Bronkopnömoni

Bronşiyal Paternli Pnömoni Tanımı ve Kapsamı

Bronkopnömoni, primer olarak terminal ve respiratuvar bronşiollerde başlayan, oradan bitişik alveoler boşluklara yamalı (multifokal) tarzda yayılan, çoğu zaman iki taraflı ve çok loblu tutuluma yol açan bir alt solunum yolu enfeksiyonudur. Lobar pnömoniden farklı olarak tek bir lobun homogren konsolidasyonu yerine, peribronşiyal merkezli, düzensiz dağılımlı, 0,5–2 cm’lik odaklar hâlinde ilerler ve odaklar zamanla birleşerek geniş hava sahası konsolidasyonları oluşturabilir. Klinik yelpaze hafif-orta şiddetli toplum kökenli enfeksiyondan yoğun bakım gerektiren nozokomiyal pnömoniye kadar uzanır.

Terminoloji ve Etimoloji

“Bronkopnömoni” terimi, bronk- (Antik Yunanca brónkhos: “gırtlak, nefes borusu/bronş”) ve pnömoni (Yunanca pneúmōn: “akciğer”; pneúma: “nefes”) köklerinden türemiştir. Kavramsal olarak “bronş kaynaklı akciğer iltihabı” anlamına gelir ve tarihsel literatürde “yamalar hâlinde pnömoni” (patchy pneumonia) veya “lobüler pnömoni” (lobular pneumonia) adlarıyla da anılmıştır. ICD-10 sınıflamasında etkeni belirtilmeyen bronkopnömoni çoğunlukla J18.0 başlığı altında kodlanır; klinik bağlama göre J15 (bakteriyel pnömoniler) ve J12–J14 (viral ve diğer etkenler) alt başlıkları kullanılabilir.

Epidemiyoloji

Bronkopnömoni, yaşamın uç dönemlerinde (bebeklik–erken çocukluk ve ileri yaş) ve komorbiditesi olan erişkinlerde baskın pnömoni paternidir. Toplum kökenli pnömoni (TKP) olgularının önemli bir kısmında radyolojik ve patolojik patern bronkopnömonidir. Hastane kökenli pnömonide (HKP) ve ventilatör ilişkili pnömonide (VİP) bronkopnömoni paterninin görülme olasılığı daha yüksektir; çünkü etken spektrumu ve konak savunma dinamikleri bronşiollere yerleşmeye elverişlidir.

Özel Popülasyonlar

Çocuklar: RSV ve parainfluenza sonrası sekonder bakteriyel bronkopnömoni sık; hipoksemi hızlı gelişebilir. Makrolidler Mycoplasma şüphesinde yararlı; yüksek ateşli S. aureus olgularında hızlı kötüleşme riski.
İleri yaş: Atipik/ılık sunum (deliryum, iştahsızlık), aspirasyon ve polimikrobiyal etkenler daha sık.
KOAH/bronşektazi: H. influenzae, Moraxella ve Pseudomonas kolonizasyonu; alevlenme–pnömoni ayrımı klinik ve görüntüleme ile yapılmalı.
İmmünsüprese: Fırsatçı patojenler ve invaziv mantarlar (örn. Aspergillus); bronkoskopi ve invaziv tanısal yaklaşımlar daha erken düşünülür.
Gebelik: Hipoksemi fetüs için kritik; oksijen hedefleri daha yüksek tutulur, ilaç seçimi fetoplacental güvenlikle uyumlu olmalıdır.

Etiyoloji ve Risk Faktörleri

Başlıca Etkenler

Toplum kökenli: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus (özellikle post-influenza), atipikler (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), influenza ve RSV dâhil solunum virüsleri; çocuklarda parainfluenza, metapnömovirüs ve adenovirüs.
Nozokomiyal: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae ve diğer enterik Gram-negatif basiller, MRSA; uzun süreli antibiyotik maruziyeti veya yapısal akciğer hastalıklarında dirençli flora.
Aspirasyon ilişkili: Orofarengeal anaeroplar (örn. Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides) ve miks enfeksiyonlar.

