Tanım ve Amaç
Eğimli masa muayenesi (EMT), belirsiz kökenli senkop ve presenkop yakınmalarında, pozisyondaki pasif değişikliklere karşı gelişen ortostatik hemodinamik ve otonomik yanıtları kontrollü koşullarda değerlendirmek için kullanılan, noninvaziv ve standardize edilebilir bir yöntemdir. Hasta aktif kas pompasını devreye sokmadan dikleştirilir; kan basıncı (KB), kalp hızı (KH) ve ilgili otonom belirteçler sürekli izlenerek vazovagal senkop (VVS), ortostatik hipotansiyon (OH) ve postural ortostatik taşikardi sendromu (POTS) gibi durumların fenotipik ayrımı yapılır.
- EMT, ortostatik stres altında otonom-kardiyovasküler yanıtları objektifleştirir.
- VVS, OH, POTS, PPS ayrımında fenotipik netlik sağlar.
- Protokol seçimi (açı/süre/ilaç) ve klinik bağlam yorumu belirleyicidir.
- Sonuçlar her zaman klinik öykü ve temel kardiyak değerlendirme ile birlikte ele alınmalıdır.
Tarihçe ve Kavramsal Çerçeve
Modern EMT, 1980’lerin ortasında, açıklanamayan senkopu nörokardiyojenik mekanizmalarla ilişkilendiren çalışmaların ardından klinik pratiğe girmiştir. Bu yaklaşım, daha önce çoğunlukla dışlayıcı biçimde yürütülen senkop incelemesine otonom refleks bozukluklarının doğrudan provoke edilmesi ve belgelenmesi boyutunu eklemiştir. Test, günümüzde kılavuzlarda hem tanısal hem de fenotipleme aracı olarak yer alır; gerektiğinde tedavi stratejilerini (eğitim, tuz-sıvı, karşıbasınç manevraları, farmakoterapi, sınırlı hasta alt gruplarında kalp pili) yönlendiren objektif veri sağlar.
Fizyolojik Temel ve Patofizyoloji
Dik pozisyona geçişle 500–800 mL kadar kan alt ekstremitelere göllenir; venöz dönüş ve inme hacmi azalır, arteriyel basınç düşme eğilimi gösterir. Sağlıklı bireylerde barorefleks aracılığıyla sempatik tonus artar (taşikardi, vazokonstriksiyon), böylece serebral perfüzyon korunur. Patolojik yanıt örüntüleri:
- Vazovagal Senkop (nörokardiyojenik): Preload azalması + artmış sempatik tonus, Bezold–Jarisch benzeri refleks ile paradoksal vagal aktivasyon ve/veya vazodepresyonu tetikleyebilir → bradikardi/asistoli ve/veya hipotansiyon.
- Ortostatik Hipotansiyon (OH): Otonom yetersizlik, hipovolemi veya ilaçlar nedeniyle yetersiz sempatik karşılık → ≥20 mmHg sistolik veya ≥10 mmHg diyastolik düşüş (genellikle ilk 3 dakikada).
- POTS: Dikte belirgin taşikardi (erişkinde genellikle ≥30 atım/dk artış veya >120 atım/dk, adölesanda ≥40 atım/dk), belirgin hipotansiyon olmadan çarpıntı, sersemlik, yorgunluk.
EMT, bu mekanizmaları güvenli biçimde yeniden oluşturur, zaman profili ve eşlik eden semptomlari ile birlikte KH–KB dinamiklerini belgeleyerek ayırıcı tanıya katkı sunar.
Endikasyonlar
- Tekrarlayan veya travmatik seyreden, nedeni açıklanamayan senkop/presenkop
- Klinik olarak VVS, OH veya POTS şüphesi olan olguların fenotiplemesi
- Psikojenik pseudosenkop (PPS) şüphesi: hemodinaminin eşlik etmediği “bayılma” epizodlarının ayrımı
- Yüksek riskli meslek/aktivite (sürücü, pilot, sporcu) taşıyan ve kardiyak nedenlerin dışlandığı durumlar
- Otonom bozukluklarda tedavi yanıtının objektif izlenmesi
Kontrendikasyonlar ve Güvenlik
Mutlak: Akut koroner sendrom, ciddi aort darlığı, kontrolsüz ventriküler aritmi, ileri yüksek dereceli AV blok, aktif kanama/şok.
