ICD10-Kodu: A98.4 Ebola-virüs hastalığı
Ebola ateşi, hemorajik ateşin eşlik edebildiği ve Filoviridae ailesinden Ebola virüsü tarafından tetiklenen, genellikle ölümcül bulaşıcı bir hastalıktır. Ateş, hastalık grubundan zoonozlara aittir.
Epidemiyoloji
- İsim, 1976’da bu virüslerin genel olarak bilinen ilk büyük salgına neden olduğu Demokratik Kongo Cumhuriyeti’ndeki Ebola Nehri’ne kadar uzanıyor.
- Geçmişte – özellikle Orta Afrika’da (örneğin, Zaire, Gabon) – birkaç yerel Ebola ateşi salgını vardı. Diğer şeylerin yanı sıra, daha fazla sayıda hastalık vakası, 1976’da Yambuku’da, 1995’te Kikwit’te (her ikisi de Zaire), 2001’de Uganda’da ve 2007’de Demokratik Kongo Cumhuriyeti’nde kayıtlıdır.
- 2014-16’da, Batı Afrika’da bugüne kadarki en büyük Ebola salgını (2020) Zaire Ebola virüsü tarafından tetiklendi. Ocak 2015 ortasına kadar Gine, Sierra Leone, Liberya, Nijerya, Mali ve Senegal’de Ebola’dan yaklaşık 8500 ölüm ve 21.000’den fazla enfekte kişi rapor edildi.
- DSÖ tahminlerine göre, tüm vakalar bildirilmediği için gerçek sayıların önemli ölçüde daha yüksek olması muhtemeldir. Ağustos 2014’ün sonunda Kongo’da daha fazla Ebola vakası bildirildi, ancak bunlar muhtemelen virüsün farklı bir türünden kaynaklanıyor. Ekim 2014’ün başında ABD ve İspanya’da ilk hastalık ve şüphe vakaları meydana geldi. Ek olarak, endemik alandan uçurulan ebola ile enfekte insanlar birçok Avrupa ülkesinde tedavi edildi. Nijerya, Ekim 2014’ün ortasından, Mali ise Ocak 2015’in ortasından bu yana yeniden Ebola’dan arınmış durumda.
- 8 Ağustos 2014’te, 2014 Ebola salgını WHO tarafından uluslararası bir sağlık acil durumu ilan edildi. Yayılmaya devam ederse, organizasyon Aralık ayı başında haftada 5.000 ila 10.000 yeni Ebola vakası bekliyordu. Ancak bu tahminler gerçekleşmedi. Mart 2016’da Batı Afrika salgını WHO tarafından sona erdi.
- Aşağıdaki tablo, Afrika’da 1976’dan 2017’ye kadar olan tarihi Ebola vakalarını göstermektedir.
| Ülke | Şehir | Enfeksiyon | Ölüm oranı | Mikrop kökü | Yıl |
|---|---|---|---|---|---|
| Dem. Rep. Kongo | Yambuku | 318 | 280 | Zaïre-Ebola | 1976 |
| Güney sudan | Nzara | 284 | 151 | Sudan-Ebola | 1976 |
| Dem. Rep. Kongo | Tandala | 1 | 1 | Zaïre-Ebola | 1977 |
| Güney sudan | Nzara | 34 | 22 | Sudan-Ebola | 1979 |
| Gabun | Mekouka | 52 | 31 | Zaïre-Ebola | 1994 |
| Fil dişi sahiilleri | Taï ormanı | 1 | 0 | Taï Forest-Ebola | 1994 |
| Dem. Rep. Kongo | Kikwit | 315 | 250 | Zaïre-Ebola | 1995 |
| Gabun | Mayibout | 37 | 21 | Zaïre-Ebola | 1996 |
| Gabun | Booue | 60 | 45 | Zaïre-Ebola | 1996 |
| Güney afrika | Johannesburg | 2 | 1 | Zaïre-Ebola | 1996 |
| Uganda | Gulu | 425 | 224 | Zaïre-Ebola | 2000 |
| Gabon | Libreville | 65 | 53 | Zaïre-Ebola | 2001 |
| Republik Kongo | Bilgi yok | 57 | 43 | Zaïre-Ebola | 2001 |
