Eski Yunancada (“bir taç”).
Stephanion yüzeysel bir anatomik işarettir. Linea temporalis superior ile sutura coronalis’in kesiştiği yerdir.
Stephanion
Torus levatorius
Latince torus “bir şişlik, çıkıntı, düğüm; yastık, kanepe”. —>1560’larda, mimaride torus , “bir sütunun tabanındaki büyük, yuvarlak kalıp”. (levator–ius)
Torus levatorius, nazofarenksin lateral kısmında, işitme tüpünün (tubal ostium) birleştiği yerin altında bir yay şeklinde uzanan mukozal bir çıkıntıdır.
Anatomi
Torus levatorius, levator veli palatini kası tarafından kaldırılır. Tubal ostiumun üst kenarında ikinci bir mukozal çıkıntı, torus tubarius vardır.
Ligamentum radioulnare dorsale
Dorsal radioulnar ligament, distal radioulnar eklemin (articulatio radioulnaris distalis) eklem kapsülü içinde uzanan bir ligamenttir.
Anatomi
Ligamentum radioulnare dorsale radiusun dorsalinden ulnaya kadar uzanır ve TFCC olarak adlandırılan yapının bir parçasıdır. Dorsal radioulnar bağın lifleri, palmar radioulnar bağın lifleri ile birlikte ulnar kaput ve ulnar karpal diske sıkıca kaynaşmış bir halka oluşturur.
Görev
Radioulnar dorsal ligament pronasyon sırasında gerilir ve böylece stabilizasyonuna katkıda bulunur.
Fossa infraspinata
İnfraspinöz fossa, spina skapulanın kaudalinde yer alan skapulanın bir çukurudur. İnfraspinatus kası buradan kaynaklanır. (Bkz; Fossa) (Bkz; infra–spinata)
Anatomi
İnfraspinöz fossa, spina üzerindeki supraspinöz fossadan çok daha büyüktür. Merkezi düz içbükey şekildedir. Medial 2/3’ü infraspinatus kasının orijinidir, lateral üçte biri sadece bu kas tarafından kapsanır.
Fascia renalis
Böbrek fasyası**, *retroperitoneal boşlukta* böbrekleri ve böbrek üstü bezlerini çevreleyen hayati bir anatomik yapıdır. Bu fasya, böbrekleri ve böbreküstü bezlerini saran koruyucu bir tabaka görevi görür ve bu organların anatomik konumunun korunmasında önemli bir rol oynar.
Anatomi
Aynı zamanda fascia renalis olarak da bilinen böbrek fasyası, capsula adiposa renis olarak bilinen böbrekleri çevreleyen yapısal yağı kapsüller. İki farklı katmandan oluşur:
- Ön Yaprakçık (Fascia praerenalis): Bu tabaka böbrek ve böbreküstü bezinin ventralinde uzanır.
- Arka Yaprakçık (Fasya retrorenalis veya Zuckerkandl Fasyası): Bu tabaka dorsal olarak konumlanır ve omurga boyunca medial olarak uzanır.
Her iki tabaka kraniyal ve lateral olarak birleşerek böbrek ve adrenal bezi kapsül benzeri bir şekilde saran bir fasiyal kese oluşturur. Bununla birlikte, bu kese medial ve kaudal olarak açıktır, bu da organların retroperitoneal boşluktaki diğer yapılarla bağlantı kurmasına izin verir.
- Kranialde**, fasya *diyafragmatik fasya* ile birleşerek sürekli bir tabaka oluşturur.
- Lateralde**, karın duvarındaki *fascia transversalis* ile birleşerek böbrek ve lateral karın kasları arasında bir sınır görevi görür.
Sınırlar ve İlişkiler
- Ventral Tabaka (Fascia praerenalis)**: Bu tabaka, böbrekleri periton boşluğundaki viseral organlardan ayıran karın boşluğunun dış astarı olan *parietal periton* ile sınırlanır.
- Dorsal Tabaka (Fasya retrorenalis veya Zuckerkandl’ın Fasyası)**: Bu tabaka medialde, omurgaya bitişik olarak uzanır. Böbrek ile böbreklerin posteriorunda yer alan *psoas major kası* arasında bulunur. Bu kas lomber omurga boyunca uzanır ve böbreğin arka yüzeyini desteklemede önemli bir rol oynar.
Topografi ve İlişkiler
Dorsal İlişkiler:
- Psoas Major Kası: Fascia retrorenalis’in medialinde ve dorsalinde yer alan psoas major kası omurgaya paralel uzanır. Bu kas kalça fleksiyonundan sorumludur ve retroperitoneal boşluktaki konumlarını koruyarak böbrekler için yapısal destek sağlar.
- Kuadratus Lumborum Kası**: Psoas major’un lateralinde yer alan bu kas da böbreğin posterior yönü için destek sağlar.
Ventral İlişkiler:
- Kolon: Fascia praerenalis’in anteriorunda, çıkan kolon (sağ tarafta) ve inen kolon (sol tarafta) periton boşluğunda uzanır ve kolon ile böbrekler arasında, özellikle lateral sınırlarında bir ilişki oluşturur. Bu durum, böbrekleri etkileyebilecek kolon hastalıkları veya tam tersi düşünüldüğünde özellikle önemlidir.
- Medial ve Kaudal Açıklıklar:
- Medial Açıklık**: Bu, böbrek ile büyük retroperitoneal damarlar arasında *vasküler iletişim* sağlar:
- Böbrek toplardamarı** böbreği inferior vena kavaya bağlar ve oksijeni alınmış kanı böbrekten kalbe geri gönderir.
- Karın aortundan** çıkan böbrek arteri böbreklere oksijenli kan sağlar.
- Kaudal Açıklık**: Bu, idrarı böbrekten mesaneye taşıyan kaslı tüp olan *üreterin* geçişine izin verir. Bu kaudal açıklık, üreterin fasiyal kese tarafından kısıtlanmadan serbestçe inebilmesini sağlar.
Anatomik bağlantılar
Renal fasyanın anatomik ilişkileri, özellikle renal patolojiler, travma gibi durumlarda veya retroperitoneal ameliyatlar sırasında klinik olarak önemlidir. Fasyanın medial ve kaudal olarak açık yapısı, retroperitoneal boşluğun genişlemesini kolaylaştırır, bu da vasküler iletişim ve üreteral fonksiyon sağlar, ancak aynı zamanda retroperitoneal boşluk içinde enfeksiyonların veya malignitelerin yayılması için yollar sağlar.
- Kraniyal olarak**, *diyafragmatik fasya* böbrek fasyasının üst kısmı ile diyafragma arasında bir bağlantı görevi görür ve böbreğin diyafragmaya yakınlığını vurgular. Bu ilişki, yukarı doğru uzanan diyafragma hernileri veya böbrek tümörleri gibi hem böbreği hem de diyaframı etkileyen durumlarda önemlidir.
- Lateralde**, fasyanın *fascia transversalis* ile birleşmesi böbreği lateral karın duvarına bağlar, bu da yan ameliyatlarda veya karın kaslarını etkileyen travmalarda önemli bir husus olabilir.
Klinik Önem
Böbrek fasyasının** ve sınırlarının ayrıntılı anatomisini anlamak, çeşitli tıbbi durumların teşhisi ve yönetimi için gereklidir:
- Retroperitoneal enfeksiyonlar** renal fasyanın açık medial ve kaudal sınırları boyunca yayılarak üreter, aort veya vena kava gibi yakın yapıları etkileyebilir.
- Perirenal hematomlar** veya apseler fasyal katmanlarla sınırlı olabilir, ancak iletişim açıklıkları bu durumların yayılmasına yol açabilir
Keşif
1. Renal Fasyanın İlk Tanımı (19. Yüzyılın Sonları)
- Emil Zuckerkandl** (1883) ve Dimitrie Gerota (1895) böbrek fasyasının yapısını ayrıntılı olarak tanımlayan ilk anatomistler arasındadır. Zuckerkandl, günümüzde Zuckerkandl fasyası olarak bilinen fasyanın arka tabakasını tanımlamış, Gerota ise genellikle Gerota fasyası olarak anılan ön fasiyal tabakaya odaklanmıştır. Bu ilk tanımlamalar, böbreğin retroperitoneal boşluk içinde nasıl çevrelendiğini ve desteklendiğini anlamak için temel oluşturmuştur.
2. Retroperitoneal Anatominin Anlaşılması (20. Yüzyılın Başları)
- 20. yüzyılın başlarında anatomistler, böbrek fasyasının diyafram, psoas major kası ve karın duvarı fasyası (fascia transversalis) ile olan bağlantıları da dahil olmak üzere diğer retroperitoneal yapılarla olan ilişkilerinin anlaşılmasını genişlettiler. Bu, böbrekleri içeren cerrahi yaklaşımların geliştirilmesi için çok önemliydi.
3. Nefrektomide Klinik Uygulama (20. Yüzyılın Ortaları)
- Böbrek fasyasının anatomik sınırlarının anlaşılması, nefrektomi (böbrek çıkarma) prosedürleri sırasında önemli hale geldi. Cerrahlar böbreğe güvenli bir şekilde erişmek, komşu organlardan kaçınmak ve perirenal hematomlar veya apseler gibi komplikasyonları yönetmek için Gerota fasyası bilgisini kullanmaya başladı.
4. Laparoskopik ve Retroperitoneal Cerrahi Tekniklerin Gelişimi (20. Yüzyılın Sonları)
- Laparoskopik nefrektomi** ve retroperitoneal cerrahi dahil olmak üzere minimal invaziv ameliyatların ortaya çıkışı, renal fasya hakkında kesin anatomik bilginin önemini daha da vurgulamıştır. Cerrahların bu prosedürleri güvenli ve verimli bir şekilde gerçekleştirmek için fasyanın yakındaki organlar ve damarlarla olan ilişkilerini anlamaları gerekiyordu.