Konak ve Çevresel Riskler

Yaş uçları, KAH, KOAH/bronşektazi, kalp yetmezliği, diyabet, malnütrisyon
Sigara, biyokütle dumanı, viral üst solunum yolu enfeksiyonu sonrası dönem
Yutma bozukluğu, nörolojik hastalık, reflü, bilinç değişikliği (aspirasyon riski)
İmmünsüpresyon (steroidler, kemoterapi, HIV)
Hastane yatışı, mekanik ventilasyon, invaziv girişimler

Patogenez: Bronştan Parankime Geçiş ve Evrimsel Perspektif

Bronkopnömonide başlangıç odak terminal/respiratuvar bronşiollerdir. Normalde mukosiliyer temizleme ve öksürük refleksi, inhalasyonla veya mikroaspirasyonla alt yollara ulaşan patojen yükünü azaltır. Viral enfeksiyon, sigara veya yaşlanmaya bağlı siliyer disfonksiyon ve mukus viskozitesindeki artış, bronşiollerde mukus tıkaçları ve ventilasyon heterojenliği oluşturur. Bu ortamda bakteriler biyofilm veya yüzeye tutunma (örn. pnömokok kapsülüyle fagositozdan kaçış) stratejileriyle çoğalır. Lokal nötrofilik eksüda, bronşiol lümeninden komşu alveoler keseciklere taşar; böylece peribronşiyal merkezli, multifokal hava boşluğu opasiteleri ortaya çıkar.

Evrimsel açıdan, solunum yollarındaki innate savunular (lizozim, laktoferrin, defensinler, sekretuar IgA, NET’ler) ile patojenlerin kaçış adaptasyonları (kapsül, proteazlar, toksinler, quorum-sensing aracılı biyofilm) arasında bir eş-evrimsel silahlanma yarışı mevcuttur. Konak için yüksek ateş ve yoğun inflamasyon kısa vadede patojen klirensini kolaylaştırsa da, difüzyon bozukluğu ve doku hasarı yoluyla uyum maliyeti yaratır; bu denge bronkopnömonide heterojen, yamalı tutulum şeklinde klinik fenotipe yansır.

Patoloji (Makro-Mikro Morfoloji)

Makroskopi: Çok sayıda, dağınık, peribronşiyal merkezli, 0,5–2 cm’lik sarı-gri konsolidasyon odakları; alt loblar ve posterior segmentler baskın; odaklar birleşerek konfluent alanlar oluşturabilir.
Mikroskopi: Bronşiol lümeninde ve komşu alveoller içinde nötrofil ağırlıklı eksüda, fibrin, epitel döküntüsü; bronşiol duvarında ödem-hiperemi; ilerleyen olgularda mikroapsemasyon ve nekroz, özellikle S. aureus ve Gram-negatif etkenlerde.

Patofizyolojinin Klinik Yansımaları

Hipoksemi: Ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu ve şant ile artar; odakların heterojen dağılımı yüzünden pozitif basınçlı ventilasyon gereksinimi değişken olabilir.
Karbondioksit retansiyonu: KOAH zemininde ve yaygın bronşiolar tıkaçlarda belirgindir.
Sıvı yönetimi: Pulmoner ödem riskine karşı dikkat; ancak sepsis/hipoperfüzyonda hemodinamik optimizasyon esastır.

Klinik Bulgular

Semptomlar: Ateş, üşüme-titreme, prodüktif öksürük, pürülan balgam, dispne; pleuritiyi düşündüren yan ağrısı; atipik etkenlerde daha sinsi, kuru öksürük ve baş ağrısı-miyalji.
Fizik Muayene: Fokal/patchy ralleri, bronşial solunum, egofoni; yaygın tutulumda hipoksemi bulguları.
Çocuklarda: Takipne, interkostal çekilmeler, nazal kanat solunumu; RSV ve parainfluenza sonrası sık.

Klinik Yönetimde Pratik Noktalar

Bronkopnömoni paternini düşündüren semptom + röntgen bulgularında, köken (toplum vs hastane), aspirasyon riski ve komorbidite hızla belirlenmelidir.
Ampirik antibiyotik ilk saatlerde başlanmalı; örnekler (kan/balgam) tedaviyi geciktirmeden alınmalıdır.
De-eskalasyon, kültür-PCR sonuçları ve klinik yanıt doğrultusunda 48–72 saat içinde planlanmalıdır.
Klinik stabilizasyon sağlandığında oral geçiş ve kısa süreli rejimler tercih edilmelidir.
İnatçı/atipik seyirde obstrüksiyon (tümör/ yabancı cisim), aspirasyon ve immün yetmezlik yönünden yeniden değerlendirme yapılmalıdır.

Tanı

Laboratuvar

Lökositoz veya lökopeni, CRP/ESR yüksekliği; ağır olgularda laktat, böbrek fonksiyonları.
Balgam Gram boyası ve kültür, kan kültürü (özellikle ağır TKP/HKP).
Ağız florası kontaminasyonunu en aza indirmek için uygun örnek kalitesi (düşük epitel hücre, yüksek nötrofil).

