Akut Tübüler Nekroz (ATN), böbreklerdeki tübüler epitel hücrelerinin ölümü ile karakterize bir akut böbrek hasarı (AKI) türüdür. Bu durum genellikle tersine çevrilebilir ancak tedavi edilmezse ciddi komplikasyonlara yol açabilir.
Temel Özellikler
- Tanım: Böbrek tübüler hücrelerinin fonksiyonlarını bozan ve akut böbrek yetmezliğine yol açan nekroz (hücre ölümü).
- Patofizyoloji: Böbrek tübüler hücrelerinde doğrudan hasara neden olan *iskemi*, *toksinler* veya her ikisinden kaynaklanır.
- Karakteristik: Glomerüler filtrasyon hızının (GFR) azalmasıyla birlikte tübüler işlev bozukluğu, oligüri veya anüriye ve kanda atık ürünlerin birikmesine yol açar.
Nedenler
İskemik ATN (böbreklere kan akışının olmaması nedeniyle):
- Uzun süreli hipotansiyon (şok durumları)
- Şiddetli dehidrasyon
- Hipovolemiye neden olan büyük ameliyat veya travma
- Sistemik vazodilatasyona ve böbrek perfüzyonunun azalmasına yol açan sepsis
Nefrotoksik ATN (toksik maddelere bağlı):
- İlaçlar:
- Aminoglikozidler (örn. gentamisin)
- Non-steroid antienflamatuvar ilaçlar (NSAİİ’ler)
- Radyografik kontrast maddeler
- Toksinler:
- Ağır metaller (örn. cıva, kurşun)
- Miyoglobin (rabdomiyolizden)
- Hemoglobin (hemolizden)
Kombine Nedenler:
- Sepsis kaynaklı ATN genellikle iskemik ve nefrotoksik mekanizmaları birleştirir.
İşaretler ve Belirtiler
- Erken Belirtiler:
- Yorgunluk, halsizlik veya genel rahatsızlık (atık birikiminden)
- Azalmış idrar çıkışı (oligüri)
- Sıvı tutulumu (ekstremitelerde şişme, pulmoner ödem)
- İlerleyici Belirtiler:
- Elektrolit dengesizlikleri (örn. hiperkalemi, hiperfosfatemi)
- Metabolik asidoz
- Üremik semptomlar (bulantı, konfüzyon, perikardit)
Teşhis
Klinik Öykü ve Fizik Muayene:
- Toksinlere veya hipoperfüzyona neden olan olaylara maruz kalma öyküsü.
- Böbrek fonksiyon bozukluğu semptomları.
Laboratuvar Bulguları:
- Yüksek kan üre azotu (BUN) ve kreatinin seviyeleri.
- Hiperkalemi, hiperfosfatemi ve metabolik asidoz.
İdrar Analizi:
- Çamurlu kahverengi granüler döküntüler (nekrotik tübüler hücrelerin göstergesi).
- Bozulmuş konsantrasyon kabiliyeti nedeniyle düşük özgül ağırlık.
Görüntüleme:
- Obstrüktif nedenleri dışlamak için renal ultrason.
ATN’nin Aşamaları
Başlangıç Aşaması:
- Tetikleyici olay böbrek perfüzyonunun azalmasına ve ilk tübüler hücre hasarına yol açar.
- Süre: saatler ila günler arası.
Bakım Fazı:
- Yerleşik tübüler hasar ve azalmış böbrek fonksiyonu.
- Oligüri/anüri ve biyokimyasal dengesizlikler içerir.
- Süre: 1-2 hafta
İyileşme Fazı:
- Tübüler hücrelerin rejenerasyonu; böbrek fonksiyonunun kademeli olarak restorasyonu.
- Böbrekler biriken solütleri atmaya başladıkça poliüri.
Tedavi
Genel Yönetim:
- Altta yatan nedeni belirleyin ve tedavi edin (örn. kan basıncını düzeltin, nefrotoksik ajanları kesin).
- Komplikasyonları önlemek için destekleyici bakım.
Sıvı Yönetimi:
- Perfüzyonu sağlamak için yeterli hidrasyonu sürdürün.
- Pulmoner ödemin kötüleşmesini önlemek için aşırı hidrasyondan kaçının.
Elektrolit Yönetimi:
- Hiperkalemi, asidoz ve diğer dengesizlikleri ele alın.
Diyaliz:
- Hayatı tehdit eden komplikasyonları olan ciddi vakalar için endikedir (örn. dirençli hiperkalemi, aşırı sıvı yüklenmesi veya üremi).
Farmakolojik Müdahaleler:
- ATN için spesifik bir ilaç yoktur, ancak destekleyici önlemler arasında diüretikler (anürik olmayan hastalarda aşırı sıvı yüklenmesini yönetmek için) veya böbrek kan akışını iyileştirmek için vazodilatörler bulunur.
Prognoz
- İyileşme şunlara bağlıdır:
- Başlangıçtaki hakaretin şiddeti.
- Müdahalenin çabukluğu.
- Erken müdahale edilirse çoğu vakada** geri döndürülebilir.
- Ciddi iskemi, sepsis veya gecikmiş tedavi ile ilişkili kötü sonuçlar.
