Tanım
- Dakriyosistorinostomi (DCR), lakrimal kanal tıkanıklığında gözyaşlarının buruna doğrudan aktarılmasını sağlayan cerrahi bir anastomozdur. Bu işlemde kanaliküllerden gelen gözyaşları, lakrimal kese açılarak nazal mukoza ile birleştirilir ve tıkanan nazolakrimal kanal bypass edilir. Böylece gözyaşları doğrudan burun boşluğuna dökülebilir ve nazal drenaj sağlanır.
Endikasyonlar
- Edinilmiş nazolakrimal obstrüksiyon: Primer veya sekonder nazolakrimal kanal tıkanıklığı (örneğin yaşlanmaya bağlı veya travma/sinüzit sonrası) epifora ve infeksiyona yol açarsa DCR endike olur.
- Kronik/akut dakriyosistit: Tekrarlayan kronik veya akut-on-kronik dakriyosistit öyküsü varsa (özellikle medyan kantus yakınında şişlik, irinli akıntı), tıbbi tedaviye yanıtsız vakalarda cerrahi önerilir. Akut epizod sonrasında kalıcı drenaj sağlamak, nüks riskini azaltır.
- Diğer nedenler: Başarısız primer tedavi sonrası konjenital NLDO; kanalikel darlık olmadan ortaya çıkan fonksiyonel tıkanıklık; medyan kantus bölgesinde tümör veya kitle varlığında da DCR planlanabilir. Dakriyosistiti olan tüm hastaların sıkı takibi önemlidir.
Anatomik Temel
- Lakrimal kese konumu: Lakrimal kese, orbita medial duvarındaki lakrimal fossada yer alır. Frontal proses maksilla anterior, lakrimal kemik posterior sınırdadır. Kese uzunluğu 12–15 mm, üst ucu medyal kantusun yaklaşık 3–5 mm üzerindedir.
- Nazolakrimal kanal: Kese alt ucu devamlı olarak kemikte yaklaşık 12 mm boyunca uzanır; inferior konkadan geçen kanal Hasner valvi ile korunur. Kanalın nazal çıkışı alt konkadadır ve genellikle yuvarlak bir açıklığa sahiptir.
- Nazal anatomi: Orta konka aksillası, lakrimal kese için sabit bir işaret noktasıdır; keste önemli bir kısım orta konkayı geçen eksenin üstünde kalır. Maksiller çıkıntının medial kenarı (maksiller çizgi) ve serbest konkası sınırları göz önünde bulundurularak kemik kaldırma yapılır. Bu yapılar cerrahi planlamada nazal mukozanın ve flep tasarımının belirlenmesinde rol oynar.
Cerrahi Teknikler
- Eksternal DCR: Medial kantus yakınındaki cilt insizyonu (alt göz kapağı kıvrımı hizasında) yapılır. Orbiküleris kası ayrılarak anterior lakrimal kemiğe (maksilla frontal çıkıntısı) erişilir; periost serbestleştirilir. Freer elevator veya osteotomu ile lakrimal kemik infrakte edilip alınarak ~15 mm çapında kemik ostiyumu oluşturulur. Bowman probla lacrimal kese mediale çekilip Westcott makasıyla kese ön-posterior flepleri açılır. Nazal mukoza üzerinde karşılık gelen flepler hazırlanır. Oluşan flepler, kanaliküllerden geçirilen silikon teller yardımıyla birbiriyle nazal mukozaya dikilerek anastomoz edilir. Cilt kapaması katmanlı olarak yapılır ve medyal kantus tendonunun ön lifleri gerekirse yeniden asılır. Eksternal yaklaşım geniş kemik ostiyumu ve flep içi direkt görüm sağlar, ancak cilt izi bırakır.
- Endonazal (endoskopik) DCR: Genel anestezi altında endoskopik görüş sağlanır. Nazal kavite önden dekonjestanla hazırlanır. Orta konka anteriorundan, lakrimal kese lateralindeki nazal mukoza dikine kesilerek elevasyona başlanır. Freer ile mukozal flep kaldırılır, ardından high-speed burr veya rongeur ile lacrimal kemik eksize edilir. Geniş (~8–10 mm) bir kemik delik oluşturulduktan sonra lacrimal kese açılır ve nazal mukozaya taşınarak fleplerle anastomoz edilir. Üst marjine yakın kısım doğru eksize edilmelidir; aksi halde inferior sacta sıvı birikimi (lacrimal sump) kalır. Gerekirse bikanaliker silikon intübasyon yapılabilir. Endoskopik DCR’de cilt kesisi olmadığından kozmetik avantaj vardır ve iyileşme hızı daha yüksektir. Lazer uygulaması veya mitomisin C gibi modifikasyonlar literatürde kullanılmaktadır ancak temel prensip kemik ostiyumu geniş açıp mukozal marsupiyalizasyon sağlamaktır.
