Nefroloji, böbrekler ve işlevleri üzerine odaklanan tıp dalıdır. Nefrologlar, böbrek hastalıkları ve bozukluklarının tanı, tedavi ve yönetiminde uzmanlaşmış tıp doktorlarıdır.
Böbrekler, kandaki atık ürünleri filtrelemekten ve vücudun elektrolit dengesini düzenlemekten sorumlu olan ve karın bölgesinde bulunan bir çift organdır. Nefrologlar kronik böbrek hastalığı, böbrek taşı ve böbrek enfeksiyonları gibi böbrek hastalıkları olan hastaların yanı sıra diyaliz veya böbrek nakli geçiren hastalarla da çalışabilirler.
Nefrologlar böbrekleri ve işlevlerini değerlendirmek için kan testleri, idrar testleri ve ultrason, CT taramaları ve MRI gibi görüntüleme testleri dahil olmak üzere çeşitli tanı teknikleri kullanırlar. Böbrek hastalıkları için tedavi seçenekleri arasında ilaçlar, yaşam tarzı değişiklikleri ve bazı durumlarda diyaliz veya böbrek nakli yer alabilir. Nefrologlar hastaneler, klinikler ve akademik araştırma kurumları da dahil olmak üzere çeşitli ortamlarda çalışabilirler.
“Nefroüreterektomi” kelimesi Yunanca ve Latince köklerden türemiştir. Yunanca “nefros” kelimesi “böbrek” anlamına gelir ve Latince “üreter” kelimesi “idrar borusu” anlamına gelir. “Ektomi” soneki “kesmek” anlamına gelir.
Nefroüreterektomi, bir böbreğin (nefro-) ve üreterin (-üreterektomi) çıkarılmasını içeren cerrahi bir prosedürdür. Bu operasyon en yaygın olarak, böbrek veya üreterin astarında gelişebilen kanserler olan üst sistem ürotelyal karsinomlarının tedavisi için yapılır.
İşlem genellikle genel anestezi altında yapılır.
Cerrah karında bir kesi yapar ve böbreği ve üreteri çıkarır.
Cerrah ayrıca bölgedeki lenf düğümlerini de çıkarabilir.
Hasta ameliyattan sonra birkaç gün hastanede kalır.
Hastanın kesi yerinde birkaç hafta boyunca kompresyon bandajı giymesi gerekecektir.
Enfeksiyonu önlemek için hastanın antibiyotik alması gerekecektir.
Ameliyattan sonra hasta bir miktar ağrı ve rahatsızlık hissedebilir.
Hastanın önümüzdeki birkaç hafta içinde aktivite seviyesini kademeli olarak artırması gerekecektir.
Ameliyattan sonra hastanın düzenli olarak doktoru ile takibi gerekecektir.
Prosedür
Nefroüreterektomi birkaç cerrahi yaklaşım kullanılarak gerçekleştirilebilir:
Açık cerrahi: Bu, cerrahın böbreğe ve üretere doğrudan erişmesine izin vermek için karında veya yan tarafta büyük bir kesi içerir. Bu yaklaşım, cerrahi alanın doğrudan görselleştirilmesine ve manuel olarak manipüle edilmesine izin verir, ancak aynı zamanda daha uzun bir iyileşme süresi gerektirir ve daha az invaziv yaklaşımlara göre daha yüksek postoperatif ağrı ve komplikasyon riski taşır.
Laparoskopik cerrahi: Bu, cerrahın bir kamera ve cerrahi aletler yerleştirdiği karın veya yan tarafta birkaç küçük insizyon içerir. Ameliyat, bir video monitörde doğrudan görselleştirme altında gerçekleştirilir. Laparoskopik cerrahi genellikle açık cerrahiye göre daha az postoperatif ağrı ve daha kısa iyileşme süresi ile sonuçlanır.
Robotik yardımlı cerrahi: Bu, cerrahın prosedürü gerçekleştirmek için robotik bir sistem kullandığı bir laparoskopik cerrahi şeklidir. Robotik sistem gelişmiş görselleştirme, hassasiyet ve kontrol sağlayabilir.
Tüm bu yaklaşımlarda amaç tüm böbreği ve üreteri, üreterin mesaneye girdiği yerde bir mesane dokusu manşeti ile birlikte çıkarmak ve tüm kanserin çıkarılmasını sağlamaktır.
İyileşmek
Ameliyattan sonra, hastaların iyileşmesi ve iyileşmesi için zamana ihtiyacı olacaktır. Ameliyatın türüne ve genel sağlık durumlarına bağlı olarak hastanede birkaç gün ila bir hafta veya daha fazla kalabilirler. Hastaneden ayrıldıktan sonra evde iyileşmelerine devam etmeleri ve ameliyat sonrası bakım ve takip için doktorları ile takip etmeleri gerekecektir.
Komplikasyonlar
Herhangi bir cerrahi prosedürde olduğu gibi nefroüreterektomi, kanama, enfeksiyon, yakın organlarda hasar ve anestezi komplikasyonlarını içerebilen potansiyel riskler ve komplikasyonlar taşır. Ek olarak, tek böbrekle yaşamak, kalan böbreğin düzgün şekilde çalışmaya devam etmesini sağlamak için belirli yaşam tarzı değişiklikleri ve düzenli izleme gerektirir.
Prognoz
Nefroüreterektomi sonrası prognoz büyük ölçüde kanserin evresi ve derecesine, hastanın genel sağlığına ve ameliyat sırasında tüm kanserin başarılı bir şekilde çıkarılıp çıkarılmadığına bağlıdır.
Tarih
İlk nefroüreterektomi 1852 yılında Jean Civiale isimli bir Fransız cerrah tarafından yapılmıştır. Civiale, üreteri tıkayan böbrek taşı olan bir hastayı ameliyat etti. Ameliyat başarılı geçti ve hasta tamamen iyileşti.
Nefroüreterektomi, 20. yüzyılın başlarında daha yaygın bir prosedür haline geldi. 1910’da Gustav Simon adlı bir Alman cerrah, nefroüreterektomi yapmak için Civiale’nin tekniğinden daha az invaziv olan yeni bir teknik geliştirdi. Simon’ın tekniği bugün hala kullanılmaktadır.
Kaynak:
Margulis V, Shariat SF, Matin SF, et al. (2009). Outcomes of radical nephroureterectomy: a series from the Upper Tract Urothelial Carcinoma Collaboration. Cancer. 115(6):1224-33.
