Enteral beslenme

tarafından | Mar 30, 2020 | Beslenme

Klinik beslenme, organizmanın enerji–protein gereksinimini ve mikrobesin dengesini fizyolojiye en yakın yoldan karşılamayı hedefler. Bu nedenle modern yaklaşımın omurgası şu ilkedir: “Bağırsak çalışıyorsa, bağırsak kullanılmalıdır.” Bu ilke yalnızca pratik bir kural değil; bağırsak mukozasının bariyer, immün ve endokrin işlevlerinin (özellikle mikrobiyota ile birlikte) yaşamın evrimsel tarihinde kazandığı merkezi rolün bir klinik yansımasıdır.

1) Etimoloji ve Kavramsal Çerçeve

1.1. “Enteral”

  • Köken: Yunanca énteron (ἔντερον) = “bağırsak”.
  • Anlam alanı: Besinin gastrointestinal (GI) kanal üzerinden verilmesi. Bu, yalnızca “tüple beslenme” demek değildir; ağızdan normal yeme, oral beslenme destekleri ve tüp/sonda yoluyla mide–ince bağırsak içine verilen tüm beslenme yöntemleri enteral şemsiye altındadır.

1.2. “Parenteral”

  • Köken: Yunanca pará (παρά) = “yanında/dışında” + énteron = “bağırsak” → “bağırsakların dışında”.
  • Anlam alanı: Besinin GI kanalı by-pass ederek, en sık intravenöz (IV) yolla verilmesi. Klinik pratikte:
    • TPN (Total Parenteral Nutrition): Tüm gereksinim IV karşılanır.
    • PPN (Peripheral Parenteral Nutrition): Periferik damar üzerinden, daha düşük osmolariteyle ve genellikle kısa süreli/ek destek amaçlı.

2) Temel Fark: “Yol” Değil, “Fizyoloji” Farkı

Enteral ve parenteral arasındaki esas ayrım, yalnızca besini “nereye verdiğiniz” değildir; hangi fizyolojik sistemleri devreye soktuğunuzdur:

2.1. Enteral Beslenmenin Fizyolojik Avantajları

  • Mukozal trofizm: Luminal besin, enterositleri besler; villus bütünlüğünü ve epitel yenilenmesini destekler.
  • Bariyer işlevi: Sıkı bağlantılar (tight junctions) ve mukus tabakası daha iyi korunur; geçirgenlik artışı ve translokasyon riski azalır.
  • İmmünoloji: GALT (gut-associated lymphoid tissue) ve sekretuvar IgA yanıtı gibi “mukoza bağışıklığı” canlı kalır.
  • Endokrin–nöral aks: İnkretiinler (GLP-1, GIP), motilin, kolesistokinin gibi hormonlar ve vagal refleksler fizyolojik biçimde çalışır.
  • Mikrobiyota ekolojisi: Lif/fermente olabilen substratlar, kısa zincirli yağ asitlerini (özellikle bütirat) destekleyerek bağırsak–beyin ve bağırsak–karaciğer eksenlerine olumlu yansır.

2.2. Parenteral Beslenmenin Fizyolojik Bedeli

  • GI kanal “devre dışı” kaldığında:
    • Mukozal atrofi ve bariyer zayıflaması eğilimi,
    • Safra stazı/kolestaz,
    • Metabolik stres ve iatrojenik hiperglisemi,
    • Kateter kaynaklı enfeksiyon ve tromboz gibi “yola özgü” komplikasyonlar daha belirgin hale gelebilir.

3) Enteral Beslenme: Tanım, Örnekler ve Uygulama Biçimleri

3.1. Enteral Beslenme Örnekleri

  1. Normal oral beslenme: Kişi ağızdan yiyebiliyorsa bu da enteraldir.
  2. Oral beslenme destekleri: Hazır yüksek kalorili/proteinli sıvı takviyeler.
  3. Tüp/sonda ile beslenme (tube feeding):
    • Nazogastrik (NG), nazoduodenal/nazojejunal (NJ),
    • Gastrostomi (PEG), jejunostomi (PEJ) gibi.