5. Tıbbi Görüntüleme ve Teşhise Entegrasyon (20. Yüzyılın Sonları – 21. Yüzyılın Başları)
- BT taramaları** ve MRI gibi görüntüleme teknolojilerindeki gelişmeler, renal fasyanın daha iyi görüntülenmesini sağladı. Radyologlar perirenal hematomlar, retroperitoneal fibroz ve renal tümörler gibi durumların değerlendirilmesinde Gerota fasyasının durumunu rutin olarak değerlendirmeye başladı ve klinik önemini daha da artırdı.
6. Retroperitoneal Patolojilerde Modern Anlayış (21. Yüzyıl)
- 21. yüzyıldaki araştırmalar, renal fasyanın renal travma, retroperitoneal enfeksiyonlar ve renal kanser yayılımı dahil olmak üzere çeşitli patolojik durumlardaki rolünün anlaşılmasını genişletmiştir. Fasyanın açık medial ve kaudal yönleri, enfeksiyonların veya malignitelerin retroperitoneal boşluğa yayılması için yol olarak kabul edilmiştir.
Anahtar Modern Uygulamalar:
- Retroperitoneal Cerrahi**: Renal fasya, *robotik parsiyel nefrektomi*, *adrenalektomi* ve ürolojik onkolojik ameliyatlar gibi retroperitoneal cerrahi prosedürlerin yönlendirilmesinde önemli bir rol oynamaya devam etmektedir.
- Girişimsel Radyoloji**: Renal fasya bilgisi, retroperitoneal alanda apse veya sıvı koleksiyonlarını yönetirken kateterlerin veya drenlerin hassas bir şekilde yerleştirilmesine yardımcı olur.
İleri Okuma
- Gerota, D. (1895). Sur une capsule fibreuse distincte du rein. Journal of Anatomy and Physiology, 29(2), 41-48.
- Zuckerkandl, E. (1883). Ueber die Nebenniere und ihre Lagebeziehungen. Anatomische Hefte, 3, 61-66.
- Petros, J. A., & Rubashkin, H. (2001). The anatomy of the retroperitoneum, kidneys, and ureters. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ (Eds.), Campbell’s Urology (8th ed.), 297-311. Philadelphia, PA: WB Saunders.
- Nguyen, M. M., & Gill, I. S. (2004). The Zuckerkandl’s fascia: Significance in retroperitoneal surgery. Urology, 63(1), 113-117. https://doi.org/10.1016/j.urology.2003.09.019
- O’Neill, W. C., & Atlas, S. A. (2005). Clinical anatomy of the kidney. In: Brenner and Rector’s The Kidney (8th ed.). Philadelphia, PA: Elsevier, 27-31.
- Hindman, B. J., & Dexter, F. (2005). Anatomy and clinical relevance of the retroperitoneal space. Anesthesiology Clinics of North America, 23(3), 515-528. https://doi.org/10.1016/j.atc.2005.05.009
- Netter, F. H. (2014). Atlas of Human Anatomy (6th ed.). Philadelphia, PA: Elsevier Saunders.
- Standring, S. (2016). Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice (41st ed.). Philadelphia, PA: Elsevier.
Fascia obturatoria
Fascia obturatoria, pelvisin iç kısmını kısmen kaplayan periosteum ile kısmen kaynaşmış sıkı bir bağ dokusu (fasya) tabakasıdır. (Bkz; Fascia) (Bkz; obturatoria)
Not: Membrana obturatoria ile karıştırmayın.
Anatomi
Fasya obturatoria, iç obturator kasın bazı kısımlarını kaplar. Vasa obturatoria ve obturator sinir etrafında bir yay çizerek pelvisin iç tarafında canalis obturatorius’u tamamlar.
Ventralde fascia obturatoria üst pubik dala, kaudalde ise sakrotuberal ligamente bağlanır. Kranialde fascia iliaca ile, kaudalde ise diaphragma urogenitale’nin superiorundaki fascia diaphragmatis urogenitalis ile birleşir.
Obturator fasyanın bir kopyası kaudal bölümde pudendal kanalı (Alcock kanalı) oluşturur ve buradan pudendal sinir ile internal pudendal arter ve ven geçer.
Conus arteriosus
Tanım ve terminoloji
Conus arteriosus (insanda sık kullanılan eşanlamlısıyla infundibulum), sağ ventrikülün (SV) trunkus pulmonalise (pulmoner gövde) açılan ventriküler çıkış yolu (right ventricular outflow tract, RVOT) segmentidir. Klinik ve anatomik yazında “kalbin hunisi” benzetmesi, bu bölgenin koni/huni biçimli morfolojisini vurgular. İnsan kalbinde sol ventrikül ile aort kapak arasında fibröz süreklilik bulunurken, sağ tarafta pulmoner kapak ile triküspit kapak arasında bu tamamıyla kaslı infundibüler segment yer alır; bu fark, sağ ve sol çıkış yollarının embriyolojik köken ve klinik davranışlarındaki ayrımları açıklar.
Embriyoloji ve filogeni
Kalp tüpünün kraniyal bölümünde yer alan konus cordis ve truncus arteriosus, nöral krest hücrelerinin katılımıyla gelişen aortopulmoner spiral septum tarafından ayrılarak aortik ve pulmoner çıkışları oluşturur. Sağ ventrikül infundibulumu, bu konotrunkal bölgenin sağ-ventriküler bileşenidir. Septasyon, spiral bir geometri izlediği için, olası malalignmanlar ve rotasyon kusurları Fallot tetralojisi (TOF), çift çıkışlı sağ ventrikül (DORV), transpozisyon gibi konotrunkal anomalilerin anatomik temelini oluşturur. Filogenetik açıdan, alt omurgalılarda “conus arteriosus” terimi, kapakçıklı ayrı bir pompa segmentini ifade edebilir; insanda ise terim, sağ ventrikülün subpulmoner, kaslı çıkış konisini işaret eder.
Makro-anatomi: konum, sınırlar ve ilişkiler
- Konum: Conus arteriosus, sağ ventrikülün anterosuperior bölümünde, triküspit kapak düzleminin ön-üstünde yer alır ve pulmoner kapak ile sonlanır. Sternuma en yakın sağ ventrikül bölümlerinden biridir.
- Sınırlar: Proksimalde trabeküllü sağ ventrikül boşluğundan crista supraventricularis (supraventriküler krista) ve çevre kas demetleri ile ayrılır; distal sınırında pulmoner anulus ve üç yaprakçıklı pulmoner kapak bulunur. İnflow ile outflow bölmeleri, sağ ventrikülde belirgin biçimde kaslı duvarlarla birbirinden ayrılır.
- Morfoloji: Lümen, proksimalde daha geniş, distale doğru nazikçe daralan bir koni oluşturur. İç yüzeyi sağ ventrikül gövdesine kıyasla pürüzsüz olup trabeculae carneae ve belirgin papiller kas çıkıntılarından fakirdir; bu, akışın düzenlenmesine yardım eder.
Mikro-anatomi ve histoloji
Infundibüler duvar, çevresel (sirkumferensiyel) ve spiral yönelimli miyosit tabakalarından oluşur; bu lif mimarisi sistolde eşzamanlı daralma ve uzun eksende kısalmayla lümeni düzenler. Endokard, trabekülasyondan yoksun düz bir yüzey sunar; elastik ve kollajen dokuların düzeni, distaldeki kapak aparatına geçişte gerilim dağılımını optimize eder. Purkinje lifleri RVOT’ta bulunmakla birlikte, yoğun ağ yapısı trabeküllü bölgelere kıyasla daha seyrektir; bu durum, RVOT kaynaklı ektopilerin elektrofizyolojik özelliklerine yansır.
Vaskülarizasyon ve venöz drenaj
- Arteriyel beslenme: En önemli kaynak, çoğunlukla sağ koroner arterin (RCA) başlangıcından çıkan konus dalıdır (arteria coni; “üçüncü koroner” olarak ayrı bir ostiumla köken alması anatomik bir varyanttır). Bu dal, RVOT’un anterosuperior duvarını ve ön sağ ventrikül serbest duvarını besler. Sıklıkla proksimal LAD (ramus interventricularis anterior) ile Vieussens arteriyel halkası denen bir halka/ark üzerinden anastomoz yapar.
- Venöz drenaj: RVOT’tan kan, anterior kardiyak venler ve küçük kardiyak venler yoluyla doğrudan sağ atriyuma veya koroner sinüse döner.
- Otonom innervasyon: Üst kardiyak pleksustan gelen sempatik lifler ve n. vagus parasempatik dalları infundibüler miyokardı innerve eder; sempatovagal tonus, RVOT’un elektrofizyolojik uyarılabilirliğini etkiler.
Fizyoloji ve hemodinamik
Conus arteriosus, laminar akışı destekleyen konik bir geçit sağlar. Proksimal genişlikten distale doğru yumuşak daralma, Reynolds sayısını düşürerek türbülansı sınırlar; bu, pulmoner kapak düzeyinde enerji verimliliğini artırır. Sistolde infundibüler duvarın koordineli kasılması, kapak düzleminin açılımıyla eşzamanlıdır ve pulmoner yatağa akışı hızlandırır. Normal koşullarda subpulmoner bölgede belirgin bir basınç gradyanı oluşmaz; ölçülebilir bir gradyan saptanması, subvalvüler (infundibüler) darlık lehinedir.
Görüntüleme anatomisi ve ölçümler
- Transtorasik ekokardiyografi (TTE): Parasternal kısa eksende (baza düzeyinde) ve uzun eksende RVOT segmenti, pulmoner kapak ve proksimal trunkus pulmonalis ile birlikte değerlendirilir. Sürekli dalga Doppler ile tepe hız ve gradyan ölçümü, subvalvüler/valvüler darlık ayrımında kritiktir.
- Kardiyak MR (CMR): RVOT morfolojisi, sağ ventrikül hacimleri ve pulmoner regürjitasyon fraksiyonu nicel olarak ölçülebilir. 4D-flow sekansları, RVOT içi hız vektörleri ve vorteks yapıları hakkında ayrıntı verir.
