Sinonim: subficiō.
latincede;
- Altına veya arasına koydum.
- Daldırdım, batırdım, renklendirdim, boyadım.
- Ben yeterliyim.
Genellikle cümleye yeterlilik anlamı katar. (Bkz; su–fficio)
in
latincede; olumsuz bildiren ön ektir.
-içerisi.
Stenoz
Oskültasyon
Oskültasyonun etimolojisi ve kavramsal çerçevesi
Oskültasyon (Türkçede yaygın telaffuzla “öskültasyon”), kökenini Latincedeki auscultāre fiilinden alır: “dinlemek, kulak vermek, işiterek anlamak; mecazen itaat etmek/uyum göstermek.” Bu fiilden türeyen auscultātiō ise “dinleme eylemi” anlamına gelir. Latincedeki aus- ön eki, etimolojik olarak “kulak” anlamındaki auris ile aynı kavramsal alana bağlanır; yani kelimenin çekirdeğinde, sesin kulak aracılığıyla bilgiyi taşıyan bir klinik işaret olarak değerlendirilmesi vardır. Türkçede “oskültasyon” biçimi, kelimenin telaffuz-temelli uyarlamasıdır; halk arasında “öskültasyon” denmesi, ses uyumları ve söyleyiş ekonomisiyle ilişkilidir.
Klinik anlamda oskültasyon, vücut içi akustik fenomenlerin (kalp sesleri, akciğer sesleri, vasküler üfürümler, barsak sesleri vb.) işitsel analiz yoluyla yorumlanmasıdır. Modern pratikte bu analiz çoğunlukla stetoskop ile yapılır. Stetoskop, ses dalgalarının doku-hava ara yüzlerinde kaybını azaltıp belirli frekansları klinisyenin kulağına daha verimli ileterek, “çıplak kulakla dinleme”nin sınırlarını genişletir.
Tarihsel ve “evrimsel” gelişim: işitsel klinikten teknoloji-aracılı dinlemeye
Oskültasyonun klinik değerinin “evrimsel” gelişimi iki düzlemde okunabilir:
- Bilişsel/klinik evrim: Hekimlik, “görme ve dokunma”ya dayalı muayeneye, zamanla “işitme”yi de sistematik biçimde eklemiştir. Bu, bedensel süreçlerin yalnızca şekil ve sertlik değil, titreşim ve akış (kan akımı, kapak hareketi, hava geçişi) üzerinden de okunabileceği fikrinin yerleşmesidir.
- Araç-gereç evrimi: Stetoskopun devreye girişi, oskültasyonu daha standardize ve daha tekrarlanabilir hale getirmiştir. Ardından çift taraflı dinleme başlıkları, diyafram/bell ayrımı, elektronik stetoskoplar, dijital kayıt ve yapay zekâ destekli sınıflandırmalar gibi adımlar, oskültasyonu “anlık izlenim”den “veri-kaydı ve karşılaştırma”ya doğru taşımıştır. Buna karşın oskültasyon hâlâ, fizik muayenenin “yataksı başı” (bedside) gücünü koruyan, hızlı ve düşük maliyetli bir tarama ve yönlendirme tekniğidir.
Kalp oskültasyonu: amaç, mantık ve akustik fiziğin klinik karşılığı
Kalp oskültasyonunun amacı, kalbin mekanik olaylarının (kapak kapanmaları, kanın hızlanması-yavaşlaması, türbülans, miyokard/ventrikül duvarının gerilimi) oluşturduğu sesleri analiz ederek:
- normal ritim ve normal ses paternini tanımak,
- patolojik ek sesleri saptamak,
- üfürümlerin zamanlaması/şiddeti/kalitesi üzerinden olası lezyonları sınıflamak,
- ileri tetkike (EKG, EKO, görüntüleme) rasyonel bir yön kazandırmaktır.
Akustik açıdan iki temel ses üretim mekanizması vurgulanır:
- Kapak kapanma sesleri: Hızlı kapanma + kan sütununun ani yavaşlaması + çevre dokularda titreşim.
- Akım türbülansı (üfürüm): Laminer akışın bozulması (stenoz, yetmezlikte geri kaçış, yüksek debi, anemi/ateş/hipertiroidi gibi hiperkinetik durumlar).
Oskültasyon noktaları ve “en iyi duyulduğu yer” ilkesi
Kalp kapakları anatomik olarak sternumun arkasında yer alsa da sesler, kan akımının yönü ve göğüs duvarı iletim özellikleri nedeniyle belirli odaklarda daha iyi duyulur. Klasik odaklar:
- Aort odağı: 2. interkostal aralık, sağ parasternal.
- Pulmoner odağı: 2. interkostal aralık, sol parasternal.
- Triküspit odağı: Alt sol sternal kenar (çoğu kaynak 4.–5. interkostal aralık, sol parasternal).
- Mitral odağı (apeks): 5. interkostal aralık, sol midklaviküler hat (klasik “apikal” odak).
Klinik pratikte “Erb noktası” ayrıca önemli bir dinleme alanıdır: genellikle 3. interkostal aralık sol parasternal bölge için kullanılır ve özellikle bazı diyastolik üfürümlerin/erken diyastol olaylarının ayırt edilmesinde yararlı olabilir.
Kritik prensip: “Kapak nerede?” sorusu ile “Ses nerede en iyi duyuluyor?” sorusu aynı değildir; oskültasyon, ikinci soruya dayanır.
Muayene tekniği: sistematik yaklaşım
1) Ortam ve hasta pozisyonu
- Sessiz ortam.
