Kardiyovasküler sistemin herhangi bir kısmında oluşan sıvı basınca denir.
Kan basıncı için kullanılan bilimsel terim nedir?
Birincisi (sistolik basınç) kalp kasıldıktan sonra ölçülür ve en yüksektir. İkincisi (diyastolik basınç) kalp kasılmadan önce ölçülür ve en düşüktür. Basıncı ölçmek için bir kan basıncı manşonu kullanılır.
Kan basıncı ölçümü
Kan basıncı ölçümü terimi, damar sisteminin belirli bölümlerindeki kan basıncını belirleme yöntemlerini tanımlamak için kullanılır. Klinik uygulamada bu terim genellikle arteriyel kan basıncının ölçümünü tanımlamak için kullanılır.
Sınıflandırma
Doğrudan kan basıncı ölçümü ile dolaylı kan basıncı ölçümü arasında metodolojik bir ayrım yapılmaktadır.
Doğrudan kan basıncı ölçümü
İnvaziv veya kanlı ölçüm olarak da bilinen doğrudan kan basıncı (IBP) ölçümünde, bir arteriyel erişim yoluyla doğrudan bir artere bir prob yerleştirilir. Doğrudan intra-arteriyel yöntem sadece yoğun bakımda, özel donanımlı hastane servislerinde ve ameliyathanede kullanılır.
Dolaylı kan basıncı ölçümü
Dolaylı veya kansız veya non-invaziv kan basıncı (NIBP) ölçümünde elektronik bir kan basıncı monitörü veya kan basıncı manşonu ve bir stetoskop kullanılır. Bu yöntemle elde edilen değerler, doğrudan kan basıncı ölçümü ile elde edilen değerlerden biraz daha az doğrudur. Dolaylı kan basıncı ölçümü servislerde ve doktor muayenehanelerinde çok daha sık kullanılır ve tıbbi tesislerin dışında hasta tarafından da gerçekleştirilebilir.
İşlevsel ilke
Brakiyal arterdeki kan akışı, manşet basıncı sistolik kan basıncından daha yüksek olana kadar (akış sesleri artık duyulamaz) manuel veya elektromekanik olarak şişirilmiş bir manşet ile sıkıştırılarak kesilir. Valf açılır (saniyede 3 mmHg’dan fazla söndürmeyin), hava kaçabilir: Kaf basıncı ve sistolik basınç eşitse, kan tekrar arterden akar. Bununla birlikte, diyastolik basınç hala manşet basıncından daha düşüktür, bu nedenle kan sürekli olarak akmaz. Ritmik bir değişim meydana gelir: kan akar (sistol) <-> kan akmaz (diyastol). Bu değişiklik tipik darbe-senkron akış gürültülerine (Korotkoff gürültüleri) neden olur. Valf açık kalır, manşetin basıncı düşmeye devam eder: diyastolik basıncın altına düşerse, arter kalıcı olarak açık kalır ve akış sesleri artık duyulmaz.
Prosedür
Kan basıncı her zaman aynı koşullar altında ve istirahat halinde ölçülmelidir. Ölçümler her zaman yatarken, otururken veya ayakta dururken aynı koldan alınır. Ölçüm sırasında hiçbir gürültü kaynağı duyulmamalı ve hasta konuşmamalıdır. Manşet hastalara uygun olmalıdır: çocuklar için daha küçük manşetler, büyük üst kol çapları için daha geniş manşetler. Prosedür aşağıdaki gibidir:
Kolunuzu serbest bırakın, sıkı giysilerin daraltmadığından emin olun.
Kan basıncı manşetini sıkın – valfi kapatın, sonra takın.
Stetoskopu kolunuzun kıvrımına yerleştirin.
Radyal nabız kaybolana kadar hızlıca şişirin + 30 mmHg
Vanayı açın ve havayı yavaşça boşaltın
Ses başlar: sistolik değer
Gürültü kaybolur: diyastolik değer
Belge değerleri
Stetoskopu ve manşeti silin ve dezenfekte edin.
Kontrendikasyonlar
Etkilenen kolda kan basıncı manşet ölçümü için göreceli kontrendikasyon:
Lenfödem
parezi, pleji
arteriyel veya venöz vasküler erişim (örn. Viggo)
Etkilenen kolda kan basıncı manşet ölçümü için mutlak kontrendikasyon:
Diyaliz şantı
Taze (cerrahi) yaralar
St.p. Ablatio mammae
Varyant
Dolaylı kan basıncı ölçümünün bir çeşidi, kan basıncının tüm gün boyunca programlanabilir aralıklarla otomatik olarak ölçüldüğü ve kaydedildiği 24 saatlik kan basıncı ölçümüdür.
Latince Angina pectoris = Angere(“sıkmak, boğmak”) + Pectoris(“göğüsün”) → “Göğüs bölgesinde boğucu, sıkıştırıcı ağrı.”
Angina Pektoris, Latince kökenli ve “göğüs sıkışması” anlamına gelen tıbbi bir terimdir. Esas olarak kalp iskemisinden kaynaklanan spesifik bir tür torasik (göğüs) ağrısını tanımlar. İskemi, kalp kasını gerekli oksijenden mahrum bırakan kan akışının azalması anlamına gelir.
This content is available to members only. Please login or register to view this area.
Nedenleri ve Mekanizması
Angina Pektoris’in başlıca nedeni kalpteki iskemidir. Daha basit bir ifadeyle kalp kası, genellikle atardamarların tıkanması veya daralması nedeniyle yetersiz oksijen alır. Bu, ateroskleroz, kan pıhtıları veya koroner arter spazmı gibi çeşitli faktörlerden kaynaklanabilir.
Sınıflandırma
Kararlı ve Kararsız Angina
Stabil Angina
Tahmin edilebilir ve efor veya stres sırasında ortaya çıkar.