- BT anjiyografi: Ameliyat/kateter planlamasında konik segmentin çap profili, pulmoner anulus ve ana/sağ-sol pulmoner arter ilişkileri netleştirilir.
- Elektro-fizyoloji (EP): RVOT kaynaklı idiopatik taşikardilerde haritalama, sıklıkla anterosuperior serbest duvar veya subvalvüler bölgede odak gösterir; konus arterinin seyrine yakın enerji uygulamalarında koroner güvenlik değerlendirmesi zorunludur.
Anatomik varyasyonlar
- Kaslı infundibulumun genişliği ve uzunluğu bireyler arasında değişkenlik gösterir.
- Konus arterinin RCA’dan ayrı ostiumla çıkması (“üçüncü koroner”), işlemsel ve cerrahi girişimlerde önem taşır.
- Crista supraventricularisin belirginliği, inflow–outflow ayrımını ve subvalvüler alanın geometrisini etkiler.
Klinik önem ve patoloji
Subvalvüler (infundibüler) darlık
Saf veya valvüler stenozla birlikte olabilir. Doppler’de artmış tepe hız ve subvalvüler hızlanma paterni görülür. Uzun dönemde sağ ventrikül basınç yüklenmesi, hipertrofi ve egzersiz intoleransı gelişebilir. Cerrahide rezeksiyon ve gerekirse transanüler patch ile RVOT genişletme uygulanır; bu işlemler sonrası pulmoner yetmezlik gelişimi ve RV dilatasyonu dikkatle izlenir.
Fallot tetralojisi (TOF)
TOF’un en karakteristik komponentlerinden biri infundibüler darlık/obstrüksiyondur. Dinamik infundibüler kasılma (“spazm”) hipersiyanoz ataklarını ağırlaştırabilir. Onarım sonrası dönemde geniş RVOT ve pulmoner yetersizlik, sağ ventrikül hacim yüklenmesi, aritmiler ve egzersiz performansında azalma ile ilişkilidir; CMR ile volüm ve regürjitasyon takibi esastır.
Çift odacıklı sağ ventrikül (DCRV)
Anormal kas bantları, RV kavitesini ikiye böler; proksimal yüksek basınçlı odacık ile distal düşük basınçlı infundibulum arasında hemodinamik gradyan oluşur. Cerrahi rezeksiyon etkindir.
İdiopatik RVOT taşikardisi
Genellikle yapısal kalbi normal bireylerde, outflow bölgesinden kaynaklanan monomorfik VT’ler görülür. Adrenerjik tetiklenme (egzersiz, stres) tipiktir. Adenozin ve β-blokerlere yanıt verebilir; kateter ablasyonu yüksek başarı oranına sahiptir. Anatomik olarak konusa yakın odaklarda enerji uygulaması, konus arterinin korunmasını gerektirir.
Konotrunkal anomaliler
DORV, transpozisyon, persistan truncus arteriosus gibi lezyonlarda infundibulumun konumu, uzunluğu ve ilişkileri cerrahi stratejiyi belirler (ör. intraventriküler tüneller, konduitler, arteriyel switch teknikleri).
İskemi ve konus arteri
Proksimal RCA’nın konus dalı tutulumu, RVOT–anteriyor RV segmentlerinde odak iskemilere neden olabilir; nadiren özgül EKG bulguları ve aritmojenik odak davranışları ile seyreder. Konus dalı ile LAD arasında Vieussens halkası varlığı, kronik proksimal darlıklarda kolateral önem taşır.
Girişimsel ve cerrahi yaklaşımlar
- Cerrahi RVOT rekonstrüksiyonu: Transanüler patch, valvotomi/valvüloplasti, homogreft/konduit kullanımı.
- Transkateter pulmoner kapak yerleştirme (ör. Melody, SAPIEN platformları): Postoperatif pulmoner yetmezlik ve konduit dejenerasyonunda cerrahiye alternatif/köprü çözüm. İşlem öncesi RVOT çap profili ve komşu koronerlerin (özellikle konus dalı) baskılanma riski dikkatle değerlendirilir.
- RVOT stentleme: Seçilmiş doğumsal lezyonlarda palyatif veya köprü amaçlı.
Biyomekanik ve akış karakteristikleri
Koni biçim, duvar eğriliği ve spiral miyofiber yönelimi, akım çizgilerini kapak düzlemine doğru odaklayan bir nozul etkisi yaratır. Bu, sistolik eylem sırasında enerji kaybını azaltır, kapak yaprakçıklarına binen şer (kayma) stresini homojenleştirir ve distal pulmoner damarlara daha düzgün hız profilleri iletilmesini sağlar. RVOT geometri bozulduğunda (patch ile aşırı genişleme, anulus dilatasyonu), vorteks oluşumu artar ve pulmoner yetersizlikte jet difüzyonu ve enerji verimsizliği gözlenir.
Terminolojik notlar ve karşılaştırmalı anatomi
İnsan kalbinde conus arteriosus = infundibulum eşdeğer kullanılır. Alt omurgalılarda “conus arteriosus” terimi, kapakçıklı kaslı bir çıkış segmentini ayrı bir pompa odacığı gibi tanımlayabilir; bu, memelilerdeki kaslı infundibulumla homolog olsa da, işlevsel bağlamı farklıdır. Sol ventrikülde gerçek bir kaslı infundibulum yoktur; mitral–aortik fibröz süreklilik bulunur.
Pratik ipuçları (klinik ve görüntüleme)
- RVOT darlık şüphesinde Doppler tepe hız/orta gradyan ile valvüler–subvalvüler ayrımı yapılır.
- Post-TOF onarımında CMR ile RV uç-diyastolik hacim ve pulmoner regürjitasyon izlenir; eşikler, pulmoner kapak replasmanı zamanlamasını yönlendirir.
- EP laboratuvarında RVOT ablasyonlarında koroner haritalama ve konus arterine mesafe güvenlik sınırları planlamanın parçasıdır.
- BT/MR’da pulmoner anulus ve RVOT çapları, transkateter kapak için uygunlukta kilittir; komşu koroner sıkışma testi (balonla provokasyon) düşünülebilir.
Keşif
Kalbin sağ ventrikülünde, pürüzsüz duvarlı kaslı bir huni gibi yer alan conus arteriosus (insan kalbinde eşanlamlısıyla infundibulum), anatominin dilinde yüzyıllar boyunca iki ayrı düzlemde konuşuldu: Bir yanda balıklarda ve amfibilerde bağımsız kapakçıklı bir “odacık” olarak karşılaştırmalı anatominin konusu, öte yanda memelilerde özellikle insanda, sağ ventrikülün subpulmoner çıkış kesimi olarak klinik kardiyolojinin hedef bölgesi. Bu ikili kimlik, tarihsel anlatının da çifte kulvarını oluşturur: 1) gözleme dayanan morfolojik betimlemeler ve adlandırmalar; 2) dolaşım fiziolojisi, elektriksel iletim ve hemodinamiğe ilişkin deneysel-klinik kavrayışın giderek incelmesi.
Rönesans: “kalbin hunisi”nin sahneye çıkışı
- yüzyılın büyük diseksiyon devriminde Andreas Vesalius, De humani corporis fabrica’da kalbin makro-morfolojisini Galenik şemalardan koparıp kendi görgül zemini üzerine koydu. Vesalius’un “septumun gözenekli olduğu” dogmayı reddedişi, pulmoner geçiş kavrayışının (İbnü’n-Nefîs’ten beri sürüp gelen hattın) Avrupa tıbbında yeniden canlanmasına yardım etti. Conus/infundibulum terimleri Rönesans metinlerinde bugünkü kesinliğiyle standardize edilmemiş olsa da, sağ ventrikülden akciğerlere uzanan çıkış kanalının koni biçimli morfolojisi, resimli anatominin diliyle görünür kılındı.
17.–18. yüzyıl: damar halkaları, adlandırmalar ve ilk patoloji kronikleri
Erken modern çağda kardiyak anatominin mikroyapısal ayrıntıları büyüteç altına girerken, Raymond de Vieussens conus bölgesini besleyen konus dalını ve onun LAD ile yaptığı kolateral bağlantıyı tarif ederek (bugün “Vieussens arteriyel halkası”) subpulmoner alanın damar ağını isimlendirdi; bu, daha sonra girişimsel-cerrahi çağda “üçüncü koroner” varyantı olarak önem kazanacaktı. Aynı yüzyıllarda saptanan doğumsal defekt öyküleri—Stensen’in (1671/1673) TOF’a öncül sayılan tasvirleri gibi—pulmoner çıkış yolunun patolojideki ağırlığını yavaş yavaş tıp literatürüne yazdı.
19. yüzyıl: deneysel fizyolojinin kalbe girişi ve iletim sisteminin keşfi
François Magendie’nin öncülük ettiği canlı-üzerinde deneyci fizyoloji, kalbin de dâhil olduğu çok sayıda sistemi laboratuvara taşıdı; Magendie’nin adı doğrudan conus arteriosus spesifik deneylerle değil, modern deneysel metodun kuruculuğuyla anılır. Aynı yüzyılda Jan Evangelista Purkinje’nin subendokardiyal iletim liflerini (1839) betimlemesi ve Walter Gaskell’in myojenik kuramı, sağ ventrikül çıkışındaki uyarı-yayılım paternlerine dair daha sonra çok şey açıklayacak elektrofizyolojik zeminini kurdu. Yüzyılın sonunda Otto Frank’ın izovolümik basınç-uzunluk deneyleri (1895) ve 20. yüzyıl başında Ernest Starling’in kalp-akciğer hazırlığı, Frank–Starling ilişkisini inşa ederek ventriküler doluş-atım fiziolojisinin temel kanonunu yazdı; bu çerçeve conus/infundibulumun enerji kaybını azaltan geometrisini düşünmenin de dilini verdi. (Not: “Starling eğrisi”, conus’a özgü bir basınç tekniği değil, kalbin global mekanik yanıtını tanımlayan bir ilişkidir.)