- Hasta önce supin, sonra gerekirse sol lateral dekübit (mitral kaynaklı düşük frekanslı sesler) ve oturur-öne eğik (aort yetersizliği gibi erken diyastolik yüksek frekanslı üfürümler) pozisyonlarda dinlenir.
2) Stetoskop başlığı seçimi (diyafram/bell)
- Diyafram: Yüksek frekanslı sesler (S1–S2’nin keskin komponentleri, çoğu sistolik üfürüm, perikard sürtünmesi).
- Bell: Düşük frekanslı sesler (S3, S4, mitral darlığına bağlı düşük frekanslı rulman tarzı diyastolik üfürüm).
3) Sıra
- Odağı “A-P-T-M” veya “A-P-Erb-T-M” gibi sabit bir sırayla gezmek, gözden kaçırmayı azaltır.
- Her odakta: S1/S2 → ek ses → üfürüm varlığı → zamanlama/kalite → iletim (radyasyon) şeklinde aynı kontrol listesi uygulanır.
Normal kalp sesleri: S1 ve S2’nin fizyolojik imzası
S1 (birinci kalp sesi)
- Genellikle “lub” olarak tarif edilir.
- Mekanizma: Mitral ve triküspit kapakların kapanmasıyla sistolün başlangıcında oluşan titreşim kompleksidir.
- En iyi duyulduğu yer: Apeks (mitral odak) ve alt sol sternal kenar.
- Klinik yorum nüansları:
- PR uzaması gibi iletim gecikmeleri S1 şiddetini etkileyebilir.
- Mitral darlığında (kapak hareketliliği korunmuşsa) S1 “yüksek/çarpıcı” algılanabilir; ağır kalsifikasyon ilerledikçe bu özellik kaybolabilir.
S2 (ikinci kalp sesi)
- “Dub” olarak tarif edilir.
- Mekanizma: Aort (A2) ve pulmoner (P2) kapakların kapanmasıyla diyastol başlangıcındaki titreşimdir.
- En iyi duyulduğu yer: Bazal odaklar (aort/pulmoner).
S2’nin bölünmesi: solunumla değişen zaman farkının klinik dili
S2 iki komponentten oluşur: A2 ve P2. Aralarındaki farkın solunumla değişimi, sağ kalp dolumu ve ejeksiyon süresindeki fizyolojik değişikliklerle ilişkilidir.
- Fizyolojik (normal) bölünme: İnspirasyonda P2 gecikir → bölünme belirginleşir.
- Sabit bölünme: İnspirasyon/ekspirasyonda değişmez → tipik olarak atriyal septal defekt gibi sağ kalbe sürekli hacim yükü durumlarını düşündürür.
- Paradoksal/ters bölünme: Ekspirasyonda bölünme artar, inspirasyonda azalır ya da kaybolur → sol ventrikül ejeksiyonunun uzadığı durumlar (sol dal bloğu, ciddi aort stenozu gibi) akla gelir.
Ek kalp sesleri: S3 ve S4 (galop ritimleri)
S3 (erken diyastolik ses)
- Zaman: S2’den hemen sonra, erken diyastolde.
- Klinik anlam:
- Çocuklar, adölesanlar, genç erişkinlerde fizyolojik olabilir (yüksek ventrikül kompliansı + hızlı dolum).
- Orta-ileri yaşta çoğu zaman hacim yükü ve/veya sistolik disfonksiyon ile ilişkilendirilir (kalp yetmezliği, dilate kardiyomiyopati vb.).
- En iyi duyuluş: Apeks (sol lateral dekübit), bell ile.
S4 (geç diyastolik ses)
- Zaman: S1’den hemen önce, atriyal sistol sırasında.
- Klinik anlam: Atriyumun “sert/uyumsuz” ventriküle kan itmesi → azalmış komplians işaretidir (hipertansif hipertrofi, iskemik kalp hastalığı, aort stenozu gibi).
- Önemli ipucu: Atriyal fibrilasyonda düzenli atriyal sistol olmadığı için tipik S4 beklenmez.
- En iyi duyuluş: Apeks (sol), bell ile.
Üfürümler: zamanlama, şekil, şiddet, perde ve radyasyonla anatomiye yaklaşım
Üfürümler, türbülanslı akımın oluşturduğu “sürekli ses enerjisi”dir. Klinik analiz, tek bir sıfata indirgenmez; çok boyutlu tarif esastır:
- Zamanlama: sistolik / diyastolik / sürekli
- Şekil (konfigürasyon): kresendo, dekresendo, kresendo-dekresendo, plato, holosistolik
- Şiddet: derecelendirme (genellikle I–VI)
- Perde ve kalite: yüksek/düşük frekans; üfleyici, pürüzlü, müzikal vb.
- En iyi duyulduğu yer + iletim (radyasyon): karotislere, aksillaya, sırta yayılım gibi.
Sistolik üfürümler
S1–S2 arasında duyulur.
- Aort stenozu: Tipik olarak bazalde (aort odak) kresendo-dekresendo ejeksiyon üfürümü; karotislere radyasyon sık.
- Mitral yetersizliği: Apeksde holosistolik “üfleyici” üfürüm; sıklıkla sol aksillaya iletir.
- Triküspit yetersizliği: Alt sol sternal kenarda holosistolik; inspirasyonda artış (sağ kalp üfürümleri için klasik solunumsal artış paterni).
- Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati: Sistolik ejeksiyon üfürümü; manevralarla (preload/afterload değişimleri) belirgin biçimde değişken olabilir.
Diyastolik üfürümler
S2–S1 arasında duyulur ve çoğu zaman daha “patoloji-odaklı” kabul edilir.