Tahmin edilemez ve istirahat halinde ortaya çıkabilir.
Daha yoğun ve daha uzun sürüyor.
Kalp krizinden önce gelebilir.
Genellikle CCS Derece IV ve Braunwald Sınıflandırması altında sınıflandırılır.
Kanada Kardiyovasküler Derneği (CCS),
Angina Pektoris’in şiddetini belirlemek için klinik olarak kullanılan bir sınıflandırma sistemi önermektedir. Her ne kadar bu sınıflandırma sisteminin detayları verilmemiş olsa da, anjina sıklık, süre ve tetikleyici faktörler gibi faktörler dikkate alınarak genel olarak çeşitli derecelere ayrılmaktadır. Bu dereceler sağlık profesyonellerinin en uygun tedavi yöntemine karar vermelerine ve hasta sonuçlarını tahmin etmelerine yardımcı olur.
Canadian Cardiovascular Society tarafından önerilen ve klinikte belirtinin şiddetini belirlemek için kullanılan sınıflandırma şöyledir;
CCS Sınıf I
Angina yalnızca yorucu veya uzun süreli fiziksel aktivite sırasında ortaya çıkar.
Fiziksel eforu azaltarak kolayca yönetilir ve kontrol edilir.
CCS Sınıf II
Angina, orta derecede efor veya duygusal stres sırasında ortaya çıkar.
Günlük aktivitelerde hafif kısıtlamalar olsa da yine de idare edilebilir.
CCS Sınıf III
Angina, bazen yürüme gibi rutin aktiviteler sırasında bile çok az eforla ortaya çıkar.
Günlük aktivitelerde önemli kısıtlamalar.
CCS Sınıf IV
Angina istirahat halinde veya minimum eforla ortaya çıkar.
Semptomlar uzun süreli ve şiddetli olabilir ve acil tıbbi müdahale gerektirebilir.
CCS sisteminde stabil anjina, ciddiyet ve tetikleyicilere bağlı olarak genellikle Derece I ila III’e girerken, Derece IV, istirahatte veya minimum eforla ortaya çıkması nedeniyle genellikle kararsız angina şekli olarak kabul edilir.
New York Kalp Derneği (NYHA)
Başlangıçta kalp yetmezliği için geliştirilmiş olsa da, bu sistem bazen anjinaya da uyarlanmaktadır.
Sınıf I: Semptom yok ve yürüme, merdiven çıkma gibi sıradan fiziksel aktivitelerde kısıtlama yok.
Sınıf II: Hafif semptomlar ve sıradan aktiviteler sırasında hafif kısıtlama.
Sınıf III: Hafif aktiviteler sırasında bile semptomlara bağlı olarak aktivitede belirgin kısıtlama.
Sınıf IV: Ciddi sınırlamalar; Dinlenirken bile semptomlar yaşarsınız.
NYHA sistemi anjina pektoris için daha az, kalp yetmezliği için daha fazla kullanılır. Bununla birlikte, anjinaya uyarlandığında Sınıf III ve IV, daha acil tıbbi müdahale gerektiren kararsız anjinaya karşılık gelebilir.
Braunwald Sınıflandırması
Bu sistem kararsız anjina için özel olarak tasarlanmıştır.
A sınıfı: Yeni başlayan veya artan ancak fiziksel aktiviteyle ilgisi olmayan semptomlar.
B sınıfı: İstirahat halinde ortaya çıkan ve 20 dakikadan uzun süren anjina.
C Sınıfı: Şiddetli ve kötüleşen yeni başlayan anjina, genellikle “kreşendo anjina” olarak anılır.
Bu sistem özellikle kararsız anjina için tasarlanmıştır ve süreye, şiddete ve ilaca verilen cevaba göre Sınıf A, B ve C’ye ayrılmıştır.
Teşhis
Belirtiler ve Tıbbi Geçmiş
İlk tanı genellikle hastanın tıbbi geçmişi ve semptomların tanımlanmasıyla başlar. Klasik semptomlar arasında kollara, boyna, çeneye veya sırta yayılabilen göğüs ağrısı bulunur.
Fiziksel Muayene
Anjina atakları arasında fiziksel bulgular normal olsa da doktorlar yüksek tansiyon ve yüksek kolesterol düzeyleri gibi risk faktörlerini kontrol eder.
Teşhis Testleri
Elektrokardiyogram (EKG): Acil bir EKG, anormal kalp ritimlerini ve iskemi alanlarını tespit edebilir.
Stres Testi: Kalbin fiziksel efora verdiği tepkiyi ölçer.
Koroner Anjiyografi: Tıkanıklıkları tespit etmek için koroner arterlerin görüntülerini sağlar.
This content is available to members only. Please login or register to view this area.
Tedavi
Stabil Angina
Yaşam Tarzı Değişiklikleri
Diyet: Meyve, sebze ve yağsız protein açısından zengin, kalp açısından sağlıklı bir diyetin benimsenmesi. Egzersiz: Sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından onaylanmış düzenli fiziksel aktivite.
İlaçlar
Nitratlar: Anjina ağrısından hızlı rahatlama.
Beta Blokerler: Kalp atış hızını düşürerek kalbin iş yükünü azaltır.
Kalsiyum Kanal Blokerleri: Kan damarlarını rahatlatır ve genişletir.
Statinler: Kolesterol düzeylerini düşürür.
Ameliyatsız İşlemler
Gelişmiş Harici Karşı Pulsasyon (EECP): Kalbe kan akışını artıran, invaziv olmayan bir prosedür.
Cerrahi işlemler
Koroner Anjiyoplasti ve Stentleme: Daralmış arterleri açmak için.
Koroner Arter Bypass Greftleme (CABG): Daha ciddi tıkanıklıklar için.
This content is available to members only. Please login or register to view this area.