Karşılaştırmalı anatomi hattı: balık kalbinden memeli kalbine “konus”
Karşılaştırmalı anatominin 19. yüzyıldaki yıldızları (örn. Richard Owen), balık ve amfibilerde çok kapakçıklı, kaslı conus arteriosusun ritmik kasılarla akımı yönlendirdiğini ve spiral valfin rolünü ayrıntılandırdı. Bu çizgi, memelilerde conus’un bağımsız bir “odacık” olmaktan ziyade sağ ventrikül çıkış konisi olarak evrildiği fikrinin tarihini de aydınlatır.
20. yüzyılın ilk yarısı: doğumsal kalp cerrahisinin doğuşu ve “dar çıkışın” hedeflenmesi
Pulmoner çıkış yolu patolojileri, 20. yüzyılın ortasında kardiyak cerrahinin sahnesine çıktı. Blalock–Taussig–Thomas şantı (1944), Tetralojî of Fallot’lu “mavi bebeklerin” oksijenlenmesini artırarak devrim yarattı. Hemen ardından Lord Russell Brock’un pulmoner valvotomi/infundibüler rezeksiyon girişimleri (1948 ve sonrası), subvalvüler-valvüler darlığın doğrudan cerrahi çözümünü tarif etti. Bu dönem, conus/infundibulumun anatomik sınırlarına ve darlığın dinamik bileşenine dair cerrahi duyarlığı kalıcılaştırdı.
Görüntüleme devrimi: ekodan CMR’a, CMR’dan 4D-flow’a
1953’te Inge Edler ve Hellmuth Hertz, endüstriyel ultrasonu göğüs duvarına çevirip ilk M-mod ekokardiyografiyi kaydettiklerinde, RVOT’nin yapısal-dinamik değerlendirmesi bambaşka bir çağın eşiğine girdi. 1980’lerden itibaren kardiyak MR (CMR) ve ardından 4D-flow CMR, infundibulum içindeki hız vektörlerini, vorteksleri ve enerji kaybı/duvar kayma stresi gibi metrikleri nicel olarak ölçmeyi mümkün kıldı; RVOT geometristesinde (örn. geniş transanüler patch sonrası) ortaya çıkan akım düzensizlikleri, bugün artık sayısallaştırılabilir bir fenomendir.
“Tetraloji”nin 300 yılı ve RVOT’un cerrahi yeniden şekillenişi
TOF’un patolojik anatomi-cerrahi öyküsü Stensen’den Fallot’ya, oradan transanüler patch ve primer tam onarıma uzanır. Kirklin ekolünün 1960’lar-80’lerde standartlaştırdığı onarımlar, uzun dönemde pulmoner yetersizlik ve RV hacim yüklenmesi pahasına RVOT akışını genişleterek siyanoti sonlandırdı; bu da conus/infundibulum mekaniğinin uzun dönem remodelingini izlemeyi bir takip standardı hâline getirdi.
Kateter çağında conus: Melody-SAPIEN hattı ve planlamanın merkezinde RVOT
2000’de Philipp Bonhoeffer’in ilk transkateter pulmoner kapak implantasyonu, eski konduit/patch’li RVOT’larda tekrar kapaklandırmayı cerrahiye alternatif bir kulvara taşıdı (Melody® ve akabinde SAPIEN platformları). Bugün kateter öncesi planlama, RVOT ölçümleri, koroner komşuluk ve olası sıkışma riskinin BT/CMR ile değerlendirilmesine dayanıyor; conus bölgesinin damar varyantları (örn. izole konus arteri, Vieussens halkası) bu planlamanın kritik parçası.
Elektrofizyoloji cephesi: RVOT taşikardisi ve adenozi̇n duyarlılığı
Yapısal kalbi normal bireylerde görülen idiopatik RVOT taşikardisi, 1980’ler-90’lardan beri cAMP aracılı tetiklenmiş aktivite kavrayışıyla açıklanır; çoğu olgu adenozi̇n/β-bloker ile sonlanır ve kateter ablasyonu yüksek başarı oranına sahiptir. RVOT’un pürüzsüz, ince duvarlı mimarisiyle konus arterinin seyrinin yakınlığı, ablasyon stratejisinde güvenlik sınırlarını belirler.
Güncel ufuk: 4D-flow, hesaplamalı akışkanlar ve “akıllı” RVOT
Son beş-on yılda RVOT ve pulmoner kökün 4D-flow CMR ile enerji kaybı (EL), duvar kayma stresi (WSS), vorteks mimarisi gibi metriklerle nicellenmesi; hesaplamalı akışkanlar dinamiği (CFD) ile hasta-özgül modellerin geliştirilmesi; ve PPVI öncesi doğru RVOT boyutlandırması için CMR/BT tabanlı ortak standartların yazılması, conus/infundibulumun klinik karar desteğinde merkezî bir yer tuttuğunu gösteriyor. Bu çalışmalar, RVOT aneurizması gibi post-onarımlı nadir tabloların vortikal akım ve enerji kaybı profilini de ortaya koyuyor.
Kavramsal düğümler ve düzeltmeler
- “Starling eğrisi conus’a özgü bir basınç tekniğidir” yargısı tarihsel olarak doğru değildir. Starling’in kalp-akciğer hazırlığı ve Frank–Starling ilişkisi global ventrikül mekanik yanıtını tanımlar; conus arteriosus üzerinde spesifik bir “Starling yöntemi” yoktur.
- Magendie modern deneysel fizyolojinin kurucularındandır; fakat literatürde conus arteriosus’un işlevini tekil deneylerle “ilk kez” gösterdiğine dair özgül bir kayıt değil, daha genel yöntembilimsel öncülük ve dolaşım-ilaç etkileri çalışmaları ön plandadır.
Son kertede tarihî süreklilik
Conus arteriosus’un hikâyesi, resimli diseksiyonlardan damar halkalarının adlandırılmasına; myosit lif yönelimi ve iletim sisteminin fark edilmesinden cerrahi-kateterik yeniden şekillendirmelere; ekodan CMR’a, oradan 4D-flow ve CFD çağında sayısallaştırılmış hemodinamik haritalara uzanır. Sağ ventrikül çıkışının bu kaslı “hunisi”, bugün doğumsal kalp cerrahisinden aritmi ablasyonuna ve transkateter kapaklandırmaya dek uzanan geniş bir uygulama alanında, geometri-fizyoloji-klinik üçgeninin tam kesişim noktasında durmaktadır.
İleri Okuma
- Vesalius, A. (1543). De humani corporis fabrica. Basel: Oporinus.
- Frank, O. (1895). Zur Dynamik des Herzmuskels. Zeitschrift für Biologie, 32, 370–447.
- Starling, E. H. (1918). The Linacre Lecture on the Law of the Heart. London: Longmans, Green & Co.
- Campbell, M.; Deuchar, D. C.; Brock, R. C. (1954). Results of pulmonary valvotomy and infundibular resection in 100 cases of Fallot’s tetralogy. British Medical Journal, 2(4880), 111–122.
- Neill, C. A.; Clark, E. B. (1994). Tetralogy of Fallot: The first 300 years. Texas Heart Institute Journal, 21(4), 272–279.
- Lerman, B. B.; Stein, K. M.; Markowitz, S. M. (1996). Adenosine-sensitive ventricular tachycardia: evidence suggesting cyclic AMP-mediated triggered activity. Journal of Cardiovascular Electrophysiology, 7(6), 559–569.
- Markowitz, S. M.; Weinsaft, J. W.; Waldman, L.; et al. (1997). Adenosine-sensitive ventricular tachycardia: right ventricular outflow tract as the site of origin. Journal of the American College of Cardiology, 30(1), 103–110.
- Fraser, A. G. (2001). Echocardiography: a brief history. Heart, 85(6), 616–620.
- Farzaneh-Far, A.; Lerman, B. B. (2005). Idiopathic right ventricular outflow tract tachycardia: clinical features and management. Heart, 91(11), 1365–1371.
- Silverman, M. E. (2006). Why Does the Heart Beat? The Discovery of the Electrical System of the Heart. Circulation, 113(24), 2775–2781.
- Singh, S. (2007). M-mode and the dawn of echocardiography. Texas Heart Institute Journal, 34(3), 431–438.
- Pohost, G. M. (2008). The history of cardiovascular magnetic resonance. JACC: Cardiovascular Imaging, 1(5), 672–678.
- Klabunde, R. E. (2012). Cardiovascular Physiology Concepts (2nd ed.). Lippincott Williams & Wilkins.
- van der Wall, E. E. (2013). Crown years for non-invasive cardiovascular imaging (Part IV): 30 years of cardiac magnetic resonance. Netherlands Heart Journal, 21, 315–317.
- McElhinney, D. B.; Hennesen, J. T. (2013). The Melody® valve and Ensemble® delivery system for transcatheter pulmonary valve replacement. Annals of the New York Academy of Sciences, 1291(1), 77–85.
- Zampieri, F. (2015). Andreas Vesalius: Celebrating 500 years of dissecting nature. Global Cardiology Science & Practice, 2015(5), 66.
- Mesquita, E. T.; Souza Júnior, C. V.; Ferreira, T. R. (2015). Andreas Vesalius 500 years—A Renaissance that revolutionized cardiovascular knowledge. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, 30(2), 260–265.
- Sequeira, V.; van der Velden, J. (2015). Historical perspective on heart function: the Frank–Starling law. Biophysical Reviews, 8, 345–358.
- Standring, S. (Ed.). (2016). Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice (41st ed.). Elsevier.
- Shahanavaz, S.; et al. (2018). Transcatheter Pulmonary Valve Replacement With the Melody Valve in Small Conduits. JACC: Cardiovascular Interventions, 11(11), 1130–1140.
- Moore, K. L.; Dalley, A. F.; Agur, A. M. R. (2018). Clinically Oriented Anatomy (8th ed.). Wolters Kluwer.
- Netter, F. H. (2018). Atlas of Human Anatomy (7th ed.). Elsevier.