| Republik Kongo | Mbomo | 143 | 128 | Zaïre-Ebola | 2002 |
| Republik Kongo | Mbomo | 35 | 29 | Zaïre-Ebola | 2003 |
| Güney sudan | Yambio | 17 | 7 | Zaïre-Ebola | 2004 |
| Dem. Rep. Kongo | Luebo | 264 | 187 | Zaïre-Ebola | 2007 |
| Uganda | Bundibugyo | 149 | 37 | Bundibugyo-Ebola | 2007 |
| Dem. Rep. Kongo | Luebo | 32 | 15 | Zaïre-Ebola | 2008 |
| Uganda | Luwero bölgesi | 1 | 1 | Sudan-Ebola | 2011 |
| Uganda | Distrikt Kibaale | 11 | 4 | Sudan-Ebola | 2012 |
| Dem. Rep. Kongo | Isiro Health Zone | 36 | 13 | Bundibugyo-Ebola | 2012 |
| Uganda | Luwero bölgesi | 6 | 3 | Sudan-Ebola | 2012 |
| Westafrika | çeşitli | 28.652 | 11.325 | Zaïre-Ebola | 2014- 2016 |
| Dem. Rep. Kongo | çeşitli | 66 | 49 | Zaïre-Ebola | 2014 |
| Dem. Rep. Kongo | Likati | 8 | 4 | Zaïre-Ebola | 2017 |
| Dem. Rep. Kongo & Uganda | çeşitli | 3.463 | 2.280 | Zaïre-Ebola | 2018-2020 |
Viroloji
- Ebola virüsleri, uzun, iplik benzeri şekle sahip büyük RNA virüsleridir; ancak bazen U şeklinde de bükülebilirler. Uzunluk 14.000 nm’ye kadar çıkabilir, çap 80 nm’dir Ebola virüsleri çok yönlüdür ve enfekte konağın hemen hemen tüm hücrelerinde çoğalabilir. Virüslerin hızlı sentezi nedeniyle, hücre çekirdeğinden nüfuz eden ve hücre parçalandıktan sonra tek tek virüsleri serbest bırakan bir virüs kristali (kristalloid) oluşur.
- Ebola ateşi, Ebola virüs cinsinin 5 farklı türü tarafından tetiklenebilir, ancak tüm türler aynı hastalığın şiddetini göstermez. Bunlar şunları içerir:
- Zaire Ebola Virüsü (EBOV)
- Sudan Ebola Virüsü (SUDV)
- Reston Ebola Virüsü (RESTV)
- Taï Orman Ebola Virüsü (TAFV)
- Bundibugyo Ebola Virüsü (BDBV)
- İngiliz Tehlikeli Patojenler Danışma Komitesi (ACDP), yüksek enfeksiyon riski nedeniyle virüsü patojenlerin 4. sınıfında sınıflandırır. Enfeksiyonun yüksek ölümcüllüğü, Ebola virüsünün insanlara konak olarak adapte olmadığını göstermektedir. Bir virüs popülasyonunun uzun vadeli bakımı için, virüs kendi yaşam alanını ve üreme olasılığını yok ettiği için nihai konağı öldürmek dezavantajlıdır.
Bulaştırma
- Enfeksiyon yolları tam olarak anlaşılmamıştır. Meyve yarasaları muhtemelen Ebola virüsü için doğal bir rezervuar görevi görür. Ev sahibi değişikliğinin nasıl gerçekleşeceği hala belirsiz. Meyvelerin veya yaprakların uçan tilki tükürüğü veya dışkılarıyla kontaminasyonu ve ardından diğer hayvan türleri tarafından yutulması tartışılmaktadır. Enfekte, hasta veya ölü hayvanlarla doğrudan temas yoluyla bulaşma olasılığı yüksektir.
- Virüs oldukça bulaşıcıdır. İnsanlar arasında bulaşma esas olarak doğrudan temas veya bulaşma enfeksiyonu ve vücut sıvıları (kan, tükürük, dışkı, kusmuk dahil) yoluyla gerçekleşir. Ebola virüsleri ayrıca ter, gözyaşı sıvısı, anne sütü ve menide bulunmuştur. Patojen genellikle ağızdan dahil edilir. Ek olarak, konjonktürel olası bir enfeksiyon yolunu temsil eder.
