Dalak

Antik dünyanın taş tabletlerine ve papirüs rulolarına eğilmiş hekimler için dalak—Yunancanın σπλήν’i—bedendeki dört “hılt”ın siyah yüzüne açılan bir kapıydı. Hipokrates geleneği onu melankolinin gölgesiyle, Aristoteles ise organizmanın dengesindeki bir ağırlıkla ilişkilendirdi. Yine de en eski “kaşifler” olan İskenderiyeli Herophilos ve Erasistratos, MÖ 3. yüzyılda cesur bir sapmayla insan bedenini sistemli biçimde açıp organları adlandırmaya başladıklarında, dalak bir inanç nesnesinden somut bir dokuya dönüştü: diyaframın altında, kaburgaların gölgesinde saklanan, ama çıkarıldığında hastayı anında öldürmeyen tuhaf bir visser. Bu paradoks—hayati görünen ama yaşamsal olmayan—yüzyıllarca merakı körükledi.

Roma’ya gelindiğinde Galenos, hayvan diseksiyonlarından çıkardığı sonuçlarla dalağı kanın “arındırıldığı” bir ocak olarak betimledi; İmparatorluk saraylarındaki şifa odalarında bu düşünce hüküm sürdü. Efesli Rufus, organ adlarını titizlikle derlerken dalak için topografik ipuçları bıraktı; Herophilean arterler ile portal damarların ayrışan yollarını sezdiren çizgiler çekti. İslam tıbbının ansiklopedik çağında Râzî ve İbn Sînâ, dalak büyümesinin ateş, kilo kaybı ve karın dolgunluğu ile birlikteliğini klinik bir gözle birleştirerek, organı yalnızca bir “mizac” göstergesi olmaktan kurtarıp muayene edilebilir bir yapıya dönüştürdüler. Onların şifa kitaplarında dalak, kaburgaların kemerli sessizliğinde yoklanır; hastanın yüzündeki solgunluk, periferdeki nabzın inceliğiyle birlikte okunurdu.

Rönesans’ta sahne değişti: Padua amfilerinde mum ışığında yükselen gölgelerin arasında Andrea Vesalius, Galen’in hayvanlardan insanlara taşınmış çizimlerini birer birer düzeltti. Dalağın kaburgalar altındaki konumunu, konkav-kubbe yüzeylerini, hilumundaki damar kapısından girip çıkan yollarını insan bedeninde göstererek, organı nihayet doğru yerine oturttu. Onun öğrencilerinden gelen damar bilimi, William Harvey’nin dolaşım kuramıyla zirve yaptı: Kanın kalpten çıkıp yine kalbe döndüğünü kanıtlayan bu yeni kozmos içinde dalak, statik bir arıtma ocağı değil, akışa eklemlenen bir istasyon olarak yeniden yorumlandı. Aynı yüzyılda Marcello Malpighi camdan bir dünyayı organın içine indirdi. Kaba gözle tek parça sanılan “dalak dokusunun” aslında iki ayrı sahneden ibaret olduğunu gördü: bir yanda foliküler, lenfoid adacıklar—sonra onun adıyla anılacak “Malpighi cisimcikleri”—öte yanda sinüzoidlerin ve kordonların gevşek ağı. Mikroskobun odak halkasını çevirirken, bağışıklığın kıvılcımını beyaz pulpada, kanın ağır adımlarını kırmızı pulpanın örgüsünde seçti.

Bu mikrokozmos, 17. ve 18. yüzyıllarda Leeuwenhoek’un daha keskin merceklerinde eritrositlerin geçit töreniyle, Bichat’nın “doku” kavramsallaştırmasıyla ve nihayet Virchow’un hücresel patoloji devrimiyle çoğaldı. Dalak artık tek bir işlevle açıklanamazdı; damar, bağ doku ve bağışıklık sahnelerinin kesişiminde, “çok aktörlü” bir oyun oynanıyordu. Cerrahinin çeliği de bu oyuna eklendi: 19. yüzyılın Viyana ve Berlin okullarında Theodor Billroth ve çağdaşları, travma ve hematolojik hastalıklarla gelen hastalarda splenektominin sınırlarını çizdiler. Cerrahi teknik inceldikçe, dalaksızlığın bedeli de görünür oldu: İlya Metchnikoff’un fagositoz kavramıyla ad koyduğu savunma eksikliği, Paul Ehrlich’in boyalarıyla seçilen hücre tipleri ve çocuklarda görülen ezici seyirli enfeksiyonlar, organın “gerekli ama koşullu” doğasını açığa çıkarıyordu.