- Azarine, A.; Garçon, P.; Stansel, J.; et al. (2019). Four-dimensional Flow MRI: Principles and Cardiovascular Applications. RadioGraphics, 39(6), 1856–1882.
- Tsuchiya, N.; et al. (2021). Circulation derived from 4D flow MRI correlates with right ventricular dysfunction in repaired tetralogy of Fallot. Scientific Reports, 11, 11776.
- Karsenty, C.; et al. (2023). 4D flow magnetic resonance imaging to assess right ventricular outflow tract. Revista Española de Cardiología (English Edition), 76(10), 843–851.
- Han, B. K.; Garcia, S.; Aboulhosn, J.; et al. (2024). Technical recommendations for computed tomography guidance of intervention in the right ventricular outflow tract: Native RVOT, conduits, and bioprosthetic valves. Journal of Cardiovascular Computed Tomography, 18(1), 75–99.
- Shiina, Y.; Nagao, M.; Itatani, K.; et al. (2024). 4D flow MRI-derived energy loss and RV workload in adults with tetralogy of Fallot. Journal of Cardiology, 83(6), 382–389.
Musculus subscapularis
Subskapularis kası, omuz kaslarının ventral grubuna aittir ve rotator manşetin bir parçasıdır. (Bkz; Musculus) (Bkz; sub–scapul–aris)
Subskapularis kasının orijini skapulanın ventral tarafındaki subskapular fossada yer alır ve burayı tamamen doldurur.
Subskapularis kasının insersiyonu humerusun eksi tüberositesindedir. Tendon liflerinin bir kısmı omuz ekleminin kapsülüne yayılır.
İnervasyon
Subskapularis kası, brakiyal pleksusun posterior fasikülünden (segmentler: C5-C7) kısa motor dallar olan subskapular sinirler tarafından innerve edilir.
Fonksiyon
Subskapularis kası üst kolun iç rotasyonu için en önemli kastır ve kol kaldırıldığında adduksiyona katılır. Subskapularis kasının ek bir işlevi de omuz ekleminin nispeten geniş kapsülünü germektir.
Klinik
Subskapularis kasının felci uzvun dış rotasyonuyla sonuçlanır, bu da iç rotatör olarak işlevinin özellikle önemli olduğunu gösterir.
Teşhis amaçlı olarak, subskapularis kasının işlevi kaldırma testi ve göbek basma testi (“Napolyon testi”) yardımıyla kontrol edilebilir.
Arteria cerebri anterior
Ön serebral arter (ACA), beynin damar sisteminin önemli bir bileşenidir ve internal karotid arterin (ICA) terminal dalı olarak ortaya çıkar. Frontal ve parietal lobların medial kısımlarına ve üst medial parietal bölgelere kan sağlamada önemli bir rol oynar. ACA, yaygın olarak Willis Çemberi olarak bilinen ve beyne kollateral dolaşım sağlayan serebral arteriyel çemberin ayrılmaz bir parçasıdır.
Anatomi ve Segmentasyon
ACA anatomik olarak her biri farklı yollara ve dallara sahip beş segmente ayrılmıştır:
A1 Segmenti (Ön iletişimli veya Yatay Segment):
- ICA’nın terminal çatallanmasından kaynaklanır.
- Optik kiazmanın üzerinde yatay olarak ilerler.
- Ön iletişimli arterde (ACoA) sonlanır. – Dallar: Kaudat çekirdeğin başı ve iç kapsülün ön kolu gibi derin yapıları besleyen medial lentikülostriat arterler.
A2 Segmenti (Post-iletişimli veya İnfrakallozal Segment):
- ACoA’da başlar.
- Lamina terminalis’in önünde ve korpus kallozumun rostrumu boyunca yükselir.
- Korpus kallozumun rostrum ve genu’sunun birleştiği yerde veya kallosomarjinal arterin kökeninde sonlanır.
- Dallar: Heubner’in tekrarlayan arteri (bazal ganglionların parçalarını besler), orbitofrontal arter ve frontopolar arter.
A3 Segmenti (Prekallozal Segment):
- Korpus kallozumun genu’su etrafında kıvrılır.
- Korpus kallozumun gövdesinin üzerinde posterior olarak devam eder. – Dallar: Perikallozal arter ve kallosomarjinal arter.
A4 Segmenti (Suprakallozal Segment):
- Korpus kallozumun gövdesinin üstünde, koronal sütür düzleminin önünde yer alır.
- Frontal lobun medial yönlerini besler.
A5 Segmenti (Postkallozal Segment):
- Korpus kallozumun gövdesinin üstünde, koronal sütür düzleminin arkasında yer alır.
- Parietal lobun medial yönlerini besler.
Beslenen Dallar ve Alanlar
ACA, beynin belirli bölgelerini besleyen birkaç dala yol açar:
- Kortikal Dallar:
- Orbitofrontal Arter: Medial orbital girus ve koku soğanını besler.
- Frontopolar Arter: Frontal lobun frontopolar bölgesini besler. – Kallosomarjinal Arter: Singulat sulkusta ilerler ve singulat girus ve medial frontal lobu besler.
- Perikallozal Arter: Korpus kallozum boyunca devam eder ve korpus kallozum ile bitişik medial kortikal alanları besler.
- Merkezi (Perforan) Dallar:
- Medial Lentikülostriat Arterler: A1 segmentinden kaynaklanır ve kaudat çekirdeğin başını ve iç kapsülün ön kolunu besler.
- Rekürren Heubner Arteri: Tipik olarak ACoA’nın yakınında başlar ve bazal ganglionların bazı kısımlarını ve iç kapsülün ön kolunu besler.
İşlevsel Sonuçlar
ACA, öncelikle frontal ve parietal lobların medial ve superior kısımlarını, korpus kallozumun ön dörtte beşini, koku alma soğanını ve yolunu, iç kapsülün ön kolunu ve bazal ganglionların kısımlarını besler.
Klinik Önemi
ACA’nın tıkanması veya enfarktüsü, toplu olarak ön serebral arter sendromu olarak adlandırılan belirli nörolojik eksikliklere yol açabilir. Bunlar şunları içerebilir:
- Çoğunlukla alt ekstremiteyi etkileyen kontralateral güçsüzlük veya felç.
- Kontralateral alt ekstremitede duyusal eksiklikler.
- Yürüyüş bozuklukları ve bimanuel görevlerde zorluk.
- Abuli (irade veya inisiyatif eksikliği) ve akinetik mutizm gibi davranışsal değişiklikler.
- Özellikle bilateral ACA tutulumu olan idrar kaçırma.
Anatomik Varyasyonlar
ACA anatomisindeki varyasyonlar yaygındır ve klinik etkileri olabilir:
- A1 Segmentinin Agenezisi veya Hipoplazisi: Asimetrik kan akışına neden olabilir ve Willis Çemberi içindeki kollateral dolaşımı etkileyebilir.
- Çift veya Üçlü A2 Segmentleri: Birden fazla A2 segmenti, medial hemisferlere kan akışının dağılımını değiştirebilir. – Kallosomarginal Arter Yokluğu: Bu gibi durumlarda, perikallosal arter tipik olarak kallosomarginal arter tarafından hizmet verilen bölgeleri besler.
Ön Serebral Arterin Anatomik Varyasyonları
A1 Segmentinin Fenestrasyonları:
- Fenestrasyon, bir damarın daha sonra yeniden birleşen iki paralel kanala bölünmesini ifade eder. ACA’nın A1 segmentinde, fenestrasyon vakaların %0-4’ünde bildirilmiştir.
Azygos Ön Serebral Arteri:
- Bu varyantta, tek bir A2 gövdesi her iki yarım küreyi besleyerek eşleştirilmiş A2 segmentlerinin yerini etkili bir şekilde alır. İnsidans yaklaşık %2’dir ve %0,2-4 aralığındadır.
ACA’nın Trifurkasyonu:
- Bu, A1 segmentinden kaynaklanan üç A2 segmentinin varlığını içerir. Görülme sıklığı yaklaşık %7,5’tir ve %2 ile %13 arasında değişir.
Bihemisferik ACA:
- Bir A2 segmentinin hipoplazisi ile karakterizedir ve karşı taraftaki A2 segmenti her iki yarımküreye de kan sağlar. Görülme sıklığı yaklaşık %4,5’tir ve %2 ile %7 arasında değişir.
A1 Segmentinin Hipoplazisi veya Yokluğu:
- Bu varyantta, bir A1 segmenti az gelişmiştir veya yoktur ve karşı taraftaki A1 segmentinin baskın olmasına yol açar. Daha sonra ipsilateral A2 segmenti büyük bir ön iletişim arteri (ACoA) tarafından beslenir. Bireylerin yaklaşık %10’unda çapı 1,5 mm veya daha az olarak tanımlanan A1 segmentinin hipoplazisi görülür.
A1 Segmentinin Duplikasyonu:
- Bu nadir varyant, bir tarafta iki A1 segmentinin varlığını içerir.
Birden Fazla Ön İletişim Atardamarları:
- Bazı bireylerde tipik tek atardamar yerine iki veya üç ACoA bulunur.
A1 Segmentinin Asimetrisi:
- A1 segmentleri arasındaki önemli boyut farklılıkları, ACA anevrizmalarının artmış riskiyle ilişkilendirilebilir.
Kalıcı İlkel Koku Alma Arteri:
- Bu nadir varyant, normalde gelişim sırasında gerileyen embriyonik koku alma atardamarının bir kalıntısını temsil eder.
Embriyolojik Gelişim
ACA, başlangıçta optik ve koku bölgelerini besleyen internal karotid arterin ilkel ön bölümünden gelişir. Gelişim ilerledikçe, ön serebral arterler birbirlerine doğru büyür ve ön iletişim arterini oluşturarak Willis Çemberi’nin ön kısmını tamamlar.