Görüntüleme

PA akciğer grafisi: Çok loblu, yamalı hava boşluğu opasiteleri; sıklıkla perihiler ve bazal ağırlıklı; bronkogram pozitif olabilir.
Yüksek çözünürlüklü BT: Santrilobüler nodüller, “tree-in-bud” görünümü (endobronşiolar pürülan tıkaç), peribronkovasküler kalınlaşma ve patchy konsolidasyon; komplike olgularda ampiyem/apseyi aydınlatır.
Ultrason: Plevral efüzyon ve septasyonların saptanmasında yararlı.

Radyolojik–Patolojik Korelasyon

Tree-in-bud patern: Endobronşiolar pürülan tıkaçların ve periferal küçük hava yolu iltihabının BT karşılığıdır.
Yamalı hava boşluğu opasiteleri: Alveoler eksüdanın multifokal yayılımını gösterir.
Bronkovasküler demet kalınlaşması: Peribronşiyal inflamasyon bulgusu.
Konfluent konsolidasyon: Odak birleşmesi; lobar pnömoniyi taklit edebilir fakat genellikle peribronşiyal dağılım sürer.

Ayırıcı Tanı

Lobar pnömoni (homojen lobar konsolidasyon),
Aspirasyon pnömonisi (bağımlı segmentlerde kimyasal + bakteriyel patern),
Atipik/interstisyel pnömoni (retiküler/ground-glass ağırlığı),
Pulmoner ödem (kerley B çizgileri, kardiyomegali),
Pulmoner emboli (periferik kama şeklinde opasite, klinik bağlam),
Organize pnömoni (göç eden opasiteler, perilobüler patern).

Klinik Şiddet Değerlendirmesi

Toplum kökenli olgularda CURB-65 vb. skorlamalar; satürasyon, solunum sayısı, hipotansiyon ve mental durum değişiklikleri yatırma ve yoğun bakım kararlarını yönlendirir. Nozokomiyal olgularda hemodinamik instabilite, yüksek oksijen/ventilatör gereksinimi ve çoklu lob tutulumu ağır seyrin göstergesidir.

Tedavi

Ampirik Antimikrobiyal Tedavi

Tedavi seçimi köken (toplum/hastane), komorbidite, lokal direnç paternleri ve aspirasyon riskine göre bireyselleştirilmelidir.

Hafif-orta şiddette TKP (yatan hasta değil):
- Beta-laktam (ör. amoksisilin/klavulanat) + makrolid (azitromisin/ klaritromisin)
- Alternatif: Doksisiklin; komorbid/alerji durumunda respiratuvar florokinolon (levofloksasin/moksifloksasin) monoterapisi
Yatış gerektiren TKP (ağır olmayan):
- IV beta-laktam (seftriakson/ampisilin-sulbaktam/ceftarolin) + makrolid
- Alternatif: IV florokinolon monoterapisi (uygun hastada)
Ağır TKP / yoğun bakım:
- Beta-laktam + makrolid veya beta-laktam + respiratuvar florokinolon
- MRSA riski: vankomisin veya linezolid eklenir
- Pseudomonas riski: antipsödomonal beta-laktam (piperasilin-tazobaktam, sefepim, meropenem) ± ikinci antipsödomonal ajan
HKP / VİP:
- Antipsödomonal beta-laktam ± ikinci antipsödomonal (aminoglikozid veya florokinolon)
- MRSA kapsamı gereğinde vankomisin/linezolid
Aspirasyon pnömonisi şüphesi:
- Anaerop kapsama (ampisilin-sulbaktam, piperasilin-tazobaktam; ayaktan: amoksisilin-klavulanat)

Süre: Klinik stabilite sağlanan TKP’de genellikle 5–7 gün; atipik etkenlerde ve ağır seyirde 7–10 gün; HKP/VİP’de ~7 gün (klinik yanıt ve kaynağa göre ayarlama). De-eskalasyon, kültür sonuçlarına ve klinik yanıta göre önemlidir.