Göreceli: Gebelik, ağır ortopedik kısıtlılık, belirgin anemi/hipovolemi, ağır karotis hastalığı, yakın dönem serebrovasküler olay.
Yan etkiler: Vazovagal senkopun kendisi, uzamış bradikardi/asistoli (nadir), kusma, nadiren travma (emniyet kayışları ile önlenir). Test ACLS donanımlı, resüsitasyon ekipmanı bulunan laboratuvarda uygulanmalıdır.
Hasta Hazırlığı ve Ekipman
- Açlık: Genellikle 2–4 saatlik açlık; kafein/nikotin kaçınılmalı.
- İlaçlar: Klinik gereklilik ve güvenlik göz önüne alınarak vazodilatörler, diüretikler, negatif kronotroplar mümkünse geçici olarak kesilebilir; karar bireyselleştirilir.
- İzlem: 3- veya 12-kanallı EKG, tercihen vuru-vuru (beat-to-beat) KB (parmak fotopletismografisi/Finapres); aralıklı brakiyal manşet; gerektiğinde kapnografi, transkraniyal Doppler veya beyin oksimetresi (NIRS).
Protokoller ve Uygulama
- Bazal Evre (Supin): 5–10 dk dinlenme; bazal KH–KB kaydı.
- Pasif Tilt: Masa 60–70° (sıklıkla 70°) açıda, 10–20 sn içinde dikleştirilir; 20–30 dk izlem.
- Farmakolojik Provokasyon (gerektiğinde):
- Sublingual nitrogliserin (genellikle 300–400 μg), ek 10–20 dk izlem.
- Alternatif/ek: İzoproterenol düşük doz (1–3 μg/dk i.v.) hedef KH artışı %20–25.
Amaç, latent vazovagal eğilimi belirginleştirmektir; spesifiklikte sınırlı azalma pahasına duyarlılığı artırabilir.
- Testin Sonlandırılması (tipik kriterler):
- Senkop veya belirgin presenkop + KB düşüşü
- Uzamış asistoli/bradikardi, semptomatik hipotansiyon
- Hastanın talebi veya güvenlik endişesi
Toplam süre protokole göre değişmekle birlikte genellikle 30–45 dk (pasif) ve provokasyon uygulanırsa 45–60 dk civarındadır.
Klinik Yanıt Paternleri ve Sınıflandırma
Vazovagal Yanıt (VASIS temelli)
- Tip I (Mikst): KB ve KH birlikte düşer.
- Tip II (Kardiyoinhibitör):
- IIa: Bradikardi; asistoli <3–6 sn; KB düşüşü eşlik eder.
- IIb: Asistoli belirgin (çoğunlukla ≥3–6 sn).
- Tip III (Vazodepresör): KH görece korunur, KB’de belirgin düşüş.
Ortostatik Hipotansiyon (OH)
- Klasik OH: Dikleşmeyi izleyen 3 dk içinde ≥20 mmHg sistolik veya ≥10 mmHg diyastolik düşüş.
- İlk (initial) OH: İlk 15 sn içinde >40 mmHg sistolik geçici düşüş.
- Gecikmiş OH: >3 dk sonrasında ilerleyici KB düşüşü.
POTS
- 10 dk içinde KH artışı erişkinlerde ≥30 atım/dk (veya >120 atım/dk), adölesanlarda ≥40 atım/dk; belirgin hipotansiyon olmaksızın ortostatik yakınmalar.
Psikojenik Pseudosenkop (PPS)
- Belirgin bilinç kaybı davranışı eşlik ederken KH/KB stabil kalır; kapnografi/EEG-NIRS destekleyici olabilir. EMT, fizyolojik senkoptan ayrım için yararlıdır.