PEG (Perkütan Endoskopik Gastrostomi) ile mideye, PEJ ile jejunuma besin verilmesi enteral beslenmenin “uzun süreli ve hedefli” formlarıdır.

3.2. “Hangi seviyeye veririz?”: Gastrik mi, Postpilorik mi?

  • Gastrik (mide) beslenme: Uygulaması görece kolay; fizyolojik rezervuar etkisi var.
  • Postpilorik (duodenum/jejunum) beslenme: Aspirasyon riski yüksek hastada, gastrik boşalma ciddi bozuksa veya tekrarlayan reflü/aspirasyon varsa tercih edilebilir.

3.3. Enteral Uygulama Rejimleri

  • Bolus: Gün içinde aralıklı “öğün” gibi.
  • Aralıklı (intermittent): Daha uzun aralarla daha kontrollü.
  • Sürekli (continuous): Pompa ile saatlik; toleransı düşük hastada daha güvenli olabilir.
  • Gece beslenmesi (nocturnal): Gündüz mobilizasyon/rehabilitasyon için alan açar.

4) Enteral Beslenme Ne Zaman Kullanılır?

Kilit koşul şudur: GI sistem çalışıyor olmalı, ama hasta ağızdan yeterli alamıyor olmalı.

Tipik endikasyon örüntüleri

  • Nörolojik disfaji: İnme, ALS, Parkinson, ağır demans, travmatik beyin hasarı.
  • Yoğun bakım: Mekanik ventilasyon, bilinç bozukluğu; oral alım güvenli değil.
  • Baş–boyun onkolojisi / cerrahi: Yutma engeli, mukozit, stenoz.
  • Ağır malnütrisyon riski: Oral alımın yetersiz kalacağı öngörülüyorsa.
  • Majör cerrahi sonrası: Erken enteral beslenme, uygun hastada bağırsak fonksiyonunu destekleyebilir.

5) Enteral Beslenme Kontrendikasyonları: Mekanik İleus Neden Kritik?

Enteral beslenmenin “mutlak” engeli çoğunlukla GI kanalın besini iletememesi veya perfüzyonun güvensizliği ile ilgilidir.

5.1. Mekanik ileus (barsak tıkanması)

  • Lümende fiziksel engel vardır; besin ilerleyemez.
  • Distansiyon, kusma, aspirasyon ve perforasyon riski artar.

5.2. Diğer klinik olarak güçlü kontrendikasyon kümeleri

  • Şiddetli hemodinamik instabilite / mezenter iskemi şüphesi: Bağırsak hipoperfüze iken besleme, iskemi riskini artırabilir.
  • Kontrolsüz gastrointestinal kanama (duruma göre).
  • Yüksek debili proksimal fistül veya ağır emilim yetersizliği (seçilmiş olgularda yine de distal besleme seçenekleri değerlendirilebilir).

6) Parenteral Beslenme: Tanım, Türler, Ne Zaman Gerekli?

Parenteral beslenme, GI kanalın kullanılamadığı veya enteral ile hedefin güvenle karşılanamadığı durumlarda devreye girer.

6.1. Ne zaman?

  • Mekanik ileus, ciddi motilite bozukluğu,
  • Kısa bağırsak sendromu / ağır malabsorpsiyon,
  • Şiddetli pankreatitte enteral olanaksız/başarısız olgular (klinik bağlama göre),
  • Yüksek debili enterokütan fistül ve enteral yolun etkisiz kaldığı durumlar,
  • Şiddetli intolerans: Tüm optimizasyonlara rağmen enteral beslenme ile hedefe ulaşılamıyorsa.

6.2. PPN vs TPN (pratik ayrım)

  • PPN: Periferik damar; osmolarite sınırlı → genelde daha düşük kalori/protein; kısa süreli.
  • TPN: Merkezi venöz kateter (örn. subklavyen, juguler, PICC); yüksek osmolar solüsyonlar ve tam gereksinim sağlanabilir.

7) “Enteral Gıdalar” ve Formülasyon Mantığı

Tıpta “enteral gıda/formül”, sıradan yiyecekten ziyade belirli osmolarite, azot formu, yağ asidi profili, lif içeriği ve mikronutrient standardizasyonu olan ürünleri ifade eder. Yine de kavramsal olarak, “GI kanal üzerinden verilen her beslenme” enteraldir.