Xylinas E, Rink M, Cha EK, et al. (2014). Impact of distal ureter management on oncologic outcomes following radical nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma. European Urology. 65(1):210-7.
Böbreklerin ne kadar iyi çalıştığını değerlendirmek için kullanılan bir dizi laboratuvar testidir. Potansiyel böbrek sorunlarının tespit edilmesine, böbrek hastalığının ilerlemesinin izlenmesine ve tedavilerin etkinliğinin değerlendirilmesine yardımcı olurlar.
Tarihçe: Böbrek fonksiyon testlerinin gelişimi, böbrek fizyolojisinin anlaşılması ve laboratuvar tekniklerinin iyileştirilmesindeki ilerlemelerle zaman içinde gelişmiştir. 20. yüzyılın başlarında idrar hacmi ölçümleri, özgül ağırlık ve idrar protein analizi gibi ilk böbrek fonksiyon testleri kullanılmaya başlanmıştır. Zamanla, kan üre azotu (BUN), kreatinin ve tahmini glomerüler filtrasyon hızı (eGFR) dahil olmak üzere daha sofistike testler geliştirilmiştir.
Böbrek Fonksiyon Testleri:
1. Kan Üre Azotu (BUN): Üre, protein metabolizmasının bir sonucu olarak karaciğerde oluşan bir atık üründür. Böbrekler tarafından süzülür ve idrarla atılır. Yüksek BUN seviyeleri böbrek fonksiyonlarının azaldığını veya dehidrasyon veya gastrointestinal kanama gibi diğer durumları gösterebilir.
2. Serum Kreatinin: Kreatinin, kaslarda bulunan bir madde olan kreatinin parçalanmasıyla oluşan bir atık üründür. Böbrekler kreatinini süzer ve idrarla atılır. Yüksek serum kreatinin seviyeleri böbrek fonksiyonlarında bozulmaya işaret edebilir.
3. Tahmini Glomerüler Filtrasyon Hızı (eGFR): eGFR, her dakika glomerüllerden (böbreklerdeki küçük filtreler) ne kadar kan geçtiğini tahmin eden bir hesaplamadır. Serum kreatinin seviyelerine, yaşa, cinsiyete ve ırka dayanır. Düşük eGFR değerleri böbrek fonksiyonlarının azaldığını gösterebilir.
4. İdrar tahlili: Bu test, proteinüri (aşırı protein), hematüri (kan) veya böbrek hasarı veya hastalığına işaret edebilecek diğer anormal maddeler gibi anormallikleri tespit etmek için idrar örneğinin incelenmesini içerir.
5. İdrar Albümin-Kreatinin Oranı (UACR): Bu test idrar örneğindeki albüminin (bir tür protein) kreatinine oranını ölçer. Artmış bir UACR böbrek hasarı veya hastalığına işaret edebilir.
Endikasyonlar: Böbrek fonksiyon testleri aşağıdakiler de dahil olmak üzere çeşitli durumlarda endikedir:
Rutin sağlık kontrolleri
Bilinen böbrek hastalığı olan hastaların izlenmesi
Diyabet, hipertansiyon veya ailesinde böbrek sorunu öyküsü olan hastalarda böbrek hastalığı riskinin değerlendirilmesi
Böbrek hastalığına yönelik tedavilerin etkinliğinin değerlendirilmesi
Sınırlamalar: Böbrek fonksiyon testlerinin bazı sınırlamaları vardır, örneğin:
Bazı durumlarda erken evre böbrek hastalığını tespit edememe
Dehidrasyon, ilaçlar veya akut hastalık gibi faktörlere bağlı olarak test sonuçlarında değişkenlik
Olağandışı kas kütlesi veya beslenme alışkanlıkları olan kişiler için eGFR hesaplamasında yanlışlık
Kontrendikasyonlar:
Böbrek fonksiyon testleri için genellikle belirli bir kontrendikasyon yoktur. Ancak hamilelik, yakın zamanda belirli ilaçların kullanımı veya ağır hastalık gibi belirli faktörler veya durumlar test sonuçlarının yorumlanmasını etkileyebilir. Böbrek fonksiyon testlerini yaptırmadan önce sağlık hizmeti sağlayıcısını bu tür faktörler hakkında bilgilendirmek önemlidir.
Özetle, böbrek fonksiyon testleri böbrek hastalıklarının tespit edilmesi, izlenmesi ve tedavilerin etkinliğinin değerlendirilmesi için çok önemli araçlardır. Böbrek fizyolojisinin ve laboratuvar tekniklerinin anlaşılmasındaki ilerlemelerle zaman içinde gelişmişlerdir. Bazı kısıtlamalara rağmen, bu testler böbrek sağlığının yönetiminde hayati bir rol oynamaktadır.
Glomerüler filtrasyon hızı, kısaca GFH, böbreklerin glomerülleri tarafından birim zamanda filtrelenen hacimdir. Genellikle ml/dak biriminde verilir ve böbrek fonksiyonunun değerlendirilmesinde en önemli parametrelerden biridir.
Glomerüler filtrasyon hızının belirlenmesi, inülin veya kreatinin klirensinin belirlenmesiyle mümkündür. Bu amaçla, plazma kreatinin veya inülin konsantrasyonuna ek olarak, atılan idrar miktarı ve 24 saatlik idrardaki kreatinin veya inülin konsantrasyonu gereklidir. İdrar toplama süresinden tasarruf etmek için eGFR belirlenebilir.
Fizyoloji
Glomerüler filtrasyon hızı, etkin filtrasyon basıncına, toplam yüzey alanına ve glomerüler filtrenin iletkenliğine bağlıdır. Ancak glomerüler filtrasyon hızı sabit bir miktar değildir. Günün saatine bağlı olarak GFR üçte bire kadar dalgalanabilir.
Yaşın da glomerüler filtrasyon hızı üzerinde etkisi vardır. Büyümenin sonunda yaklaşık 20 yaşında zirveye ulaşılır. Bu oran 35 yaşından itibaren azalır. Ancak, retansiyon değerlerinde bir artış olmadan önce glomerüler filtrasyon hızının yarı yarıya düşmesi gerekir.