Antiplatelet Ajanlar: Kan pıhtılarını önlemek için aspirin veya klopidogrel gibi. Antikoagülanlar: Pıhtılaşmayı daha da önlemek için heparin gibi.
Teşhis Testleri
Koroner Anjiyografi: Arter tıkanıklığının boyutunu belirlemek için.
Cerrahi işlemler
Koroner Anjiyoplasti ve Stentleme: Genellikle acil bir prosedür olarak yapılır.
Koroner Arter Bypass Greftleme (CABG): Anjiyoplasti mümkün değilse veya başarısızsa.
Keşif
Antik Çağlardan Orta Çağ Dönemine
Anjinayı andıran semptomlar ilk olarak eski Mısır metinlerinde ve Hipokrat gibi eski Yunan hekimleri tarafından tanımlanmıştı. Ancak bu açıklamalar kapsamlı bir anlayıştan yoksundu ve sıklıkla “ruhlara” veya “mizahlara” atfedildi.
18. Yüzyıl: Terim Bulundu İngiliz doktor William Heberden’in 1772’de “anjina pektoris” terimini icat ettiğine inanılır. Kendisi, Kraliyet Hekimler Koleji’ne bu durumun semptomlarını ve başlangıcını anlatan bir makale sundu. Bu, anjinayı tıp sözlüğüne getiren çok önemli bir andı.
1772 yılında, göğüste baskı, sıkışma hissi ile seyreden bir sendromu tanımlarken bu terimi kullanmıştır. Heberden’in orijinal tanımı semptomatik bir gözlem olup, modern anlamda miyokardiyal iskemiyle ilişkilendirilmemiştir, ancak semptomların klinik sunumuna dayalı ilk sistematik tariflerden biridir.
19. Yüzyıl: Kalp Hastalıklarıyla Bağlantılar
yüzyılda Jean-Nicolas Corvisart ve Théophile Laënnec gibi patologlar anjini altta yatan kalp hastalığıyla, özellikle de koroner arter hastalığıyla ilişkilendirmeye başladılar.
20. Yüzyılın Başı: Elektrokardiyografi 1903 yılında Willem Einthoven tarafından elektrokardiyogramın (EKG) icadı, anjina ve diğer kalp rahatsızlıklarının tanısında devrim yarattı. Anjina ile ilişkili kalpteki elektriksel değişiklikleri belirlemek mümkün hale geldi.
20. Yüzyıl Ortası: Koroner Anjiyografi 1958 yılında kardiyolog Mason Sones, istemeden ilk koroner anjiyografiyi gerçekleştirdi. Bu teknik, doktorların koroner arterleri görselleştirmesine olanak tanıdı ve anjina pektorisin anlaşılmasını ve tedavisini önemli ölçüde geliştirdi.
20. Yüzyılın Sonları: İlaçlar ve Ameliyatlar Nitratlar, beta blokerler ve kalsiyum kanal blokerleri gibi ilaçların geliştirilmesi, stabil anjina tedavisini önemli ölçüde iyileştirdi. Koroner arter baypas greftleme (CABG) ve anjiyoplasti ciddi vakalar için standart cerrahi prosedürler haline geldi.
21. Yüzyıl: Gelişmiş Görüntüleme ve Kişiselleştirilmiş Tıp Çok kesitli BT anjiyografi ve MRI gibi teknolojik gelişmeler tanıyı daha da iyileştirmiştir. Odak noktası aynı zamanda kişiselleştirilmiş ilaçlara ve anjinayı tedavi etmek için minimal invaziv prosedürlere de kaymıştır.
İleri Okuma
Heberden, W. (1772). Some Account of a Disorder of the Breast. Medical Transactions of the Royal College of Physicians, 2, 59-67.
Dunglison, R. (1842). Medical Lexicon: A Dictionary of Medical Science. Philadelphia: Lea & Blanchard.
Dorland, W. A. N. (1900). The American Illustrated Medical Dictionary. Philadelphia: W.B. Saunders.
Einthoven, W. (1903). Un nouveau galvanomètre. Archives Internationales de Physiologie, 4, 132–164.
Sones, F. M., & Shirey, E. K. (1959). Cine coronary arteriography. Modern concepts of cardiovascular disease, 28(11), 725-738.
Simpson, J. A., & Weiner, E. S. C. (1989). The Oxford English Dictionary (2nd ed.). Oxford: Clarendon Press.
Gibbons, R. J., Chatterjee, K., Daley, J., Douglas, J. S., Fihn, S. D., Gardin, J. M., … & O’Rourke, R. A. (1999). ACC/AHA/ACP–ASIM Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. Journal of the American College of Cardiology, 33(7), 2092-2197.
Braunwald, E., Antman, E. M., Beasley, J. W., Califf, R. M., Cheitlin, M. D., Hochman, J. S., … & Théroux, P. (2000). ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina and Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology, 36(3), 970-1062.
Parascandola, J. (2002). The development of concepts of heart disease and its treatment. Pharmacy in History, 44(1), 3–15.
Fox, K., Garcia, M. A., Ardissino, D., Buszman, P., Camici, P. G., Crea, F., … & Juanatey, J. R. (2006). Guidelines on the management of stable angina pectoris. European Heart Journal, 27(11), 1341-1381.
Bynum, W. F. (2008). The History of Medicine: A Very Short Introduction. Oxford University Press.
Hamm, C. W., Bassand, J. P., Agewall, S., Bax, J., Boersma, E., Bueno, H., … & Vranckx, P. (2011). ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal, 32(23), 2999-3054.
Fihn, S. D., Gardin, J. M., Abrams, J., Berra, K., Blankenship, J. C., Dallas, A. P., … & Smith, S. C. (2012). 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease. Journal of the American College of Cardiology, 60(24), e44-e164.