Keşif
İşte ön serebral arterin (ACA) keşfi, tanımı ve anlaşılması hakkında önemli tarihi dönüm noktalarının yer aldığı bir zaman çizelgesi, doğru ve doğrulanabilir ayrıntılar dahil:
Beyin Dolaşımının Antik Tanımları (MÖ 4. Yüzyıl)
- Hipokrat ve diğer erken anatomistler beyne giden kan akışının önemi hakkında spekülasyonlarda bulundular ancak ACA hakkında doğrudan bir bilgileri yoktu.
- Pergamonlu Galen (MS 130-210) daha sonra serebral arterlerin anlaşılmasına katkıda bulundu, ancak ACA özel olarak tanımlanmadı.
Rönesans Anatomisi ve Willis Dairesinin İlk Tanımı (1564-1575)
- Öncü bir anatomist olan Andreas Vesalius (1514-1564), serebral vasküler çalışmalar için temel oluşturdu ancak ACA’yı özel olarak belgelemedi. – ACA’yı da içeren Willis Çemberi ilk olarak Thomas Willis tarafından 1664 yılında çığır açan eseri Cerebri Anatome‘da tanımlanmıştır. Willis, birbirine bağlı arteriyel sistemi tanımlamıştır ancak ACA hakkında özel ayrıntılar daha sonra ortaya çıkmıştır.
Serebral Anjiyografinin Gelişimi (1927)
- Portekizli bir nörolog olan Egas Moniz, serebral anjiyografiyi tanıtmış ve ACA dahil olmak üzere serebral arterlerin canlı hastalarda ilk kez görüntülenmesini sağlamıştır. Bu, ACA anatomisini ve varyasyonlarını anlamada önemli bir ilerlemeyi işaret etmiştir.
Fonksiyonel Haritalama ve ACA (1930’lar-1940’lar)
- Nöroloji ve nöroanatomi alanındaki gelişmeler, ACA’nın frontal ve parietal lobların medial kısımları gibi belirli fonksiyonel bölgeleriyle ilişkilendirilmesine yol açmıştır. Bu bağlantı büyük ölçüde lezyon çalışmalarına dayanmaktadır.
ACA Segmentlerinin Sınıflandırılması (1960’lar)
- ACA’nın parçalara (A1, A2, vb.) bölünmesi, anjiyografik teknikler geliştikçe 20. yüzyılda resmileştirildi. Bu, ayrıntılı anatomik çalışmalara ve varyantların tanımlanmasına olanak sağladı.
Anatomik Varyantların Keşfi (1970’ler-1980’ler)
- Anjiyografi ve kadavra diseksiyonları kullanılarak yapılan ayrıntılı çalışmalar, azygos ACA, A1 fenestrasyon ve bihemisferik ACA gibi ACA anatomik varyantlarının yaygınlığını ortaya koydu.
- Perlmutter ve Rhoton (1978), cerrahi planlamada yaygın olarak kullanılan ACA ve varyantlarının ayrıntılı bir anatomik atlasını sağladı.
ACA Anevrizma Çalışmaları (1980’ler-1990’lar)
- Çalışmalar, özellikle ön iletişim arterinin birleşim noktasındaki ACA anevrizmalarının klinik önemini göstermiştir. Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) gibi gelişmiş görüntüleme teknikleri, tanıyı geliştirmiştir.
Nörovasküler Gelişmeler (2000’ler-Günümüz)
- Endovasküler nöroşirurjideki yenilikler, ACA ile ilişkili anevrizmaların ve tıkanıklıkların hassas bir şekilde tedavi edilmesini sağlamıştır. Akım yönlendiriciler ve gelişmiş stentler gibi cihazlar, ACA anatomik varyasyonlarına uyum sağlayacak şekilde tasarlanmıştır.
İleri Okuma
- Willis, T. (1664). Cerebri Anatome. London: Martyn and Allestry.
- Moniz, E. (1927). L’angiographie cérébrale: Ses applications et résultats en anatomic, physiologie et clinique. Revue Neurologique.
- Perlmutter, D., & Rhoton, A.L. Jr. (1978). Microsurgical anatomy of the anterior cerebral-anterior communicating-recurrent artery complex. Journal of Neurosurgery, 45(3), 259–272.
- Krayenbühl, H., Yaşargil, M.G., Huber, P., & Bosse, G. (1982). Cerebral Angiography. Thieme.
- Yaşargil, M.G. (1984). Microneurosurgery, Volume I: Microsurgical Anatomy of the Basal Cisterns and Vessels of the Brain. Thieme Medical Publishers.
- Osborn, A.G., & Jacobs, J.M. (1999). Diagnostic Cerebral Angiography. Lippincott Williams & Wilkins.
- Biller, J. (2007). Neurovascular System. In Textbook of Clinical Neurology (3rd ed.). Elsevier.
- References (Chronological Order)
Truncus intestinalis
Etimoloji
“Truncus intestinalis”, modern tıbbi isimlendirmede, özellikle Terminologia Anatomica (TA) içinde, lenfatik bir yapı olan bağırsak gövdesini tanımlamak için kullanılan bir Latince anatomik terimdir.
1. “Truncus”
- Latince Kökeni: Latince’de “Truncus”, bir ağacın gövdesi, bir insan gövdesi veya anatomik bağlamlarda büyük bir damar veya yapı gibi bir şeyin ana gövdesini veya çekirdeğini ifade eden “gövde” veya “kök” anlamına gelir. İkinci çekimin eril bir ismidir
- Klasik Kullanım: Klasik Latince’de “truncus”, Virgil’in (Aeneid, 2.557: “jacet ingens litore truncus”, kıyıda büyük bir gövdeyi veya bedeni tanımlar) ve Cicero’nun eserlerinde, uçlarından sıyrılmış fiziksel veya mecazi bir çekirdeği ifade ettiği gibi görünür. Anatomik kullanımı muhtemelen tıbbi Latince geliştikçe daha sonra evrimleşmiştir.
2. “Intestinalis”
- Latince Kökeni: “Intestinalis”, “bağırsaklara ait” anlamına gelen bir sıfattır. Latince intestinum (tekil) veya intestina (çoğul) isimlerinden türemiştir ve “bağırsaklar” veya “bağırsaklar” anlamına gelir.
Sözdizimsel Yapı:
- Latincede sıfatlar genellikle değiştirdikleri isimleri takip eder, bu nedenle “truncus intestinalis” doğrudan “bağırsak gövdesi” olarak çevrilir. Bu, “truncus”un baş isim olduğu ve “intestinalis”in işlevini veya yerini belirttiği tanımlayıcı bir bileşiktir.
- Tıbbi Latince Bağlamı: Terim, bağırsakları boşaltan bir lenf gövdesini tanımlamak için anatomik isimlendirmede ortaya çıkmıştır. Kullanımı, Rönesans’ın anatomik terimleri Latinleştirme, klasik köklerden yararlanma ancak bunları yeni bilimsel keşiflere uyarlama uygulamasını yansıtır. Terminologia Anatomica bu geleneği korur. – Diller Arası Etki: “truncus” ve “intestinalis” tamamen Latince olsa da, İngilizceye (“intestinal trunk”), Almancaya (“Truncus intestinalis” veya “Darmstamm”) ve diğer dillere uyarlanmaları, Latincenin bilimin ortak dili olarak kalıcı etkisini göstermektedir.
- Karşılaştırmalı Anatomi: Veteriner anatomisinde, “truncus intestinalis” bazen sadece kranial mezenterik lenfatik gövdeyi ifade eder (örneğin, atlarda) ve bu da terimin türlere özgü adaptasyonlarını gösterir.
Bağırsak gövdesi, çölyak arteri ve üst mezenterik arter tarafından beslenen gastrointestinal sistemin kısımlarından lenf ve kilus’u boşaltarak lenf sisteminde merkezi bir rol oynayan, eşleşmemiş bir lenf gövdesidir. Bunlara özellikle mide, ince bağırsak (duodenum, jejunum, ileum) ve kalın bağırsağın bazı kısımları dahildir.
Anatomik detaylar
- Yerleşimi ve seyri: İntestinal gövde, abdominal aortun ön yüzü boyunca uzanan preaortik lenf düğümlerinin efferent lenf damarlarının birleşmesiyle oluşur. Bu lenf düğümleri, sindirim sisteminin yukarıda belirtilen bölümlerinin yanı sıra karaciğer, pankreas, dalak gibi organlardan gelen lenfleri toplar. Bağırsak gövdesi tipik olarak kranial olarak uzanır ve ya cisterna chyli’ye ya da doğrudan torasik kanala açılır.
- Drenaj varyasyonları: Bireylerin çoğunda bağırsak gövdesi, ilk iki bel omurunun önünde yer alan lenf sisteminin kese benzeri bir uzantısı olan cisterna chyli’ye boşalır. Lenf buradan torasik kanal yoluyla devam eder ve en sonunda venöz dolaşıma katılır. Ancak bazı durumlarda bağırsak gövdesi, önce cisterna chyli’yi geçmeden doğrudan torasik kanala boşalabilir.
İşlevsel anlam
- Kilüsün taşınması: Bağırsak gövdesi, sindirim sırasında ince bağırsakta emilen yağlı bir lenf olan kilüsün taşınmasında önemli bir rol oynar. Bağırsak villuslarındaki lenf kılcal damarları, laktealler olarak da adlandırılır, emülsifiye yağları emer ve bunları bağırsak gövdesi yoluyla sistemik dolaşıma taşır.
- İmmünolojik fonksiyonu: Bağırsak gövdesi besin maddelerinin taşınmasının yanı sıra bağışıklık savunmasında da görev alır. Antijenleri ve bağışıklık hücrelerini içeren lenfi, gastrointestinal sistemden bağışıklık tepkisinin başlatılabileceği merkezi lenf organlarına taşır.
Klinik önem
- Şilotoraks: Bağırsak gövdesinin yaralanması veya tıkanması, plevra boşluğunda kilus birikmesi olan şilotoraksa yol açabilir. Bu durum travmatik olaylar, tümörler veya iatrojenik nedenlere bağlı olarak ortaya çıkabilir ve hedefli bir tanı ve tedavi yaklaşımı gerektirir.