- Aort yetersizliği: Erken diyastolde, bazalde “yüksek frekanslı dekresendo” üfürüm; oturur-öne eğik pozisyonda diyaframla daha iyi.
- Mitral darlığı: Apeksde, düşük frekanslı “rulman” tarzı orta-geç diyastolik üfürüm; bell ile, sol lateral dekübitte belirginleşir.
- Pulmoner yetersizlik: Pulmoner odakta erken diyastolik; pulmoner hipertansiyon eşlik ediyorsa karakter değişebilir.
Sürekli üfürümler
Sistol ve diyastol boyunca sürer; klasik örnekler arasında patent duktus arteriozus gibi sürekli akım lezyonları yer alır.
Tıklamalar ve “snap”ler: kapak hareketinin sesle görünür olması
- Ejeksiyon tıklaması: S1’den kısa süre sonra; sıklıkla aort veya pulmoner kapakta stenoz/abnormal yapı (ör. biküspit aort kapağı) ile ilişkili olabilir. Kapak açılışının ani ve gergin hareketi gibi düşünülür.
- Açılış çıtlığı (opening snap): Erken diyastolde; mitral ya da triküspit stenozda kapak açılışının ani “snap”i. Açılış çıtlığı ile S2 arasındaki aralık, hemodinamik ciddiyet hakkında dolaylı fikir verebilir (genellikle stenoz ağırlaştıkça zamanlama yakınlaşır).
Perikardiyal sürtünme sesi: “üfürüm”den farklı bir sürtünme biyomekaniği
Perikarditte perikard yapraklarının birbirine sürtünmesiyle oluşan ses, çoğu zaman:
- “kazıma/sürtünme” kalitesinde,
- göğüs duvarına yakın,
- sol alt sternal kenarda daha belirgin,
- pozisyonla (öne eğilme) artabilen,
- bazen sistol-diyastol boyunca çok fazlı duyulabilen
bir fenomendir. Üfürümden farklı olarak “akım türbülansı” değil, “yüzey sürtünmesi” kaynaklıdır; bu ayrım, klinik akıl yürütmenin merkezindedir.
Ritim ve frekans: oskültasyonun zaman örgüsü
Ritim değerlendirmesi
- Düzenli ritim: Vuruşlar arası eşit aralık.
- Düzensizlik türleri:
- Düzenli-düzensiz: Belirli bir kalıp ile tekrar eden düzensizlik (bazı ektopiler, belirli blok paternleri).
- Düzensiz-düzensiz: Tamamen değişken aralıklar (klasik olarak atriyal fibrilasyonla uyumlu).
Frekans değerlendirmesi
- Bradikardi: <60/dk
- Taşikardi: >100/dk
Oskültasyon, frekansı saptamakla kalmaz; taşikardide S1–S2–diyastol oranlarının değişimi, ek seslerin “maskelenmesi” ve üfürüm paternlerinin algısal dönüşümü gibi pratik sonuçlar da doğurur.
Klinik yorumun entegrasyonu: oskültasyon bulgusunu “tek başına” değil, bağlam içinde okuma
Kalp oskültasyonu, güçlü bir yönlendirici olsa da tek başına tanı koydurucu olmak zorunda değildir; klinik değerini şu entegrasyon belirler:
- Semptomlar (dispne, göğüs ağrısı, senkop, çarpıntı),
- Öykü (romatizmal ateş, hipertansiyon, aile öyküsü, enfeksiyonlar),
- Diğer muayene bulguları (nabız karakteri, juguler venöz dolgunluk, ödem, siyanoz, akciğer rallerinin eşlik etmesi),
- Basit yatak başı testler (kan basıncı, oksijen satürasyonu),
- Gerekirse EKG ve özellikle ekokardiyografi ile anatomik-hemodinamik doğrulama.
Bu nedenle oskültasyon, klinik düşünmede bir “ses haritası” çıkarır: kapakların mekanik davranışı, akımın yönü, kalp boşluklarının kompliansı ve perikardiyal yüzeylerin durumu hakkında hipotez üretir; hipotez, geri kalan klinik verilerle sınanır.
Auscultāre (kulağıyla anlamak) fikrinin özü de burada görünür: dinlemek, yalnızca işitmek değil, işitileni sistemli bir sınıflandırma ve bağlamsal akıl yürütme ile “anlam”a dönüştürmektir.
Keşif
Oskültasyonun hikâyesi, insan bedeninin sessiz gibi görünen ama aslında sürekli konuşan bir sistem olduğunun yavaş yavaş fark edilmesiyle başlar.
Antik dönem: kulağın sezgisel kullanımı
Antik Yunan ve Roma hekimliğinde oskültasyon, bugünkü anlamıyla sistematik bir teknik olarak tanımlanmış değildir; ancak dinleme eylemi hekimlik pratiğinin örtük bir parçasıdır. Hipokrat geleneğinde, göğüs duvarına kulak dayayarak solunum seslerinin veya barsak hareketlerinin kaba biçimde değerlendirilmesine dair dolaylı anlatımlar bulunur. Bu dönemde dinleme, daha çok gözlem ve dokunmanın tamamlayıcısıdır; ses, henüz ayrı bir tanısal dil haline gelmemiştir. Galen’in anatomi ve fizyolojiye dair ayrıntılı açıklamaları da, sesin bağımsız bir tanı aracı olarak ele alınmasından ziyade, bedenin mekanik işleyişine dair teorik çerçeveler sunar.
Bu erken evrede oskültasyon, bilimsel bir metodolojiye değil, ustanın deneyimine dayanır. Sesler sınıflandırılmaz; kaydedilmez; yalnızca “normal” ve “garip” gibi sezgisel kategorilerle değerlendirilir.