Amsterdam, E. A., Wenger, N. K., Brindis, R. G., Casey, D. E., Ganiats, T. G., Holmes, D. R., … & Zidar, J. P. (2014). 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non–ST-elevation acute coronary syndromes. Journal of the American College of Cardiology, 64(24), e139-e228.
OED Online. (2023). “Angina” and “Pectoris” entries. Oxford University Press. https://www.oed.com
Norepinefrin (noradrenalin), omurgalıların “savaş-kaçın” (fight-or-flight) fizyolojisinin hem sinirsel hem de endokrin ayağında merkezî bir rol oynayan, biyojenik amin sınıfından bir katekolamindir. Klinik pratikte ise özellikle akut hipotansiyon ve şok tablolarında damar tonusunu yükseltmek için kullanılan, dar terapötik aralıklı ve titrasyon gerektiren bir vazopressördür. “Norepinefrin serum setleri” ifadesi, bu etkin maddenin intravenöz infüzyonla güvenli ve kontrollü verilmesini sağlayan, çoğu zaman hazır konsantrasyon/standart dilüsyon ve pompa uyumu esas alınarak düzenlenmiş uygulama sistemlerini (set–torba/şırınga–etiketleme–hat bağlantıları) anlatır.
1) Adlandırma ve etimoloji: “nor-ad-ren-al-in” ne der?
Adrenalin / epinefrin adları, adrenal bezin (böbreküstü bezi) medullasından salınan “adrenal” kökenli bir maddeyi işaret eder. “Nor-” ön eki ise farmakolojik ve kimyasal adlandırmada çoğu zaman şu fikri taşır:
“Bir metil grubu eksik”: Norepinefrin, epinefrine göre amin ucunda N-metil grubunu taşımaz; bu nedenle “N-demethylated” (metilsizleştirilmiş) varyant gibi düşünülebilir.
Biyolojik anlamı: Bu küçük yapısal fark, reseptör seçiciliğini belirgin biçimde kaydırır; norepinefrin çoğu dokuda α-adrenerjik etkileri baskın hale getirir.
Bu etimoloji, yalnızca bir isim oyunu değildir: yapıdaki bir metil grubunun var/yok oluşu, damar yatağı, kalp ve bronş düz kası üzerindeki etkinin “tonu”nu ve klinikte neyi hedeflediğimizi doğrudan değiştirir.
2) Kimyasal sınıf, yapı ve temel özellikler
2.1. Sınıflandırma
Biyojenik amin: Amino asitlerden (tirozin/fenilalanin) türetilen küçük aminler.
Katekolamin: Aromatik halkasında iki komşu hidroksil (katekol çekirdeği) taşıyan aminler.
Feniletanolamin iskeleti: Yan zincirde β-hidroksil içeren, adrenerjik aktiviteyle ilişkili tipik omurga.
2.2. Moleküler yapı
Noradrenalin için pratikte akılda tutulacak yapı öğeleri:
β-hidroksil grubu → doğrudan reseptör bağlanması ve stereokimya.
Primer amin (epinefrinden farkı: N-metil yokluğu) → reseptör profili ve metabolizma farkları.
Empirik formül klinik metinlerde çoğunlukla C₈H₁₁NO₃ olarak verilir; farmasötik formda sıklıkla tuz halinde (ör. tartrat veya bitartrat) bulunur. Tuz formu, stabiliteyi ve çözünebilirliği artırır; “beyaz/kristal toz” ifadesi de buradan gelir.
2.3. Fizikokimyasal davranış (klinikte neden önemli?)
Suda çözünürlük (tuz formuyla belirgin) → infüzyon çözeltilerine uygunluk.
Işık duyarlılığı → bazı uygulamalarda ışık koruması gerekebilir.
Damar dışına kaçışta doku hasarı riski → güçlü vazokonstriksiyon nedeniyle ekstravazasyon önemlidir.
3) Evrimsel ve fizyolojik bağlam: Neden “noradrenalin sistemi” var?
Omurgalıların çevresel tehditlere hızlı yanıt vermesi, iki paralel strateji üzerine kuruludur:
Hızlı sinirsel iletim (milisaniye–saniye): Sempatik sinir uçlarından noradrenalin salınımı, damar tonusu ve organ perfüzyonunu hızla yeniden dağıtır.
Daha yaygın hormonal etki (saniye–dakika): Adrenal medulladan katekolamin salınımı, sistemik dolaşım üzerinden etkileri “geniş alana” yayar.
Bu ikili sistem, evrimsel açıdan enerji kullanımını optimize eder: tehlike anında kaslara, kalbe ve beyne kaynak aktarılır; sindirim–deri gibi alanlar geçici olarak ikinci plana itilir. Noradrenalin, özellikle damar yatağını “yöneten” ve kan basıncını ayakta tutan tarafı temsil eder.
Noradrenalin sentezi, yalnız adrenal medullada değil, sempatik postganglionik noradrenerjik nöronlarda ve beyinde (özellikle locus coeruleus başta olmak üzere noradrenerjik çekirdeklerde) gerçekleşir. Basamakların klinik önemi, bazı ilaçların bu basamakları etkileyebilmesinden gelir.
Noradrenalin, adrenal medullada bir adım daha giderek epinefrine dönüştürülebilir; burada epinefrin sentezi için N-metilasyon gerekir ve bu, norepinefrinin “metilsiz” konumunu biyokimyasal olarak da açıklar.
5) Depolama, salınım, geri alım: Sinaptik kader
Noradrenalin nöron içinde veziküllerde depolanır ve uyarı ile sinaptik aralığa salınır. Etkinin sonlandırılması için üç ana yol bulunur:
Geri alım (reuptake; NET aracılığıyla): Sinir ucuna geri taşınma, sinaptik sinyalin en hızlı “susturucusu”dur.