Tanısal Performans ve Sınırlılıklar
- Duyarlılık/Spesifisite: Pasif tilt ile orta düzey duyarlılık; nitrogliserin/izoproterenol eklenince duyarlılık artabilir, spesifisite hafif azalabilir. Sonuçlar protokol ve popülasyona duyarlıdır.
- Reprodüksiyon: Test tekrarlanabilirliği makuldür ancak fizyolojik değişkenliğe bağlı olarak pozitiflik/negatiflik değişebilir.
- Yorum: Klinik öykü (tetikleyiciler, prodrom, postdrom), fizik muayene ve temel kardiyak incelemelerle birlikte değerlendirilmelidir. Negatif EMT, VVS’yi dışlamaz; pozitif EMT ise aritmojenik nedenleri dışlamaz.
- Yanlış Pozitif/Negatif: Anksiyete, hiperventilasyon, yetersiz hidrasyon veya uygunsuz ilaç kesimi sonuçları etkileyebilir.
Özel Popülasyonlar
- Çocuk/Adölesan: VVS ve POTS daha sık; POTS için ≥40 atım/dk eşik önerilir. Kısa ve tolere edilebilir protokoller tercih edilir.
- Yaşlı: OH ve çoklu ilaç kullanımı yaygındır; daha düşük tilt açısı ve yakın izlem gerekebilir.
- Gebelik: Göreceli kontrendikasyon; yalnızca seçilmiş olgularda, obstetrik ekiple ve fetal güvenlik gözetilerek.
Test Sonrası Klinik Karar Verme
EMT, fenotipi belirginleştirerek aşağıdaki alanlarda yol gösterir:
- VVS: Eğitici danışmanlık, karşıbasınç manevraları, sıvı–tuz, seçilmiş olgularda farmakoterapi; nadir, yaşlı ve kardiyoinhibitör-asistolik olgularda kalp pili değerlendirmesi.
- OH: Hacim optimizasyonu, ilaç düzenlemesi, elastik çorap/abdominal bağ, farmakoterapi (ör. midodrin, droksidopa) değerlendirmesi.
- POTS: Eğitim, dereceli egzersiz programı, hacim–tuz, semptom odaklı ilaç stratejileri.
- PPS: Psikoeğitim, uygun psikiyatrik/psikolojik yönlendirme.
Raporlama ve Belgeleme
Standart bir EMT raporu şunları içermelidir:
- Protokol (açı, süre, pasif/aktif, kullanılan ilaç ve doz)
- İzlem yöntemi (beat-to-beat KB, manşet aralığı, ek modaliteler)
- Zaman damgalı KH–KB eğrileri, semptomların başlangıcı ve klinik korelasyon
- Yanıt sınıflandırması (VASIS, OH alt tipi, POTS)
- Sınırlar, olası karıştırıcılar ve klinik yorum
EMT’nin Yeri ve Alternatif/Komplementer Testler
- Aktif ayakta durma testi, Valsalva manevrası, derin solunum testi, QSART ve tilt sırasında serebral hemodinami (TCD/NIRS) değerlendirmeleri EMT’yi tamamlayabilir.
- İmplante edilebilir loop kaydedici (ILR), seyrek fakat ağır senkoplarda aritmojenik nedenleri yakalamada üstündür; EMT bu bağlamda fenotipleme ve eğitim açısından değer katar.
Keşif
Bir hastane koridorunda, aniden soluğu kesilmiş bir hasta… Nabız yavaş, kan basıncı düşmüş, zemin gözleri karartıyor. Hekimin aklında tek bir soru: “Neden?” Cevabı çoğu zaman hareketle, daha doğrusu hareketsiz, pasif bir dikleşmeyle bulmak mümkün olacaktı. Böylece Eğimli Masa Muayenesi (EMT), yerçekiminin nazik ama ısrarlı baskısını laboratuvar ortamında taklit eden bir keşif aracı olarak doğdu—ve zamanla bir klinik standarda dönüştü.