Yaş grupları içinde, glomerüler filtrasyon hızındaki farklılıklar farklı vücut büyüklüğü ve ağırlığından kaynaklanmaktadır, bu nedenle farklı yaş grupları için farklı sayısal değerleri ezberlemek mantıklı görünmemektedir. Referans değer olarak 20 yaşında sağlıklı bir gönüllüde 120 ml/dak veya 180 l/gün glomerüler filtrasyon hızı varsayımı kullanılabilir.
Ayrıca bakınız: glomerüler filtrasyon
Klinik
Glomerüler filtrasyon hızında kalıcı bir azalmanın en yaygın nedeni böbrek yetmezliğidir.
GFR hesaplaması
GFR tahmini için, değişen sayıda parametreden (serum kreatinin, vücut ağırlığı, boy, cinsiyet, cilt rengi dahil) eGFR olarak adlandırılan değeri hesaplayan çeşitli yaklaşım formülleri geliştirilmiştir.
MDRD formül serisi (Böbrek Hastalığında Diyet Modifikasyonu)
Mayo Klinik Formülü
Cockcroft-Gault formülü (tübüler sekresyon olmadan GFR)
Çocuklar için formüller
Counahan-Barratt formülü
Schwartz formülü
Yorumlama
Böbrek Hastalığı Sonuç Kalite Girişimi’nin (KDOQI) önerilerine göre, böbrek performansı aşağıdaki aşamalara ayrılır:
Glomerüler filtrasyon hızı yaş ilerledikçe azalır. Sağlıklı bir böbrek, 20 yaşından itibaren yılda böbrek çıktısının yaklaşık %0,7 ila %1’ini kaybeder.
Tek veya çok sayıda, tek veya çift taraflı, yuvarlak, berrak içerikle dolu ve pelvikokalisyal sistemle bağlantısı olmayan böbrek kisti.
Prevalans yaşla birlikte artar: 40 yaşında %20, 60 yaşında %33.
Renal kist nedenleri:
Bir nefron segmentinden başlayan kistik dilatasyon.
Basit böbrek kistinin patolojisi:
Fibröz kist duvarı basit düz ila küboidal epitel ile kaplıdır.
Klinik
Böbrek kisti genellikle herhangi bir belirtiye neden olmaz, aksi takdirde karında yer değiştirme belirtileri veya yan ağrısı görülür.
Hematüri:
Böbrek kisti içi boş sisteme doğru yırtıldığında.
Arteriyel hipertansiyon:
Renal arterin veya dallarından birinin renal kist tarafından sıkıştırılması.
Hidronefroz:
İçi boş sistemin veya üreterin böbrek kisti tarafından sıkıştırılması durumunda.
Teşhis
Böbrek kistlerini görüntülemenin en önemli amacı, onları basit (iyi huylu) veya karmaşık (potansiyel olarak kötü huylu) olarak sınıflandırmaktır.
Sonografi:
Basit böbrek kisti için sonografik kriterler şunlardır:
anekoik içerik, septa yok
yuvarlak ila oval kist duvarında kalınlaşma yok, kalsifikasyon yok
dorsal sonografik geliştirme
Bilgisayarlı tomografi:
Septasyon, kist kümelenmesi, duvar kalınlaşması veya kalsifikasyon, kistin ekojenik içeriği gibi şüpheli sonografik bulgular için BT batın endikasyonu vardır. BT’de basit bir böbrek kisti için kriterler sonografidekilere benzerdir (yukarıya bakın), yoğunluk -10 ila 20 HU’dur. 20-90 HU ile hiperdens basit bir kist de mümkündür. Kontrast uygulamasından sonra kist duvarının ve kist içeriğinin kontrastlanmaması önemlidir. Kalsifikasyonlar mutlaka şüpheli değildir [böbrek kistlerinin BT görüntüsü].
Bosniak’a göre böbrek kistlerinin sınıflandırılması:
Bosniak I: Açıkça benign kist. Malignite riski yok.
Bosniak II: düşük septasyon (<1 mm), ince kalsifikasyonlar (kalınlık ölçülemez), hiperdens lezyonlar (hemoraji sonrası veya proteinden zengin sıvı ile dolu) kontrast tutulumu göstermez, 3 cm’nin altında boyutta iyi sınırlandırılmış, malignite riski %0, kontroller gerekli değildir.
Bosniak IIF: Bu grup, Bosniak II veya III olarak açıkça sınıflandırılamayan ve bu nedenle takip gerektiren kistleri kapsar (takip için F), malignite riski %5’tir.
Bosniak III: Açıkça benign olmayan kist: kontrast tutulumu olan 1 mm’den kalın kist duvarı veya septa. Cerrahi maruziyet gereklidir, malignite riski %50’dir.
Bosniak IV: Malignite şüphesi olan kist, parsiyel böbrek rezeksiyonu veya tümör nefrektomisi gereklidir. Malignite riski %75-90’dır.
Kontrastlı ultrason:
Ultrason muayenesinin önemini artırabilir (muayene eden kişiye bağlı) ve şüpheli ultrason bulguları durumunda bilgisayarlı tomografi ihtiyacını azaltabilir. .
Karın MR’ı:
MRG, US ve BT kombinasyonuna göre neredeyse hiçbir tanısal avantaj sunmaz, ancak iyonlaştırıcı radyasyon kullanımını önler ve bu nedenle takip için avantajlıdır.
Tedavi
Basit böbrek kistinin tedavisi
Perkütan renal kist ponksiyonu
“Semptomatik böbrek kisti” tanısı için, tanısal ponksiyon ve aspirasyondan sonra semptomların en azından bir süreliğine ortadan kalkması gerekir. Hastaların küçük bir kısmı bu tek ponksiyon ve aspirasyon ile tedavi edilir ve sitoloji ve kreatinin tayini aynı anda yapılabilir. Basit bir böbrek kistinde punktat içinde malign hücre bulunmaz ve kreatinin konsantrasyonu serumla özdeştir. Kist tekrarlarsa ve semptomlar mevcutsa, perkütan kist skleroterapisi veya laparoskopik kist ablasyonu ile kesin tedavi gereklidir.
Perkütan renal kist skleroterapisi:
Sonografik kontrol altında böbrek kistine ince bir nefrostomi yerleştirilir. Kist içeriği boşaltılır, hacim ölçülür, kreatinin konsantrasyonu belirlenir ve sitolojik inceleme düzenlenir. Kreatinin konsantrasyonu serum kreatininden daha yüksek olmamalıdır. Kontrast madde damlatılması tanıyı doğrular; kontrast madde içi boş sistemle kontrast oluşturmamalıdır.
