“dēverticulum“un (“arayolu, sapma”) alternatif bir telaffuzu olan “dīverticulum“dan türemiştir ve kendisi de “başka bir yöne dönmek, sapmak” anlamına gelen “dēvertō“den gelmektedir.
Divertiküler hastalık, divertiküllerin (organ boşluklarında fıtığa benzeyen, balon benzeri, torba şeklinde mukozal çıkıntıların) varlığıyla işaretlenen, gastrointestinal sistemi etkileyen bir dizi durumu kapsar. Bu yapılar bağırsak duvarının zayıflaması sonucu ortaya çıkar ve dışarı doğru çıkıntı yapan keselerin oluşmasına yol açar. Divertiküler hastalığın terminolojisi ve anlayışı zaman içinde gelişmiş ve kökeni Latin köklerine kadar uzanmıştır.
- Antik Hastalık, Modern Salgın: Mumyalarda divertikül tanımlanmış olsa da, divertiküler hastalığın yaygın oluşumu, batılılaşmış beslenme alışkanlıklarıyla ilişkili olan nispeten modern bir olgudur.
- Diyet Lifi Hipotezi: Divertiküler hastalığın düşük diyet lifi alımıyla ilişkisi, diyet önerilerinde önemli bir değişime ve önleme için yüksek lifli diyetlerin teşvik edilmesine yol açtı.
- Hastalık Kalıbındaki Küresel Farklılıklar: Divertiküler hastalığın prevalansı ve sunumu dünya çapında önemli ölçüde farklılık göstermektedir ve bunun büyük ölçüde beslenme farklılıklarından kaynaklandığı düşünülmektedir. Örneğin, divertiküler hastalık Batı toplumlarında sigmoid kolonda daha sık görülürken Asya toplumlarında kolonun sağ tarafını daha sık etkiler.
- Sadece Bir Batı Hastalığı Değil: Başlangıçta Batı uygarlığının bir hastalığı olarak düşünülse de, son araştırmalar, daha batılılaşmış diyetlerin benimsenmesine paralel olarak Asya ve Afrika ülkelerinde divertiküler hastalık oranlarının arttığını göstermiştir.
Divertikül Çeşitleri
Divertiküller anatomik bileşimlerine göre iki tipe ayrılır: gerçek divertikül ve psödo divertikül. Çekum, çıkan kolon ve jejunum gibi bölgelerde bulunan gerçek divertikül, kas tabakası da dahil olmak üzere bağırsağın tüm duvarını oluşturur. Buna karşılık divertiküler vakaların yaklaşık %90’ını oluşturan psödo divertikül öncelikle kolon sigmoideumunda ve inen kolonda meydana gelir. Bunlar, çıkıntıda Lamina epitelyal, Lamina propria mukoza ve Lamina muskularis mukoza yerine oluşan bir kas tabakasının bulunmaması ile karakterize edilir. Bu katmanlar Tunica muskularis’ten geçerek bir kese oluşturur ancak kas katmanını sağlam bırakır.
Etiyoloji ve Risk Faktörleri
Divertiküler hastalığın gelişimi çok faktörlü olup, çeşitli etiyolojik faktörler ve risk faktörleri tanımlanmıştır:
- Artan İntralüminal Basınç: Kronik kabızlık veya diyabet gibi hastalıklar bağırsak lümeni içindeki basıncı yükselterek divertikül oluşumuna katkıda bulunabilir.
- Yaşa Bağlı Esneklik Azalması: Bireyler yaşlandıkça kalın bağırsak duvarının esnekliği azalarak divertikül oluşumu riski artar.
Yaşam Tarzı Risk Faktörleri:
- Lif oranı düşük diyetler kabızlığa ve dışkının sertleşmesine neden olur.
- Yüksek kırmızı et tüketimi.
- Aşırı alkol alımı.
- Sedanter yaşam tarzı.
İlaç Risk Faktörleri:
- Kabızlığa neden olabilecek opioidler.
- Glukokortikoidler.
- NSAID’lerin, aspirinin ve parasetamolün düzenli kullanımı.
Genetik Sendromlar:
Marfan sendromu, Ehlers-Danlos sendromu ve Williams-Beuren Sendromu gibi durumlar, bağ dokusunun zayıflaması nedeniyle bireyleri divertiküler hastalığa yatkın hale getirebilir.
Belirtiler
Divertiküler Kanamanın Şiddeti
Divertiküler kanamanın şiddeti değişebilir ancak ilgili kan damarlarının arteriyel yapısından dolayı sıklıkla önemlidir. Akut alt gastrointestinal kanamanın en sık nedenlerinden biridir. Divertikülozlu bireylerin yaklaşık %15-40’ında kanama görülür. Ancak divertiküler kanama ataklarının büyük çoğunluğu müdahale gerektirmeden kendiliğinden düzelir. Hastaların yaklaşık %10-15’inde tıbbi müdahale gerektiren ciddi kanamalar yaşanabilmektedir.
Teşhis
Anjiyo-BT’nin Rolü
Anjiyo-BT veya BT anjiyografi, kanamanın kaynağı hemen belli olmadığında divertiküler kanama şüphesi olan hastaların değerlendirilmesinde değerli bir tanı aracıdır. Kan damarlarının ayrıntılı görüntülerini sağlamak için bilgisayarlı tomografi (BT) taraması ve anjiyografinin kullanımını birleştirir. Anjiyo-BT bağırsaktaki aktif kanama bölgelerini belirleyebilir ve kanamayı durdurmak için belirli kan damarlarının hedeflendiği anjiyografik embolizasyon gibi terapötik müdahalelerin planlanmasına yardımcı olabilir.