Keşfin Kıvılcımı: 1980’ler
Modern EMT’nin öyküsü 1980’lerin ortasında, açıklanamayan bayılmaları (senkop) “bilinçli olarak” provoke etme cesaretini gösteren bir grup klinisyenin çalışmalarıyla sahneye çıktı. Rose Anne Kenny ve Richard Sutton’ın içinde bulunduğu ekip, baş-yukarı tilt ile vazovagal mekanizmaları tetikleyip hemodinamik yanıtları sürekli izleyerek senkopun kökenine inmeyi mümkün kıldı. Küçük ama etkileyici hasta serileri, klinisyenlere yeni bir mercek sundu: Bir hasta aktif kas pompası olmaksızın dikleştirildiğinde kalp hızı ile kan basıncının eşzamanlı dansı bize ne anlatıyordu? Sorunun yanıtı, senkopun “nörokardiyojenik” yüzünü görünür kılıyordu. (ScienceDirect)
Bu kıvılcım kısa sürede genişledi. Britanya ve İrlanda’dan kıta Avrupası’na ve ABD’ye yayılan çalışmalar, yöntemin klinik değerini ve tekrarlanabilirliğini tartıştı; 1990’lar boyunca EMT, senkop polikliniklerinin rutinlerinden biri haline geldi. JACC’te yayımlanan kapsamlı derlemeler, testin endikasyonlarını, sınırlılıklarını ve raporlama ayrıntılarını çerçeveledi. (PubMed)
Kökler: Otonomi Biliminin Uzun Gölgesi
Her keşfin bir öncesi vardır. EMT’nin fizyolojik kökleri, barorefleks fiziolojisinin tanımlandığı erken 20. yüzyıla, daha da geride Bezold–Jarisch refleksine uzanır. Klinik alanda ise “postural hipotansiyon” kavramı 1925’te Bradbury ve Eggleston’ın klasik olgu sunumlarıyla netleşti: Ayağa kalkınca çöken kan basıncı, taşikardi yanıtının silikliği ve yaygın otonom bulgular… Otonom yetersizliğin çizgileri ilk kez bu denli berrak çekildi. (ScienceDirect)
EMT’yi pratik kılan yalnız klinik merak değildi; teknoloji de onu mümkün kıldı. 1960’ların sonunda Penáz’ın geliştirdiği parmak arter volüm-klamp (Finapres) tekniği ve 1980’lerdeki ticari aygıtlar, vuru-vuru (beat-to-beat) kan basıncı izlemini yatağın kenarına taşıdı. Böylece kısa sürede gelişen hipotansif dalışları “anbean” yakalamak mümkün oldu; EMT’nin eğrileri yalnızca klinik bir sonuç değil, aynı zamanda fizyolojik bir anlatı sunmaya başladı. (finapres.com)
Protokollerin Doğuşu: Westminster’dan “İtalyan Protokolü”ne
İlk yıllarda merkezden merkeze değişen eğim açıları ve süreler, Westminster kökenli yaklaşımlardan farmakolojik provokasyon içeren şemalara evrildi. Kritik atılım, 1990’ların ortasında sublingual nitrogliserin eklenmesiyle geldi: Pasif tilt sırasında senkop gelişmeyen hastalarda nitrogliserin, venöz dönüşü biraz daha azaltıp vazovagal yanıtı unmask ediyordu; bu sayede duyarlılık artıyor, özgüllük ise klinik açıdan kabul edilebilir sınırda kalıyordu. 2000’lere gelindiğinde bu yaklaşım, “İtalyan Protokolü” adıyla pratik ve standart bir çerçeve kazandı. (PubMed)
Zaman içinde doz, süre ve eğim açısı üzerinde sayısız nüans denendi; çocukluk çağı uygulamalarından yaşlı popülasyonlara, isoproterenol içeren alternatiflerden aktif ayakta durma testleriyle kombinasyonlara uzanan geniş bir palet doğdu. Ancak klinik sezgi hep aynı kaldı: Prodrom, semptom ve eğrinin aynı anda okunması gerekir.