Keşif
1941 – ATN’nin İlk Tanımı:
- Akut Tübüler Nekroz ilk olarak İkinci Dünya Savaşı sırasında, özellikle ezilme yaralanması olan askerler arasında klinik bir sendrom olarak tanımlanmıştır. Bu yaralanmalar rabdomiyolize ve ardından miyoglobin kaynaklı böbrek hasarına neden olmuştur.
- Öncü çalışmalar, ATN’nin birincil nedenleri olarak iskemi ve toksinler arasında bağlantı kurmuştur.
1944 – “Akut Tübüler Nekroz ” Teriminin Ortaya Çıkışı:
- ATN terimi, böbrek tübüllerinin iskemik veya toksik hasar nedeniyle nekroza uğradığı patolojik durumu tanımlamak için ortaya atılmıştır.
1950’ler – ATN için Erken Diyaliz:
- Diyalizin geliştirilmesi, akut böbrek yetmezliği yaşayan ATN hastaları için hayat kurtarıcı bir müdahale sağladı.
- Bu dönüm noktası, böbrek desteği sağlandığında ATN hastalarında iyileşme potansiyelinin altını çizmiştir.
Patofizyoloji ve Teşhis Alanındaki Gelişmeler
1960’lar – Patofizyolojik Anlayışlar:
- Araştırmalar, tübüler hücrelerin hasar görmesinde ve böbrek perfüzyonunun bozulmasında iskemi-reperfüzyon hasarının rolünü ortaya koymuştur.
- Çalışmalar, ATN patogenezinde kritik bir faktör olarak ölü epitel hücreleri tarafından tübüler obstrüksiyonu tanımladı.
1970’ler – Nefrotoksinler ve ATN:
- Aminoglikozidler, radyokontrast ajanlar ve kemoterapi ilaçları gibi ilaçların nefrotoksik etkileri aydınlatıldı.
- Çevresel ve mesleki toksinlerin (örn. ağır metaller) ATN’yi tetikleme riskleri hakkında farkındalık arttı.
1980’ler – Gelişmiş Görüntüleme ve Biyobelirteçler:
- Böbrek ultrasonundaki gelişmeler, akut böbrek hasarının böbrek sonrası nedenlerinin ekarte edilmesine yardımcı oldu.
- N-asetil-β-D-glukozaminidaz (NAG) gibi idrar biyobelirteçlerinin erken araştırılması, tübüler hasarın teşhisi için potansiyel göstermiştir.
Modern ATN Araştırma ve Tedavi Çağı
1990’lar – İskemik ATN’ye Odaklanma:
- İskemi reperfüzyon hasarı üzerine yapılan çalışmalar, tübüler hasarda oksidatif stres ve inflamasyonun rolünü ortaya çıkardı.
- ATN patolojisinde nekrozun yanı sıra apoptozun (programlı hücre ölümü) rolü de kabul edildi.
2000’ler – Biyomarker Devrimi:
- Erken tübüler hasarı tespit etmek için nötrofil jelatinaz-ilişkili lipokalin (NGAL), böbrek hasarı molekülü-1 (KIM-1) ve interlökin-18 (IL-18) gibi biyobelirteçlerin kullanıma girmesi.
- Bu belirteçler ATN’nin prerenal ve postrenal akut böbrek hasarlarından ayırt edilmesine yardımcı olmuştur.
2010’lar – Rejeneratif Tıp ve Kök Hücre Tedavisi:
- Böbrek rejenerasyonu ve kök hücre temelli tedavilerin hasarlı tübüler epiteli onarma potansiyeli üzerine yapılan araştırmalar ilgi görmeye başladı.
- Çalışmalar, iyileşmeyi desteklemek için inflamasyonu modüle etmeye odaklanmaya başladı.
2017 – Akut Böbrek Hasarı (AKI) için KDIGO Kılavuzları:
- Böbrek Hastalığı: Küresel Sonuçların İyileştirilmesi (KDIGO) kılavuzları, ATN de dahil olmak üzere AKI için tanı ve yönetim kriterlerini standartlaştırdı.
- Öneriler önleme, erken tanı ve destekleyici bakım konularını vurgulamıştır.
Gelecek Yönelimler
Yapay Zeka ve Tahmine Dayalı Modelleme:
- Elektronik sağlık kayıtlarından ve biyobelirteç profillerinden elde edilen büyük veri kümelerini kullanarak yüksek riskli hastalarda ATN’yi tahmin etmek için yapay zeka tabanlı araçlar geliştirilmektedir.
Böbrek Onarımı için Doku Mühendisliği:
- ATN’de hasar gören fonksiyonel böbrek dokusunu yeniden oluşturmak için doku mühendisliği ve çip üzerinde organ modellerindeki gelişmeler araştırılmaktadır.
İleri Okuma
- Schrier, R. W., & Wang, W. (2004). Acute Renal Failure and Sepsis. New England Journal of Medicine, 351(2), 159-169.
- Bellomo, R., Ronco, C., Kellum, J. A., et al. (2004). Acute Renal Failure – Definition, Outcome Measures, Animal Models, Fluid Therapy and Information Technology Needs: The Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Critical Care, 8(4), R204-R212.
- Kellum, J. A., Lameire, N., & KDIGO AKI Work Group. (2012). Diagnosis and Management of Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements, 2(1), 1-138.
- Humphreys, B. D., & Cantaluppi, V. (2021). Acute Kidney Injury: New Advances in Pathophysiology and Interventions. Nature Reviews Nephrology, 17(2), 79-80.