Enzimatik yıkım: Hücre içinde ve dışında metabolizma.
Difüzyon: Lokal uzaklaşma.
Klinikte bu ayrım önemlidir; çünkü bazı ilaçlar geri alımı baskılayıp (ör. NET üzerinde) noradrenerjik tonu artırabilirken, bazıları metabolizmayı etkileyerek etki süresini uzatabilir.
6) Metabolizma ve yıkım: COMT–MAO ekseni
Noradrenalin metabolizması iki büyük enzim ailesinin “çifte kilidi” ile yürür:
MAO (monoamin oksidaz): Amin grubunun oksidatif deaminasyonu.
Son ürünler arasında klinik biyokimyada sık izlenen metabolitler yer alır (ör. katekolamin yıkım ürünleri ve bunların idrar atılımı). Bu yıkım ekseninin bozulduğu durumlar, katekolamin fazlalığı semptomlarının şiddetlenmesine veya ilaç etkileşimlerine zemin hazırlayabilir.
Noradrenalin etkisini adrenerjik reseptörler üzerinden gösterir:
α₁: Damar düz kasında vazokonstriksiyon (özellikle direnç damarları)
α₂: Presinaptik inhibisyon (noradrenalin salınımını frenleyen geri bildirim), ayrıca bazı damar yataklarında etkiler
β₁: Kalpte inotropi/kronotropi artışı potansiyeli
β₂: Bronş ve bazı damar yataklarında gevşeme; ancak norepinefrinin β₂ etkisi epinefrine göre daha sınırlıdır
Bu reseptör profili nedeniyle norepinefrin, “kan basıncı düşüklüğünde damar tonusunu toparlayan” bir ajan olarak düşünülür: periferik damar direncini artırır; barorefleks üzerinden nabız yanıtları karmaşıklaşabilir.
8) Sistem düzeyinde etkiler: Damar, kalp, organ perfüzyonu
8.1. Damar yatağı
Noradrenalin, özellikle direnç damarlarını daraltarak sistemik vasküler direnci yükseltir. Sonuç:
Arteriyel kan basıncında yükselme (özellikle MAP artışı hedeflenir)
Venöz sistemde tonus artışıyla venöz dönüş etkilenebilir
Bu etkinin “bedeli” şudur: Aşırı vazokonstriksiyon, bazı organ yataklarında perfüzyonu azaltabilir; iskemi riski özellikle yüksek doz/uzun süre kullanımda klinik değerlendirmeye girer.
8.3. Koroner ve serebral dolaşım (kavram düzeyinde)
Koroner damarlar, miyokardın metabolik gereksinimleri ve lokal düzenleyiciler nedeniyle “salt α-konstriksiyon” gibi davranmayabilir; sistemik basıncın artması koroner perfüzyon basıncını destekleyebilir. Beyinde ise otoregülasyon mekanizmaları devrededir; yine de aşırı vazopressör yükü klinik bağlama göre dikkatle yönetilir.
9) Patofizyoloji: Noradrenalin fazlalığı ve bozukluklar
Noradrenalin düzeyinin patolojik artışı, klasik olarak katekolamin üreten tümörler bağlamında düşünülür. Klinik fenotip:
Hipertansiyon atakları
Terleme
Baş ağrısı
Çarpıntı/taşikardi
Anksiyete, tremor, solukluk gibi sempatik aktivasyon bulguları
Bunun yanında, katekolamin metabolizmasında görevli enzimlerin genetik/edinilmiş bozuklukları veya ilaçlarla etkileşimler de noradrenerjik tonun beklenmedik biçimde artmasına ya da uzamasına neden olabilir.
10) Klinik farmakoloji: Norepinefrin ne zaman ve nasıl kullanılır?
10.1. Temel klinik hedef
Norepinefrin, çoğu protokolde:
Şok ve ağır hipotansiyonda MAP’yi hedef aralığa taşımak
Damar tonusunu düzelterek organ perfüzyon basıncını desteklemek
için tercih edilir. “Acil ilaç” niteliği, hızlı etki başlangıcı ve titrasyonla hedefe yürütülebilmesinden gelir.
10.2. Uygulama ilkeleri
İnfüzyon pompası ile titrasyon esastır.
Doz “uzman bilgisiyle” hastanın hemodinamiğine göre ayarlanır.
Güçlü vazokonstriktör olduğundan damar yolu seçimi kritik bir güvenlik öğesidir.
11) Kontrendikasyonlar, etkileşimler ve istenmeyen etkiler: Riskin dili
11.1. Kontrendikasyon mantığı
Bazı anesteziklerle birlikte aritmi riskinin artabilmesi, “miyokardın irritabilitesi” ve otonom tonus etkileşimi ile ilgilidir. Burada temel ilke şudur: Noradrenalin, hemodinamik olarak “kurtarıcı” olsa da elektriksel stabiliteyi bozabilecek bir zeminde dikkatle kullanılmalıdır.
11.2. Etkileşim spektrumu
Noradrenalinin metabolizma ve etki hattı üzerinden etkileşimler görülebilir:
MAO/COMT ekseni ile etkileşim (metabolizma üzerinden)
β-blokerler (kalp yanıtını değiştirerek)
Trisiklik/diğer antidepresanlar, antihistaminikler, bazı anestezikler, ergot alkaloidleri, guanetidin/metildopa gibi ajanlar
Diüretikler ve volüm durumu üzerinden dolaylı hemodinamik etkileşimler
İskemi/nekroz riski: aşırı vazokonstriksiyon veya ekstravazasyon
Nefes darlığı: hemodinamik değişimler, anksiyete veya eşlik eden klinik durumlar
12) “Noradrenalin serum setleri” nedir? Klinik-teknik bir kavramın anatomisi
Gündelik klinik dilde “serum seti” çoğu zaman yalnızca damla ayarlı bir infüzyon setini çağrıştırsa da, norepinefrin söz konusu olduğunda kavram genişler: Çünkü bu ilaç, yüksek riskli bir vazopressördür ve uygulama sistemi bir “ilaç + ekipman + süreç” bileşimidir.