Orta Çağ ve erken modern dönem: sessizlik ve duraklama
Orta Çağ Avrupa’sında tıp, büyük ölçüde metin merkezlidir. Bedeni dinlemekten çok, otorite metinlerini okumak ön plandadır. Oskültasyon bu dönemde belirgin bir ilerleme kaydetmez. Bununla birlikte, İslam tıbbında klinik gözleme verilen önem, dolaylı olarak bedensel seslerin fark edilmesini canlı tutar. Yine de ses, hâlâ sistematik bir bilgi nesnesi değildir.
Rönesans ile birlikte anatominin yeniden keşfi, bedenin iç yapısına görsel bir hâkimiyet kazandırır; ancak ironik biçimde bu görsel devrim, işitsel duyunun klinik değerini bir süre gölgede bırakır. Kalp ve akciğer, açıldıkça “görülür”; dinlenmeye daha az ihtiyaç duyulur gibi algılanır.
18. yüzyıl sonu: doğrudan oskültasyonun sınırları
- yüzyılın sonlarında hekimler, göğüs duvarına doğrudan kulak dayayarak kalp ve akciğer seslerini dinlemeye daha bilinçli biçimde yönelirler. Bu yöntem, sonradan doğrudan oskültasyon olarak adlandırılacaktır. Ancak hem hijyenik kaygılar hem de sosyal normlar (özellikle kadın hastalarda) bu tekniğin uygulanabilirliğini sınırlar. Ayrıca seslerin zayıflığı ve yorumlanmasındaki öznel farklılıklar, yöntemin güvenilirliğini kısıtlar.
Tam da bu sınırlılıkların biriktiği noktada, oskültasyonun kaderini değiştirecek kırılma yaşanır.
1816–1819: René Théophile Hyacinthe Laennec ve aracılı dinlemenin doğuşu
Oskültasyon tarihinin merkezinde René Laennec yer alır. Paris’te çalışan genç hekim, göğüs duvarına doğrudan kulak dayamanın pratik ve etik sorunlarıyla karşılaştığında, silindir biçiminde bir kâğıt rulo kullanarak kalp seslerini dinler. Bu basit araç, sesin iletimini paradoksal biçimde güçlendirir. Böylece aracılı oskültasyon doğar.
Laennec’in asıl devrimci katkısı yalnızca stetoskopu icat etmesi değildir. O, duyulan sesleri klinik ve patolojik bulgularla sistematik biçimde ilişkilendirir. Akciğerlerde raller, ronşlar; kalpte üfürümler; bunların her biri belirli anatomik lezyonlarla eşleştirilir. Ses, ilk kez nesnel bir tanı dili kazanır.
Bu noktadan itibaren oskültasyon, ustanın sezgisine dayanan bir sanat olmaktan çıkar; öğrenilebilir, öğretilebilir ve tekrarlanabilir bir yöntem haline gelir.
19. yüzyıl: kavramların çoğalması ve sınıflandırma çağı
Laennec sonrası dönemde oskültasyon, hızla genişleyen bir terminolojiye kavuşur. Kalp sesleri ayrıştırılır; birinci ve ikinci kalp sesi kavramları yerleşir. Üfürümlerin sistolik ve diyastolik olarak sınıflandırılması, kapak hastalıklarının klinik korelasyonlarını mümkün kılar.
Bu yüzyılda oskültasyon, fizyolojiyle de sıkı bağlar kurar. Kalp seslerinin yalnızca “kapak çarpması” değil, kan sütunlarının ivmelenmesi, yavaşlaması ve titreşimi ile ilişkili olduğu anlaşılır. Böylece oskültasyon, salt kulakla yapılan bir işlem olmaktan çıkıp, akustik ve hemodinamik düşüncenin klinik uzantısı haline gelir.
20. yüzyılın ilk yarısı: altın çağ ve standartlaşma
- yüzyılın başlarında oskültasyon, fizik muayenenin tartışmasız merkezindedir. Stetoskop, hekimin simgesi haline gelir. Kalp oskültasyonu, belirli odaklar, belirli manevralar ve belirli hasta pozisyonlarıyla standartlaşır. S3 ve S4 gibi ek kalp sesleri, “galop ritmi” kavramı altında klinik anlam kazanır. S2’nin solunumla ayrılması gibi ince ayrıntılar, hekimlik ustalığının göstergesi sayılır.
Bu dönemde oskültasyon, erken tanının anahtarıdır; çünkü alternatifler sınırlıdır. Görüntüleme yok denecek kadar azdır; ses, kalbin içini “duymanın” tek yoludur.
20. yüzyılın ikinci yarısı: teknolojik meydan okuma
Elektrokardiyografi, ekokardiyografi ve ileri görüntüleme tekniklerinin gelişmesiyle oskültasyonun konumu sarsılır. Kalbin yapısı artık doğrudan görülebilmektedir. Buna rağmen oskültasyon kaybolmaz; rol değiştirir. Hızlı, yatak başı, invazif olmayan bir ilk tarama ve yönlendirme aracı olarak yeniden tanımlanır.
Bu dönemde oskültasyonun sınırlılıkları da daha açık biçimde tartışılır. İnter-observer farklılıklar, eğitim eksiklikleri ve öznel yorumlar eleştirilir. Ancak aynı zamanda, iyi bir oskültasyonun gereksiz testleri azaltabileceği ve klinik sezgiyi güçlendirdiği de kabul edilir.
21. yüzyıl: dijital, hesaplamalı ve yapay zekâ destekli oskültasyon
Günümüzde oskültasyon, yeni bir evrimsel aşamaya girmiştir. Elektronik stetoskoplar, sesleri sayısallaştırır, filtreler ve kaydeder. Kalp sesleri artık yalnızca duyulmaz; spektral analizlere, zaman-frekans haritalarına dönüştürülür. Bu, oskültasyonu yeniden nesnelleştiren bir adımdır.
