Agatston Skoru

Agatston Skoru, kalbin birden fazla görüntüsünü (dilimini) alan kontrastsız kardiyak bilgisayarlı tomografi (BT) taramasından elde edilir. Bu BT görüntüleri klinisyenlerin koroner arterlerde aterosklerotik plak göstergesi olan kalsifikasyon alanlarını belirlemelerine olanak tanır. Skorlama sistemi, kalsifiye plakların yoğunluğuna ve alanına dayanır; her plak, tıbbi görüntülemede radyodensiteyi ölçmek için kullanılan bir ölçek olan Hounsfield birimi (HU) ölçümüne bağlı olarak bir yoğunluk faktörü alır.

Agatston Skorunun hesaplanmasında yer alan temel adımlar aşağıdaki gibidir:

1. İlk Tarama: Koroner arterlerin ayrıntılı görüntülerini yakalayan kontrastsız bir kardiyak BT taraması yapılır.
2. Tanımlama: Koroner arterler içindeki kalsifiye plak alanları BT tarama görüntülerinde tanımlanır.
3. Yoğunluk Ölçümü: Her bir kalsifiye plağın yoğunluğu Hounsfield birimleri (HU) cinsinden ölçülür. HU değeri ne kadar yüksekse kalsifikasyon o kadar yoğundur.
4. Alan Ölçümü: Her bir kalsifiye plağın yüzey alanı milimetrekare (mm²) cinsinden ölçülür.
5. Puan Ataması: Her plağa HU ölçümüne göre bir yoğunluk faktörü atanır:

• Skor 1: Plak yoğunluğu 130-199 HU.
• Skor 2: Plak yoğunluğu 200-299 HU.
• Skor 3: Plak yoğunluğu 300-399 HU.
• Skor 4: Plak yoğunluğu ≥400 HU.

1. Çarp: Yoğunluk faktörü her bir kalsifiye plağın alanı ile çarpılarak o lezyon için bir skor oluşturulur.
2. Toplama: Tüm kalsifiye plaklar için ayrı ayrı skorlar toplanarak hastanın genel Agatston Skoru elde edilir.

Agatston Skoru, aterosklerozun boyutu ve gelecekteki kardiyovasküler risk ile ilişkili olan koroner arter kalsifikasyonunun yükünü temsil eden sayısal bir değer sağlar. Skor aşağıdaki şekilde yorumlanır:

• Skor 0: Kalsifiye plak tespit edilmemiştir. Bu, çok düşük kardiyovasküler olay riski ile ilişkilidir.
• 1-10 arası skor: Minimal kalsifikasyon. Hastalar düşük kardiyovasküler olay riskine sahiptir.
• 11-100 arası skor: Hafif kalsifikasyon, hafif koroner arter hastalığını (KAH) ve orta derecede kardiyovasküler olay riskini gösterir.
• Skor 101-400: Orta derecede kalsifikasyon. Bu, orta ila yüksek kardiyovasküler olay riskini yansıtır ve KAH muhtemelen mevcuttur.
• Skor >400: Şiddetli kalsifikasyon. Skoru 400’ün üzerinde olan hastalarda kalp krizi gibi kardiyovasküler olay riski yüksektir ve tipik olarak önemli KAH olduğu kabul edilir.

Agatston Skoru, kardiyovasküler risk değerlendirmesinde, özellikle asemptomatik hastalar veya hipertansiyon, diyabet, yüksek kolesterol ve ailede kalp hastalığı öyküsü gibi geleneksel risk faktörlerine bağlı olarak orta düzeyde risk taşıyan hastalar için yaygın olarak kullanılan bir araç haline gelmiştir. Klinisyenler Agatston Skorunu hastaları farklı risk kategorilerine göre daha iyi sınıflandırmak ve tedavi kararlarını yönlendirmek için kullanmaktadır. Örneğin:

• Düşük bir Agatston Skoru diyet, egzersiz ve sigarayı bırakma gibi yaşam tarzı değişikliklerine odaklanan konservatif bir yönetim önerebilir.
• Yüksek bir skor, özellikle de 400’ün üzerinde bir skor, statin tedavisi, kan basıncı yönetimi ve hatta stres testi veya koroner anjiyografi gibi daha ileri tanısal testler dahil olmak üzere daha agresif müdahaleler gerektirebilir.

Amerikan Kardiyoloji Koleji (ACC) ve Amerikan Kalp Derneği (AHA) artık kardiyovasküler riski değerlendirme kılavuzlarına Agatston Skorunu da dahil etmektedir, özellikle de sadece kolesterol seviyeleri veya kan basıncı gibi standart ölçümlere göre belirsiz riske sahip hastalar için.