- Öte yandan, aerosollerde damlacık enfeksiyonu yoluyla havadan bulaşma – genel ders kitabına göre – yalnızca ikincil bir rol oynamalıdır. Bununla birlikte, örneğin yakın çevrede hapşırma veya öksürme gibi çok miktarda kirli tükürük veya burun salgıları cilde temas ettiğinde bu geçerli değildir. Hayvan deneylerinde, hava yoluyla Ebola virüslerinin bulaşmasının oldukça mümkün olduğuna dair kanıtlar vardı.
- Bir salgın sırasında endemik bölgede veya komşu bölgelerde – yaygın coğrafi yayılma durumunda – gezginler için bir risk vardır.
- Ebola salgınları, sınırlı sağlık bakımı olan bölgelerde ortaya çıkma eğilimindedir. Yetersiz hastane hijyeni, örn. steril tek kullanımlık malzeme ve yeterli koruyucu giysinin olmaması nedeniyle. Bununla birlikte, Ebola salgını 2014-16 sırasında sağlık personeli tarafından tekrar tekrar gözlemlenen enfeksiyonlar, yatan hasta tedavisi için gerekli güvenlik gereksinimlerinin diğer bulaşıcı hastalıklardan önemli ölçüde daha yüksek olduğunu açıkça ortaya koymaktadır. Küçük hatalar bile – özellikle koruyucu kıyafetleri çıkarırken – virüsün bulaşmasına izin verebilir.
Klinik
- Ebola enfeksiyonunun semptomları genellikle enfeksiyondan 6-12 gün sonra ortaya çıkar, ancak daha kısa ve daha uzun inkübasyon süreleri de tanımlanmıştır. Hastalık özgül olmayan bir şekilde, güçlü bir hastalık hissi ile birlikte grip benzeri bir klinik tablo ile başlar. Organ sistemlerine bölündüğünde aşağıdaki belirtiler ortaya çıkabilir:
- solunum sistemi
- Farenjit
- öksürmek
- Dispne
- Singultus
- Kas-iskelet sistemi
- Miyaljiler
- Artralji
- Göğüs ağrısı
- Gastrointestinal sistem
- Mide bulantısı
- karın ağrısı
- İshal
- Kusmak
- İç kanama
- Merkezi sinir sistemi
- baş ağrısı
- Çalkalama
- bilinç bulanıklığı, konfüzyon
- Nöbetler
- Yorgunluk
- koma
- Cilt
- Makülopapüler döküntü
- Peteşi
- Purpura
- Ekimozlar
- Hematomlar
Hemorajik semptomların (örn. Hematemez, hemoptizi, melena) ortaya çıkması, hastalığın şiddetli ve prognostik olarak olumsuz seyrini gösterir. Son aşamada, sıvı dağılımındaki bozukluklar, hipotansiyon, yaygın damar içi pıhtılaşma ve doku nekrozu nedeniyle çoklu organ yetmezliği ortaya çıkar. Ölümcüllük, virüs türüne bağlı olarak % 40 ile 90 arasındadır. Daha genç hastaların hayatta kalma şansı 45 yaşındaki hastalara göre daha yüksektir.
Bazı durumlarda enfeksiyon asemptomatik olabilir.
Şüpheli teşhis üç noktaya dayanmaktadır:
- Ateş 38.5 ° C
- Seyahat öyküsü: Endemik bir bölgede veya hastalığın başlangıcından 3 hafta önce son iki ayda Ebola’nın meydana geldiği bölgelerde ikamet
- Ebola virüsü hastalığından ölen insan veya hayvanlarla şüpheli temas
Teşhis
- Laboratuvar teşhislerinde Ebola virüsü antijenleri veya Ebola virüsü RNA’sı, hastanın kanında veya kan serumunda veya diğer vücut sıvılarında (idrar, tükürük, semen) ELISA ile kombinasyon halinde RT-PCR kullanılarak tespit edilebilir. Laboratuvar teşhisi özel bir koruma seviyesi 4 laboratuvarda yapılmalıdır.