Yeni Bir Fenotipin Sahneye Çıkışı: POTS
1993’te Schondorf & Low, erişkin bir seride Postural Ortostatik Taşikardi Sendromu (POTS) terimini bilim dünyasına hediye etti. Hipotansiyon olmaksızın belirgin taşikardi ve ortostatik yakınmalar… EMT, bu fenotipin ayrıştırılmasında kilit rol oynadı; zamanla katekolamin yanıtları, terleme testleri ve otonomik refleks bataryalarıyla birlikte POTS, nörodolaşım spektrumunda kendine yer açtı. (neurology.org)
Beyne Yakınlaşmak: OCHOS ve Serebral Hemodinami
Senkop yalnız periferik damar yatağının hikâyesi değildir; baş dönmesi ve bilişsel bulanıklık, serebral perfüzyon penceresinden de okunur. 2010’ların ortasında Novak ve çalışma arkadaşları, tilt sırasında transkraniyal Doppler ile serebral kan akımı hızındaki düşüşe dayalı Ortostatik Serebral Hipoperfüzyon Sendromu (OCHOS) kavramını tanımladı. Bu, özellikle “kan basıncı normal ama başım dönüyor” diyen hastaların fizyolojisini görünür kılan bir dönüm noktasıydı. (PubMed)
Yerçekiminin Sınırında: Uzay Hekimliğinde EMT
Yerçekimiyle ilişkimizin en çarpıcı sınavı, dünyanın dışına çıktığımızda verilir. Uzun süreli mikrogravite sonrası yere dönen astronotlarda ortostatik intolerans sık görülür; 80° tilt protokolleri ve yatak istirahati benzetimlerinde tolerans süresinin kısaldığı, özellikle kadın astronotlarda semptomların daha belirginleştiği bildirildi. Uzay ajansları, EMT ve aktif ayakta durma testlerini birlikte kullanarak yeniden uyum sürecini izliyor; bu alan, otonom fizyoloji ile uçuş tıbbının benzersiz kesişimidir. (Frontiers)
Güncel Araştırmalar: Kısaltılmış Protokoller, Uzun COVID ve Beyin Kan Akımı
Son yıllarda araştırmacılar, EMT’yi daha hızlı ama aynı derecede güvenilir kılmanın yollarını arıyor. 2023’te yayımlanan “Hızlı İtalyan Protokolü” rasgeleleme içeren çalışmalarda, toplam test süresini anlamlı biçimde kısaltırken klasik nitrogliserin-katılı şemaya tanısal olarak ezdirmedi; bu bulgu, yoğun klinik pratikte EMT’nin erişilebilirliğini artırıyor. Bu kısaltma dalgası, saygın dergilerde editöryel yorumlarla da desteklendi. (PubMed)
Pandemi sonrası dönemde, Uzun COVID ile ilişkili POTS ve ortostatik intolerans fenotiplerinin de EMT ile sistematik değerlendirildiği yayınlar hız kazandı; bazı çalışmalar eğim sırasında kalp hızı artışı ve semptom şiddeti arasındaki ilişkiye, bazıları ise hasta alt tiplerinin olası immünolojik kökenlerine odaklandı. 2025’e gelindiğinde, POTS ve post-COVID disotonomisi için serebral kan akımı bozukluklarını irdeleyen derleme ve kohortlar, tilt sırasında beyin kan akımı ölçümlerinin (örn. TCD) ek değerini tartışmayı sürdürüyordu. (annallergy.org)
Yöntemin Dili: Eğriler, Semptomlar ve Fenotipleme
EMT’nin gücü, eşzamanlı çoklu sinyalin (EKG, beat-to-beat KB, gerekirse kapnografi ve TCD) hikâye anlatma kapasitesinde yatar. Bir anda beliren mikst vazovagal yanıt ile yavaş yavaş gelişen gecikmiş ortostatik hipotansiyonun eğrileri farklı şeyler söyler. POTS’un hızlı nabız tırmanışı ile psikojenik pseudosenkopta stabil hemodinami ama “bayılma davranışı” arasındaki ayrım, yalnız sayılarla değil, semptomların zaman damgasıyla yapılır. Modern kılavuzlar, bu anlatıyı klinik bağlam ile okumayı öğütler; EMT hiçbir zaman “tek başına hüküm” vermek için değil, fenotipi görünür kılmak için vardır. (OUP Academic)
Ufuk: Akıllı Algoritmalar ve Taşınabilirlik
Önümüzdeki sayfalarda EMT’yi daha kısa, daha hedefe yönelik protokoller; giyilebilir beat-to-beat teknolojiler; serebral perfüzyonun yatak başı ölçümleri ve makine öğrenmesi destekli fenotipleme bekliyor. Ama yöntem ne kadar incelirse incelsin, öz aynı kalacaktır: Yerçekimi ile otonom sinir sistemi arasındaki esrarengiz müzakerenin, güvenli bir laboratuvar sahnesinde yeniden canlandırılması.