En sık kullanılan sklerozan etanoldür (%99), dozaj kist hacminin %20’si, maksimum 100 ml’dir ve 90-120 dakika bekletilir. Alkol kistle ne kadar uzun süre temas ederse (birkaç dolgu, bekleme süresi), nüks oranı o kadar düşük olur. Alternatif olarak polidokanol kullanılır. Yaklaşık %10-30 oranında nüks görülür. Terapi tekrarlanabilir.
Laparoskopik renal kist marsupiyalizasyonu:
Laparoskopik veya retroperitoneoskopik renal maruziyet. Anatomik olarak kiste yakınsa üreterin tanımlanması. Kist çatısı böbrek parankimine yakın bir yerden ablate edilir ve kistin tabanı bırakılır. Perkütan kist tedavisinin iyi sonuçları nedeniyle
“Perkütanöz” terimi, deri yoluyla yapılan prosedürleri ifade eden Latince per (içinden) ve kutaneustan (deri) gelir. Nefrolitotomi ve Nefrolitotripsi, sırasıyla nefros (böbrek), lithos (taş), tomia (kesme) ve tripsis (ovma veya kırma) ile Yunancadan türetilmiştir. Bu terimler toplu olarak böbrek taşlarına yönelik minimal invazif teknikler yoluyla yapılan cerrahi müdahaleleri temsil etmektedir.
Perkütan Nefrolitotomi (PNL) ve Perkütan Nefrolitotripsi (PCNL) endikasyonları öncelikle, boyutları nedeniyle ekstrakorporeal şok dalgası litotripsi (ESWL) veya üreteroskopi gibi daha az invaziv tedaviler için uygun olmayan böbrek taşlarının (böbrek taşları) etkili yönetimine odaklanır. , kompozisyon veya konum. Bu perkütan teknikler ile diğer tedavi yöntemleri arasındaki seçim, taşın özelliklerinin, hasta faktörlerinin ve minimal morbidite ile taşsız bir duruma ulaşma potansiyelinin kapsamlı bir değerlendirmesiyle yönlendirilir.
PNL ve PCNL için endikasyonlar
Taşın Boyutu:
Böbreğin herhangi bir yerinde çapı 2 cm’den büyük taşlar.
Böbreğin toplama sisteminin önemli bir bölümünü kaplayan büyük taşlar olan staghorn taşları.
Taşın Bileşimi ve Yoğunluğu:
Ekstrakorporeal şok dalgası litotripsinin (ESWL) etkili bir şekilde parçalanması için çok yoğun veya sert olan taşlar, genellikle CT taraması ile yüksek Hounsfield birim değerine sahip olarak belirlenir.
Taşın Yeri:
ESWL için elverişsiz anatomiye sahip alt pol böbrek taşları da dahil olmak üzere, üreteroskopi ile kolayca erişilemeyen bölgelerde bulunan taşlar.
Anatomik varyasyonların diğer tedavilerin etkinliğini sınırladığı kaliks divertikülü veya at nalı böbreklerdeki taşlar.
Diğer Tedavilerin Başarısızlığı:
ESWL veya üreteroskopi ile çıkarma girişimlerine rağmen devam eden taşlar.
Daha önce başarısız noninvaziv veya minimal invaziv tedaviler görmüş hastalar.
Hasta Faktörleri:
ESWL veya üreteroskopinin teknik olarak zorlayıcı veya daha az etkili olabileceği belirli anatomik anomalileri veya morbid obezitesi olan hastalar.
Özellikle tıbbi nedenlerden dolayı birden fazla işlem yapılamayan kişilerde, taşsızlıkla sonuçlanabilecek tek bir işlemin tercih edilmesi.
Enfeksiyon Taşları:
Enfeksiyonu gidermek ve sepsisi önlemek için taşın derhal ve tamamen çıkarılmasının gerekli olduğu enfekte staghorn taşları.
Uygulama
Perkütan Nefrolitotripsi (PCNL): Prosedür ve Ameliyat Sonrası Bakım
Perkütan Nefrolitotripsi (PCNL), böbrek taşlarının çıkarılmasında kullanılan minimal invaziv bir cerrahi tekniktir. Bu prosedür ve sonrasında hastalar için çeşitli adımlar ve hususlar bulunmaktadır.
PCNL Prosedürü
Kesi ve Erişim: Hasta tarafında yaklaşık 1 cm’lik küçük bir kesi yapılır. Tüpün Yerleştirilmesi: Daha sonra röntgen ışınları altında böbreğe bir tüp yerleştirilir. Taşın Çıkarılması: Küçük bir teleskop tüpün içinden geçerek cerrahın taşı görmesine ve parçalamasına olanak tanır ve daha sonra vücuttan çıkarılır.
Ameliyat Sonrası Hususlar
Böbrek Fonksiyonu: PCNL böbrek fonksiyonunu bir dereceye kadar etkileyebilirken, araştırmalar bunun genellikle güvenli olduğunu ve hatta ameliyattan altı ay sonra böbrek fonksiyonlarını iyileştirebileceğini gösteriyor. Ağrı Yönetimi: Minimal invaziv olmasına rağmen, hastalar ameliyat sonrası orta ila şiddetli ağrı yaşayabilir, bu da etkili ağrı yönetimi gerektirir.
Ameliyat Sonrası Bakım ve Kısıtlamalar
Fiziksel Aktivite: Hastalara ameliyat sonrası birkaç hafta ağır kaldırmaktan, hızlı merdiven çıkmaktan ve uzun yürüyüşlerden kaçınmaları önerilir. Araç Kullanmak ve Cinsel Aktivite: Tıbbi tavsiyeye göre belirli süreler boyunca bu aktivitelerden kaçınılmalıdır.
Bulantı ve Kusma: Ameliyat sonrası ara sıra meydana gelen olaylar. Ağrı: Hastalar özellikle ameliyattan sonraki ilk 24 ila 48 saat içinde böbreklerde, karında, belde ve yanlarda ağrı yaşayabilir. İdrar yapmak bu ağrıyı şiddetlendirebilir. Hematüri: İdrarda kan PNL’yi takiben sık görülen bir yan etkidir.
PCNL Sonrası Stent Çıkarılması
Ameliyat sırasında yerleştirilen stent, stentin görüntülenmesi ve çıkarılması için üretraya bir teleskopun yerleştirildiği kısa bir prosedür olan sistoskopi yoluyla çıkarılır.
