Diastolik kalp yetmezliği (DHF), artık daha yaygın olarak korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği (HFpEF) olarak anılır, diyastol sırasında kalbin gevşemesi ve dolmasının bozulmasıyla karakterize bir kalp yetmezliği türüdür. Normal bir ejeksiyon fraksiyonuna (EF ≥ %50) rağmen, hastalar azalmış ventriküler uyum ve artan dolum basınçları nedeniyle kalp yetmezliği semptomları yaşarlar.
Patofizyoloji
Bozulmuş Gevşeme (Aktif Faz):
- Sol ventrikül, genellikle kalp kası hücrelerinde artan sertlik veya bozulmuş kalsiyum işleme nedeniyle diyastol sırasında düzgün bir şekilde gevşeyemez.
- Bu, ventrikülün diyastol sırasında alabileceği kan miktarını sınırlar.
Azalmış Uyumluluk (Pasif Faz):
- Ventrikül duvarları daha az uyumlu (sert) hale gelir ve yeterli ön yüke ulaşmak için daha yüksek dolum basınçları gerektirir.
- Bu, yüksek pulmoner venöz basınçlara ve tıkanıklığa yol açabilir.
Korunmuş Ejeksiyon Fraksiyonu:
- Kalbin kan pompalama yeteneğinin tehlikeye girdiği sistolik kalp yetmezliğinin aksine, DHF normal bir atım hacmi ve ejeksiyon fraksiyonunu korur ancak dolum verimliliği azalır.
Etiyoloji
DHF çok faktörlüdür ve gelişimine katkıda bulunan birkaç durum vardır:
- Hipertansiyon: Kronik hipertansiyon sol ventrikül hipertrofisine (LVH) yol açar, sertliği artırır ve diyastolik işlevi azaltır.
- Yaşlanma: Miyokardiyal yapı ve işlevdeki yaşa bağlı değişiklikler diyastolik uyumluluğu azaltır.
- Koroner Arter Hastalığı (KAH): İskemi gevşemeyi bozar ve ventriküler sertliği teşvik eder.
- Obezite: Kardiyak iş yükünü artırır ve kalbin yapısal yeniden şekillenmesine yol açabilir.
- Diyabet Mellitus: Mikrovasküler ve miyokardiyal değişiklikleri hızlandırır, ventriküler disfonksiyona katkıda bulunur.
- Atriyal Fibrilasyon: Atriyal kasılmanın kaybı ventriküler dolumu azaltır, semptomları kötüleştirir.
- Restriktif Kardiyomiyopatiler: Amiloidoz veya sarkoidoz gibi durumlar doğrudan ventriküler uyumu bozar.
- Kapak Hastalıkları: Aort stenozu veya mitral yetmezlik gibi durumlar artan dolum basınçlarına katkıda bulunur.
Klinik Özellikler
Semptomlar:
- Dispne (eforla veya istirahatte): Akciğer konjesyonundan kaynaklanır.
- Ortopne: Düz yatarken sol atriyal basıncın artması.
- Paroksismal Nokturnal Dispne (PND): Geceleri nefes nefese uyanma.
- Yorgunluk: Egzersiz sırasında kardiyak çıktının azalmasından kaynaklanır.
- Periferik Ödem: Sistemik venöz konjesyondan kaynaklanır.
Belirtiler:
- Yüksek juguler venöz basınç (JVP).
- Akciğer hırıltıları.
- S4 gallop (sert sol ventrikülün göstergesi).
- İleri vakalarda hepatomegali veya asit.
Tanı
DHF/HFpEF tanısı kliniktir ve görüntüleme, laboratuvar bulguları ve fonksiyonel değerlendirmelerle desteklenir:
Ekokardiyografi:
- Korunmuş ejeksiyon fraksiyonu (%50’den fazla).
- Sol ventrikül hipertrofisi.
- Genişlemiş sol atriyum (kronik olarak artan dolum basınçlarından).
- Doppler çalışmaları bozulmuş diyastolik dolum desenlerini gösterebilir.
Natriüretik Peptitler:
- Yüksek BNP (B tipi natriüretik peptit) veya NT-proBNP seviyeleri artmış ventriküler dolum basınçlarını gösterir.
Kardiyak MRI:
- Fibrozis veya amiloidoz gibi infiltratif hastalıkları belirleyebilir.