Makine öğrenmesi ve yapay zekâ algoritmaları, büyük ses veri kümeleri üzerinde eğitilerek üfürüm tiplerini, kapak hastalıklarını ve hatta bazı ritim bozukluklarını otomatik olarak sınıflandırmaya başlar. Böylece oskültasyon, bireysel kulaktan kısmen bağımsız hale gelir; ancak tamamen değil. Klinik bağlamı kuran hâlâ insandır.
Tele-tıp uygulamalarında kalp seslerinin uzaktan kaydedilip analiz edilmesi, oskültasyonu mekândan bağımsızlaştırır. Bu, Laennec’in kâğıt rulosuyla başlattığı “aracılı dinleme” fikrinin dijital çağdaki karşılığıdır.
Süreklilik fikri: değişmeyen öz
Tüm bu tarihsel dönüşümlere rağmen oskültasyonun özü değişmemiştir: bedenin sesle anlattığını anlamaya çalışma. Antik hekimden modern algoritmaya uzanan çizgide ortak nokta, titreşimi bilgiye dönüştürme çabasıdır. Oskültasyon, bu yönüyle yalnızca bir teknik değil, tıbbın duyusal ve bilişsel tarihinin canlı bir tanığıdır.
İleri Okuma
- Laennec R. (1819). De l’Auscultation Médiate, ou Traité du Diagnostic des Maladies des Poumons et du Cœur. Paris: Brosson & Chaudé.
- Spodick D. H. (2003). Acute pericarditis: current concepts and practice. Journal of the American Medical Association (JAMA), 289(9), 1150–1153.
- Tavel M. E. (2006). Cardiac auscultation: a glorious past—and it does have a future. Circulation, 113(9), 1255–1259.
- Mangione S. (2018). Physical Diagnosis Secrets. Philadelphia: Elsevier. ISBN: 978-0-323-48163-2.
- Friedman H. H., Sarnak M. J. (2018). Clinical Auscultation of the Heart. In: Clinical Methods and Interpretation. (Baskıya göre yayın ayrıntıları değişken).
- Braunwald E., Zipes D. P., Libby P., Bonow R. O. (eds.). (2019). Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Elsevier. ISBN: 978-0-323-46342-3.
- Nishimura R. A., Otto C. M., Bonow R. O., et al. (2017). 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Journal of the American College of Cardiology, 70(2), 252–289.
- Bickley L. S. (2020). Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking. Philadelphia: Wolters Kluwer. ISBN: 978-1-4963-9817-8.
punctum maximum
maximum
en fazla anlamına gelir.
pūnctum
Latincede pungō (“dikmek, delmek”) → (Geçmiş zamandaki fiilimsi) pūnctus →İsmin nötr hali pūnctum; nokta anlamına gelir.
| Hal | Tekil | Tekil |
|---|---|---|
| Nominatif | pūnctum | pūncta |
| Genitif | pūnctī | pūnctōrum |
| Datif | pūnctō | pūnctīs |
| Akusatif | pūnctum | pūncta |
| Ablatif | pūnctō | pūnctīs |
| Vokatif | pūnctum | pūncta |
pūnctātus ise sıfat halidir. Noktalanmış, işaretlendi anlamlarına gelir.
| Sayı | Tekil | Çoğul | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Hal / Cins. | Mask. | Feminin | Nötr | Mask. | Feminin | Nötr | |
| Nominatif | pūnctātus | pūnctāta | pūnctātum | pūnctātī | pūnctātae | pūnctāta | |
| Genitif | pūnctātī | pūnctātae | pūnctātī | pūnctātōrum | pūnctātārum | pūnctātōrum | |
| Datif | pūnctātō | pūnctātō | pūnctātīs | ||||
| Akusatif | pūnctātum | pūnctātam | pūnctātum | pūnctātōs | pūnctātās | pūnctāta | |
| Ablatif | pūnctātō | pūnctātā | pūnctātō | pūnctātīs | |||
| Vokatif | pūnctāte | pūnctāta | pūnctātum | pūnctātī | pūnctātae | pūnctāta |
Wernicke-Korsakow sendromu
1. Tanım ve Genel Bakış
- Wernicke ensefalopatisi (WE): Akut veya subakut başlangıçlı, tiamin (vitamin B₁) eksikliğine bağlı, klasik olarak oftalmopleji/nistagmus, ataksi ve konfüzyon triadı ile tanımlanan, geri dönüşü mümkün bir merkezi sinir sistemi (MSS) bozukluğudur.
- Korsakoff sendromu (KS): Genellikle WE’nin ardından gelişen, kalıcı anterograd ve retrograd amnezi ile karakterize kronik amnestik sendrom.
- Wernicke-Korsakoff sendromu (WKS): WE ve KS’nin aynı patofizyolojik sürecin ardışık evreleri olduğu kabul edilen durum.
2. Epidemiyoloji
- Otopsi serilerinde saptama: %0,5–3
- Klinik tanı prevalansı: %0,04–0,13
- Olguların yaklaşık %75’i yaşam boyu tanınmaz.
- Hafif erkek predominansı, başlangıç yaşı 30–70 yıl arasında.
3. Etiyoloji ve Risk Faktörleri
- En sık neden: Kronik alkol kötüye kullanımı → tiamin eksikliği.