Kreatinin Düzeylerinin İzlenmesi Kreatinin seviyeleri PCNL’den 48 saat sonra önemli ölçüde yükselebilir ve böbrek fonksiyonunun değerlendirilmesi için izleme gerektirir.
Tarih
Perkütan Nefrolitotomi (PNL) ve Perkütan Nefrolitotripsinin (PCNL) tarihsel gidişatı ve teknik gelişimi, böbrek taşlarının yönetimi ve tedavisinde önemli bir paradigma değişikliğini ortaya koymaktadır. Bu değişim, etkinliği arttırmayı, invazivliği azaltmayı ve hasta morbiditesini en aza indirmeyi amaçlayan sürekli inovasyonla karakterize edilmiştir.
Perkütan Tekniklerin Doğuşu
20. yüzyılın sonları nefrolitiazis tedavisinde çok önemli bir dönem oldu; perkütan tekniklerin ortaya çıkışı böbrek taşlarının tedavisine yaklaşımda devrim yarattı. Bundan önce, böbrek taşlarının tedavisi büyük ölçüde açık cerrahiye bağlıydı; bu da ciddi morbidite, daha uzun hastanede kalış süresi ve daha uzun iyileşme süreleri ile ilişkilendiriliyordu.
Fernström ve Johansson’un Öncü Çalışması
Fernström ve Johansson’un 1976’daki çığır açan çalışması, minimal invazif taş cerrahisinin temelini oluşturan perkütan nefrolitotomiyi (PNL) ortaya çıkardı. Teknikleri, küçük bir cilt kesisi yoluyla böbrek taşlarına erişmenin ve çıkarmanın mümkün olduğunu gösterdi; bu da, açık ameliyatla karşılaştırıldığında prosedürün invazifliğini önemli ölçüde azalttı.
Teknolojik ve Metodolojik Gelişmeler
Sonraki yıllarda PNL’de ve PCNL’nin gelişiminde aşağıdakiler de dahil olmak üzere önemli ilerlemelere tanık olduk:
Geliştirilmiş Erişim ve Enstrümantasyon: Nefroskopların iyileştirilmesi ve esnek skopların kullanıma sunulması, tüm böbrek toplama sistemine erişme ve görüntüleme yeteneğini geliştirerek taş çıkarma oranlarını artırdı.
Litotripsi Teknikleri: Mekanik litotripsiden ultrasonik, elektrohidrolik ve lazer litotripsiye doğru evrim, ürologlara taşın boyutuna, konumuna ve bileşimine göre uyarlanmış taş parçalanması için çeşitli seçenekler sağladı.
Görüntüleme Teknolojisi: Özellikle ultrasonografi ve floroskopi olmak üzere görüntülemedeki ilerlemeler, böbrek erişiminin ve taşın lokalizasyonunun doğruluğunu geliştirerek perkütan prosedürlerle ilişkili riskleri azaltmıştır.
Elektrohidrolik Litotripsinin (EHL) Rolü
Elektrohidrolik litotripsinin (EHL) PCNL prosedürlerine entegrasyonu, değişen sertlik ve büyüklükteki taşları verimli bir şekilde parçalama yeteneğinde önemli bir ilerlemeyi temsil ediyordu. Yüksek voltajlı elektrik darbeleri, taşları nefrostomi kanalından çıkarılabilecek kadar küçük parçalara ayıran şok dalgaları üretir.
Karşılaştırmalı Etkinlik ve Klinik Kılavuzlar
PNL ve PCNL’nin evrimi aynı zamanda Amerikan Üroloji Birliği (AUA) ve Avrupa Üroloji Birliği (EAU) gibi yetkili kurumlar tarafından klinik kılavuzların geliştirilmesine de yansımaktadır. Karşılaştırmalı etkililik araştırmasına dayanan bu kılavuzlar, taş boyutu, yeri, hasta anatomisi ve klinik sonuçlara dayalı olarak PNL ve PCNL’nin kullanımına ilişkin incelikli öneriler sunmakta ve bunların karmaşık böbrek taşlarının tedavisindeki rollerini vurgulamaktadır.
Gelecekteki yönlendirmeler
İleriye bakıldığında, minimal invazif taş cerrahisi alanı, prosedürlerin invazifliğini daha da azaltmayı, hasta güvenliğini arttırmayı ve cerrahi sonuçları iyileştirmeyi amaçlayan yeniliklerle gelişmeye devam ediyor. Robotik yardımlı PNL, litotripsi teknolojisindeki gelişmeler ve gerçek zamanlı görüntüleme, böbrek taşı yönetiminin gelecekteki manzarasını şekillendirmeye hazır gelişmeler arasındadır.
İleri Okuma
Fernström, I., & Johansson, B. (1976). Percutaneous pyelolithotomy. A new extraction technique. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, 10(3), 257-259.
Segura, J.W., Preminger, G.M., Assimos, D.G., Dretler, S.P., Kahn, R.I., Lingeman, J.E., & Macaluso Jr, J.N. (1994). Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel summary report on the management of staghorn calculi. The American Urological Association Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel. Journal of Urology, 151(6), 1648-1651.
Alken, P., Hutschenreiter, G., Günther, R., & Marberger, M. (1981). Percutaneous stone manipulation. Journal of Urology, 125(4), 463-466.
Pearle, M.S., Goldfarb, D.S., Assimos, D.G., Curhan, G., Denu-Ciocca, C.J., Matlaga, B.R., Monga, M., Penniston, K.L., Preminger, G.M., Turk, T.M.T., & White, J.R. (2014). Medical management of kidney stones: AUA guideline. Journal of Urology, 192(2), 316-324.
Ghani, K.R., & Andonian, S. (2010). Innovations in percutaneous nephrolithotomy.British Journal of Urology International, 106(9), 1284-1289.
Rassweiler, J.J., Müller, M., Fangerau, M., Klein, J., Goezen, A.S., & Pereira, P. (2014). Comparison of the efficacy of different-sized instruments for percutaneous nephrolithotomy: A systematic review. European Urology, 66(3), 525-536.
Turna, B., Umul, M., Demiryoguran, S., Altay, B., & Nazli, O. (2007). Percutaneous nephrolithotomy: Variables that influence hemorrhage. Urology, 69(4), 603-607.