Diğer Testler:
- İskemiyi değerlendirmek için stres testi.
- Dolum basınçlarını ölçmek için belirsiz vakalarda sağ kalp kateterizasyonu.
Tedavi
DHF’nin yönetimi semptomları kontrol etmeye, altta yatan nedenleri ele almaya ve komplikasyonları önlemeye odaklanır:
Yaşam Tarzı Değişiklikleri:
- Hacim yüklenmesini azaltmak için sodyum ve sıvı kısıtlaması.
- Aşırı kilolu veya obez hastalarda kilo kaybı.
- Fonksiyonel kapasiteyi iyileştirmek için düzenli egzersiz.
İlaçlar:
- Diüretikler: Tıkanıklık semptomlarını hafifletir ancak sol ventrikülün yetersiz dolmasını önlemek için dikkatli kullanılmalıdır.
- Kan Basıncı Kontrolü:
- Kan basıncı ve yapısal yeniden şekillendirme için ACE inhibitörleri veya ARB’ler.
- Kalp hızını yavaşlatmak ve dolum süresini iyileştirmek için beta blokerler.
- Mineralocorticoid Reseptör Antagonistleri (MRA’lar): Fibrozu azaltır ve diyastolik işlevi iyileştirir (örn. spironolakton veya eplerenon).
- Sodyum-Glikoz Kotransporter-2 İnhibitörleri (SGLT2i): Ortaya çıkan kanıtlar, hastaneye yatışları azaltmak için HFpEF’de kullanımlarını desteklemektedir.
Hız ve Ritim Kontrolü:
- Atriyal fibrilasyonun yönetimi (örn. beta blokerler veya kalsiyum kanal blokerleri ile hız kontrolü).
Eşlik Eden Hastalıkların Tedavisi:
- Hipertansiyon, diyabet ve koroner arter hastalığının agresif yönetimi.
Gelişmiş Tedaviler:
- Refrakter vakalarda, atriyal fibrilasyon için kateter ablasyonu veya sol atriyal basınç düşürücü cihazlar gibi müdahaleler düşünülebilir.
Prognoz
DHF/HFpEF, sistolik kalp yetmezliğine (HFrEF) benzer şekilde yüksek morbidite ve mortaliteye sahiptir. Prognoz, semptomların şiddetine, eşlik eden hastalıklara ve tedaviye yanıta bağlıdır. Erken tanı ve hedefli yönetim, yaşam kalitesini iyileştirir ve hastaneye yatışları azaltır.
Keşif
Diyastolik kalp yetmezliği (DHF) olarak da bilinen ve günümüzde Korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği (HFpEF) olarak adlandırılan hastalığın anlaşılması, tıp alanındaki gelişmelerin mekanizmalarını, tanısını ve yönetimini netleştirmesiyle yüzyıllar boyunca evrimleşmiştir.
19. Yüzyıl: Kardiyak Fonksiyon Araştırmaları Dönemi
- Carl Ludwig (1816–1895): Alman bir fizyolog olan Ludwig, kan akışını ve basıncını ölçen bir alet olan kimografı tasarlayarak kardiyak hemodinamik hakkında temel bilgileri ortaya koydu. Diyastolik disfonksiyon açıkça tanınmamış olsa da, çalışmaları ventriküler dolum basınçlarının kardiyak fonksiyonu nasıl etkilediğini anlamak için zemin hazırladı.
- Kardiyak Evrelerin Farklılaştırılması: 1800’lerin sonlarında, doktorlar kardiyak döngünün sistolik ve diyastolik evrelerini ayırt etmeye başladılar. Vurgu sistol (pompalama fonksiyonu) üzerindeydi, diyastol (gevşeme ve dolum) ise daha az ilgi gördü. Bu dengesizlik onlarca yıl devam etti.
20. Yüzyılın Başları: Miyokardiyal Gevşemeye İlişkin Görüşler
- 1904: Otto Frank’ın Kardiyak Uyumluluk Üzerine Çalışmaları:
- Alman bir fizyolog olan Otto Frank, miyokardiyal elastikiyet ile dolum basınçları arasındaki ilişkiyi araştırdı. Ventrikül uyumluluğundaki (sertlik) değişikliklerin, kalbin diyastol sırasında dolma yeteneğini nasıl etkilediğini ve dolaylı olarak diyastolik disfonksiyonu nasıl ele aldığını açıkladı.