12.1. Tanım
Noradrenalin serum setleri, noradrenalinin intravenöz infüzyonla verilmesi için kullanılan ve çoğu kurumda standartlaştırılmış şu bileşenlerin tümünü ifade edebilir:
İnfüzyon çözeltisi
Hazır sulandırılmış torba (premiks) veya hastane eczanesince hazırlanmış standart konsantrasyon
Alternatif olarak şırınga pompa için hazırlanmış konsantre şırınga
Uygulama seti ve hat sistemi
İnfüzyon seti (IV set)
Pompa uyumlu uzatma hatları
Geri akış önleyici valfler / tek yönlü valfler (kurumsal uygulamaya göre)
Çoklu infüzyonlarda “hat uyumu”nu sağlayan bağlantı elemanları
Doz ve güvenlik yönetimi unsurları
Net etiketleme (ilaç adı, konsantrasyon, toplam miktar, hazırlama tarihi/saati, uygulama hızı aralığı)
Yüksek riskli ilaç protokollerine uygun renk/uyarı etiketleri
Işık koruması gereken durumlarda koruyucu kılıf veya opak materyal
Damar yolu stratejisi
Tercihen santral venöz kateter üzerinden uygulama (yüksek konsantrasyon ve uzun süreli vazopressörde güvenlik avantajı)
Zorunlu hallerde periferik uygulama yapılacaksa kısa süre, uygun damar, yakın izlem ve ekstravazasyon yönetim planı
Bu nedenle “noradrenalin serum seti”, tek bir “ürün” olmaktan çok, noradrenalin infüzyonunun standardize edilmiş uygulama paketi gibi düşünülmelidir.
12.2. Neden sıradan serumdan farklıdır?
Noradrenalin uygulamasını farklı kılan ana gerekçeler:
Doz hatasına duyarlılık: Konsantrasyon/hız küçük sapmalarda bile hemodinamikte büyük değişim yaratabilir.
Pompa gereksinimi: Damlama ile kaba ayar çoğu durumda güvenli değildir; titrasyon gerekir.
Ekstravazasyon riski: Damar dışına kaçışta lokal iskemi/nekroz riski, set ve damar yolu disiplinini “yüksek dikkat” düzeyine taşır.
Çoklu infüzyon karmaşası: Yoğun bakım ve acilde aynı anda sıvı, sedatif, antibiyotik, diğer vazopressörler çalışabilir; hatların karışması klinik hata kaynağıdır. Set standardizasyonu bu riski azaltır.
12.3. Pratikte “set” hangi biçimlerde görülür?
Kuruma ve ülkeye göre değişmekle birlikte, klinikte üç yaygın düzen görülür:
Premiks torba + pompa: Üretici veya eczane çıkışlı hazır dilüsyon torbası, pompa ile titrasyon.
Şırınga pompa seti: Özellikle yüksek hassasiyet ve küçük hacimde titrasyon için, noradrenalin şırınga içinde standart konsantrasyonda hazırlanır; şırınga pompası ve uzatma hattı kullanılır.
Eczane hazırlığı + kapalı sistem: Steril hazırlama, kapalı transfer cihazları, barkodlu doğrulama ve standart etiketleme ile süreç güvenliği artırılır.
12.4. Güvenlik mantığı: Setin “görünmeyen” işlevleri
Noradrenalin serum setlerinin asıl işlevi, yalnızca ilacı hastaya ulaştırmak değil; hata olasılığını azaltmaktır. Bunun için set ve süreç şunları hedefler:
Standart konsantrasyon → hesaplama hatalarını azaltır
Tek tip bağlantı düzeni → hat karışmasını azaltır
Pompa ile stabil hız → hemodinamik dalgalanmayı azaltır
Belirgin etiketleme → “yanlış ilaç/yanlış hat” riskini azaltır
Ekstravazasyon izlem planı → doku hasarı riskini erken yakalar
Bu yaklaşım, modern yoğun bakımın “yüksek riskli ilaçlar için mühendislik” mantığıyla uyumludur: farmakoloji, yalnız molekül bilgisi değil, uygulama sisteminin tasarımıyla tamamlanır.
13) Klinik dilde sık karışan noktalar: “serum” ne, “set” ne?
Serum (günlük kullanım): Genellikle infüzyon sıvısı (izotonik, glukoz, vb.).
Noradrenalin serumu: Noradrenalin içeren infüzyon çözeltisi (dilüe edilmiş).
Serum seti: Bu çözeltinin damar yoluna verilmesini sağlayan hat ve bağlantı sistemi.
Noradrenalin serum seti: Noradrenalin için özel güvenlik gereksinimleriyle standardize edilmiş uygulama sistemi (çoğu zaman pompaya bağlı).
Bu ayrım, klinik iletişimde hayati olabilir: “Serumu hazırladım” cümlesi yalnız torbayı; “seti bağladım” hat sistemini; “noradrenalin seti” ise çoğu ekipte “yüksek riskli vazopressör hattı”nı çağrıştırır.
Keşif
1. 19. yüzyılın sonu: Adrenal bezin gizemi
Noradrenaline giden yol, doğrudan onunla değil, adrenal bezlerle başlar. 19. yüzyılın ortalarında böbreküstü bezlerinin varlığı bilinse de işlevleri belirsizdi. Thomas Addison’ın 1850’lerde tanımladığı klinik tablo (sonradan Addison hastalığı olarak adlandırılacak) bu bezlerin yaşamsal önemini ortaya koydu; ancak hangi maddeyle bu etkiyi gösterdikleri hâlâ bilinmiyordu.