- Diğer nedenler:
- Yetersiz beslenme, anoreksiya nervoza, ileri yaşta tek yönlü diyet (“tea and toast”)
- Bariatrik cerrahi sonrası malabsorpsiyon
- Hiperemezis gravidarum
- Kanser kemoterapisi
- HIV enfeksiyonu
- Ekonomik veya sosyal açlık
- Tetikleyiciler:
- Malnütrisyonlu hastaya intravenöz glukoz verilmesi
- Yeniden besleme sendromu
- Tirotoksikoz
- Hipomagnezemi
4. Patogenez
- Tiamin: Ara metabolizmadaki oksidatif dekarboksilasyon reaksiyonlarının (piruvat dehidrogenaz, α-ketoglutarat dehidrogenaz) ve pentoz fosfat yolunun (transketolaz) esansiyel kofaktörü.
- Eksiklik → ATP üretiminde azalma → iyon pompa fonksiyonlarının bozulması → sitotoksik ödem → nöronal nekroz.
- Enerji ihtiyacı yüksek olan, tiamin metabolizmasına duyarlı MSS bölgeleri selektif olarak etkilenir:
- Corpora mamillaria
- Mediodorsal talamik çekirdekler
- Periakuaduktal gri madde
- Superior serebellar vermis
- Dördüncü ventrikül tabanı
5. Morfoloji
5.1 Makroskopi
- Corpora mamillaria’da atrofi (kronik evrede belirgin)
- Kırmızımsı-kahverengi renk değişiklikleri
- Çok odaklı peteşiyal hemorajiler (akut evrede)
5.2 Mikroskopi
- Gangliyon hücre kaybı (değişen derecelerde)
- Miyelinli liflerde belirgin kayıp
- Kapiller proliferasyon, endotelyal reaksiyon
- Astrositik ve mikroglial aktivasyon
- Serebellar vermiste Purkinje hücre dejenerasyonu
- Kronik evrede gliyotik skarlaşma
6. Klinik
6.1 Klasik Triad
- Oftalmopleji / Nistagmus
- Yatay/dikey nistagmus (en sık)
- Lateral rektus kasında zayıflık/felç
- Eşlenik bakış felci (yatay > dikey)
- İleri evrede tüm oküler hareketlerin kaybı
- Ataksi
- Geniş tabanlı yürüyüş, duruş instabilitesi
- Ağır olguda desteksiz duramama/yürüyememe
- Konfüzyon / Mental durum değişikliği
- Global konfüzyon
- Dikkat ve konsantrasyon azalması
- İlerleyen evrede amnezi
6.2 Korsakoff Sendromu
- Anterograd amnezi: Yeni bilgi öğrenme bozukluğu
- Retrograd amnezi: Yakın geçmişin daha ağır etkilenmesi (Ribot yasası)
- Zaman dizinleme hataları (“teleskoplama”)
- Kayıtsızlık, inisiyatif kaybı
- Konfabulasyon (zorunlu değil, tanım değişken)
6.3 Diğer Bulgular
- Polinöropati
- Disartri, disfaji
- Disdiadokokinezi
- Otonomik bozukluklar: Hipotansiyon, hipotermi, hiperhidroz
- Vestibüler parezi (vertigo olmaksızın)
7. Seyir ve Prognoz
- Tedavisiz: Günler–haftalar içinde koma ve ölüm
- Akut faz mortalitesi: %17 (eski serilerde)
- Tiamin tedavisi ile oküler bulgular saatler–günler içinde düzelebilir
- Ataksi düzelmesi yavaş, %40’ında tam iyileşme
- Hafıza bozukluğunun tamamen düzelmesi %20’den az
- Sık kalan sekel: Yatay nistagmus, geniş tabanlı yürüyüş, kalıcı amnezi
8. Tanı
- Klinik: Risk faktörü + triadın en az bir bileşeni
- MRI:
- FLAIR/T2 hiperintensiteleri
- Corpora mamillaria, talamus, periakuaduktal gri madde tutulumu
- Sensitivite ~%58
- Laboratuvar:
- Serum tiamin düzeyi (düşük)
- Transketolaz aktivitesi (azalmış)
- BOS: Genelde normal
- EEG: Hafif–orta yavaşlama
9. Nöropatoloji
- Akut evre:
- Simetrik lezyonlar: Corpora mamillaria, mediodorsal talamus, periakuaduktal alan, dördüncü ventrikül tabanı
- Nöron kaybı, peteşiyal hemorajiler, kapiller proliferasyon
- Serebellumda (özellikle superior vermis) Purkinje hücre kaybı
- Otonomik bozuklukların hipotalamusun posterior çekirdek lezyonlarından kaynaklanabileceği düşünülür
- Kronik evre:
- Glial skar dokusu
- Mediodorsal talamus çekirdeklerinde selektif lezyon (amnezi ile korelasyon)
- Hipokampus genellikle korunur
- Corpora mamillaria’da atrofi
- Klinik-patolojik korelasyon:
- Oküler motor bozukluklar → üçüncü/altıncı sinir çekirdekleri ve tegmentum lezyonları
- Vestibüler parezi → vestibüler çekirdek lezyonları
- Ataksi → superior vermis lezyonu
- Hipotermi → hipotalamus posterior çekirdek lezyonları
- Amnezi → mediodorsal talamus çekirdekleri + frontal/temporal bağlantılar
10. Tedavi
10.1 Acil Müdahale
- WE → Tıbbi acil durum
- Tiamin uygulanması:
- Amaç: İlerleyici lezyonları durdurmak, geri dönüşü mümkün olan lezyonları tersine çevirmek
- Dozlar:
- Standart: 50–200 mg IV veya IM
- Yüksek risk / ağır tablo: 500 mg IV, günde 2–3 kez (ilk günlerde)
- Glukoz uygulamasından önce mutlaka tiamin verilmelidir
- Magnezyum desteği:
- Tiamin pirofosfat aktivitesi için gerekli kofaktör
- Multivitamin desteği:
- Özellikle B kompleks vitaminler
- Beslenme düzenlenmesi:
- Yeterli kalorili, protein açısından zengin diyet
- IV glukoz verilmesi gereken hastalar:
- Mutlaka eş zamanlı tiamin
- Acil servis protokolü:
- Malnütrisyonlu veya alkolik tüm hastalara tiamin başlanması standart olmalı
10.2 İleri Yönetim
- Alkolden mutlak yoksunluk
- Nöropsikolojik rehabilitasyon
- Uzun süreli vitamin-mineral desteği
- Yutma ve konuşma terapisi (disfaji/disartri varsa)
- Fizyoterapi (denge ve yürüme eğitimi)
- Kalıcı amnezi gelişmişse bakım planlaması
10.3 Tedaviye Yanıt
- Oküler bulgular: Saatler–günler içinde belirgin düzelme
- Ataksi: Haftalar–aylar içinde kısmi/tam düzelme
- Amnezi: Çoğu hastada kalıcı; iyileşme oranı %20’den az
- Nistagmus: Bazı olgularda kalıcı
Keşif
1. 19. yüzyılın ikinci yarısında nöroloji atmosferi
1800’lerin son çeyreği, nörolojinin henüz yeni bir disiplin olarak şekillendiği bir dönemdi. Mikroskobik patoloji hızla ilerliyor, klinik semptomlarla beyindeki lezyonların topografik olarak eşleştirilebileceği düşüncesi güç kazanıyordu.
