Aksiller hiperhidroz, koltuk altı bölgelerinde aşırı terleme ile karakterize bir durumdur. Sistemik bir hastalık olmaksızın ekrin ter bezlerinin hiperaktivitesinin meydana geldiği birincil fokal hiperhidrozun bir alt kümesi olarak kabul edilir.
Epidemiyoloji
Aksiler tezahürü de dahil olmak üzere birincil hiperhidrozun yaygınlığının, genel nüfusun yaklaşık %0,6 ila %2,8’i arasında olduğu tahmin edilmektedir, ancak rakamlar incelenen nüfusa ve uygulanan tanı kriterlerine göre değişmektedir. Aksiller hiperhidrozun sıklıkla çocukluk veya ergenlikte başladığı ve birçok kişinin ergenlik döneminde semptomların geliştiğini bildirdiği belirtilmektedir. Her iki cinsiyet de etkilense de, bazı çalışmalar kadınlarda hafif bir baskınlık olduğunu göstermektedir. Semptomların kişisel doğası ve aşırı terlemeye eşlik edebilecek potansiyel psikososyal utanç nedeniyle durum genellikle yeterince bildirilmez.
Klinik Belirtiler
Aksiler hiperhidrozun klinik sunumu öncelikle şunlarla karakterize edilir:
- Aşırı ve Odaklı Terleme: Hastalar, normal termoregülasyon ihtiyaçlarını aşan aksiller bölgelerde aşırı terleme yaşarlar.
- Simetri: Durum genellikle her iki aksilleri etkiler, ancak tek taraflı sunumlar duyulmamış değildir.
- Günlük Aktivitelere Müdahale: Terleme, nemli giysilere, görünür lekelere ve ilişkili bir kokuya yol açabilir ve bu da sosyal etkileşimleri, iş performansını ve genel yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilir.
- Psikososyal Etki: Fiziksel belirtilerin ötesinde, hastalar sıklıkla kaygı, utanç ve yaşam kalitesinde azalma bildirmektedir; bu da etkili bir yönetime olan ihtiyacı vurgulamaktadır.
- İkincil Cilt Değişiklikleri: Kronik nem, ciltte maserasyona, tahrişe veya hatta ikincil enfeksiyonlara neden olabilir. Bazı durumlarda, hastalarda kalıcı nem nedeniyle tahriş edici dermatit veya intertrigo gelişebilir.
Tanı Kriterleri
Aksiler hiperhidroz tanısı, öncelikle hastanın öyküsü ve fizik muayenesine dayanan klinik bir tanıdır. Ancak, belirli tanı testleri ve kriterleri durumu doğrulamaya ve ciddiyetini değerlendirmeye yardımcı olabilir:
- Öykü ve Semptom Süresi: Tanı için genellikle en az altı ay süren aşırı terleme öyküsü gereklidir ve başlangıcı genellikle çocukluk veya ergenlikte fark edilir.
- İkincil Nedenlerin Dışlanması: Endokrin bozuklukları (örn. hipertiroidizm, diabetes mellitus), enfeksiyonlar veya neoplazmalar gibi ikincil hiperhidroz nedenlerini dışlamak kritik öneme sahiptir. Bu amaç için kapsamlı bir tıbbi öykü ve uygun laboratuvar incelemeleri esastır.
- Kantitatif Değerlendirmeler: Belirli bir süre boyunca üretilen ter miktarını ölçen gravimetrik ölçümler gibi araçlar kullanılabilir. Rutin uygulamada her zaman gerçekleştirilmese de, bu ölçümler nesnel veriler sağlar.
- Nişasta-İyot Testi (Minor Testi): Bu nitel test, aşırı terleme alanlarını belirlemek için kullanılır. İşlem, iyot solüsyonu ve ardından nişasta uygulanmasını içerir; hiperhidroz alanları terle reaksiyona girdiğinde koyu mavi veya mor renge döner.
- Hasta Tarafından Bildirilen Sonuç Ölçümleri: Hiperhidroz Hastalığı Şiddet Ölçeği (HDSS) gibi araçlar, terlemenin günlük aktiviteler üzerindeki etkisini ölçmeye yardımcı olur ve terapötik karar alma sürecini yönlendirebilir.