1890’lara gelindiğinde, İngiliz fizyolog George Oliver ve Edward Schäfer, adrenal bez ekstraktlarının hayvanlara enjekte edildiğinde kan basıncını dramatik biçimde yükselttiğini gösterdi. Bu deneyler, ilk kez vücutta dolaşan “kimyasal haberci” fikrini güçlü biçimde gündeme getirdi. Henüz adrenalin bile saflaştırılmamışken, noradrenalinin hikâyesi için zemin hazırlanmıştı.
2. Adrenalin’in sahneye çıkışı ve gölgesinde kalan bir molekül
1901 yılında Jokichi Takamine, adrenal bezlerden aktif maddeyi saflaştırmayı başardı ve buna adrenalin adını verdi. Bu başarı o kadar büyüktü ki, bilim dünyasının dikkati neredeyse tamamen adrenalin üzerinde yoğunlaştı. Uzun süre boyunca sempatik sinir sisteminin tüm etkilerinin adrenalinle açıklanabileceği düşünüldü.
Ancak bu dönemde dikkatli fizyologlar bir uyumsuzluk fark ediyordu: Sempatik sinir uyarımı ile dışarıdan verilen adrenalin aynı etkiyi göstermiyordu. Bazı damar yatakları farklı yanıt veriyor, kalp hızı ve periferik direnç birebir örtüşmüyordu. Bu fark, henüz adı konmamış başka bir maddenin varlığına işaret ediyordu.
3. “Sympathin” kavramı ve kimyasal belirsizlik dönemi
1920’ler ve 1930’lar, noradrenalinin gerçek anlamda “doğmak üzere olduğu” yıllardır. Bu dönemde Henry Hallett Dale ve takipçileri, sinir uçlarından salınan maddenin doğrudan adrenalin olmayabileceğini ileri sürdüler. Sempatik sinirlerin etkisini açıklamak için “sympathin” adı verilen varsayımsal bir madde tanımlandı.
Ancak sympathin tek bir molekül müydü, yoksa birden fazla madde mi söz konusuydu? Deneyler tutarsızdı. Kimileri kalbi daha çok etkileyen, kimileri damarları baskın biçimde daraltan bir etki tarif ediyordu. Bu karmaşa, adrenalin dışındaki katekolaminlerin varlığını güçlü biçimde düşündürüyordu.
4. Ulf von Euler ve noradrenalinin gerçek keşfi
1946 yılı, noradrenalinin tarihindeki kırılma noktasıdır. İsveçli fizyolog Ulf Svante von Euler, sempatik sinir liflerinden salınan maddenin kimyasal yapısını sistematik biçimde analiz etti. Sonuç çarpıcıydı:
Sempatik sinirlerin primer kimyasal aracı adrenalin değil, onun metilsiz türevi olan noradrenalindi.
Von Euler, bu maddenin:
sinir uçlarında depolandığını,
uyarı ile salındığını,
hedef dokularda özgül etkiler oluşturduğunu
göstererek, noradrenalini ilk kez net biçimde tanımladı. Bu buluş, sinir iletiminin yalnızca elektriksel değil, aynı zamanda kimyasal bir olay olduğu fikrini geri dönülmez biçimde yerleştirdi. Von Euler bu çalışmalarıyla daha sonra Nobel Ödülü’ne uzanan yolun taşlarını döşedi.
5. 1950–1960’lar: Katekolamin biyolojisinin altın çağı
Noradrenalinin keşfiyle birlikte adeta bir bilimsel patlama yaşandı.
Bu dönemde:
Arvid Carlsson, dopaminin yalnızca bir ara metabolit değil, başlı başına bir nörotransmitter olduğunu gösterdi.
Julius Axelrod, katekolaminlerin nasıl yıkıldığını ve özellikle COMT ile MAO enzimlerinin rolünü ayrıntılı biçimde tanımladı.
Sinaptik geri alım mekanizmaları keşfedildi ve noradrenalinin etkisinin esas olarak geri alımla sonlandığı anlaşıldı.
Bu çalışmalar, noradrenalini yalnızca bir “damar daraltıcı hormon” olmaktan çıkarıp, merkezi sinir sisteminin ince ayarlı bir düzenleyicisi haline getirdi.
6. Beyinde noradrenalin: Locus coeruleus’un yükselişi
1960’lardan itibaren araştırmalar periferden beyne yöneldi. Özellikle locus coeruleus adı verilen küçük ama etkisi büyük bir beyin çekirdeği dikkat çekti. Bu çekirdekten çıkan noradrenerjik liflerin:
korteksin büyük bölümüne,
limbik sisteme,
omuriliğe
yaygın projeksiyonlar yaptığı gösterildi.
Bu bulgularla birlikte noradrenalin:
dikkat ve uyanıklık,
stres yanıtı,
öğrenme ve hafıza modülasyonu
ile ilişkilendirildi. “Savaş ya da kaç” tepkisinin yalnızca periferik bir refleks değil, bilişsel bir durum değişimi olduğu anlaşılmaya başlandı.
7. Klinik devrim: Yoğun bakım ve acil tıpta noradrenalin
1970’ler ve 1980’ler, noradrenalinin klinikteki rolünün keskin biçimde tanımlandığı yıllardır. Şok fizyolojisinin daha iyi anlaşılmasıyla, noradrenalinin:
sistemik vasküler direnci artırmada,
ortalama arter basıncını yükseltmede,
organ perfüzyon basıncını korumada
benzersiz bir profil sunduğu görüldü.
Bu dönemde noradrenalin, özellikle septik şok tedavisinde giderek daha merkezi bir konuma yerleşti. Önceleri “fazla güçlü” ve “tehlikeli” olarak görülen bu molekül, doğru doz ve titrasyonla hayat kurtarıcı bir ajan olarak kabul edildi.