- Zaire Ebola virüsünün virüs tespiti için, küçük belirti veya semptomlar olsa bile, Ebola salgınının etkilenen bölgelerindeki insanlardan Trizol ile inaktive edilmiş kan veya plazma örneklerini tespit eden ‘(EZ1) rRT-PCR Assay’ (TaqMan®) adlı bir test kullanılır. Maruz kalma riski tanımlandı. Test şu anda (2018) FDA onayına sahip değil, ancak 2014-16 salgınının başlangıcından bu yana Acil Kullanım İzni (EUA) aldı. Virüs tespiti yüksek özgüllük ve duyarlılığa sahiptir, ancak enfeksiyonun erken aşamalarında yanlış negatif test sonuçları mümkündür.
Alternatif olarak, virüs uygun hücre kültürlerinde (örn., Maymunun Vero E6 böbrek epitel hücreleri) büyütülerek izole edilebilir ve daha sonra karakteristik iplik benzeri görünümü temelinde bir elektron mikroskobu kullanılarak tanımlanabilir. Ancak bu yöntem, çeşitli filovirüsler arasında ayrım yapamaz. Filovirüslerin mikrobiyolojik teşhisi Almanya’da Marburg Philipps Üniversitesi ve Hamburg’daki Bernhard Nocht Enstitüsü tarafından yapılmaktadır.
Diğer yüksek derecede ateşli bulaşıcı hastalıklar veya tropikal hastalıklar
- Parazitler (sıtma)
- Virüsler (sarı humma, dang humması, Lassa humması, Kırım-Kongo ateşi veya Marburg ateşi)
- Bakteriler (örn. Tifo, nükseden ateş, riketsiyoz)
Tedavi
- Şu anda, deneysel terapiler çoğunlukla Ebola’ya karşı mevcuttur. Bu nedenle tedavi öncelikle semptomatiktir ve yeterli analjezinin yanı sıra su ve elektrolit dengesini korumaya odaklanır. DIC’yi önlemek için enfeksiyonun erken evrelerinde destek olarak antikoagülanlar verilebilir. İkincil enfeksiyonları kontrol etmek için antibiyotikler ve antifungal ajanlar kullanılır.
- Merhametli kullanımın bir parçası olarak, birkaç enfekte Amerikalıya, Mayıs 2017’de henüz onaylanmamış ve aynı zamanda Kongo’daki salgın için geçici olarak onaylanmış ZMapp adlı bir ilaç verildi. Aktif bileşen, Ebola virüsüne karşı üç farklı monoklonal antikor içerir. Bazı hasta kişilerin durumu terapi altında önemli ölçüde iyileşirken, diğer durumlarda aktif bileşen başarısız oldu. Tedavinin kesin bir klinik değerlendirmesi halen beklemededir. Başka bir antikor kokteylim faz I çalışmasında değerlendirilmektedir.
- Diğer bir terapötik seçenek, virüsün hücrede replikasyonunu engelleyen küçük müdahaleci RNA’nın (siRNA) uygulanmasıdır. FDA’nın ‘hızlı yol’ programına dahil ettiği Tekmira İlaç firmasının etken maddesi TKM-Ebola bu prensibe dayanmaktadır. Primatlarla yapılan klinik çalışmalarda, RNA interferansı enfeksiyon salgınını önledi. [13] Şiddetli Ebola ateşi olan yetişkin hastalarla yapılan bir faz II çalışması, tarihsel kontrollere kıyasla düşünme şansında hiçbir iyileşme göstermedi.
- Kalp hastalığına karşı kullanılan aktif bileşen ouabain, virüsün hücre kültürlerinde çoğalmasını engellemeyi başardı. Virüs proteini VP24’ü inhibe eder.
- Hayvan deneylerinde (fare modeli) erken uygulandığında, antiviral favipiravir, hastalığın seyrinin ciddiyetini azaltabildi, böylelikle enfekte test hayvanları hayatta kaldı. Favipiravir, viral RNA polimerazın bir inhibitörüdür.
- Yukarıda bahsedilen terapötik yaklaşımlara ek olarak, Ebola virüsü genomuna yönelik olan ve primatlarda enfeksiyon salgınını önleyebilecek morfolinos (PMO) bazlı ilaçlar üzerinde araştırmalar yapılmaktadır.