İleri OKum
- Bradbury, S., Eggleston, C. (1925). Postural hypotension: A report of three cases. American Heart Journal. (ScienceDirect)
- Kenny, R. A., Ingram, A., Bayliss, J., Sutton, R. (1986). Head-up tilt: a useful test for investigating unexplained syncope. The Lancet, 1(8494), 1352–1355. (ScienceDirect)
- Raviele, A., et al. (1995). Value of head-up tilt testing potentiated with sublingual nitroglycerin. American Journal of Cardiology. (PubMed)
- Benditt, D. G., Ferguson, D. W., Grubb, B. P., Kapoor, W. N. (1996). Tilt table testing for assessing syncope. Journal of the American College of Cardiology, 28(1), 263–275. (PubMed)
- Schondorf, R., Low, P. A. (1993). Idiopathic postural orthostatic tachycardia syndrome. Neurology. (neurology.org)
- Bartoletti, A., et al. (2000). “The Italian Protocol” (nitrogliserin potansiyelli basitleştirilmiş tilt). Europace. (PubMed)
- Raj, S. R. (2013). Postural tachycardia syndrome (POTS). Circulation, 127(23), 2336–2342. (PubMed)
- Sheldon, R. S., Grubb, B. P., Olshansky, B., et al. (2015). 2015 Heart Rhythm Society Expert Consensus Statement on the diagnosis and treatment of POTS, inappropriate sinus tachycardia, and vasovagal syncope. Heart Rhythm, 12(6), e41–e63. (PubMed)
- Novak, P. (2016). Orthostatic Cerebral Hypoperfusion Syndrome. Frontiers in Aging Neuroscience / Autonomic Neuroscience. (Frontiers)
- Shen, W. K., Sheldon, R. S., Grubb, B. P., et al. (2017). 2017 ACC/AHA/HRS guideline for the evaluation and management of patients with syncope. Circulation, 136(5), e60–e122. (PubMed)
- Brignole, M., Moya, A., de Lange, F. J., et al. (2018). 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal, 39(21), 1883–1948. (OUP Academic)
- Fedorowski, A. (2018). Orthostatic hypotension: epidemiology, prognosis, and treatment. Journal of the American College of Cardiology, 72(11), 1294–1309. (PubMed)
- Krediet, C. T. P., Jardine, D. L., Wieling, W. (2020). Tilt table testing for syncope: physiological basis and clinical application. Clinical Autonomic Research, 30(3), 181–197. (PubMed)
- Russo, V., et al. (2023). Kısaltılmış “Hızlı İtalyan Protokolü”. European Heart Journal. (editöryel değerlendirme: Fedorowski A.) (PubMed)
- Uzun COVID ve POTS araştırmaları (2023–2025). Serebral kan akımı ve alt tipler üzerine derleme ve kohortlar. Ann Allergy Asthma Immunol; JAHA; JACC: Advances vb. (annallergy.org)