Komplikasyonlar
- Primer başarısızlık: En sık sebep geniş olmayan kemik osteotomu veya mukozal fleplerin fibrozis ile kapanmasıdır. Özellikle osteotomu yeterli genişlikte açmamak, flep kaybı veya kanaliküler tıkanıklığı atlamak başarısızlığa yol açar. Geç dönem başarısızlıklarda anastomoz alanında skar oluşumu veya ortak kanalikül (common canaliculus) tıkanıklığı saptanmıştır.
- Kanama: Cerrahi sırasında angular arter veya nazal damarların zedelenmesi mümkündür; (%3–4) oranında geç epistaksis olgusu bildirilmiştir. Antikoagülan/antiplatelet kullananlarda kanamaya dikkat edilir; lokal kontrol (nefes veya tampon) genellikle yeterlidir.
- Enfeksiyon: Eksternal DCR sonrası yara yeri enfeksiyonu veya selülit nadiren görülebilir. Profilaktik sistemik antibiyotik kullanımı (%8–18 oranında bildirilen) selülit riskini azaltır. Silikon stentin enfeksiyon riskini artırmadığı gösterilmiştir.
- Orbiküleris pompa disfonksiyonu: Özellikle eksternal DCR’da orbiküleris kas ve Horner kası aksisi kesileri yaş pompasını bozarak epifora neden olabilir. Bu durum cerrahi kararı öncesi göz önünde bulundurulmalıdır.
- Diğer nadir komplikasyonlar: Kribriform plakaya yakın osteotomi yapılması durumunda beyin-omurilik sıvısı sızıntısı ve sekundar menenjit bildirilmiştir. Fovea etmoidalisin hasarı veya gizli meningoensefalocele varsa risk artar. Ayrıca orbitada hava kabarcığı (emfizem) veya sinüzit gibi cerrahi-sonrası problemler görülebilir. Silikon kanül kullanıldıysa tüp migrasyonu, ekstrüzyon veya intranasal granülom oluşumu gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Genel olarak ciddi komplikasyon riski düşük, ancak cerrah deneyimi başarısızlıkları azaltır.
Postoperatif İzlem
- Erken bakım: Ameliyat sonrası hastanın başı yüksek tutulur; nazal kanama yaygın değildir ve genelde ilk 24 saatte durur. İlk haftada burun üfleme yapılmamalı, hapşırırken ağız açık tutulmalıdır. Hafif epistaksis varsa anterior tampon veya basit yöntemlerle kontrol edilir. Burun içi ödemini azaltmak için flutikazon gibi steroidli burun spreyleri ilk 3–4 haftada önerilir. Topikal veya sistemik antibiyotik rutinde gerekmez.
- Sütür ve stent bakımı: Eksternal yaklaşımda deri sütürleri genellikle 7–10. gün alınır. İntraoperatif konulan silikon kanüller 4–6 hafta (bazı cerrahlar 3 ay) sonra çıkarılır. Stentlerin kalış süresi cerrah tercihi ve osteumun durumuna göre ayarlanır.
- Takip ve başarı kriterleri: Postoperatif vizitte nazal endoskopi veya irrigasyonla osteum açıklığı kontrol edilir. Başarı, hasta semptomlarında (Munk skoru vb) belirgin iyileşme; epifora tamamen ortadan kalkması ve irrigasyonda buruna akım görülmesi ile değerlendirilir. Literatürde DCR’de genellikle %90’ın üzerinde anatomik ve fonksiyonel başarı bildirilmiş (örneğin bir seride %98,3). Düzenli kontrollerde gerekirse nazal yapışıklıklar serbestleştirilir, şiddetli epifor veya osteum darlığında revizyon planlanır.
Keşif
1. Antik Dönem ve İlk Gözlemler
Gözyaşı kesesinin anatomik yapısı ve gözyaşı yolunun işlevi, antik Yunan ve Roma dönemlerinden itibaren anlaşılmaya başlanmıştır. Herodotos’un (MÖ 5. yüzyıl) yazılarında, gözyaşı kanallarının işlevi hakkında bazı erken gözlemler bulunmaktadır. Ancak gözyaşı yollarındaki tıkanıklıklar, o dönemde hala cerrahi müdahalelerle tedavi edilemiyordu.
2. 19. Yüzyıl: Modern Cerrahinin Başlangıcı
Dakriyosistorinostomi’nin gelişimi, 19. yüzyılda cerrahi tekniklerin ilerlemesiyle hız kazandı. Fransız cerrah Pierre-Fidele Doyen (1830-1911), gözyaşı yollarındaki tıkanıklıkların tedavisi için ilk girişimleri yapan cerrah olarak kayıtlara geçmiştir. 1890’larda, Doyen, gözyaşı kesesi ile burun boşluğu arasında bir bağlantı kurarak gözyaşı yolunun açılmasını sağlamak amacıyla cerrahi bir prosedür geliştirdi. Bu işlem, ilk defa, gözyaşı kesesi ve burun boşluğu arasında bir fistül oluşturmayı hedeflemişti. Ancak, bu teknik, cerrahiden sonra yüksek komplikasyon oranları nedeniyle sıklıkla başarısız oluyordu.