Klinik değerine rağmen Agatston Skorunun sınırlamaları vardır:

• Radyasyona Maruz Kalma: BT teknolojisi radyasyon dozlarını azaltmak için ilerlemiş olsa da, tekrarlanan taramalar, özellikle genç hastalarda radyasyona maruz kalma nedeniyle potansiyel riskler taşır.
• Maliyet: BT taramaları pahalı olabilir ve her zaman sigorta kapsamında olmayabilir, bu da toplumda genel tarama için yaygın kullanımı sınırlar.
• Kalsifiye Olmayan Plakların Dışlanması: Agatston Skoru sadece *kalsifiye* plakları ölçer, ancak kalsifiye olmayan (yumuşak) plaklar da yüksek oranda aterojenik olabilir ve kalp krizine yol açacak şekilde yırtılmaya eğilimli olabilir. Bu nedenle, 0 skoru bir hastanın koroner arter hastalığı olmadığını garanti etmez, çünkü kalsifiye olmayan plaklar hala mevcut olabilir.
• Doğrudan Bir Öngörücü Değildir: Agatston Skoru gelecekteki kardiyovasküler olayların *riskini* öngörür, ancak kan akışını veya koroner arter hastalığının işlevsel etkisini doğrudan değerlendirmez, bu da stres ekokardiyografi veya invaziv anjiyografi gibi başka testler gerektirebilir.

Son yıllarda, koroner arter hastalığının daha kapsamlı bir değerlendirmesini sağlamak için Agatston Skorunu iyileştirmeye veya diğer görüntüleme teknolojileriyle tamamlamaya yönelik artan bir ilgi vardır. Koroner BT anjiyografi (CTA) gibi gelişmiş görüntüleme yöntemleri klinisyenlerin hem kalsifiye hem de kalsifiye olmayan plakları görüntülemesine olanak tanıyarak potansiyel olarak bir hastanın koroner sağlığının daha eksiksiz bir resmini sunmaktadır.

Ayrıca, Agatston Skorunun genetik ve biyobelirteç verileriyle entegre edilerek kardiyovasküler hastalık için risk sınıflandırmasını nasıl daha da geliştirebileceğini keşfetmeye yönelik çalışmalar devam etmektedir. Kişiselleştirilmiş tıp ilerlemeye devam ettikçe, Agatston Skorunun temel bir araç olarak kalması, ancak kardiyovasküler riskin daha da kesin değerlendirmelerini sağlamak için ortaya çıkan diğer teknolojilerle birlikte kullanılması muhtemeldir.

Yaratıcısı Dr. Arthur Agatston‘ın adını taşıyan Agatston Puanı, koroner arter kalsifikasyonunun (CAC) ölçülme ve kardiyovasküler riskin değerlendirilme biçiminde devrim yarattı. İlk olarak 1990’da tanımlanan puan, özellikle asemptomatik hastalarda erken evre koroner arter hastalığını (CAD) belirlemek için temel bir araç haline geldi. Gelişimi, kardiyovasküler tıpta önemli kilometre taşlarından birini ve hekimlerin kalp hastalığı riskini değerlendirme ve yönetme biçiminde büyük bir değişimi temsil ediyor.

Agatston Puanının Gelişimi (1990)

1990’da Miami merkezli bir kardiyolog olan Dr. Arthur Agatston, Amerikan Kardiyoloji Koleji Dergisi‘nde, bilgisayarlı tomografi (BT) taramaları kullanılarak koroner arter kalsifikasyonunun (CAC) ölçülmesi için yeni bir yöntemi açıklayan öncü bir makale yayınladı. Bundan önce, koroner arter hastalığı (KAH) öncelikle anjiyografi gibi invaziv teknikler kullanılarak veya dolaylı olarak stres testi yoluyla tespit ediliyordu. Agatston yöntemi, aterosklerozun güçlü göstergeleri olan koroner arterlerdeki kalsifiye plakların birikimini değerlendirmek için invaziv olmayan bir yol sundu.

Dr. Agatston’ın bu puanlama yöntemini geliştirme motivasyonu, mevcut risk değerlendirme araçlarına duyduğu hayal kırıklığından kaynaklanıyordu. Klinik uygulamada, normal kolesterol seviyelerine sahip ve hala kalp krizi geçiren birçok hastayla karşılaştı. KAH’nin bu sessiz KAH vakalarını tahmin edebileceğinin farkına varması, onu radyolog Dr. Warren Janowitz ile koroner arter kalsifikasyonunu ölçmek için standart bir yöntem geliştirmek üzere işbirliği yapmaya yöneltti. Artık Agatston Puanı olarak bilinen bu yöntem, klinisyenlerin geleneksel risk faktörleri olmadığında bile kalp krizi riski taşıyan hastaları invaziv olmayan bir şekilde belirlemesine olanak tanıyacaktı.