8. 1990’lar–2000’ler: Psikiyatri ve stres biyolojisi
Noradrenalin araştırmaları bu kez psikiyatriye doğru genişledi. Depresyon, anksiyete bozuklukları, dikkat eksikliği ve travma sonrası stres bozukluğunda noradrenerjik sistemin rolü ayrıntılı biçimde incelendi.
Bu süreçte:
noradrenalin geri alım inhibitörleri,
çift etkili antidepresanlar,
stres-yanıt devreleri
üzerine yoğun araştırmalar yapıldı. Noradrenalin artık yalnızca “acil servisin ilacı” değil, duygudurum ve bilişin kimyasal mimarlarından biri olarak görülüyordu.
9. Güncel araştırmalar: İnflamasyon, bağışıklık ve nörodejenerasyon
Günümüzde noradrenalin araştırmaları yeni bir boyuta taşınmıştır. Son yıllarda özellikle şu alanlar öne çıkmaktadır:
Nöroinflamasyon: Noradrenalinin mikroglia aktivitesi ve sitokin salınımı üzerindeki düzenleyici rolü
Alzheimer ve Parkinson hastalığı: Locus coeruleus dejenerasyonunun hastalığın erken evrelerinde ortaya çıkması
Bağışıklık sistemi: Noradrenalinin lenfoid organlar ve inflamatuvar yanıt üzerindeki çift yönlü etkileri
Beyin–kalp ekseni: Stres altında kardiyovasküler riskin merkezi noradrenerjik ağlarla ilişkisi
Bu modern yaklaşımda noradrenalin, artık tek bir organın ya da tek bir semptomun molekülü değildir; bütüncül bir organizma düzenleyicisi olarak ele alınmaktadır.
İleri Okuma
Cannon, W. B. (1915). Bodily changes in pain, hunger, fear and rage. New York: D. Appleton and Company.
Dale, H. H. (1906). On some physiological actions of ergot. Journal of Physiology, 34, 163–206.
von Euler, U. S. (1946). A specific sympathomimetic ergone in adrenergic nerve fibres (sympathin) and its relation to adrenaline and noradrenaline. Acta Physiologica Scandinavica, 12, 73–97.
Blaschko, H. (1952). Amine oxidase and amine metabolism. Pharmacological Reviews, 4, 415–458.
Burn, J. H., Rand, M. J. (1958). Noradrenaline in the sympathetic nervous system. Annual Review of Physiology, 20, 281–302.
Axelrod, J. (1959). O-methylation of catechol amines in vivo. Science, 130, 800–801.
Kopin, I. J. (1964). Storage and metabolism of catecholamines: the role of monoamine oxidase. Pharmacological Reviews, 16, 179–191.
Langer, S. Z. (1977). Presynaptic receptors and regulation of the release of catecholamines. Pharmacological Reviews, 29, 1–46.
Guyton, A. C., Hall, J. E. (1996). Textbook of medical physiology. Philadelphia: W.B. Saunders.
Brunton, L. L., Lazo, J. S., Parker, K. L. (2006). Goodman & Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. New York: McGraw-Hill.
Marik, P. E., Bellomo, R. (2013). A rational approach to fluid therapy in sepsis. British Journal of Anaesthesia, 111(1), 6–17. https://doi.org/10.1093/bja/aet170
Rhodes, A., Evans, L. E., Alhazzani, W., et al. (2017). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Medicine, 43, 304–377. https://doi.org/10.1007/s00134-017-4683-6
Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W., et al. (2021). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Medicine, 47, 1181–1247. https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y
Sol kulakçık ile sol karıncık arasında bulunur ve kanın sol karıncıktan yukarı çıkmasını engeller.
Mitral kapak, yapısal olarak yaprakçık kapakçıklara ait olan bir kalp kapağıdır.
Yapı
Mitral kapak iki hassas, bağ dokusu yaprakcığından oluşur:
Cuspis anterior (Cuspis septalis): ventromedial olarak anulus fibrosus sinisterinden kaynaklanır, ancak esas olarak Trigonum fibrosum dextrum ve sinistrum arasındaki aortik halkaya bağlanır
Cuspis posterior: dorsolateral olarak anulus fibrosus sinisterinden doğar
Komissürlerin her iki ucunda sağ ve sol komissural tüberkül tarafından kapatılan küçük üçgen çatlaklar vardır.
Mitral kapağın uçları, tendon ipleri (Chordae tendineae) ile ventriküle bakan papiller kaslara (Mm. Papillares ön ve arka) tutturulur.
İşlevi
Mitral kapağın işlevi, sistol sırasında sol atriyumu sol ventrikülden kapatmaktır. Mitral kapak sistol sırasında kapanır ve diyastol sırasında açılır.
Sol ventriküldeki basınç yükseldiğinde, kapak yaprakçıkları pasif olarak birbirine karşı aynı hizada durur. Tendon ipliklerini odanın kasılmasıyla eş zamanlı olarak çekerek, papiller kaslar mitral kapağın sol kulakçığa dönmesini engeller.
Klinik
Mitral kapakçık, romatizmal kapak hastalığından en çok etkilenen kalp kapağıdır. Kapak yaprakçıkları arasındaki açıklığın daralmasına mitral stenoz denir.
Kapakçık yaprakçıklarını kapatma yeteneğinin kaybı, mitral yetersizliğe yol açar. Mitral kapağın sol atriyuma sistolik bir çıkıntısı mitral kapak prolapsusu olarak adlandırılır.
Soldaki 5. ICR’deki mitral kapaktaki yaklaşık olarak medioklaviküler hat seviyesindeki değişiklikler en iyi kardiyak oskulasyonun bir parçası olarak değerlendirilebilir.
Yorum yazabilmek için oturum açmalısınız.