Destekleyici Tedavi

Oksijen (hedef SpO₂ ≥ 92 %; KOAH’ta bireyselleştirme), sıvı dengesi, antipiretikler, gerekirse bronkodilatörler
Komplike efüzyon/ampiyemde torasentez ve drenaj
Beslenme, mobilizasyon ve solunum fizyoterapisi

Komplikasyonlar

Solunum yetmezliği, septik şok
Parapnömonik efüzyon ve ampiyem
Akciğer apsesi (özellikle S. aureus ve anaerop-zengin aspirasyon olguları)
Bronşiolitis obliterans (özellikle çocuklarda ağır viral/bakteriyel ataklar sonrası)
ARDS ve çoklu organ yetmezliği
Nüks veya persistan konsolidasyon (obstrüktif lezyon/yalancı iyileşme açısından değerlendirme gerektirir)

Mikrobiyoloji ve Konak Savunması

Pnömokok kapsülü, kompleman aracılı opsonizasyonu azaltır.
H. influenzae’nın beta-laktamaz üretimi, ampirik seçimde inhibitörlü kombinasyon gerektirir.
S. aureus toksinleri (örn. PVL pozitif suşlar) nekrotizan patern ve mikroapselere eğilim yaratır.
Pseudomonas’ın quorum-sensing temelli biyofilmi, virülans faktör koordinasyonunu ve antibiyotik toleransını güçlendirir.
NET’ler ve alveoler makrofaj yanıtı, erken faz klirensin çekirdeğidir; aşırı nötrofilik yanıt, difüzyon-perfüzyon uyumsuzluğunu derinleştirir.

Önleme

Aşılama: İnfluenza aşısı; yaş ve risk gruplarına göre pnömokok konjüge ve/veya polisakkarit aşıları.
Sigaranın bırakılması, iç ortam hava kalitesinin iyileştirilmesi
Aspirasyon profilaksisi: Yutma terapisi, baş ucu elevasyonu, sedasyonun rasyonelleştirilmesi
Hastane önlemleri: El hijyeni, ventilatör paketleri (erken ekstübasyon, günlük sedasyon kesintisi, ağız bakımı), antibiyotik yönetim programları

Keşif

Başlangıç Çağı – Antik Gözlemler

Akciğer bölgelerinde ateş, öksürük, göğüs ağrısı ve solunum zorluğu gibi bulgularla seyreden bir hastalık; Hippokrates’ın MÖ 5. yüzyılda tuttuğu yazıtlarda “peripneumonia” olarak geçer. O zamanlar henüz mikrobiyoloji yoktur, ama Hipokrat’ın “akciğerlerde ateş var, göğüs yanıyor, nefes kısa” diye tanımladığı durum günümüzdeki pnömoni kavramına oldukça yakındır. Bu dönemde bronşiyal tutulum ile alveoler yayılımı ayırt edilememiştir; “akciğer iltihabı” genel bir başlık altında değerlendirilmiştir.

19. Yüzyıl – Mikrobiyoloji ve Sınıflama Doğuyor

yüzyılda mikroskopik tekniklerin yaygınlaşmasıyla hastalıkların patolojik anatomisi ve etiyolojisi daha sistematik incelenmeye başlanır. 1875’te Edwin Klebs bronş ve bronşiollerde bakteriler gözler; bu, ilk kez “akciğer iltihabında mikrop olabilir” düşüncesine zemin hazırlar. Ardından Carl Friedländer 1882’de kapsüllü bir basil izole eder, bu da daha sonra Klebsiella pneumoniae olarak anılır. Bununla birlikte, 1881 yılında Louis Pasteur ve George Sternberg tarafından özellikle Streptococcus pneumoniae adlı mikroorganizmanın izole edilmesi, bakteriyel pnömoni kavramını kökten değiştirir. Bu dönemde ayrıca anatomik paternlerin tanımlanmasına doğru bir yönelme vardır: Rudolf Virchow mevcut olmasa da, hücresel düzeyde “bronşiyal geçişle parankime yayılan” tutulum biçimi yani bronkopnömoni, klasik “lobar” tutulumdan ayırt edilmeye başlar. Bu nedenle 1840–1860’larda Carl Rokitansky gibi patologlar “lobüler” ve “lobar” pnömoni ayrımını yapar.

20. Yüzyıl – Tedavinin Evrimi ve Bronkopnömoni Tanımının Oturması

1900’lerde antibiyotik öncesi dönemde, pnömoni hâlâ yüksek mortaliteye sahip bir hastalıktır. Örneğin William Osler tarafından “ölümcül erkeklerin kaptanı” (captain of the men of death) olarak nitelendirilmiştir. Bu dönemde patolojik otopsiler bronkopnömoni tutulumunu sık olarak gösterir: çok sayıdaki konsolidasyon odakları bronşiollerden başlar, alt loblara doğru yayılır; bu, tek lobu etkileyen lobar pnömoniden farklıdır. 1920–1930’larda ise aşı çalışmaları, serum antitoksinları ve destek tedaviler gündeme gelir. 1940’lardan itibaren antibiyotiklerin yaygın kullanımı (özellikle penisilin) pnömoniye bağlı ölüm oranlarını dramatik biçimde düşürür.

