Eritrositoz

Eritrositoz (Poliglobuli) – Nedenler ve Sınıflandırma

• Primer eritrositoz: Polisitemia vera (PV) gibi klonal miyeloproliferatif neoplaziler en sık görülür. PV’de ~%95 olguda JAK2V617F mutasyonu, bazı olgularda JAK2 ekson 12 mutasyonu saptanır; serum EPO düzeyi düşüktür. Ayrıca ailevi konjenital eritrositozlar (eritropoietin reseptör mutasyonu, VHL gen mutasyonu, CHD4 mutasyonu gibi) primer nedenler arasındadır.
• Sekonder eritrositoz: Oksijensiz kalma durumu sonucu gelişir. Kronik hipoksi yapan durumlar (KOAH, obezite hipoventilasyon, uyku apnesi, konjenital siyanotik kalp hastalıkları), yüksek irtifa, sağ-kalp şantları, akut karbon monoksit maruziyeti (sigara, zehirlenme) sekonder eritrositoza yol açar. Özellikle böbrek hücreli karsinom, hepatosellüler karsinom, feokromasitoma, hemanjioblastom, böbrek kistleri gibi tümörlerde aşırı EPO salgısı sekonder eritrositoza neden olabilir. Yüksek doz eritropoetin, androjen gibi ilaç kullanımı da tetikleyicidir.
• Göreceli eritrositoz: Hematokritte artış kan hacmi azaldığında (dehidrasyon, stres, Gaisbock sendromu) görülebilir; mutlak eritrosit kitlesi normaldir. Bu durumda tedavi genellikle sıvı replasmanı ile düzelmeye yöneliktir.

Eritrositoz – Tanı Basamakları

• Laboratuvar bulguları: Tam kan sayımında Hgb/Htk artışı saptanır. Mutlak eritrosit kitlesini ölçmek günümüzde nadiren 51Cr ile yapılmaktadır. Arteriyel kan gazında oksijen satürasyonu ölçülür; %92’nin altındaki değer hipoksik nedenlere işaret eder. PV ayırımı için hipoksi veya sigaraya bağlı sekonder polisitemi mutlaka dışlanmalıdır.
• Eritropoietin düzeyi: Serum EPO seviyesinin düşük olması primer PV’yi destekler, yüksek veya normal düzeyde bulunması sekonder nedenleri düşündürür. Bu nedenle EPO seviyesi tanıda önemli bir basamaktır.
• Genetik/moleküler testler: PV’de JAK2V617F mutasyonu aranır (negatifse JAK2 ekson12 mutasyonu araştırılır). JAK2 negatif ise kalıtımsal eritrositoz genetik panelleri veya nadiren CALR/MPL mutasyonları düşünülebilir. Trombositoz düşünüldüğünde primer ET/PMF ayırımı için de JAK2, CALR ve MPL mutasyonları taranır; CML’yi dışlamak için BCR-ABL1 testi yapılır (WHO kriterlerine göre BCR-ABL+ saptanırsa CML tanısı konur).
• Kemik iliği biyopsisi: Gerekirse değerlendirme, klonal miyeloproliferasyon bulgularını gösterir (PV’de eritroid/megakaryosit hiperplazisi, fibroblastik değişiklikler). WHO 2016 kriterlerine göre tanı; yüksek Hgb/Htk, klonal genetik belirteç (JAK2/CALR/MPL) ve retikülin sayısı gibi kriterlere dayanır.

Eritrositoz – İlişkili Semptomlar

• Eritrosit kitlesi arttığında hiperviskozite semptomları ortaya çıkar. Baş ağrısı, baş dönmesi, tinnitus, görme değişiklikleri ve huzursuzluk gibi yakınmalar görülür. Fiziksel muayenede yüz ve konjunktival plethora, splenomegali, hepatomegali saptanabilir.
• Pruritus: Polisitemili hastaların önemli bir bölümünde (yaklaşık %40) sıcak su ile temas sonrası şiddetli kaşıntı (akvajenik pruritus) görülür. Bu, mast hücre degranülasyonu ile histamin salınımına bağlıdır.
• Eritromelalji: Hem PV hem ET hastalarında ellerde ve ayaklarda yanma ağrısı, kızarıklık ve yanma hissi görülebilir; düşük doz aspirinle yanıt alınır.
• Tromboz ve hemoraji: Artmış kan viskozitesi arteriyel/venöz trombüs riskini yükseltir. PV hastalarında derin ven trombozu, pulmoner emboli, portal veya splenik ven trombozu görülebilir. Çok yüksek trombosit sayısında (≥1 milyon/µL) edinilmiş von Willebrand hastalığı nedeniyle kanama riski artabilir.

Eritrositoz – Tedavi Yaklaşımları

• Primer PV tedavisi: Amaç tromboembolik komplikasyonları önlemek ve semptomları azaltmaktır. Düşük riskli olgularda flebotomi uygulanır; her 500 mL flebotomi yaklaşık %3 Htk düşürür ve hedef Htk <%45’tir. Flebotomiyle kasten demir eksikliği oluşturulur (eritropoez sınırlanır), bu yüzden demir takviyesi yapılmaz. Düşük doz aspirin (40–100 mg/gün) verilerek trombotik risk azaltılır. Trombosit >1 milyon/µL ise aspirin ile kanama riski artacağından dikkatli yaklaşılır.
• Yüksek riskli olgular: 60 yaş üstü veya daha önce tromboz öyküsü varsa sitoredüktif tedavi eklenir. İlk seçenek hidroksiüre (günlük ~15 mg/kg) olup, trombositleri 100–400 bin/µL’ye düşürmek hedeflenir. Hidroksiüre intoleransı veya dirençli vakalarda pegile interferon veya busulfan düşünülebilir. 2014’te onaylanan JAK2 inhibitörü ruxolitinib, hidroksiüreye dirençli ya da intoleranslı PV tedavisinde kullanılır.
• Destek tedavisi: PV’de özellikle kaşıntı için antihistaminikler veya SSRI’lar önerilir; gerekirse interferon veya JAK2 inhibitörü kullanılabilir. Ayrıca kardiyovasküler sağlığı iyileştirme (sigarayı bırakma, kan basıncı kontrolü vb.) önemlidir. Primer hastalarda antiagregan tedavi genellikle önerilir.
• Sekonder eritrositoz: Temel yaklaşım altta yatan nedeni tedavi etmektir. Oksijen satürasyonunu düşüren KOAH veya OSA varlığında uygun tedavi (solunum desteği, CPAP) uygulanır; EPO salgılayan tümörlerde cerrahi veya onkolojik tedavi yapılır. Anabolik steroid kaynaklı eritrositoz varsa ilaç azaltılır. Relatif eritrositozda hidrasyon sağlanır.