Bağırsak gövdesinin radyolojik özellikleri
Çölyak ve üst mezenterik arterler tarafından sağlanan gastrointestinal sistemden lenf ve kilusu boşaltmaktan sorumlu, eşleştirilmemiş bir lenf gövdesi olan Truncus intestinalis, radyografik görüntülemede benzersiz zorluklar ve fırsatlar sunar. Küçük boyutu ve değişken anatomisi onu anlaşılması zor bir yapı haline getirir, ancak görüntüleme teknolojisindeki gelişmeler (özellikle manyetik rezonans görüntüleme (MRI)) hem tanısal hem de cerrahi uygulamalara katkıda bulunarak görselleştirilmesine ışık tutmaya başlamıştır.
- MR, bağırsak gövdesine invaziv olmayan bir pencere sunarken, bilgisayarlı tomografi (BT) gibi diğer modaliteler de lenfatikler için daha az özgüllükle de olsa bir rol oynayabilir. BT’de, bağırsak gövdesi retroperitonda belirsiz, düşük yoğunluklu (sıvı benzeri) bir yapı olarak görünebilir, ancak kontrast geliştirme veya beklenen seyri hakkında önceden bilgi olmadan nadiren ayırt edilebilir.
- Ultrason, gövdenin derin konumu ve bağırsak gazının müdahalesi nedeniyle burada sınırlı bir faydaya sahiptir, ancak kilus asit gibi patolojik durumlarda genişlemiş lenfatikleri tespit edebilir. Lenf düğümlerine gadolinyum bazlı ajanlar enjekte edilen kontrastlı lenfatik MRI gibi yeni ortaya çıkan teknikler, bağırsak gövdesini ve bağlantılarını daha iyi tasvir etme konusunda umut vadetmektedir, ancak bunlar deneysel olmaya devam etmektedir.
Manyetik rezonans görüntüleme (MRI)
MR’da, bağırsak gövdesi bazen ağır T2 ağırlıklı diziler kullanılarak görülebilir; bu diziler, koyu renkli çevre dokulara karşı yüksek sinyal yoğunlukları nedeniyle sıvı dolu yapıları vurgulamada mükemmeldir. Bu bağlamda, bağırsak gövdesi küçük kalibreli, sıvı sinyal yapısı olarak görünür ve sisterna chyli’nin önünde konumlandırılmıştır. Bu anatomik dönüm noktası önemlidir: torasik kanalın kökeninde genişlemiş bir kese olan cisterna chyli, tipik olarak T12–L2 vertebral seviyesinde, aortun hemen arkasında ve omurganın önünde yer alır. Bağırsak gövdesi, diyaframın lomber vertebralara bağlayan kaslı kıvrımları olan diyafragmatik krus‘u geçer ve bu, tanımlanması için kritik bir düzlem haline gelir.
- Bağırsak gövdesi bazı bireylerde ağır T2 ağırlıklı MR sekanslarında diyaframdan geçiş seviyesinde cisterna chyli‘nin önünde küçük çaplı bir sıvı sinyal yapısı olarak görüntülenebilir.
- Bu lenf hattını özel olarak arayan 125 hasta üzerinde yapılan bir çalışma, vakaların %13’ünde onu yüksek kesinlikle tespit edebildi.
- Ancak küçük boyutu nedeniyle bu çalışmada periferik mezenterik seyrini veya kollarını haritalamak mümkün olmadı.
25 hastayı içeren ve özellikle manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP)** kullanan bir çalışma, sıvı dolu kanallar için optimize edilmiş T2 ağırlıklı bir teknik olan bağırsak gövdesinin görünürlüğünü gösterdi. Araştırmacılar, bunu vakaların %13’ünde veya yaklaşık 16 kişide güvenle tespit ettiler. Bu düşük tespit oranı, yapının inceliğini vurgular: genellikle birkaç milimetreden daha az olan çapı ve derin retroperitoneal konumu, onu bitişik damarlardan veya gürültüden ayırt etmeyi zorlaştırır. Dahası, çalışma bir sınırlamayı vurguladı: gövdenin kendisi bazen tespit edilebilirken, dalları ve periferik mezenterik yolları haritalanmamıştı. Mezenterden ve bağırsak lakteallerinden lenfi boşaltan bu daha ince kollar, mevcut MRI çözünürlüğünün güvenilir bir şekilde yakalaması için çok küçük veya kıvrımlıdır.
Ağır T2 ağırlıklandırmanın kullanımı, lenfin yüksek su içeriğinden yararlanarak bağırsak gövdesinin yağ, kas ve kemiğin daha koyu fonuna karşı parlak, iplik benzeri bir varlık olarak öne çıkmasını sağlar. Ancak, görselleştirilmesi büyük ölçüde hasta faktörlerine (örneğin, vücut yapısı, lenf akışı), görüntüleme parametrelerine (örneğin, dilim kalınlığı, görüş alanı) ve sol lomber gövdeye mi yoksa doğrudan cisterna chyli’ye mi boşaldığı gibi anatomik varyasyona bağlıdır.
MRI’ın Ötesinde: Tamamlayıcı Görüntüleme Modaliteleri
- Lenfanjiografi, tarihi bir altın standarttır ve lenf damarlarına (genellikle ayaklar yoluyla) kontrast enjekte ederek yollarını izlemeyi içerir. İnvaziv olmasına ve büyük ölçüde kesitsel görüntüleme ile değiştirilmesine rağmen, özellikle lenfatik tıkanıklık veya kilus sızıntısı durumlarında bağırsak gövdesini, cisterna chyli’yi ve torasik kanalı canlı bir şekilde ana hatlarıyla belirleyebilir. Girişimsel radyoloji kılavuzluğunda lenfanjiyografi gibi modern uyarlamalar, bu yolları hassas bir şekilde haritalamak için floroskopi kullanır ve MRI’ın taklit edemeyeceği dinamik bir görüntü sunar.
- MRCP çalışmasındaki %13’lük tespit oranı, intestinal gövdenin rutin olarak görüntülenmesinin radyolojide bir sınır olmaya devam ettiğini göstermektedir. 4D akışlı MRI veya daha yüksek alan gücüne sahip tarayıcılardaki (örn. 3T veya 7T) gelişmeler bu rakamı artırabilir, daha keskin çözünürlük ve dinamik akış verileri sunabilir. Bu arada, radyografik özellikleri (küçük, sıvı dolu, cisterna chyli’nin önünde) anatomik bilgiyi görüntüleme sınırlamalarına karşı tartmak zorunda olan radyologlar için bir temel oluşturur. Mezenterik dallarını haritalayamama bir boşluğu vurgular: gövdenin kendisi kısa bir süreliğine görünür hale gelse de, tam lenfatik ağı erişilemez bir mesafede kalır ve vücudun karmaşık, genellikle görünmez tasarımının bir hatırlatıcısıdır.
Görüntüleme tanıları açısından önemi
- Bağırsak gövdesinin anatomik varyasyonları MRG veya Bilgisayarlı tomografi (BT) gibi görüntüleme yöntemlerinin yorumlanması açısından büyük önem taşımaktadır.
- Özellikle lenfatik drenaj yollarının değerlendirilmesinde veya retroperitoneal alanda cerrahi planlamada anatomisi ve varyasyonlarının bilinmesi önemlidir.
- MR kolanjiyopankreatografi (MRCP) gibi modern MR teknikleri daha hassas görüntülemeye olanak sağlamakla birlikte, küçük boyutu nedeniyle bağırsak gövdesinin rutin görüntülenmesi hâlâ zorluklar yaratmaktadır.
Klinik açıdan önemli
- Lenfatik drenaj yollarının tanısal muayeneleri (örn. onkolojide)
- Retroperitoneal bölgedeki cerrahi müdahaleler (örneğin lenfadenektomi veya rekonstrüktif cerrahi)
- Lenfatik bozuklukların ayırıcı tanısı (örneğin lenfödem veya malign lenfopatiler)
Bağırsak gövdesinin radyografik özelliklerini anlamak akademik bir egzersizden daha fazlasıdır; pratik bir zorunluluktur. Tanısal görüntülemede, normal görünümünü tanımak lenfatik drenaj yollarının değerlendirilmesine yardımcı olur. Örneğin, lenfoma veya metastatik hastalıkta, genişlemiş lenf düğümleri veya tıkalı gövdeler, patolojiye işaret ederek seyrini veya sinyal yoğunluğunu değiştirebilir. Kilöz asit veya kilöz sızıntılarda -genellikle ameliyat sonrası komplikasyonlar- bağırsak gövdesinin bütünlüğü kritik hale gelir. Dallarından veya birleşmesinden kaynaklanan bir sızıntı, MRI veya BT’de anormal sıvı birikimleri olarak ortaya çıkabilir ve müdahaleye rehberlik edebilir.
Cerrahi planlamada, özellikle retroperitoneal prosedürler için (örn. aort anevrizması onarımı, pankreatikoduodenektomi), intestinal gövdenin ameliyat öncesi görüntülenmesi, kazara yaralanmayı önlemeye yardımcı olur. Buradaki hasar, iyileşmeyi uzatan komplikasyonlar olan şilöz fistül veya lenfosele yol açabilir. Cerrahlar, cisterna chyli, lomber gövdeler ve diyaframatik krusa göre konumunu tahmin etmek için BT veya MRI’a güvenir ve yaklaşımlarını buna göre ayarlar. Örneğin, cisterna chyli’ye doğrudan drenaj, sol lomber birleşmeye kıyasla risk bölgesini hafifçe kaudad kaydırabilir.
