboskopi, akustik analiz ve EMG ile gerçek zamanlı geri bildirim.

1. Fonokirurji (Phonosurgery)

Mikroskobik Laringeal Cerrahi: Mikroskop altında hassas diseksiyon; nodül, polip, kist rezeksiyonu.
Lazer Cerrahisi: CO₂ lazer, KTP lazer; vasküler lezyonlar, papillomatozis, erken evre kanser.
Laringeal Çerçeve Cerrahisi (Laryngeal Framework Surgery):
Medializasyon Laringoplasti: Unilateral paralizide vokal fold medializasyonu (Isshiki tip I).
Arytenoid Adduksiyon: Posterior komisür kapanışını sağlama.
Thyroplasty: Tiroid kıkırdak plastyası ile gerginlik ve pozisyon ayarı.

2. Larenks Kanseri Cerrahisi

Koruyucu Cerrahi: Lazer eksizyon, kordonektomi, suprakrikoid veya supraglottik larenjektomi.
Total Larenjektomi: Gelişmiş evreler; trakeözofageal fistül konuşma protezi (Provox), elektrolarenks, özofageal konuşma.
Robotik Cerrahi: Transoral robotik cerrahi (TORS); minimal invaziv rezeksiyon.

3. Nöromodülasyon

Botulinum Toksin: Spastik disfoni, addüktör/brektör spasmodik disfonide kaslara enjeksiyon.
Nörostimülasyon: Vagus sinir stimülasyonu (araştırma aşamasında).

1. Alaryngeal Konuşma

Trakeözofageal puncture (TEP) ve konuşma valfi.
Elektrolarenks: Boyun cildine uygulanan vibrasyon cihazı.
Özofageal konuşma: Hava yutma tekniği ile özofagus mukozasının vibrasyonu.

2. Ses Protezleri

Fonasyon valfleri, trakeostomi kapakları.

Yüksek Risk Grubu: Öğretmenler, şarkıcılar, aktörler, avukatlar, satış temsilcileri, çağrı merkezi operatörleri.
Prevalans: Öğretmenlerde ses bozuklukları prevalansı %11-20 arası bildirilmektedir.

Tütün Kullanımı: Laringeal kanser, Reinke ödemi, kronik larenjit için en güçlü risk faktörü.
Alkol: Sinerjistik karsinojenik etki (tütünle birlikte).
Gastroözofageal Reflü: Laringofaringeal reflü, kronik öksürük, ses kısıklığı.
Ortam Kirliliği: Endüstriyel irritanlar, toz, kimyasal buharlar.

Hipotiroidizm: Myksödematöz Reinke ödemi, ses kısıklığı.
Romatoid Artrit: Krikoarytenoid artrit, vokal fold immobilitesi.
Sistemik Skleroz: Özofageal motilite bozukluğu, reflü, laringeal fibrozis.

Vokal Fold Mukoza Mühendisliği: Dekselülarize dermal matriksler, mezenkimal kök hücre enjeksiyonları, hyaluronik asit bazlı implantlar.
3D Biyobaskılama: Vokal fold mimarisini taklit eden skafoldlar.

Derin Öğrenme Modelleri: Ses kayıtlarından otomatik patoloji tespiti, kanser taraması.
Akustik Biyobelirteçler: Parkinson, Alzheimer hastalıklarının erken teşhisinde ses analizi.

HPV Aşıları: Laringeal papillomatozis ve HPV ilişkili skuamoz hücreli karsinom önlenmesi.
Moleküler Hedefli Tedaviler: EGFR inhibitörleri, immünoterapi (PD-1/PD-L1 inhibitörleri) ileri evre laringeal kanserlerde.

Anamnez: Süre, prodromal semptomlar, travma, iatrojenik faktörler, sistemik hastalıklar.
Fizik Muayene: Boyun palpasyonu, lenf nodu değerlendirmesi.
Endoskopik Değerlendirme: Fleksibl veya indirekt laringoskopi.
Akut Larenjit: Ses istirahati, hidrasyon, kortikosteroid (profesyonel ses kullanıcılarında).
>2-3 Hafta Süren Ses Kısıklığı: Stroboskopi, BT/MRG, biyopsi endikasyonu.

Diferansiyel Tanı: Organik (nodül, polip, kanser), fonasyonel, nörolojik, psikojenik (konversiyon afonisi).
Multidisipliner Yaklaşım: KBB, ses terapisti, nörolog, psikiyatrist işbirliği.

Terim	Tanım
Aphonia	Sesin tam kaybı
Dysphonia	Ses kalitesinde bozukluk
Hoarseness	Ses kısıklığı, boğukluk
Biphonia	Çift perdeli ses
Stridor	İnspiratuvar gürültülü solunum
Falsetto	Baş perdesi, vokal foldların anterior 2/3’ünün vibrasyonu
Vocal fry	Pulse register, düşük frekanslı kırık ses
Belting	Yüksek şiddette, göğüs perdesinde şarkı söyleme tekniği

Hirano M. Phonosurgery: Basic and Clinical Investigations. Otologia (Fukuoka), 1975.
Titze IR. Principles of Voice Production. 2nd ed. National Center for Voice and Speech, 2000.
Sataloff RT. Professional Voice: The Science and Art of Clinical Care. 4th ed. Plural Publishing, 2017.
Zeitels SM, et al. Office-based laryngeal laser surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006.
Rosen CA, et al. Vocal fold injection. Otolaryngol Clin North Am. 2000.
Francis DO, et al. Updated clinical practice guideline: Hoarseness (dysphonia). Otolaryngol Head Neck Surg. 2018.

İlgili Yazılar

Troponin

tarsal cartilage

tabletta

Dentinogenesis imperfecta

Yorum Yaz