7.1. Kompozisyona göre (klinik beslenme terminolojisi)

  • Standart (polimerik) diyetler: Proteinler bütün; karbonhidratlar kompleks; yağlar trigliserid formunda.
  • Oligomerik/peptid bazlı (yarı-elemental): Proteinler peptit; emilim kolaylığı hedeflenir.
  • Elemental: Serbest aminoasit ağırlıklı; belirli ağır malabsorpsiyon senaryolarında.
  • Hastalık-spesifik formüller: Diyabetik, renal, hepatik, pulmoner vb. hedef profiller.

7.2. “Molekül ağırlığı” dili nasıl okunur?

  • Klinik pratikte “yüksek moleküler” ifadesi çoğu zaman polimerik, “düşük moleküler” ifadesi peptid/elemental formlara karşılık gelir:
    • Yüksek moleküler (polimerik): Daha fizyolojik; sağlam sindirim/absorpsiyon gerektirir.
    • Düşük moleküler (peptid/elemental): Sindirim yükü azaltılır; osmolarite artışı ve ishal riski gibi denge unsurları doğar.

7.3. Gıda büyüklüğüne göre verilen sınıflandırma (diyetetik bağlam)

  • Bütün yiyecek / normal diyet
  • Hafif diyet
  • Kolay sindirilen diyet
  • Kısıtlama/azaltma diyetleri
    Bu sınıflandırma daha çok oral enteral alanına aittir; tüple verilen enteral ürünler ise genellikle “formül” mantığıyla değerlendirilir.

8) Komplikasyonlar: Yolun Anatomisi, Hatanın Fizyolojisi

8.1. Enteral Beslenmede Komplikasyonlar

Gastrointestinal

  • Bulantı, kusma, abdominal distansiyon, diyare, kabızlık
  • Gastrik rezidü artışı (özellikle gastrik beslemede)
  • Elektrolit kaymaları (özellikle hızlı ilerletme veya refeeding riskinde)

Mekanik

  • Sonda tıkanması, yer değiştirmesi, PEG çevresi sızıntı/irritasyon
  • PEG yerinde enfeksiyon, granülasyon dokusu

Aspirasyon ve pulmoner

  • Reflü ve aspirasyon pnömonisi riski; özellikle bilinç bozukluğu, yetersiz hava yolu refleksi, supin pozisyon.

8.2. Parenteral Beslenmede Komplikasyonlar

Kateter ilişkili

  • Kateter kaynaklı kan dolaşımı enfeksiyonu
  • Tromboz, damar içi kateter malpozisyonu, pnömotoraks (yerleştirme riskleri)

Metabolik

  • Hiperglisemi, hipoglisemi (ani kesilme), hipertrigliseridemi
  • Elektrolit dengesizlikleri (P, Mg, K), asit–baz sorunları
  • Karaciğer komplikasyonları: steatoz, kolestaz, safra çamuru/taş

Beslenme sendromları

  • Refeeding sendromu: Uzun süre açlık/malnütrisyon sonrası hızlı kalori yüklenmesiyle fosfat düşüşü ve kardiyak/nöromüsküler komplikasyonlar.

9) Evrimsel Perspektif: Neden “Bağırsak” Bu Kadar Merkezde?

İnsan ve memeli evrimi boyunca GI sistem yalnızca “boru” değil, en büyük yüzey alanlı çevre arayüzü olarak seçilim baskılarının merkezinde kaldı:

  • Mikrobiyota ile ortak yaşam: Sindirilemeyen liflerin fermentasyonu, vitamin sentezi ve immün eğitim.
  • Bariyer–immün eşgüdüm: Patojen baskısına karşı mukozal savunma, sistemik inflamasyonun kontrolü.
  • Enerji ekonomisi: Enteral beslenme, sindirim–absorpsiyon–hepatik ilk geçiş (first-pass) fizyolojisiyle entegredir; bu entegrasyon, metabolik homeostazın “doğal” rotasıdır.