Dr. Agatston’ın orijinal makalesinde, skorun, kontrastsız kardiyak BT taramalarında görülen koroner arterlerdeki kalsifiye plakların yoğunluğu ve alanına göre nasıl hesaplandığı açıklanmıştır. Bir yoğunluk faktörünü her kalsifiye lezyonun alanıyla çarparak, CAC’nin toplam yükünü temsil eden bir skor geliştirmişlerdir. Bu skor daha sonra kardiyovasküler riskle ilişkilendirilmiştir; burada daha yüksek skorlar kalp krizi gibi kardiyovasküler olaylar geliştirme olasılığının daha yüksek olduğunu göstermektedir.

Agatston Skorunun Artan Önemi (1990’lar-2000’ler)

1990’larda araştırmacılar Agatston Skorunu daha derinlemesine araştırmaya başladılar. Önemli bir an, Agatston Skorunun kalp krizi ve felçleri tahmin etmede kolesterol seviyeleri ve kan basıncı gibi geleneksel risk faktörlerinden üstün olduğu anlaşıldığında geldi. Birkaç çalışma, daha yüksek Agatston Skorlarına sahip hastaların, semptomların veya bilinen diğer risk faktörlerinin yokluğunda bile kardiyovasküler olaylar yaşama olasılığının daha yüksek olduğunu doğrulamıştır. Bu bulgu önemliydi çünkü koroner arter kalsifikasyonunun daha önce düşünülenden çok daha güvenilir bir gelecekteki kardiyovasküler hastalık göstergesi olduğunu gösteriyordu.

2000’lerin başlarında, daha fazla araştırma çalışması Agatston Puanını kalp hastalığının güçlü bir öngörücüsü olarak doğruladı. New England Journal of Medicine‘de yayınlanan 2000 tarihli bir çalışma, Agatston Puanının semptomatik ve asemptomatik bireylerde kalp krizi de dahil olmak üzere koroner olaylarla güçlü bir şekilde ilişkili olduğunu buldu. Bu çalışma ve buna benzer diğerleri, kardiyologların kardiyovasküler risk değerlendirmesine nasıl yaklaştıklarında önemli bir değişime yol açtı ve birçoğu Agatston Puanını tanı süreçlerine dahil etmeye başladı.

Büyük Tıbbi Kuruluşlar Tarafından Onay (2000’ler)

2002’de, Amerikan Kalp Derneği (AHA) kardiyovasküler risk değerlendirmesi için Agatston Puanının kullanımını içeren yönergeler yayınladı. AHA, koroner arter hastalığı açısından orta ila yüksek risk taşıyan bireylerde risk seviyelerini sınıflandırmaya yardımcı olmak için skorun kullanılmasını önerdi. Bu kadar prestijli bir kuruluşun bu onayı, Agatston Skorunun klinik uygulamada yaygın olarak kabul edilmesinde bir dönüm noktası oldu.

2010 yılında Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC), mevcut kardiyovasküler risk profillerinden bağımsız olarak 40 yaş üstü tüm bireylerde Agatston Skorunun kullanılmasını öneren yönergeler yayınlayarak bu yolu izledi. Bu değişim, koroner arter kalsifikasyonunun ve dolayısıyla Agatston Skorunun, daha önce düşük riskli olduğu düşünülen popülasyonlarda bile bir bireyin genel kardiyovasküler riskini anlamanın önemli bir bileşeni olduğuna dair artan inancı yansıtıyordu.

Klinik Anekdot: Erken Tespit Hayat Kurtarır

Agatston Puanının gücünü gösteren önemli bir klinik anekdot, Dr. Agatston’ın kendi kardiyoloji uygulamasından geliyor. İlk hastalarından birinde kalp hastalığı belirtisi yoktu, kolesterol seviyeleri normaldi ve ailesinde kardiyovasküler hastalık öyküsü yoktu. Ancak, bir BT taraması koroner arterlerde önemli kalsifikasyon olduğunu ve bunun sonucunda Agatston Puanının yükseldiğini ortaya koydu. Bu bulguya dayanarak hastaya kolesterol düşürücü statinler ve yaşam tarzı değişiklikleri de dahil olmak üzere agresif önleyici tedavi başlatıldı. Birkaç yıl sonra hasta takip için geri döndü ve Dr. Agatston, Agatston Puanının sağladığı erken uyarı olmadan hastanın kolayca kalp krizi veya felç geçirebileceğini, geleneksel önlemlerle tespit edilemeyen sessiz riskler olduğunu düşündü.