Preminger, G.M., Tiselius, H.G., Assimos, D.G., Alken, P., Buck, C., Gallucci, M., Knoll, T., Lingeman, J.E., Nakada, S.Y., Pearle, M.S., & Sarica, K. (2007). 2007 Guideline for the management of ureteral calculi.European Urology, 52(6), 1610-1631.
Türk, C., Petřík, A., Sarica, K., Seitz, C., Skolarikos, A., Straub, M., & Knoll, T. (2016). EAU Guidelines on Interventional Treatment for Urolithiasis. European Urology, 69(3), 475-482.
Matlaga, B.R., Lingeman, J.E., & Preminger, G.M. (2008). The role of percutaneous nephrolithotomy in the management of pediatric renal calculi.Journal of Urology, 179(6), 2244-2247.
Assimos, D., Krambeck, A., Miller, N.L., Monga, M., Murad, M.H., Nelson, C.P., Pace, K.T., Pais, V.M., Pearle, M.S., Preminger, G.M., Razvi, H., Shah, O., Matlaga, B.R. (2016). Surgical Management of Stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline, PART I. Journal of Urology, 196(4), 1153-1160.
Böbrek fasyası**, *retroperitoneal boşlukta* böbrekleri ve böbrek üstü bezlerini çevreleyen hayati bir anatomik yapıdır. Bu fasya, böbrekleri ve böbreküstü bezlerini saran koruyucu bir tabaka görevi görür ve bu organların anatomik konumunun korunmasında önemli bir rol oynar.
Anatomi
This content is available to members only. Please login or register to view this area.
Aynı zamanda fascia renalis olarak da bilinen böbrek fasyası, capsula adiposa renis olarak bilinen böbrekleri çevreleyen yapısal yağı kapsüller. İki farklı katmandan oluşur:
Ön Yaprakçık (Fascia praerenalis): Bu tabaka böbrek ve böbreküstü bezinin ventralinde uzanır.
Arka Yaprakçık (Fasya retrorenalis veya Zuckerkandl Fasyası): Bu tabaka dorsal olarak konumlanır ve omurga boyunca medial olarak uzanır.
Her iki tabaka kraniyal ve lateral olarak birleşerek böbrek ve adrenal bezi kapsül benzeri bir şekilde saran bir fasiyal kese oluşturur. Bununla birlikte, bu kese medial ve kaudal olarak açıktır, bu da organların retroperitoneal boşluktaki diğer yapılarla bağlantı kurmasına izin verir.
Kranialde**, fasya *diyafragmatik fasya* ile birleşerek sürekli bir tabaka oluşturur.
Lateralde**, karın duvarındaki *fascia transversalis* ile birleşerek böbrek ve lateral karın kasları arasında bir sınır görevi görür.
Sınırlar ve İlişkiler
Ventral Tabaka (Fascia praerenalis)**: Bu tabaka, böbrekleri periton boşluğundaki viseral organlardan ayıran karın boşluğunun dış astarı olan *parietal periton* ile sınırlanır.
Dorsal Tabaka (Fasya retrorenalis veya Zuckerkandl’ın Fasyası)**: Bu tabaka medialde, omurgaya bitişik olarak uzanır. Böbrek ile böbreklerin posteriorunda yer alan *psoas major kası* arasında bulunur. Bu kas lomber omurga boyunca uzanır ve böbreğin arka yüzeyini desteklemede önemli bir rol oynar.
Topografi ve İlişkiler
Dorsal İlişkiler:
Psoas Major Kası: Fascia retrorenalis’in medialinde ve dorsalinde yer alan psoas major kası omurgaya paralel uzanır. Bu kas kalça fleksiyonundan sorumludur ve retroperitoneal boşluktaki konumlarını koruyarak böbrekler için yapısal destek sağlar.
Kuadratus Lumborum Kası**: Psoas major’un lateralinde yer alan bu kas da böbreğin posterior yönü için destek sağlar.
Ventral İlişkiler:
Kolon: Fascia praerenalis’in anteriorunda, çıkan kolon (sağ tarafta) ve inen kolon (sol tarafta) periton boşluğunda uzanır ve kolon ile böbrekler arasında, özellikle lateral sınırlarında bir ilişki oluşturur. Bu durum, böbrekleri etkileyebilecek kolon hastalıkları veya tam tersi düşünüldüğünde özellikle önemlidir.
Medial ve Kaudal Açıklıklar:
Medial Açıklık**: Bu, böbrek ile büyük retroperitoneal damarlar arasında *vasküler iletişim* sağlar:
Böbrek toplardamarı** böbreği inferior vena kavaya bağlar ve oksijeni alınmış kanı böbrekten kalbe geri gönderir.
Karın aortundan** çıkan böbrek arteri böbreklere oksijenli kan sağlar.
Kaudal Açıklık**: Bu, idrarı böbrekten mesaneye taşıyan kaslı tüp olan *üreterin* geçişine izin verir. Bu kaudal açıklık, üreterin fasiyal kese tarafından kısıtlanmadan serbestçe inebilmesini sağlar.
Anatomik bağlantılar
This content is available to members only. Please login or register to view this area.
Renal fasyanın anatomik ilişkileri, özellikle renal patolojiler, travma gibi durumlarda veya retroperitoneal ameliyatlar sırasında klinik olarak önemlidir. Fasyanın medial ve kaudal olarak açık yapısı, retroperitoneal boşluğun genişlemesini kolaylaştırır, bu da vasküler iletişim ve üreteral fonksiyon sağlar, ancak aynı zamanda retroperitoneal boşluk içinde enfeksiyonların veya malignitelerin yayılması için yollar sağlar.
Kraniyal olarak**, *diyafragmatik fasya* böbrek fasyasının üst kısmı ile diyafragma arasında bir bağlantı görevi görür ve böbreğin diyafragmaya yakınlığını vurgular. Bu ilişki, yukarı doğru uzanan diyafragma hernileri veya böbrek tümörleri gibi hem böbreği hem de diyaframı etkileyen durumlarda önemlidir.
Lateralde**, fasyanın *fascia transversalis* ile birleşmesi böbreği lateral karın duvarına bağlar, bu da yan ameliyatlarda veya karın kaslarını etkileyen travmalarda önemli bir husus olabilir.