Bu nedenle enteral yol, uygun olduğu durumlarda yalnızca “daha kolay” değil; çoğu kez organizmanın evrimsel olarak ayarlanmış düzeneklerini daha az bozan yoldur. Parenteral yol ise modern tıbbın, GI kanalın devre dışı kaldığı durumlarda geliştirdiği “hayat kurtarıcı bypass” çözümüdür.

10) Hızlı Karşılaştırma Mantığı (Klinik Akıl Yürütme)

  • GI kanal çalışıyor + güvenli erişim var + tolerans sağlanabilir → Enteral öncelik
  • GI kanal kullanılamıyor / ileus / ağır malabsorpsiyon / enteral hedefe ulaşılamıyor → Parenteral
  • Karma stratejiler: Enteral kısmi + parenteral tamamlayıcı (özellikle geçiş dönemlerinde) sık uygulanır.
Keşif

Enteral beslenmenin hikâyesi, yalnızca bir tıbbi tekniğin gelişimi değil; insanın besini bedene ulaştırma çabasının, anatomi bilgisiyle, fizyolojiyle, savaşlarla, salgınlarla ve teknolojik sıçramalarla iç içe geçen uzun bir entelektüel serüvenidir. Bu hikâye, ağızdan beslenmenin imkânsızlaştığı anlarda “yaşamı sürdürmenin başka bir yolu var mı?” sorusuyla başlar ve bugün moleküler düzeyde tasarlanmış formüllere kadar uzanır.

Antik Çağ: Sezgisel Başlangıçlar

Enteral beslenmenin kavramsal kökeni, yazılı tıbbın başlangıcına kadar geri gider. Antik Mısır’da ve Mezopotamya’da, yutma güçlüğü olan hastalara sıvılaştırılmış besinlerin ağız yoluyla verilmesine dair betimlemeler bulunur. Henüz tüp fikri yoktur; ancak “katı gıdanın hastayı öldürebileceği” sezgisi mevcuttur.

Antik Yunan’da Hippokrates ve onun ekolü, hastalığın seyrinde beslenmenin belirleyici rolünü sistematik biçimde ele alan ilk hekimlerdir. Hippokrates, ağızdan beslenemeyen hastalarda ince sıvılar, bal ve şarap karışımları önerir. Burada enteral düşüncenin özü belirgindir: Besin, mutlaka sindirim kanalından geçmelidir. Henüz araç yoktur, ama ilke doğmuştur.

Roma döneminde Galen, anatomi ve fizyoloji bilgisini derinleştirirken, mide ve bağırsakların yalnızca “depolama” değil, aktif bir sindirim ve dönüşüm organı olduğunu savunur. Galen’in metinlerinde, bilinci kapalı hastalara ince kamış benzeri araçlarla sıvı verilmesine dair dolaylı anlatımlar yer alır. Bunlar, enteral sondanın ilk hayalî atalarıdır.

Orta Çağ: Bilginin Korunması ve Yavaş İlerleme

Avrupa Orta Çağı’nda cerrahi ve girişimsel tıp büyük ölçüde duraklarken, enteral beslenmeye dair bilgi İslam tıbbı aracılığıyla korunur ve geliştirilir. İbn Sînâ (Avicenna), El-Kanun fi’t-Tıbb adlı eserinde, ağızdan beslenemeyen hastalarda mideye ulaşan sıvı besinlerin önemini ayrıntılı biçimde ele alır. Özellikle ateşli ve nörolojik hastalarda besinin “zorla değil, uygun kıvamla” verilmesi gerektiğini vurgular. Bu yaklaşım, enteral beslenmenin etik ve fizyolojik temellerini şekillendirir.

Bu dönemde henüz sistematik tüp uygulamaları yoktur; ancak mideye yönelme fikri tıbbi düşüncede yerleşmiştir.

Rönesans ve Erken Modern Dönem: Mekaniğin Sahneye Çıkışı

  1. ve 16. yüzyıllarda anatominin yeniden keşfiyle birlikte, sindirim sistemi daha ayrıntılı anlaşılmaya başlanır. Andreas Vesalius, insan anatomisini sistematik olarak ortaya koyarken, mide ve bağırsakların yapısal sürekliliğini netleştirir. Bu, ağızdan mideye uzanan bir “yol” fikrini somutlaştırır.
  2. yüzyılda Jan Baptist van Helmont ve ardından Santorio Santorio, metabolizma ve beslenme arasındaki ilişkiyi nicel olarak inceleyen ilk isimler olur. Tartı deneyleriyle besinin vücutta nasıl dönüştüğünü araştırmaları, enteral beslenmenin yalnızca mekanik değil, metabolik bir süreç olduğunu düşündürür.