- 1920’ler: Starling’in Kalp Yasası:
- “Frank-Starling Yasası” ortaya çıktı ve diyastol sırasında ventriküler dolumun atım hacmini etkilediğini açıkladı. Odak noktası sistolik çıktıda kalırken, bu ilke kalp fonksiyonunda diyastolik özelliklerin önemine dair ince bir ipucu verdi.
20. Yüzyılın Ortaları: Diyastolik Disfonksiyonun Ortaya Çıkışı
- 1950’ler: Ventriküler Sertliğin Rolü:
- Araştırmacılar sol ventriküler sertliğin kardiyak performans üzerindeki etkisini fark etmeye başladılar. İlk çalışmalar bozulmuş ventriküler gevşemeyi hipertrofik kardiyomiyopati ve kronik hipertansiyon gibi durumlarla ilişkilendirdi.
- 1960: Eugene Braunwald’ın Katkıları:
- Kardiyolojide önemli bir isim olan Eugene Braunwald, sol ventrikül fonksiyonunu ölçmek için yöntemler tanıttı. Öncü çalışmaları, özellikle hipertansif veya yaşlı hastalarda, diyastolik disfonksiyonun sistolik bozukluktan bağımsız olarak ortaya çıkabileceğinin açıklığa kavuşturulmasına yardımcı oldu.
- Eugene Braunwald, dispne ve yorgunlukla gelen ancak anjiyografide normal ejeksiyon fraksiyonları gösteren yaşlı kadın hastaları hatırladı. Başlangıçta kafa karıştırıcı olan bu vakalar, ventriküler uyum ve gevşemeye yönelik araştırmaları teşvik etti ve nihayetinde diyastolik disfonksiyonun tanınmasına katkıda bulundu.
1970’ler: Diyastolik Kalp Yetmezliğinin Tanınması
- Diyastolik Yetmezliği Sistolik Yetmezlikten Ayırma:
- 1970’lerde, kardiyologlar sistolik ve diyastolik kalp yetmezliği arasında ayrım yapmaya başladılar. Tıbbi literatürde, kalp yetmezliği semptomları gösteren ancak normal ejeksiyon fraksiyonlarına sahip hastaların klinik vakaları tanımlandı.
- “Diyastolik kalp yetmezliği” ve “normal ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği (HFNEF)” gibi terimler birbirinin yerine kullanıldı ve bu farklı durumun erken tanınmasını sağladı.
- Doppler Ekokardiyografinin Ortaya Çıkışı:
- Doppler ekokardiyografi, diyastolik dolum modellerinin invaziv olmayan bir şekilde değerlendirilmesine olanak tanıyarak kalp fonksiyonunun değerlendirilmesinde devrim yarattı. Bu teknoloji, kalp yetmezliğinde diyastolik disfonksiyonun daha net anlaşılmasını sağladı.
1980’ler: Diyastolik Kalp Yetmezliğinin Resmileştirilmesi
- 1983: Perloff’un Tanımı:
- Dr. Joseph Perloff, diyastolik kalp yetmezliğini, büyük ölçüde bozulmuş ventriküler gevşeme veya artan sertlik nedeniyle korunan sistolik fonksiyona rağmen kalp yetmezliği semptomlarının ortaya çıktığı bir durum olarak resmen tanımladı.
- Gözlemleri, sol ventrikül hipertrofisi ve kalp yetmezliği semptomları olan hipertansif hastaların vakalarına dayanıyordu.
- 1987: Klinik Kılavuzlarda Tanınma:
- Diyastolik disfonksiyon, önde gelen kardiyoloji toplulukları tarafından kalp yetmezliğinin klinik değerlendirmesine resmen dahil edildi. Bu, diyastolik disfonksiyonun morbiditeye önemli bir katkıda bulunan faktör olarak tanınmasıyla anlayışta bir değişimi temsil ediyordu.
1990’lar: HFpEF’yi Ayrı Bir Varlık Olarak Anlamak
- Tanı Kriterlerinin Genişlemesi:
- Doppler ekokardiyografi yoluyla E/E’ oranının tanıtılması, tanı doğruluğunu artırarak diyastolik fonksiyonun niceliksel bir ölçüsünü sağladı.