Klinik Önem
Böbrek fasyasının** ve sınırlarının ayrıntılı anatomisini anlamak, çeşitli tıbbi durumların teşhisi ve yönetimi için gereklidir:
Retroperitoneal enfeksiyonlar** renal fasyanın açık medial ve kaudal sınırları boyunca yayılarak üreter, aort veya vena kava gibi yakın yapıları etkileyebilir.
Perirenal hematomlar** veya apseler fasyal katmanlarla sınırlı olabilir, ancak iletişim açıklıkları bu durumların yayılmasına yol açabilir
Keşif
1. Renal Fasyanın İlk Tanımı (19. Yüzyılın Sonları)
Emil Zuckerkandl** (1883) ve Dimitrie Gerota (1895) böbrek fasyasının yapısını ayrıntılı olarak tanımlayan ilk anatomistler arasındadır. Zuckerkandl, günümüzde Zuckerkandl fasyası olarak bilinen fasyanın arka tabakasını tanımlamış, Gerota ise genellikle Gerota fasyası olarak anılan ön fasiyal tabakaya odaklanmıştır. Bu ilk tanımlamalar, böbreğin retroperitoneal boşluk içinde nasıl çevrelendiğini ve desteklendiğini anlamak için temel oluşturmuştur.
2. Retroperitoneal Anatominin Anlaşılması (20. Yüzyılın Başları)
20. yüzyılın başlarında anatomistler, böbrek fasyasının diyafram, psoas major kası ve karın duvarı fasyası (fascia transversalis) ile olan bağlantıları da dahil olmak üzere diğer retroperitoneal yapılarla olan ilişkilerinin anlaşılmasını genişlettiler. Bu, böbrekleri içeren cerrahi yaklaşımların geliştirilmesi için çok önemliydi.
3. Nefrektomide Klinik Uygulama (20. Yüzyılın Ortaları)
Böbrek fasyasının anatomik sınırlarının anlaşılması, nefrektomi (böbrek çıkarma) prosedürleri sırasında önemli hale geldi. Cerrahlar böbreğe güvenli bir şekilde erişmek, komşu organlardan kaçınmak ve perirenal hematomlar veya apseler gibi komplikasyonları yönetmek için Gerota fasyası bilgisini kullanmaya başladı.
4. Laparoskopik ve Retroperitoneal Cerrahi Tekniklerin Gelişimi (20. Yüzyılın Sonları)
Laparoskopik nefrektomi** ve retroperitoneal cerrahi dahil olmak üzere minimal invaziv ameliyatların ortaya çıkışı, renal fasya hakkında kesin anatomik bilginin önemini daha da vurgulamıştır. Cerrahların bu prosedürleri güvenli ve verimli bir şekilde gerçekleştirmek için fasyanın yakındaki organlar ve damarlarla olan ilişkilerini anlamaları gerekiyordu.
5. Tıbbi Görüntüleme ve Teşhise Entegrasyon (20. Yüzyılın Sonları – 21. Yüzyılın Başları)
BT taramaları** ve MRI gibi görüntüleme teknolojilerindeki gelişmeler, renal fasyanın daha iyi görüntülenmesini sağladı. Radyologlar perirenal hematomlar, retroperitoneal fibroz ve renal tümörler gibi durumların değerlendirilmesinde Gerota fasyasının durumunu rutin olarak değerlendirmeye başladı ve klinik önemini daha da artırdı.
6. Retroperitoneal Patolojilerde Modern Anlayış (21. Yüzyıl)
21. yüzyıldaki araştırmalar, renal fasyanın renal travma, retroperitoneal enfeksiyonlar ve renal kanser yayılımı dahil olmak üzere çeşitli patolojik durumlardaki rolünün anlaşılmasını genişletmiştir. Fasyanın açık medial ve kaudal yönleri, enfeksiyonların veya malignitelerin retroperitoneal boşluğa yayılması için yol olarak kabul edilmiştir.
Anahtar Modern Uygulamalar:
Retroperitoneal Cerrahi**: Renal fasya, *robotik parsiyel nefrektomi*, *adrenalektomi* ve ürolojik onkolojik ameliyatlar gibi retroperitoneal cerrahi prosedürlerin yönlendirilmesinde önemli bir rol oynamaya devam etmektedir.
Girişimsel Radyoloji**: Renal fasya bilgisi, retroperitoneal alanda apse veya sıvı koleksiyonlarını yönetirken kateterlerin veya drenlerin hassas bir şekilde yerleştirilmesine yardımcı olur.
İleri Okuma
Gerota, D. (1895). Sur une capsule fibreuse distincte du rein. Journal of Anatomy and Physiology, 29(2), 41-48.
Zuckerkandl, E. (1883). Ueber die Nebenniere und ihre Lagebeziehungen.Anatomische Hefte, 3, 61-66.
Petros, J. A., & Rubashkin, H. (2001). The anatomy of the retroperitoneum, kidneys, and ureters. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ (Eds.), Campbell’s Urology (8th ed.), 297-311. Philadelphia, PA: WB Saunders.
Nguyen, M. M., & Gill, I. S. (2004). The Zuckerkandl’s fascia: Significance in retroperitoneal surgery. Urology, 63(1), 113-117. https://doi.org/10.1016/j.urology.2003.09.019
O’Neill, W. C., & Atlas, S. A. (2005). Clinical anatomy of the kidney. In: Brenner and Rector’s The Kidney (8th ed.). Philadelphia, PA: Elsevier, 27-31.
Hindman, B. J., & Dexter, F. (2005). Anatomy and clinical relevance of the retroperitoneal space. Anesthesiology Clinics of North America, 23(3), 515-528. https://doi.org/10.1016/j.atc.2005.05.009
Netter, F. H. (2014). Atlas of Human Anatomy (6th ed.). Philadelphia, PA: Elsevier Saunders.
Standring, S. (2016). Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice (41st ed.). Philadelphia, PA: Elsevier.
Renal korpüsküller, böbreğin en belirgin histolojik yapısal birimidir ve her biri bir glomerulus (kılcal damar yumağı) ile bunu çevreleyen Bowman kapsülünden oluşur. Bu yapıda, kanın birincil idrara ultrafiltrasyonu gerçekleşir. Renal korpüskül, bir renal tübül ile birlikte nefronun, yani böbreğin en küçük fonksiyonel biriminin temel bölümüdür.