Tedavi Algoritması
Aksiler hiperhidrozun yönetimi genellikle semptom şiddetine, hastanın tercihine ve önceki tedavilere yanıta göre kişiselleştirilen aşamalı bir yaklaşımı izler.
Muhafazakar Önlemler ve Topikal Tedaviler:
- Birinci Basamak Tedavi: İlk tedavi genellikle alüminyum klorür hekzahidrat içeren topikal ter önleyicilerin kullanımını içerir. Bu ajanlar ter kanallarını tıkayarak etki eder ve hafif ila orta şiddette vakalarda en etkilidir.
- Ek Yaşam Tarzı Değişiklikleri: Hastalara bilinen tetikleyicilerden (örn. baharatlı yiyecekler, stres) kaçınmaları ve semptomları yönetmeye yardımcı olmak için nemi uzaklaştıran giysiler giymeleri önerilir.
Farmakolojik Müdahaleler:
- Sistemik Antikolinerjikler: Topikal tedavinin yetersiz olduğu durumlarda sistemik ilaçlar (örn. glikopirolat, oksibutinin) kullanılabilir. Bu ilaçlar ekrin ter bezlerinin kolinerjik uyarımını engelleyerek etki eder; ancak kullanımları genellikle sistemik yan etkiler nedeniyle sınırlıdır.
Minimal İnvaziv Prosedürler:
- Botulinum Toksin Enjeksiyonları: Birinci basamak ve sistemik tedaviler yeterli semptom kontrolü sağlamada başarısız olduğunda, botulinum toksin tip A’nın intradermal enjeksiyonları düşünülür. Toksin, nöromüsküler kavşakta asetilkolin salınımını bloke ederek etki eder ve böylece ter bezi uyarımını azaltır. Klinik etkiler genellikle birkaç gün içinde görülür ve 4 ila 12 ay arasında sürebilir.
- Diğer Modaliteler: Son gelişmeler arasında, termal enerjiyle ter bezlerini ablate etmeyi veya parçalamayı amaçlayan mikrodalga termolizi (örn. miraDry) ve radyofrekans tedavileri yer almaktadır.
Etki Mekanizması ve Terapötik Gerekçe
Botulinum toksini tip A, ekrin ter bezlerini uyarmaktan sorumlu bir nörotransmitter olan asetilkolinin salınımını engelleyerek çalışır. Aksiller bölgeye intradermal olarak enjekte edildiğinde, toksin genellikle bu ter bezlerini aktive eden kolinerjik sinir sinyallerini engeller. Sonuç olarak, tedavi edilen bölgede ter üretiminde belirgin bir azalma olur. Bu nörotoksin kaynaklı kimyasal sinirsizleştirme geçicidir ve klinik etkileri genellikle 4 ila 12 ay arasında sürer, bundan sonra semptom kontrolünü sürdürmek için tekrar enjeksiyonlar sıklıkla gereklidir.
Klinik Prosedür ve Hususlar
Aksiler hiperhidroz için botulinum toksininin uygulanması genellikle ayakta tedavi ortamında gerçekleştirilir. İşlem, etkilenen aksiller bölge boyunca birden fazla intradermal enjeksiyon içerir. Enjeksiyon sayısı ve toplam dozaj, hiperhidrozun şiddetine ve tedavi edilecek yüzey alanına göre belirlenir. Toksinin lokalize etkisi nedeniyle, tedavi doğru şekilde uygulandığında sistemik yan etkiler nadirdir. Yaygın lokal yan etkiler arasında geçici ağrı, enjeksiyon bölgelerinde morarma veya hafif cilt tahrişi yer alabilir. Enjeksiyon tekniğindeki hassasiyet, olası komplikasyonları en aza indirirken terapötik etkinliği en üst düzeye çıkarmak için çok önemlidir.