- Büyük ölçekli çalışmalar, HFpEF’nin yaşlı hastalar, kadınlar ve hipertansiyon, diyabet ve obezite gibi eşlik eden hastalıkları olanlarda yaygın olduğunu ortaya koydu.
- CHARM Çalışması (1999–2000):
- Kalp Yetmezliğinde Kandesartan Ölüm ve Morbidite Azalmasının Değerlendirilmesi (CHARM) çalışması, korunmuş ejeksiyon fraksiyonuna sahip hastaları içeriyordu. HFpEF’nin sistolik kalp yetmezliği (HFrEF) kadar klinik olarak önemli olduğunu ve karşılaştırılabilir hastane yatışı ve mortalite oranlarına sahip olduğunu doğruladı.
21. Yüzyıl: HFpEF’ye Odaklanma
- 2000’ler: Terminoloji Değişimi:
- Korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği (HFpEF) terimi, durumun sadece diyastolik disfonksiyondan daha fazlasını kapsadığını yansıtarak “diyastolik kalp yetmezliği”nin yerini aldı. Bu değişiklik, vasküler sertlik, sistemik inflamasyon ve mikrovasküler disfonksiyonu içeren çok faktörlü patofizyolojisini vurguladı.
2014: PARAGON-HF ve EMPEROR Denemeleri:
PARAGON-HF ve EMPEROR-Preserved gibi çığır açan denemeler, HFpEF için yeni tedavileri değerlendirdi. Bu denemeler, sakubitril/valsartan ve SGLT2 inhibitörleri (örn. empagliflozin) gibi tedavilerin mütevazı faydalarını göstererek HFpEF’yi yönetmek için yeni yollar açtı.
Modern Görüntüleme Teknikleri:
Kardiyak MRI dahil olmak üzere gelişmiş kardiyak görüntüleme, HFpEF’deki yapısal ve işlevsel anormalliklere dair daha derin içgörüler sağlamıştır. Gerilim görüntüleme gibi teknikler artık miyokardiyal sertliği ve deformasyonu hassasiyetle değerlendiriyor.
İleri Okuma
- Frank, O. (1895). Zur Dynamik des Herzmuskels. Zeitschrift für Biologie, 32, 370–447.
- Starling, E. H. (1918). The Linacre Lecture on the Law of the Heart. Longmans, Green and Co.
- Braunwald, E., & Ross, J. (1968). Left Ventricular Performance in Man. New England Journal of Medicine, 279(14), 788–794. https://doi.org/10.1056/NEJM196810032791405
- Perloff, J. K. (1983). Heart Failure with Normal Left Ventricular Systolic Function. American Journal of Cardiology, 52(7), 983–986. https://doi.org/10.1016/0002-9149(83)90553-9
- Yusuf, S., Pfeffer, M. A., Swedberg, K., Granger, C. B., Held, P., McMurray, J. J., et al. (2003). Effects of Candesartan on Mortality and Morbidity in Patients with Chronic Heart Failure: The CHARM-Overall Programme. The Lancet, 362(9386), 759–766. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(03)14282-1
- Zile, M. R., Baicu, C. F., & Gaasch, W. H. (2004). Diastolic Heart Failure: Abnormalities in Active Relaxation and Passive Stiffness of the Left Ventricle. New England Journal of Medicine, 350(19), 1953–1959. https://doi.org/10.1056/NEJMoa032566
- Borlaug, B. A., & Paulus, W. J. (2011). Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. European Heart Journal, 32(6), 670–679. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehq426
- Paulus, W. J., & Tschope, C. (2013). A Novel Paradigm for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: Comorbidities Drive Myocardial Dysfunction and Remodeling through Coronary Microvascular Endothelial Inflammation. Journal of the American College of Cardiology, 62(4), 263–271. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.02.092
- Solomon, S. D., McMurray, J. J. V., Anand, I. S., Ge, J., Lam, C. S. P., Maggioni, A. P., et al. (2019). Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. New England Journal of Medicine, 381(17), 1609–1620. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1908655
- Anker, S. D., Butler, J., Filippatos, G., Ferreira, J. P., Bocchi, E., Böhm, M., et al. (2021). Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. New England Journal of Medicine, 385(16), 1451–1461. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2107038