Aşı
- Ebola virüsü hastalığına karşı çeşitli aşılar şu anda faz I, II ve III çalışmalarında test edilmektedir. En umut verici olanlar, Ebola virüsü glikoproteinlerini kodlayan genleri taşıyan taşıyıcı virüslerdir. Ağustos 2014’ün başlarında, ABD Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH), Ebola aşıları ile klinik denemeleri hızlandırma kararı aldı.
- Ekim 2014’ün ortalarında, VSV-EBOV deneysel aşının ilk 800 dozu, Kanada Ulusal Mikrobiyoloji Laboratuvarı tarafından WHO’ya teslim edildi. Aşı, genetiği değiştirilmiş bir veziküler stomatit virüsüne dayanıyor ve sağlıklı gönüllülerde yapılan bir faz I çalışmasında klinik olarak test ediliyor. Gine’deki insanlarda aşının test edildiği bir çalışmada, uygulamadan 10 gün sonra hiçbir Ebola ateşi vakası meydana gelmediğini gösterdi.
- Klinik geliştirme aşamasındaki diğer bir aşı, Ebola virüsleri EBOV ve SUDV’ye karşı bağışıklık sağlayan GlaxoSmithKline (GSK) adlı ilaç firmasının cAd3-EBO aşısıdır. cAd3-EBO, genetiği değiştirilmiş şempanze adenovirüsleri içerir. Aşı ilk olarak Mali’deki gönüllüler üzerinde test edilecek.
- Diğer şirketlerin diğer aşıları geliştirme aşamasındadır.
Patojenin yüksek bulaşıcılığı nedeniyle, Ebola hastalarının tedavisi özel izolasyon koğuşlarında yapılmaktadır. Klinikte bakım, sabit bir aşırı basıncın olduğu, güvenli bir hava beslemesine sahip tüm vücudu koruyucu giysiler içinde gerçekleştirilir. Almanya’da özel izolasyon koğuşlarında yaklaşık 50 yatak mevcuttur.
Doktor muayenehanesinde enfeksiyona karşı korunmak için 89/686 / EEC ‘Kişisel Koruyucu Ekipmanlar Direktifi’nin tavsiyelerine uyulmalıdır. Minimum koruyucu ekipman şunları içerir:
- a Kategori III / Tip 3B koruyucu giysi
- Galoş
- Eldivenler
- koruyucu gözlük
- FFP3 maskesi
- Eldivenler, gözlükler ve maske koruyucu giysiye yapışkan bantla tutturulur.
FFP3 maskesi yalnızca sınırlı bir süre için korumayı garanti eder ve nefes alma yeteneğini önemli ölçüde azaltır. Gaz filtresi korumasının olmaması nedeniyle dekontaminasyon ancak sınırlı bir ölçüde mümkündür.
Ebola virüsü enfeksiyonundan sonra hayatta kalan bir hastalık, etkilenen kişiyi nedensel ajana karşı bağışık hale getirir. Bağışıklık diğer Ebola virüslerine uzanmaz.
Ebola enfeksiyonunun şu ana kadar çözülmemiş bir sorunu, patojenlerin vücudun bağışıklık sistemi için erişilmesi zor olan bölgelerinde açıkça hayatta kalabilmesidir. Bunlar arasında testisler, omurilik ve göz küresi. Virüs RNA, enfekte erkeklerin % 26’sının hastalıktan 7-9 ay sonra menisinde tespit edilebildi. Ancak bu bulgunun enfeksiyon riskiyle de ilişkili olup olmadığı belirsizdir.
Başarılı bir enfeksiyondan sonra Ebola ateşinin uzun vadeli sonuçları şu anda çok az araştırılmıştır. Vaka çalışmaları, diğer bulaşıcı hastalıklar gibi muhtemelen otoimmün mekanizmalardan kaynaklanan artralji ve oftalmolojik bozuklukların (özellikle üveit) insidansının arttığını göstermiştir. Bireysel durumlarda, seyir şiddetliyse, anti-inflamatuar tedavi (NSAID’ler, glukokortikoidler) gerekli olabilir.