Bu yüzyıllarda, cerrahlar ilk kez metal veya deri kaplı tüplerle mideye sıvı verme girişimlerinde bulunur. Bu uygulamalar kaba, ağrılı ve risklidir; ancak artık enteral beslenme yalnızca fikir değil, uygulamadır.

18. ve 19. Yüzyıl: Klinik Cesaret ve İlk Sistematik Denemeler

  1. yüzyılda enteral beslenme, özellikle zehirlenmeler ve bilinç kaybı durumlarında hayat kurtarıcı bir yöntem olarak denenir. Bu dönemde John Hunter, sindirim sisteminin adaptasyon kapasitesine dikkat çeker ve “kullanılan organın canlı kalacağını” savunur. Bu fikir, modern “bağırsak kullanılmalı” ilkesinin erken bir ifadesidir.
  2. yüzyıl, enteral beslenmenin gerçek anlamda klinik sahneye çıktığı dönemdir. Adolf Kussmaul, mideye ulaşan tüplerin teknik olarak geliştirilebileceğini gösterir. Kauçuk ve daha esnek materyallerin kullanılması, nazogastrik sondanın atası sayılabilecek uygulamaları mümkün kılar.

Aynı yüzyılda Claude Bernard, sindirimin yalnızca mekanik değil, kimyasal ve hormonal yönlerini tanımlar. “İç ortam” (milieu intérieur) kavramı, enteral beslenmenin sistemik etkilerini anlamanın kapısını aralar.

20. Yüzyılın Başları: Savaşlar ve Zorunlu İnovasyon

I. Dünya Savaşı ve ardından gelen dönem, enteral beslenmenin hızla gelişmesine neden olur. Yüz ve çene yaralanmaları olan askerler, ağızdan beslenemez; ancak bağırsakları çalışmaktadır. Bu klinik zorunluluk, nazogastrik tüplerin standartlaşmasını sağlar.

Bu dönemde enteral beslenme artık yalnızca “sıvı verme” değildir; kalori, protein ve azot dengesi hesaplanmaya başlanır. Süt, yumurta, et suyu ve şeker karışımları belirli oranlarla uygulanır. Enteral beslenme, bilimsel bir disipline dönüşmeye başlar.

20. Yüzyıl Ortası: Fizyoloji ve Endüstriyel Formüller

II. Dünya Savaşı sonrası dönemde, yoğun bakım kavramının doğuşuyla birlikte enteral beslenme yeni bir evreye girer. Bağırsak mukozasının besin yokluğunda atrofiye uğradığı, deneysel çalışmalarla gösterilir. Bu, enteral beslenmenin yalnızca “alternatif” değil, tercih edilmesi gereken yol olduğu fikrini güçlendirir.

1950’lerden itibaren ilk endüstriyel enteral formüller geliştirilir. Bunlar, kontrollü protein, karbonhidrat ve yağ içeriğine sahiptir. Aynı dönemde, gastrostomi teknikleri cerrahi olarak uygulanmaya başlanır.

1970–1990: PEG, Yoğun Bakım ve Paradigma Değişimi

1970’lerde perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) tekniğinin geliştirilmesi, enteral beslenmede devrim niteliğindedir. Artık uzun süreli beslenme için büyük cerrahi girişimler gerekmemektedir. Bu teknik, özellikle nörolojik hastalıklar ve yaşlı popülasyonda enteral beslenmenin yaygınlaşmasını sağlar.

Aynı dönemde yoğun bakım çalışmalarında şu gerçek netleşir: Bağırsak çalışıyorsa, parenteral yerine enteral beslenme tercih edilmelidir. Bu, yalnızca komplikasyon oranlarıyla değil; enfeksiyon, immün yanıt ve iyileşme hızlarıyla da ilişkilendirilir.