- Mikroskop teknolojisi gelişmişti ama halen sınırlıydı.
- Beyin anatomisinin detaylı haritalanması, Charcot ve ekolünün Paris’te, Meynert’in Viyana’da, Hughlings Jackson’ın Londra’da sürdürdüğü klinik-gözlem odaklı yaklaşımlarla ilerliyordu.
- Beslenme bozuklukları ise çoğunlukla yoksulluk, alkolizm ve kronik hastalıklarla ilişkiliydi; vitaminlerin kimyasal yapısı henüz tanımlanmamıştı (tiaminin tanımlanması 1926’ya kadar gecikecekti).
Bu ortamda, bazı akut nörolojik tabloların hem ani hem de ölümcül olabileceği, hem de beyin lezyonlarının simetrik ve özgül bölgeleri tutabileceği dikkat çekiyordu.
2. Carl Wernicke’nin gözlemleri (1881)
Kimdi?
Carl Wernicke (1848–1905), dönemin genç ama keskin gözlem yeteneğiyle tanınan bir Alman nörologdu. Aslında daha önce de 1874’te Wernicke afazisini tanımlayarak adını duyurmuştu.
1880’lerin başında, Breslau’da (bugünkü Wrocław, Polonya) nörolojik vakaları hem klinik hem de patolojik olarak inceleyen bir sistem kurmuştu.
İlk üç vaka
1881’de yayımladığı raporda üç ayrı hastayı tanımladı. Hepsinde göz hareketlerinde felç, yürüme ataksisi ve zihinsel bulanıklık birlikteydi.
- Vaka 1: Kronik alkol bağımlılığı ve yetersiz beslenme öyküsü olan bir erkek.
- Ani gelişen göz kası felçleri, yürüme güçlüğü ve zihinsel bulanıklık.
- Kısa süre içinde derin uyuşukluk, ardından koma ve ölüm.
- Vaka 2: Yine alkolizm ve malnütrisyon hikâyesi olan başka bir erkek.
- Benzer nörolojik tablo, ilerleyici kötüleşme, ölüm.
- Vaka 3: Farklı bir öykü – genç bir kadın, sülfürik asit yutma sonrası gelişen ağır kusma.
- Alkol öyküsü yoktu, ama uzun süreli kusma nedeniyle ciddi beslenme bozukluğu gelişmişti.
- Aynı göz hareketi bozuklukları, ataksi, mental durum değişiklikleri görüldü; ölümle sonuçlandı.
Otopsi bulguları
Wernicke, ölüm sonrası beyinleri dikkatle inceledi.
- Lezyonlar: Üçüncü ve dördüncü ventriküller ile Sylvius su kemeri çevresindeki gri maddede, noktasal hemorajiler (peteşiyal kanamalar).
- Lezyonlar simetrikti, gri cevherle sınırlıydı.
- İnflamatuvar özellikler gösteriyordu.
- Wernicke bu tabloya “polioencephalitis hemorrhagica superioris” adını verdi.
Önemli farkındalık
Wernicke, bu üç vakanın ortak semptomlarını bir sendrom olarak tanımladı. Fakat o dönemde tiamin eksikliği kavramı bilinmediği için, nedenini “merkezi sinir sisteminde spesifik inflamasyon” olarak yorumladı.
3. S.S. Korsakoff’un çalışmaları (1887–1891)
Kimdi?
Sergei Sergeievich Korsakoff (1854–1900), Moskova’da çalışan bir Rus psikiyatristti. Özellikle alkolizme bağlı ruhsal ve nörolojik bozukluklar üzerinde çalışıyordu.
“Psikoz polyneuritica” kavramı
1887–1891 arasında yayımladığı makalelerde, alkolik hastalarda gözlenen belirgin hafıza kaybı ve sıklıkla eşlik eden periferik nörit arasındaki ilişkiye dikkat çekti.
- Hastalar uyanık ve etkileşime açık olmasına rağmen yeni bilgileri öğrenemiyor, yakın geçmişi hatırlamıyorlardı.