Bu hikaye, Agatston Puanının bir hastanın tedavisinin gidişatını nasıl değiştirebileceğini ve yaşamı tehdit eden olayları önleyebilecek daha erken müdahalelere nasıl yol açabileceğini göstermektedir. Klinikçiler için, asemptomatik bireylerde bile koroner arter hastalığını erken bir aşamada tespit etme yeteneği, kardiyolojide önleyici bakıma yaklaşım şeklini değiştirdi.

Modern Tıpta Agatston Puanı

Bugün, Agatston Puanı koroner arter kalsifikasyonunu tespit etmek ve kardiyovasküler riski değerlendirmek için en yaygın kullanılan yöntemlerden biri olmaya devam ediyor. Klinik kılavuzlarda merkezi bir rol oynuyor ve hekimlerin hastaların statinler, antihipertansifler veya diğer önleyici tedbirlerle tedaviye başlayıp başlamaması gerektiğini belirlemesine yardımcı oluyor. Puan, özellikle orta risk sahibi hastaların tedavisine rehberlik etmede değerlidir; kolesterol seviyeleri ve diğer risk faktörleri agresif tedaviye ihtiyaç olduğunu açıkça göstermeyebilir, ancak CAC puanları kardiyovasküler olay olasılığının daha yüksek olduğunu ortaya koyabilir.

2000’li yılların başında başlayan büyük ölçekli bir araştırma çabası olan Çok Etnikli Ateroskleroz Çalışması (MESA), Agatston Puanının daha fazla doğrulanmasını sağlamıştır. MESA araştırması, Agatston yöntemi kullanılarak hesaplananlar da dahil olmak üzere CAC puanlarının çeşitli ırksal ve etnik gruplarda kalp krizi ve diğer kardiyovasküler olayları öngördüğünü buldu ve puanın popülasyonlar arasında güvenilirliğini vurguladı.

Görüntüleme ve Yazılımdaki Gelişmeler

BT teknolojisi ilerledikçe, Agatston Puanının hesaplanması da gelişti. Daha yeni BT tarayıcıları, daha düşük radyasyon maruziyetiyle daha fazla ayrıntı ve doğruluk sağlayarak testi rutin kullanım için daha erişilebilir ve daha güvenli hale getiriyor. Ayrıca, Agatston Puanının hesaplanmasını otomatikleştirmek için modern yazılım programları geliştirildi, bu da süreci daha verimli hale getiriyor ve farklı klinisyenler ve kurumlar arasındaki okumalardaki değişkenliği azaltıyor.

Gelişmelerine rağmen, Agatston Puanı sınırlamalardan yoksun değil. Sadece kireçlenmiş plakları ölçüyor, kireçlenmemiş (veya “yumuşak”) plakları dışarıda bırakıyor, bunlar da tehlikeli olabilir ve yırtılmaya meyilli olabilir. Sonuç olarak, 0 puanı güven verici olsa da, özellikle genç bireylerde veya yakın zamanda ortaya çıkan risk faktörleri olanlarda koroner arter hastalığının varlığını tamamen dışlamaz.

1. Agatston, A. S., Janowitz, W. R., Hildner, F. J., Zusmer, N. R., Viamonte, M., & Detrano, R. (1990). Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. Journal of the American College of Cardiology, 15(4), 827-832.
2. Greenland P, LaBree L, Azen SP, Doherty TM, Detrano RC. Coronary artery calcium score combined with Framingham score for risk prediction in asymptomatic individuals. JAMA. 2004;291(2):210-215.
3. Hecht, H. S. (2004). Atheromas and clinical trials: Coronary artery calcium as an endpoint. American Heart Journal, 148(5), 707-713.
4. Greenland, P., Bonow, R. O., Brundage, B. H., Budoff, M. J., Eisenberg, M. J., Grundy, S. M., … & Thomas, R. J. (2007). ACCF/AHA 2007 clinical expert consensus document on coronary artery calcium scoring by computed tomography in global cardiovascular risk assessment and in evaluation of patients with chest pain. Journal of the American College of Cardiology, 49(3), 378-402.
5. Detrano R, Guerci AD, Carr JJ, et al. Coronary calcium as a predictor of coronary events in four racial or ethnic groups. N Engl J Med. 2008;358(13):1336-1345.
6. Hecht HS, Cronin P, Blaha MJ, et al. 2016 SCCT/STR guidelines for coronary artery calcium scoring of noncontrast noncardiac chest CT scans: A report of the Society of Cardiovascular Computed Tomography and Society of Thoracic Radiology. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2017;11(1):74-84.