Tanısal Doğruluk: Anjiyo-CT, 0,3 ila 0,5 mL/dk kadar düşük kanama hızlarında aktif kanamayı yaklaşık %85 hassasiyetle tespit edebilir.
Terapötik Rehberlik: Potansiyel anjiyografik embolizasyon veya gerekirse cerrahi müdahale için kanama bölgesinin lokalizasyonuna yardımcı olur.
Tedavi
Kan Koruma Stratejileri
Divertiküler hastalıkta kanamanın tedavisi, hastayı stabilize etmeyi ve kanamayı durdurmayı amaçlayan çeşitli stratejileri içerir. Önemli kan kaybı durumlarında hemodinamik stabiliteyi yeniden sağlamak için kan transfüzyonu düşünülür. Kaç ünite kanın saklanacağı veya transfüze edileceği kararı, hastanın hemodinamik durumu, devam eden kan kaybı, hemoglobin seviyesi ve klinik anemi belirtileri dahil olmak üzere çeşitli faktörlere bağlıdır.
İlk Yönetim: Sıvı resüsitasyonunu, gerekirse kan transfüzyonunu ve hastane ortamında izlemeyi içerir. Stabil hastalarda transfüzyon eşiği genellikle 7-8 g/dL’nin altındaki hemoglobin düzeyidir ancak bu, hastanın klinik durumuna ve eşlik eden hastalıklara göre değişiklik gösterebilir.
Tanı ve Tedavi Amaçlı Girişimler: Kanamanın kaynağını belirlemek ve potansiyel olarak tedavi etmek için endoskopik değerlendirmeler ve radyolojik girişimler dikkate alınır.
Tarih
Divertikül, içi boş bir organın, çoğunlukla da bağırsakların astarında oluşan küçük bir kese veya kesedir. Çeşitli organlarda oluşabilmelerine rağmen sindirim sistemindekiler, özellikle de kolondakiler en sık rastlananlardır.
- İlk Açıklamalar: Kolon divertikülünün bilinen ilk tanımı, 1700 yılında Meckel divertikülü bildiren Alexis Littre tarafından yapılmıştır. Ancak 19. yüzyılın sonları ve 20. yüzyılın başlarına kadar bu durum daha kapsamlı bir şekilde belgelenmeye ve incelenmeye başlandı.
- Diyet ve Yaşam Tarzıyla Bağlantı: 1971’de Painter ve Burkitt, Batı popülasyonlarıyla karşılaştırıldığında Afrika popülasyonlarında divertiküler hastalık görülme sıklığının düşük olmasının, Afrika diyetindeki yüksek lif içeriğinden kaynaklandığı yönünde bir hipotez öne sürdüler. Bu hipotez, divertiküler hastalığın önlenmesi ve tedavisinde diyetin, özellikle de diyet lifinin rolüne olan ilgiyi artırdı.
- Cerrahi Tedavinin Evrimi: Divertiküler hastalığın cerrahi tedavisi, perforasyon ve peritonit gibi komplikasyonlara yönelik acil cerrahiden, tekrarlayan divertikülit ataklarını önlemeyi amaçlayan daha elektif prosedürlere doğru gelişmiştir. Ameliyat endikasyonları ve kullanılan teknikler onlarca yıl boyunca geliştirildi.
İleri Okuma
- Peery, A. F., Barrett, P. R., Park, D., Rogers, A. J., Galanko, J. A., Martin, C. F., & Sandler, R. S. (2012). “A high-fiber diet does not protect against asymptomatic diverticulosis.” Gastroenterology, 142(2), 266-272.e1.
- Strate, L. L., & Modi, R. (2012). “Diverticular disease: Epidemiology and management.” Canadian Journal of Gastroenterology, 26(7), 450-458.
- Tursi, A., Brandimarte, G., Giorgetti, G. M., & Elisei, W. (2008). “Assessment of small intestinal bacterial overgrowth in uncomplicated acute diverticulitis of the colon.” World Journal of Gastroenterology, 14(15), 2773.
- Strate, L. L., & Gralnek, I. M. (2016). ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. American Journal of Gastroenterology, 111(4), 459–474.
- Jacobs, D. O. (2007). Diverticulitis. New England Journal of Medicine, 357(20), 2057–2066.
- Laine, L., Yang, H., Chang, S. C., & Datto, C. (2012). Trends in incidence of lower gastrointestinal bleeding in the United States. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 10(4), 403–411.e1-2.
- Jansen, A., Harenberg, S., Grenda, U., & Elsing, C. (2009). Management of acute diverticulitis without antibiotics: a single-centre cohort study. Colorectal Disease, 11(8), 868–872.
- Painter, N.S., & Burkitt, D.P. (1971). Diverticular disease of the colon: a deficiency disease of Western civilization. British Medical Journal, 2(5759), 450-454.
- Peery, A.F., Barrett, P.R., Park, D., Rogers, A.J., Galanko, J.A., Martin, C.F., & Sandler, R.S. (2012). A high-fiber diet does not protect against asymptomatic diverticulosis. Gastroenterology, 142(2), 266-272.e1.
- Stollman, N., & Raskin, J.B. (2004). Diverticular disease of the colon. The Lancet, 363(9409), 631-639.