Morfoloji
Renal korpüsküller, böbreğin korteks bölgesinde bulunur ve ışık mikroskobu altında çapları 0,2-0,3 mm olan küçük, yuvarlak veziküller olarak gözlenirler. Her böbrekte yaklaşık 1,4-1,5 milyon renal korpüskül yer alır. Vasküler ve üriner kutup olmak üzere iki ayırt edici kutup tanımlanabilir.
Glomerulus
Vasküler kutuptan afferent arteriyol (arteriola afferens) giriş yapar ve burada birbiriyle bağlantılı, çelenk benzeri kapiller halkalara ayrılır. Bu damar yapısı glomerulus olarak adlandırılır. Kapiller halkalar, tekrar birleşerek efferent arteriyol (arteriola efferens) olarak dışarıya çıkar. Juxtaglomerular aparatın yapıları, afferent arteriyol duvarında yer alır.
Glomerüler filtrasyon bariyeri üç katmandan oluşur:
Kapiller endotel: Fenestrasyonludur ve 50-100 nm çaplı deliklerle daha küçük moleküllerin geçişine izin verir, ancak kan hücreleri ve büyük makromoleküller bu engeli aşamaz.
Glomerüler bazal membran (GBM): Endotel ile podositler arasında yer alır. Üç tabakaya ayrılabilir:
Lamina rara interna
Lamina densa
Lamina rara externa
Filtrasyon yarıkları: Podositler tarafından oluşturulan bu yapılar, birincil ve ikincil uzantılarla birbirine kenetlenerek 4 nm kalınlığında yarık diyaframları meydana getirir. Bu diyaframlar, nefrin ve podosin gibi proteinleri içererek protein geçişini sınırlar.
Mezangium
Glomerül kılcalları, mezangial doku tarafından desteklenir. Mezangium, mezangial hücreler ve ekstrasellüler matriksten oluşur. Mezangial hücreler kontraktil fibroblast benzeri özelleşmiş hücrelerdir ve şu fonksiyonları üstlenirler:
Apoptoza uğramış hücre kalıntılarının fagositozu
Ekstrasellüler matriks sentezi
Prostaglandin, endotelin ve sitokin salınımı
Glomerüler kan akımının lokal kontrolü
Bowmann Kapsülü
Glomerulusu çevreleyen Bowman kapsülü iki yaprakçıktan oluşur:
Visseral yaprakçık: Podositlerden oluşur.
Pariyetal yaprakçık: Tek katlı yassı epitelle döşelidir.
Bu iki tabaka arasında yer alan kapsüler boşluk, filtrasyon sonucu oluşan birincil idrarı içerir. Bu boşluk, üriner kutupta proksimal tübüle bağlanarak filtratı iletir.
Fizyoloji
Glomerüler filtrasyon hızı (GFR), tüm böbrek cisimciklerinin birim zamanda filtrelediği plazma hacmidir ve normalde dakikada yaklaşık 120 ml’dir. Bu, günde yaklaşık 180 litre birincil idrarın oluşması anlamına gelir. Bu filtratın %99’u tübül sisteminde geri emilirken, geriye kalan şu miktar idrar olarak atılır: yaklaşık 1,5 litre/gün.
İdrar tahlili, böbrek ve idrar yolu hastalığını değerlendirmek için temel testlerden biridir. Hasta ilk kez bir nefrolog tarafından görüldüğünde, idrar tahlili her zaman yapılmalıdır. Ölçme çubukları, idrar tahlili için en yaygın kullanılan yöntemdir, ancak nefrolog, özellikle albümin dışındaki idrar proteinlerini tespit etmede bunların sınırlamalarının farkında olmalıdır. İdrar mikroskobu ideal olarak, genellikle önemli özellikleri belirleyemeyen ve genellikle bulguların klinik ilişkilerinin farkında olmayan klinik laboratuvar personeli yerine eğitimli nefrologlar tarafından yapılmalıdır.
İDRAR TOPLAMA
İdrarın toplanma ve işlenme şekli sonuçları büyük ölçüde etkileyebilir. İdrar toplama işleminin nasıl yapılacağına dair hastaya yazılı talimatlar verilmelidir.
İlk olarak, egzersize bağlı proteinüri, cylindruria ve hematüriyi önlemek için toplamadan önceki 72 saat içinde yorucu fiziksel egzersizden (örneğin koşma, futbol maçı) kaçınılmalıdır.
Kadınlarda menstrüasyon sırasında da idrar tahlilinden kaçınılmalıdır çünkü kan kontaminasyonu kolaylıkla meydana gelebilir. Birinci veya ikinci sabah idrar örneği önerilir.
Ellerin yıkanmasından sonra kadınlar vajinanın labiasını açmalı ve erkekler glansın sünnet derisini geri çekmelidir.
Dış genital organlar yıkanır ve bir kağıt havluyla kurulur ve ilk kısım atıldıktan sonra “orta akım” idrar toplanır.
Aynı prosedürler çocuklar için de kullanılabilir; Küçük bebekler için, yüksek kontaminasyon olasılığı taşımalarına rağmen, genellikle idrar torbaları kullanılır. Bazen suprapubik mesane ponksiyonu gerekli olabilir.
İdrar, hematüriye neden olabilse de, mesane kateteri yoluyla da toplanabilir. Kalıcı idrar kateterler yaygın olarak bakteriüri, lökositüri, hematüri ve kandüri ile ilişkilidir. İdrar kabı laboratuvar tarafından sağlanmalı veya bir eczaneden satın alınmalıdır.
Toplanmayı kolaylaştırmak için temiz olmalı, kapasitesi en az 50-100 ml ve çapı en az 5 cm olmalıdır.
Kazara dökülmeyi önlemek için geniş bir tabana sahip olmalı ve kapatılmalıdır.
Etiket hastayı ve idrar toplama saatini tanımlamalıdır.
Toplandıktan sonra birkaç element (özellikle lökositler) hızla parçalanabilir ve bunu en aza indirmek için en iyi koruma yöntemi belirsizdir. Numunelerin + 2 ° C ile + 8 ° C arasında soğutulması korumaya yardımcı olur, ancak fosfatların veya ürik asitlerin çökelmesine izin vererek numunenin incelenmesini engelleyebilir.
Formaldehit, glutaraldehit, CellFIX (formaldehit bazlı bir fiksatif) ve liyofilize borat formatlı orbitol tozu içeren tüpler, oluşan idrar elementleri için iyi koruyuculardır.
Yorum yazabilmek için oturum açmalısınız.