21. Yüzyıl: Moleküler, Mikrobiyotal ve Kişiselleştirilmiş Dönem

Günümüzde enteral beslenme, artık yalnızca kalori sağlamayı hedeflemez. Modern araştırmalar, enteral beslenmenin:

  • Bağırsak mikrobiyotası üzerindeki etkilerini
  • Bağırsak–beyin ekseni ile ilişkisini
  • İmmün modülasyon kapasitesini
  • Hormon salınımı ve metabolik programlama üzerindeki rolünü

ayrıntılı biçimde incelemektedir.

Bugün kullanılan enteral formüller; omega-3 yağ asitleri, çözünebilir lifler, spesifik aminoasit profilleri ve hatta immünomodülatör bileşenler içerecek şekilde tasarlanmaktadır. Enteral beslenme, böylece yeniden “doğaya dönüş” ilkesine yaklaşır: Besin, bağırsaktan geçer; ama artık bilimsel olarak yönlendirilmiş bir biçimde.

Enteral beslenmenin keşif tarihi, bir tüpün icadından çok daha fazlasıdır. Bu tarih; insan bedeninin bağırsak üzerinden yaşamla kurduğu ilişkinin, sezgiden bilime, zorunluluktan stratejiye dönüşmesinin hikâyesidir.

İleri Okuma
  1. Berdahl, G.J. (1967). Elemental diets in gastrointestinal disease. Gastroenterology, 52(3), 530–536.
  2. Braga, M., Ljungqvist, O., Soeters, P., Fearon, K., Weimann, A., Bozzetti, F. (2009). ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery. Clinical Nutrition, 28(4), 378–386.
  3. Casaer, M.P., Mesotten, D., Hermans, G., Wouters, P.J., Schetz, M., Meyfroidt, G., Van Cromphaut, S., Ingels, C., Meersseman, P., Muller, J., Vlasselaers, D., Debaveye, Y., Desmet, L., Dubois, J., Van Assche, A., Vanderheyden, S., Wilmer, A., Van den Berghe, G. (2011). Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. New England Journal of Medicine, 365(6), 506–517. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1102662
  4. Cederholm, T., Barazzoni, R., Austin, P., Ballmer, P., Biolo, G., Bischoff, S.C., Compher, C., Correia, I., Higashiguchi, T., Holst, M., Jensen, G.L., Malone, A., Muscaritoli, M., Nyulasi, I., Pirlich, M., Rothenberg, E., Schindler, K., Schneider, S.M., de van der Schueren, M.A.E., Sieber, C., Valentini, L., Yu, J.C., Van Gossum, A., Singer, P. (2017). ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clinical Nutrition, 36(1), 49–64. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2016.09.004
  5. Heyland, D.K., Dhaliwal, R., Drover, J.W., Gramlich, L., Dodek, P. (2003). Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 27(5), 355–373. https://doi.org/10.1177/0148607103027005355
  6. McClave, S.A., Taylor, B.E., Martindale, R.G., Warren, M.M., Johnson, D.R., Braunschweig, C., McCarthy, M.S., Davanos, E., Rice, T.W., Cresci, G.A., Gervasio, J.M., Sacks, G.S., Roberts, P.R., Compher, C. (2016). Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 40(2), 159–211. https://doi.org/10.1177/0148607115621863
  7. Pironi, L., Arends, J., Baxter, J., Bozzetti, F., Pelaez, R.B., Cuerda, C., Forbes, A., Gabe, S., Gillanders, L., Holst, M., Jeppesen, P.B., Joly, F., Kelly, D., Klek, S., Irtun, Ø., Oldenburg, B., O’Keefe, S.J.D., Schneider, S.M., Staun, M., Wanten, G., Van Gossum, A. (2016). ESPEN guideline on home parenteral nutrition. Clinical Nutrition, 35(2), 247–307. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2015.01.020
  8. Weimann, A., Braga, M., Carli, F., Higashiguchi, T., Hübner, M., Klek, S., Laviano, A., Ljungqvist, O., Lobo, D.N., Martindale, R., Waitzberg, D.L., Bischoff, S.C. (2017). ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition, 36(3), 623–650. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2017.02.013