- Bazılarında uzak anılar da siliniyordu.
- O dönemde bu tabloya “psikoz polyneuritica” adını verdi.
Korsakoff’un gözlemleri
- Amnezik sendrom alkollü ve alkolsüz hastalarda da görülebiliyordu.
- Periferik nörit sendromun zorunlu parçası değildi.
- Temel özellik, hafıza bozukluğunun diğer bilişsel işlevlere göre orantısız derecede bozulmuş olmasıydı.
4. Wernicke ile Korsakoff tabloları arasındaki köprü
İlginç şekilde, ne Wernicke ne de Korsakoff iki tablonun tek bir hastalık sürecinin farklı evreleri olduğunu fark etmedi.
- Bu bağlantı ilk kez 1897’de Murawieff tarafından klinik olarak öne sürüldü.
- 1904’te Bonhoeffer, Wernicke hastalığı vakalarının tümünde nörit ve amnestik psikoz bulduğunu bildirerek bu ilişkiyi daha güçlü şekilde savundu.
Ancak patolojik düzeyde bu birliktelik çok daha sonra netleşti; özellikle 20. yüzyıl ortalarında, otopsi serilerinde hem ventrikül çevresi hem de medial talamus lezyonlarının aynı hastada görüldüğü kanıtlandı.
5. Neden “tiamin eksikliği” olduğunu anlamak onlarca yıl sürdü
- 1880’lerde vitamin kavramı yoktu; “beri-beri” gibi hastalıklar biliniyordu ama biyokimyasal mekanizma anlaşılamamıştı.
- Tiamin 1926’da izole edildi, 1930’larda kimyasal yapısı tanımlandı.
- WE-KS’nin tiamin eksikliğine bağlı olduğu ancak 20. yüzyıl ortalarında net şekilde ortaya kondu.
- Bu geç keşif, 19. yüzyıl sonu–20. yüzyıl başındaki pek çok ölümcül WE vakasının yanlış veya eksik tanı almasına neden oldu.
6. Tıbbi atmosferin ironisi
Wernicke ve Korsakoff, kendi adlarını taşıyan sendromun farklı uçlarını tanımlamış ama ortak patofizyolojik zinciri görememişti.
Bu durum, 19. yüzyılın bilim ortamında klinik gözlemlerin patofizyolojik yorumdan daha hızlı ilerlediğini gösterir.
Klinik olarak gözlemlenen “göz felci + ataksi + konfüzyon” ile “şiddetli amnezi” tablosu, ancak yıllar sonra tek bir beslenme faktörünün eksikliği ile açıklanabildi.
İleri Okuma
- Wernicke, C. (1881). Lehrbuch der Gehirnkrankheiten für Ärzte und Studirende. Kassel: Theodor Fischer.
- Korsakoff, S. S. (1887–1891). Études médico-psychologiques sur une forme des maladies de la mémoire. Revue Philosophique, 24–31.
- Murawieff, M. (1897). Über die Beziehungen zwischen der Wernicke’schen Krankheit und dem Korsakow’schen psychischen Symptomencomplex. Neurologisches Centralblatt, 16, 757–761.
- Bonhoeffer, K. (1904). Die akuten Geisteskrankheiten der Gewohnheitstrinker. Jena: Gustav Fischer.
- Jolliffe, N., Wortis, H., & Fein, H. D. (1941). Nicotinic acid and the Wernicke-Korsakoff syndrome. Journal of the American Medical Association, 116(4), 343–348.
- Victor, M., Adams, R. D., & Collins, G. H. (1971). The Wernicke-Korsakoff Syndrome. Philadelphia: F.A. Davis Company.
- Sechi, G., & Serra, A. (2007). Wernicke’s encephalopathy: New clinical settings and recent advances in diagnosis and management. The Lancet Neurology, 6(5), 442–455.
- Thomson, A. D., Cook, C. C., Guerrini, I., Sheedy, D., Harper, C., & Marshall, E. J. (2008). Wernicke’s encephalopathy: ‘Plus ça change, plus c’est la même chose’. Alcohol and Alcoholism, 43(2), 180–186.
- Weidauer, S., Nichtweiss, M., Lanfermann, H., & Zanella, F. E. (2003). Wernicke encephalopathy: MR findings and clinical presentation. European Radiology, 13(5), 1001–1009.
- Oudman, E., Wijnia, J. W., van Dam, M., Bresser, E. L., Postma, A. (2021). Preventing Wernicke encephalopathy in anorexia nervosa: A systematic review. Psychosomatics, 62(6), 657–666.
kalp tonu
normal kalp kasılma sırasında 4 ton ses çıkarır. bunlardan sadece 2 si duyulabilir.
-ilk ton;düşük frekanslı(25 – 45 hz), yaklaşık 0,15 saniye sürer.
+daha koyu bir sesdir.
+punktum maximum:kalp dış tarafı
+av kapakların kapanmasından meydana gelir.
-ikinci ton;yüksek frekanslı (50 hz) ve daha kısa sürer, yaklaşık 0,12 saniye.
+daha ince bir sestir.
+punktum maximum: kalbin iç kısmı
+aort ve akciğer kapaklarından meydana gelir.
-üçüncü ton:erken diastolik fazda ventrikellerin pasif dolumundan kaynaklanır.
-dördüncü ton: atriumların kasılmasından meydana gelir.
-3. ve 4. ton duyulabilir.
respiratorik arrhythmie
-kısaca rsa dır, fizyolojide solunum sayesinde çalışan hakp frekansını gösterir. (bkz: respiration) (bkz: arrhythmie )
Yorum yazabilmek için oturum açmalısınız.