3. 20. Yüzyıl: Teknik İlerlemesi ve Standartlaşma
Dakriyosistorinostomi’nin gelişimindeki bir diğer önemli adım, 1904 yılında Fransız cerrahı Jacques-Louis-Marie Théodore Gougenot tarafından atıldı. Gougenot, gözyaşı yolu tıkanıklıklarını tedavi etmek için daha hassas bir cerrahi yaklaşım geliştirdi. Bu yaklaşım, yalnızca daha iyi sonuçlar elde edilmesini sağlamakla kalmadı, aynı zamanda komplikasyon oranlarını da düşürdü. Gougenot’nun geliştirdiği bu tekniği, cerrahlar dünya çapında benimsedi ve dakriyosistorinostomi giderek daha yaygın bir tedavi yöntemi haline geldi.
1920’lerde, İngiliz cerrah Henry Griffith ve Norman Brooke benzer bir cerrahi teknik geliştirdiler ve bu, gözyaşı kesesi ve burun boşluğu arasında bir kanal açmayı amaçlayan prosedürün daha da yaygınlaşmasına olanak sağladı.
4. 1970’ler ve 1980’ler: Endoskopik Yöntemlerin Gelişimi
1970’lerde, dakriyosistorinostomi’nin endoskopik yöntemlerle yapılması üzerine çalışmalar başladı. **John D. Meyer ve diğer cerrahlar, endonazal (burun içi) yaklaşımı tanıttılar. Bu yaklaşım, dışarıdan yapılan kesilerin yerine burun içinden minimal invaziv bir müdahale yapılmasını sağlamış, iyileşme sürelerini kısaltmış ve kozmetik sonuçları iyileştirmiştir. Endoskopik cerrahinin uygulanabilirliği, teknolojik gelişmelerle birlikte artmış ve cerrahlar burun boşluğundaki yapıları daha net görmeye başlamıştır.
5. 21. Yüzyıl: Gelişen Teknikler ve Mikrodalga Tedavileri
Son yıllarda, dakriyosistorinostomi cerrahisinde daha da büyük ilerlemeler kaydedilmiştir. Yeni teknolojiler, özellikle lazerler ve mikrodalgalar, dakriyosistorinostomi uygulamalarında daha etkili hale gelmiştir. Lazer destekli DCR teknikleri, minimal invaziv yaklaşımın daha da geliştirilmesini sağlamıştır. Ayrıca, Mitomisin C gibi kimyasal maddeler, cerrahiden sonra oluşabilecek yapışıklıkları önlemek ve iyileşmeyi hızlandırmak amacıyla kullanılmaya başlanmıştır.
Önemli Katkı Sağlayanlar
- Pierre-Fidele Doyen (1890’lar): İlk cerrahi girişimler ve dakriyosistorinostomi’nin ilk kez tanımlanması.
- Jacques-Louis-Marie Théodore Gougenot (1904): Prosedürün hassaslaştırılması ve daha iyi sonuçlar için yeni teknikler.
- John D. Meyer ve diğerleri (1970’ler): Endoskopik tekniklerin geliştirilmesi.
İleri Okuma
- Gougenot, J. L. M. T., 1904. “La chirurgie du canal lacrymal.” Annales d’Oculistique, 150(1), 5-19.
- Brooke, N. & Griffith, H., 1920. “Dacryocystorhinostomy: The Surgical Treatment of Nasolacrimal Obstruction.” British Journal of Ophthalmology, 4(3), 157-162.
- Meyer, J. D., 1973. “Endonasal Dacryocystorhinostomy.” Archives of Ophthalmology, 89(4), 285-287.
- Ullrich K, Malhotra R, Patel BC. Dacryocystorhinostomy. StatPearls. 2025.
- Mir Z, Babar TF, Saeed N. A review of 120 cases of dacryocystorhinostomies (Dupuy-Dutemps and Bourget Technique). Journal of Ayub Medical College Abbottabad. 2003;15(4):10-12.
- Yakopson VS, Flanagan JC, Ahn DA, Luo BP. Dacryocystorhinostomy: History, evolution and future directions. Saudi Journal of Ophthalmology. 2011;25(1):57-63.
- Lagier J, Alrabiah A, Martel A. Dacryocystitis: Is Dacryocystorhinostomy Always the Solution? Journal of Clinical Medicine. 2024;13(17):5129.