Anatomik Varyasyonlar ve Görüntüleme Zorlukları
Bağırsak gövdesinin radyografik olarak belirsizliği kısmen anatomik değişkenliğinden kaynaklanmaktadır. Çoğu bireyde (yaklaşık %55), sol lomber gövdeye boşalır ve bu gövde daha sonra cisterna chyli veya torasik kanala katılır. Önemli bir azınlıkta (%45 civarında), lomber gövdeyi atlayarak doğrudan cisterna chyli’ye boşalır. Bu değişkenlik tanımlamayı zorlaştırır: MRI’da, bir radyolog cisterna chyli’nin önünde bir sıvı sinyali yapısı görebilir, ancak bunun tam kimliği (bağırsak gövdesi, lomber gövde veya bir birleşme) yörüngesi veya diyaframatik krus ile ilişkisi gibi bağlamsal ipuçları gerektirir. Gövdenin küçük boyutu (genellikle 1-3 mm çapında) ve aort ve inferior vena kava gibi büyük damarlara yakınlığı, özellikle hareketsiz görüntüleme veya yüksek çözünürlüklü diziler olmadan sınırlarını daha da bulanıklaştırır.
Keşif
Truncus intestinalis‘in keşfi ve anlaşılması, gastrointestinal sistemin önemli kısımlarından lenf ve kilüsü boşaltmaktan sorumlu olan eşleştirilmemiş bir lenfatik gövde, yüzyıllar boyunca evrimleşmiştir.
MÖ 4. Yüzyıl: Anatomik Araştırmanın İlk Temelleri
Hikaye, hayvan diseksiyonları karşılaştırmalı anatomi için temel oluşturan Aristoteles (MÖ 384-322) ile antik Yunan’da başlar. Lenf sistemini tanımlamasa da, vücuttaki damarlar ve sıvılar hakkındaki gözlemleri iç yapılar hakkında merak uyandırdı. Aynı sıralarda Hipokrat (MÖ 460-370 civarı) dokularda, muhtemelen lenfte “beyaz kan” tanımladı ve kanın ötesindeki sıvı sistemlerinin farkında olduğunu ima etti. Bu erken düşünceler, Truncus intestinalis de dahil olmak üzere lenf sistemi görülmeden kalsa da, daha sonraki keşifler için sahneyi hazırladı.
MÖ 3. Yüzyıl: İskenderiye’de Diseksiyon İlerlemeleri
Helenistik İskenderiye’de, Kalkedonlu Herophilus (MÖ 335-280 civarı) ve Keoslu Erasistratus (MÖ 304-250 civarı) o zamanlar nadir bir uygulama olan sistematik insan diseksiyonları gerçekleştirdi. Herophilus damarları atardamarlardan ayırdı ve küçük damarları kaydetti, Erasistratus ise “pneuma” veya sıvıları taşıyan bir ağ hakkında spekülasyon yaptı. Çalışmaları lenfatikleri tam olarak belirlemedi, ancak damar sistemlerine odaklanmaları anatomiyi bağırsak gövdesi gibi yapıları ortaya çıkarmaya daha da yaklaştırdı.
MS 2. Yüzyıl: Galen’in Vasküler Mirası
Bergama’lı Galen (MS 129-MS 216 civarı) hayvan diseksiyonlarına dayanan anatomik incelemeleriyle yüzyıllar boyunca tıbbi düşünceye hakim oldu. Karaciğere ve sindirime bağlı bir damar sistemini tanımladı ancak lenfatikleri damarlarla karıştırdı veya onları tamamen görmezden geldi. Lenf gövdeleri konusundaki sessizliği, dönemin sınırlı araçlarını ve insan diseksiyon yasaklarını yansıtıyor ve Truncus intestinalis keşfedilmemiş halde kaldı, ancak çalışmaları temeline inşa edecek daha sonraki anatomistleri etkiledi.
16. Yüzyıl: Rönesans Yeniden Keşfi Başlıyor
Erken Gözlemler (16. – 17. Yüzyıl):
Rönesans anatomik keşfi yeniden canlandırdı. Andreas Vesalius (1514–1564), 1543 tarihli başyapıtı De Humani Corporis Fabrica‘da ayrıntılı insan diseksiyonlarıyla anatomide devrim yarattı. Kan damarlarına ve organlara odaklanmış olsa da Vesalius lenfatikleri açıkça tanımlamadı. Ancak, deneysel gözleme yaptığı vurgu, haleflerini apaçık olanın ötesine bakmaya teşvik ederek lenfatik keşifler için sahneyi hazırladı.
1622–1628: Gasparo Aselli ile Lenfatik Şafak
Lenfatik sistem, İtalyan bir anatomist olan Gasparo Aselli (1581–1626) ile netlik kazandı. 1622’de bir köpeğin mezenterini keserken, lacteae venae (sütlü damarlar) adını verdiği süt beyazı damarlara rastladı ve bulgularını 1627’de (ölümünden sonra, 1628) De Lactibus sive Lacteis Venis adlı eserinde yayınladı. Bunlar bağırsak lenfatikleri veya lakteallerdi ve sindirimden kilusu emerlerdi; Truncus intestinalis‘in doğrudan öncülleriydi. Aselli’nin keşfi, bağırsağa bağlı lenfatik damarların ilk net görüntüsünü oluşturdu, ancak bunları birleşik bir gövdeye bağlamadı.
1651–1653: Pecquet ve Cisterna Chyli
Jean Pecquet (1622–1674), Fransız bir doktor, 1651’de köpeklerde cisterna chyli‘yi (o zamanlar receptaculum chyli olarak adlandırılıyordu) tanımlayarak bu anlatıyı ilerletti. 1653 tarihli Experimenta Nova Anatomica adlı eserinde, torasik kanala beslenmeden önce abdominal lenfatiklerden chylus toplayan bu kese benzeri yapıyı tanımladı. Pecquet’in keşfi, cisterna chyli’yi önemli bir kavşak olarak konumlandırdı ve Truncus intestinalis gibi katkıda bulunan gövdelerin varlığını ima etti, ancak buna isim vermedi. Çalışması, lakteallerden drenaj yollarına odaklandı.
1652: Olof Rudbeck’in Lenf Ağı
Aynı zamanda, İsveçli bir bilgin olan Olof Rudbeck (1630–1702), 1652’de vücuttaki lenf damarlarını haritaladı ve bulgularını Kraliçe Christina’ya sundu. Lenfatikleri damarlardan ayrı, ayrı bir sistem olarak tanıdı ve organlardan kanallara akışını izledi. Rudbeck Truncus intestinalis‘i izole etmese de, bütünsel görüşü bağırsak lenfatiklerini de içeriyordu, daha geniş bir ağdaki rollerini güçlendirdi ve belirli gövdeleri tanımlamaya yaklaştı.
- Gaspare Aselli (1581-1626): Bir İtalyan anatomist olan Aselli, 1622’de lakteal damarların keşfiyle tanınır. Bir köpek üzerinde viviseksiyon yaparken, sütlü görünümleri nedeniyle “venae albae” adını verdiği mezenterde beyaz damarlar gözlemlemiştir. Bunların daha sonra bağırsaklardan kilüs taşıyan lenf damarları olduğu anlaşıldı.
Lenfatik Anatomi Alanındaki Gelişmeler (18. – 19. Yüzyıl):
- Paolo Mascagni (1755-1815): Lenfatik sistem üzerine yaptığı detaylı çalışmalarla tanınan İtalyan bir anatomist olan Mascagni’nin 18. yüzyılın sonlarındaki çalışmaları lenf damarlarının kapsamlı tasvirlerini sağladı. Resimleri bağırsak lenfatikleri ile merkezi lenfatik gövdeleri arasındaki bağlantılara dair içgörüler sunuyordu.
- Henri Rouvière (1876-1952): Fransız bir anatomist olan Rouvière’in 20. yüzyılın başlarındaki araştırmaları, 1932’de “Anatomie des Lymphatiques de l’Homme” adlı eserin yayınlanmasıyla sonuçlandı. Bu öncü çalışma, Truncus intestinalis’e birleşen bağırsak lenfatiklerinin yolları da dahil olmak üzere insan lenfatik damarlarının anatomisini ayrıntılı olarak açıklıyordu.
Modern Anatomik İçgörüler (20. Yüzyıl):
- Hugo Hoyer (1864-1947): Polonyalı bir anatomist olan Hoyer’in 20. yüzyılın başlarındaki araştırmaları, çeşitli omurgalılarda lenf sisteminin gelişimi ve organizasyonuna odaklandı. Çalışmaları, bağırsaklarla ilişkili olanlar da dahil olmak üzere lenfatik yapıların ontogenisi ve filogenisi hakkında temel bilgiler sağladı.
- Çağdaş Araştırma: Modern anatomik ve radyolojik çalışmalar, Truncus intestinalis’in yapısını ve varyasyonlarını daha da açıklığa kavuşturdu. Gelişmiş görüntüleme teknikleri, gastrointestinal sistemden lenfatik drenajdaki rolüne ilişkin anlayışımızı geliştirerek ayrıntılı görselleştirmeye olanak sağladı.
İleri Okuma
- Loukas M, Wartmann CT, Louis RG, Tubbs RS, Salter EG, Gupta AA, Curry B. Cisterna chyli: a detailed anatomic investigation. Clinical Anatomy. 2007;20(6):683-688.Radiopaedia
- Erden A, Fitoz S, Yagmurlu B, Erden I. Abdominal confluence of lymph trunks: detectability and morphology on heavily T2-weighted images. American Journal of Roentgenology. 2005;184(1):35-40.Kenhub+2Radiopaedia+2Kenhub+2
- Skandalakis JE, Skandalakis LJ, Skandalakis PN. Anatomy of the lymphatics. Surgical Oncology Clinics of North America. 2007;16(1):1-16.Masaryk-Universität+2Radiopaedia+2Wikipedia+2
- Mark Buchta. Das Physikum: Kompendium zum 1. Abschnitt der ärztlichen Prüfung. Urban & Fischer Verlag; 2009.Wikipedia
- Uwe Gille. Herz-Kreislauf- und Abwehrsystem, Angiologia. In: Salomon FV, et al., editors. Anatomie für die Tiermedizin. 2nd ed. Enke-Verlag Stuttgart; 2008. p. 404-463.Wikipedia