Etkinlik ve Güvenlik Profili
Çok sayıda klinik çalışma, botulinum toksin enjeksiyonlarının aksiller terlemeyi önemli ölçüde azaltma ve etkilenen bireylerin yaşam kalitesini iyileştirmedeki etkinliğini belgelemiştir. Bu tedavinin güvenlik profili, özellikle sistemik ilaçlar veya cerrahi yaklaşımlar gibi hiperhidroz için diğer müdahalelerle karşılaştırıldığında olumludur. Minimal invaziv yapısı ve geri dönüşümlü etki mekanizması, botulinum toksin enjeksiyonunu, topikal antiperspiranlar gibi konservatif önlemlere yanıt vermeyen hastalar için oldukça çekici bir seçenek haline getirir.
Endikasyonlar ve Hasta Seçimi
Bu tedavi, topikal tedaviler veya diğer daha az invaziv müdahalelerle tatmin edici sonuçlar elde edemeyen birincil aksiller hiperhidrozdan muzdarip hastalar için endikedir. Ayrıca hiperhidrozun günlük aktiviteleri ve sosyal etkileşimleri önemli ölçüde bozduğu durumlarda da düşünülür. Tedaviye başlamadan önce, hiperhidrozun ikincil nedenlerini ekarte etmek ve hastanın prosedür için uygun bir aday olduğundan emin olmak için kapsamlı bir klinik değerlendirme önerilir.
Cerrahi Müdahaleler:
- Sempatektomi veya Lokal Eksizyon: Konservatif ve minimal invaziv tedavilere yanıt vermeyen refrakter aksiller hiperhidrozlu hastalar için endoskopik torasik sempatektomi veya ter bezlerinin lokalize cerrahi olarak çıkarılması (eksizyon veya liposuction-küretaj yoluyla) gibi cerrahi seçenekler düşünülebilir. Bu prosedürler genellikle önemli yan etki ve komplikasyon potansiyeli nedeniyle şiddetli vakalar için saklanır.
Tedavi algoritması boyunca, tedavi seçimi semptomların şiddeti, hastanın eşlik eden hastalıkları ve hiperhidrozun yaşam kalitesi üzerindeki etkisi tarafından yönlendirilmelidir. Tedaviye yanıtı değerlendirmek ve gerektiği gibi ayarlamalar yapmak için düzenli takip esastır.
Keşif
Erken Klinik Tanıma (20. Yüzyıl Öncesi)
Tarihsel tıbbi literatürde, aksiller bölgelere özel referanslarla anormal terleme kalıplarının açıklamaları yer almaktadır. O zamanlar resmi olarak sınıflandırılmamış olsa da, bu erken klinik gözlemler hiperhidrozu ayrı bir fenomen olarak anlamak için temel oluşturdu.
Resmi Klinik Karakterizasyon (20. Yüzyılın Başından Ortalarına)
1900’lerin başlarında, klinisyenler birincil hiperhidrozu ikincil nedenlerden ayırmaya başladılar. Aksiller hiperhidroz, tanımlanabilir sistemik patoloji olmaksızın koltuk altı bölgelerinde aşırı terleme ile karakterize edilen önemli bir alt grup olarak ortaya çıktı. Erken vaka raporları ve klinik açıklamalar, odaksal doğasını ve günlük yaşam üzerindeki potansiyel etkisini vurgulayarak sunumunu tasvir etmeye başladı.
Tanı Tekniklerinin Geliştirilmesi (1950’ler-1960’lar)
Objektif tanı testlerinin tanıtılması, aksiller hiperhidroz çalışmasında önemli bir dönüm noktası oldu. Nişasta-iyot testi (Minor testi), koltuk altı dahil aşırı terleme alanlarını lokalize etmek için nitel bir yöntem olarak yaygın bir şekilde benimsendi. Ek olarak, ter üretimini ölçmek için gravimetrik ölçümler tanıtıldı ve klinik çalışmalarda standart değerlendirme ve karşılaştırma için bir temel sağlandı.