20. yüzyılın başında Aschoff ve Kiyono, dalaktaki yemeye hazır makrofajlar ve akrabalarından oluşan bir “retiküloendotelyal sistem” tasvir etti. Aynı dönemde William Howell ile Justin Jolly, dolaşımda çekirdeksiz yaşaması beklenen eritrositlerde kalmış küçük nükleer artıkların normalde dalakta ayıklandığını gösterdi; bu parçacıklar, işlevsel asplenide periferik yaymada bir imza gibi kaldı. Derken hematoloji, herediter sferositozdan talasemiye kadar pek çok hastalığın yolunun dalakla kesiştiğini öğretti: Kimi zaman organın fazlalığı hastayı tüketiyor, kimi zaman da yokluğu onu savunmasız bırakıyordu. Dalak üzerine düşünen klinisyen, parçasını almak mı, damarını kısmak mı, dokuyu korumak mı sorularıyla her vakada yeniden yüzleşiyordu.

İkinci Dünya Savaşı sonrasında görüntüleme aletleri büyüdü; organın içinde olan biteni yakalamak giderek daha az “tahmin”, daha çok “kanıt” işi oldu. Ultrason probu kaburgalar arasından süzülürken sinüzoidlerin homojen tınısını, bilgisayarlı tomografi travmanın yıldız şekilli yırtıklarını çizer oldu. Nükleer tıp, ısı ile hasarlandırılmış işaretli eritrositleri dalağın kırmızı pulpasına yönlendirip aksesuar dalakları bile kıvrımlar içinde yakalayabildi. Endovasküler radyolojinin kateterleri, kanayan damarın ağzına kadar gidip onu içeriden susturmayı öğrendi; böylece “organı koru” ilkesinin bilimsel zemini güçlendi.

21. yüzyıl, dalağın “kaşifler” kanonuna yeni bir topluluk ekledi: tek hücre dizilemesiyle uğraşan biyoinformatikçiler, intravital mikroskopla sinüzoid içinde hücrelerin anlık kararlarını izleyen görüntüleme uzmanları, ve immünometabolizmanın ince terazileriyle makrofajların enerji tercihlerine bakan biyokimyacılar. Beyaz pulpadaki marjinal zon B hücrelerinin kapsüllü bakterilerin polisakkaritlerine verdiği hızlı, T-bağımsız yanıtların iç mekaniği çözüldükçe, çocukluk çağı aşı takvimleri klinik sezgiden daha rasyonel bir mimariye kavuştu. Kırmızı pulpanın hunili örgüsünde eritrositlerin “ben-bendenim” işaretlerini tanıtan moleküler diyalog—CD47’nin koruyucu fısıltısı ile SIRPα’nın teyidi—yaşlanan veya şekli bozulan hücrelerin niçin elendiğini açıklığa kavuşturdu. Hayvan modellerinde dalakta saklı bir monosit “rezervi”nin gerektiğinde hızla mobilize olup miyokard enfarktüsü ya da enfeksiyon sahasına göç ettiği gösterildi; dalak bu kez “beklenmedik bir kışla” olarak sahneye çıktı.

Bu arada klinik hikâyeler sessizce değişti. Orak hücre hastalığında ani dalak sekestrasyon krizleri için acil eylem planları, kalıtsal hemolitik anemilerde parsiyel splenektomi ve arteriyel embolizasyon gibi doku-koruyucu yaklaşımlar, siroza eşlik eden portal hipertansiyonda konjestif splenomegaliye yönelik dengeli tedavi algoritmaları, hepsi daha incelikli bir denge arayışının parçaları oldu. Çocuk ve erişkin aspleniler için aşılamanın, ateşte “erken antibiyotik” eşiğinin ve eğitim broşürlerinin dili ortaklaştı: Dalak yoksa, akıl ve hazırlık olmalı.

Günümüzde dalak araştırmaları üç paralel hikâyeyi sürdürüyor.