Günümüzde – Moleküler Mikrobiyoloji Ve Kompleks Klinik Senaryolar

yüzyılda bronkopnömoni yalnızca tek bir etkenin ürünü değil, çoklu etken–konak etkileşiminin yorumu hâline gelmiştir. Klinik olarak yoğun bakımla ilişkili pnömonilerde, çok dirençli Gram-negatifler, MRSA gibi ajanlar bronkopnömoni paterniyle sıklıkla ilişkilendirilir. Mikrobiyoloji alanında, kapsüllü pnömokokların antijenik tipleri, biyofilm oluşturan patojenlerin savunma mekanizmaları, genomik araştırmalar ön plana çıkar. Aynı zamanda radyoloji alanında BT çapraz kesitlerinde “tree-in-bud” paterni, peribronşiolar inflamasyon ve alveoler tutulumun önemli işareti olarak tanımlanmıştır. Koruyucu tıp bağlamında ise evrensel aşılama stratejileri, anti-mikrobiyal direnç yönetimi ve bağışıklık baskılanmış hasta yönetimi güncel odak alanlarıdır.

Bronkopnömoninin Öyküsü Ve Söylemi

Bronkopnömoninin öyküsü, ilk çağların tanımsız “akciğer ateşi” betimlemelerinden başlayarak, mikrobiyal etkenin keşfine, anatomik ve klinik sınıflamaların oluşmasına, ardından tedavide antibiyotik çağına, nihayet günümüzde moleküler detayların ve direnç olgusunun akademik düzeyde tartışılmasına uzanan bir tablodur. Bu öyküde yer alan her bir bilim insanı, her bir teknik yenilik, bronşiyal tutulumun akciğer parankimine geçişinin nasıl anlaşılır hale geldiğini; çok odaklı konsolidasyonların, direncin ve modern klinik problemin nasıl doğduğunu göstermektedir. Bu akış, bronkopnömoniyi yalnızca bir hastalık olarak değil; solunum yolları savunma mekanizmaları, mikrobiyal adaptasyon, patolojik anatominin ve radyolojik görsellerin evrimi bağlamında bir “tıp tarihi sahnesi” olarak da okumaya imkân tanır.

İleri Okkuma

Murray, M. E. Jr. (1940). “Atypical Bronchopneumonia of Unknown Etiology (Possibly Due to a Filterable Virus).” The New England Journal of Medicine. (New England Journal of Medicine)
Burgess, A. M. (1940). “Oxygen in the Treatment of Lobar Pneumonia.” The New England Journal of Medicine. (New England Journal of Medicine)
Neuhof, H. (1945). “Acute Suppurative Bronchopneumonia.” JAMA Internal Medicine. (JAMA Netzwerk)
Podolsky, S. H. (2005). “The Changing Fate of Pneumonia as a Public Health Concern …” Postgraduate Medicine. (PMC)
Blasi, F.; Aliberti, S.; Pappalettera, M.; Tarsia, P. (2007). “100 years of respiratory medicine: Pneumonia.” Respiratory Medicine. (ScienceDirect)
Saraya, T. (2016). “The History of Mycoplasma pneumoniae Pneumonia.” Frontiers in Microbiology. (Frontiers)
Torres, A.; Cilloniz, C.; Niederman, M. S.; Menéndez, R.; Chalmers, J. D.; Wunderink, R. G.; van der Poll, T. (2021). “Pneumonia.” Nature Reviews Disease Primers, 7:25. (Nature)
Kühnapfel, A.; Horn, K.; Klotz, U.; Kiehntopf, M.; Rosolowski, M.; Loeffler, M.; Ahnert, P.; Suttorp, N.; Witzenrath, M.; Scholz, M. (2021). “Genetic Regulation of Cytokine Response in Patients with Acute Community-acquired Pneumonia.” arXiv preprint. (arXiv)
Chen, & Kolls. (2022). “Gearing up for battle: Harnessing adaptive T cell immunity against pneumonia induced by Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, and Acinetobacter baumannii.” Frontiers in Cellular and Infection Microbiology. (Frontiers)