Muhafazakar ve Topikal Tedavilerin İlerlemesi (1970’ler-1980’ler)
Bu dönemde tedavi stratejilerinin evrimi, özellikle alüminyum klorür hekzahidrat olmak üzere topikal ajanların, aksiller hiperhidrozu yönetmek için birinci basamak tedaviler olarak ortaya çıkmasına tanık oldu. Bu tedaviler, ter üretimini azaltmak için invaziv olmayan bir yaklaşım sundu ve durumun lokalize müdahalelere yanıt verdiğine dair erken kanıtlar sağladı. Klinisyenler ayrıca, aksiller hiperhidrozun getirdiği önemli psikososyal yükü takdir etmeye başladı ve bu da daha kapsamlı hasta değerlendirmelerine yol açtı.
Psikososyal Etkinin Tanınması ve Şiddet Değerlendirmesinin Standardizasyonu (1990’lar)
1990’larda, sistematik çalışmalar aksiller hiperhidrozun hastaların yaşam kalitesi üzerindeki derin etkisini vurguladı. Bu dönem, semptom şiddetini değerlendirmek ve tedavi kararlarına rehberlik etmek için standart bir yöntem sağlayan Hiperhidroz Hastalığı Şiddet Ölçeği (HDSS) gibi hasta tarafından bildirilen sonuç ölçümlerinin geliştirilmesine ve doğrulanmasına tanık oldu. Psikososyal değerlendirmelerin klinik uygulamaya entegre edilmesi, etkili ve hasta merkezli tedavi stratejilerine olan ihtiyacı vurguladı.
Öncü Klinik Denemeler ve Botulinum Toksin Terapisinin Tanıtımı (2001)
Aksiler hiperhidrozun yönetiminde önemli bir dönüm noktasına, botulinum toksin tip A enjeksiyonlarının etkinliğini ve güvenliğini gösteren randomize kontrollü denemelerin yayınlanmasıyla ulaşıldı. Naumann ve Lowe tarafından 2001 yılında yapılan çalışma, toksinin intradermal uygulanmasının koltuk altı terlemesini önemli ölçüde azalttığına dair sağlam klinik kanıtlar sunarak, minimal invaziv ve etkili bir tedavi seçeneği oluşturdu. Bu atılım, koltuk altı hiperhidrozuna yönelik terapötik yaklaşımda bir dönüm noktası oluşturdu.
Terapötik Stratejilerin ve Uzun Vadeli Yönetimin Geliştirilmesi (2001 Sonrası)
Botulinum toksin tedavisinin tanıtılmasının ardından, sonraki araştırmalar tedavi protokollerini optimize etmeye odaklandı. Etkinliği artırmak ve olumsuz etkileri en aza indirmek için enjeksiyon tekniklerinde, dozaj rejimlerinde ve uzun vadeli yönetim stratejilerinde iyileştirmeler geliştirildi. Buna paralel olarak, mikrodalga termoliz ve radyofrekans ablasyonu gibi yeni ortaya çıkan yöntemler araştırıldı, mevcut tedavilerin yelpazesi genişletildi ve dirençli koltuk altı hiperhidrozu olan hastalar için alternatif çözümler sunuldu.
İleri Okuma
- Naumann, M., & Lowe, N. J. (2001). Botulinum toxin type A in the treatment of axillary hyperhidrosis: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Journal of the American Academy of Dermatology, 45(3), 511–516.
- Hornberger, J., Grimes, K., & Hsieh, C. (2004). The hyperhidrosis disease severity scale: a clinically relevant measure for the severity of hyperhidrosis. Dermatologic Surgery, 30(8), 1031–1037.
- Solish, N., Bertozzi, M., Lowe, N. J., et al. (2007). US consensus clinical guidelines for the treatment of hyperhidrosis. Dermatologic Surgery, 33(5), 643–653.
- Heckmann, M., Plewig, G., & Wollina, U. (2005). Long-term therapy of axillary hyperhidrosis with botulinum toxin type A. Dermatologic Surgery, 31(9), 1052–1058.
- Carruthers, A., & Carruthers, J. (2005). Botulinum toxin type A for the treatment of axillary hyperhidrosis. Journal of Dermatologic Treatment, 16(3), 149–156.
- Gibson, L., & Khachemoune, A. (2018). Primary hyperhidrosis: An updated review. American Journal of Clinical Dermatology, 19(3), 317–329.