1. haritalama hikâyesi: uzamsal transkriptomik ve tek hücre platformları, beyaz pulpanın T-hücre kılıfları ile B-folikülleri arasındaki mikro nişleri, marjinal zonun kenar bekçilerini ve kırmızı pulpanın kordon-makrofaj ağını doku içi koordinatlarla yeniden yazıyor.
2. trafik hikâyesi: dolaşımdaki patojen, partikül ve yaşlanan hücrelerin dalak kapılarından nasıl giriş-çıkış yaptığı; sinüzoidlerin elek işlevinin biyofizik eşikleri; makrofajların, dendritik hücrelerin ve marjinal zon B hücrelerinin iş bölümü, gerçek zamanlı görüntülerle çözümleniyor.
3. müdahale hikâyesi: ağır kanamalı travma hastasında hedefe yönelik embolizasyonla organı kurtarmak; talasemide “fazla çalışan” dalağın etkisini kısmak; kanser immünoterapilerinde dalak kaynaklı yanıtların dost mu, köstek mi olduğunu saptayıp gerektiğinde bu aksı yeniden ayarlamak. Bütün bu sahnelerin fonunda, dalak hâlâ antik bir bilmecenin modern yankısını taşıyor: Hayati görünen ama koşullara bağlı çalışan bir denge ustası.

Bu uzun yürüyüşte “kaşifler” bazen bir diseksiyon bıçağının gölgesinde, bazen bir merceğin ışığında, bazen de bir hesaplama kümesinin satır aralarında beliriyor: Herophilos ve Erasistratos’un erken cesareti olmasaydı organın sınırlarını çizemezdik; Vesalius’un titizliği olmadan yerini doğru okuyamazdık; Harvey’nin devrimi akışı, Malpighi’nin merceği dokuyu, Metchnikoff’un kavramı savunmayı, Aschoff’un şeması sistemi, Howell ile Jolly’nin gözlemi işlevin kırılganlığını öğretti. Bugünün araştırmacıları ise aynı zincirin yeni halkaları: biri sinüzoidin kıvrımında duran makrofajın metabolik vitesini ölçüyor, öteki marjinal zonun B hücresine düşen antijen parçacığının kaderini; bir başkası kateteriyle kanamayı durdururken, laboratuvarda bir grup yazılım satırlarıyla dalak atlasının eksik boşluklarını dolduruyor. Dalağın hikâyesi—ilk satırları “mizac” kavramıyla yazılmış olsa da—artık bağışıklık, dolaşım ve doku mekaniğinin ortak dilinde akıyor; ve her yeni cümle, organın aynı anda hem “filtre”, hem “kale”, hem de “rezerv” olabildiğini yeniden kanıtlıyor.

1. Vesalius A. (1543). De humani corporis fabrica libri septem. Basel: Oporinus.
2. Harvey W. (1628). Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus. Frankfurt: William Fitzer.
3. Malpighi M. (1666). De viscerum structura exercitationes. Bologna: Pisarri.
4. Virchow R. (1858). Die Cellularpathologie in ihrer Begründung auf physiologische und pathologische Gewebelehre. Berlin: Hirschwald.
5. Billroth T. (1877). Untersuchungen über die Chirurgie der Bauchorgane. Leipzig: Engelmann.
6. Metchnikoff É. (1905). Immunity in Infective Diseases. Cambridge: Cambridge University Press.
7. Jolly J. (1905). Sur les hématies nucléées chez l’homme adulte. Comptes Rendus de la Société de Biologie, 58, 123–125.
8. Aschoff L., Kiyono K. (1924). Das Reticuloendotheliale System. Ergebnisse der Inneren Medizin und Kinderheilkunde, 26, 1–118.
9. Howell W.H. (1926). The Life History of the Formed Elements of the Blood. Physiological Reviews, 6(3), 542–571.
10. Oldenborg P.-A., Zheleznyak A., Fang Y.-F., Lagenaur C.F., Gresham H., Lindberg F.P. (2000). Role of CD47 as a marker of self on red blood cells. Science, 288(5473), 2051–2054.
11. Mebius R.E., Kraal G. (2005). Structure and function of the spleen. Nature Reviews Immunology, 5(8), 606–616.
12. Swirski F.K., Nahrendorf M., Etzrodt M., Wildgruber M., Cortez-Retamozo V., Panizzi P., Figueiredo J.-L., Kohler R.H., Chudnovskiy A., Waterman P. et al. (2009). Identification of splenic reservoir monocytes and their deployment to inflammatory sites. Science, 325(5940), 612–616.