Flukonazol

1. Amfoterisin B’nin gölgesinde: 1970’lerin ve erken 1980’lerin sahnesi

Flukonazol sahneye çıkmadan önce sistemik mantar enfeksiyonlarının tedavisinde dünya neredeyse iki temel direğe dayanıyordu:

• Amfoterisin B: Çok güçlü, ama nefrotoksisite ve infüzyon reaksiyonlarıyla ün salmış “altın standart” polien.
• Ketokonazol ve diğer erken imidazol türevleri: Oral kullanılabilirlik sağlayan, ama hem hepatotoksisite hem de endokrin yan etkiler (örneğin testosteron sentezine müdahale) nedeniyle sınırlı kalmış ajanlar.

Bu dönemde yoğun bakım olanaklarının artması, kanser tedavisinde kemoterapi rejimlerinin agresifleşmesi ve organ nakillerinin yaygınlaşmasıyla, ciddi invazif mantar enfeksiyonları artık istisnai vakalar değil, klinik pratiğin giderek büyüyen bir parçası haline gelmişti. Aynı yıllarda, 1980’lerin başından itibaren HIV/AIDS pandemisi, özellikle kriptokokal menenjit ve uzamış kandidemi gibi enfeksiyonları, büyük şehir hastanelerinde günlük rutinin acı bir parçası haline getirdi.

Klinisyenler, damar yolunu harap etmeyen, böbreği çökertmeyen ama yine de sistemik olarak güçlü bir antifungal ajana ihtiyaç duyuyordu. İşte flukonazol araştırma programı, tam bu klinik baskının ve farmakolojik arayışın kesiştiği noktada doğdu.

2. Sandwich, İngiltere: 1978’de başlayan hedefli bir tasarım programı

Pfizer, 1970’lerin sonuna gelindiğinde İngiltere’nin Sandwich, Kent kentindeki araştırma laboratuvarlarında yeni bir antifungal tasarlamak üzere sistematik bir program başlattı. Bu programın resmi olarak 1978’de başladığı, daha sonra yayımlanan “Discovery of fluconazole, a novel antifungal agent” başlıklı makalede ayrıntılı biçimde aktarılır.

Programın liderlerinden biri, organik kimyacı Ken Richardson idi; Pfizer’in Sandwich’teki araştırma departmanında çalışan bu ekip, daha sonra flukonazol nedeniyle dünya çapında tanınacaktı. Ulusal Buluşçular Onur Listesi (National Inventors Hall of Fame) ve benzeri kaynaklarda, flukonazolün keşfi özellikle Ken Richardson’a atfedilir; ancak bu keşif, kolektif bir laboratuvar emeğinin ürünüdür.

Richardson’ın yanı sıra, erken ve temel katkılarıyla öne çıkan isimler arasında şunlar sayılır:

• K. Cooper
• M. S. Marriott
• M. H. Tarbit
• P. F. Troke
• P. J. Whittle

Bu araştırmacılar, Pfizer’in Sandwich araştırma biriminde, hem tasarım hem de in vivo modeller üzerinde çalışan çekirdek kimya–farmakoloji ekibini oluşturuyordu.

3. Tasarım stratejisi: İmidazolden triazole, lipofilden polar bis-triazole

Programın başlangıç noktasında ekip, o dönem halihazırda bilinen azol antifungallerden hareket etti:

• İmidazol iskeleti (örn. ketokonazol)
• Ergosterol biyosentezinin C-14 demetilasyonu basamağını hedefleyen CYP51 (lanosterol 14α-demetilaz) inhibisyonu

Ancak erken çalışmalar gösterdi ki:

1. İmidazol türevleri metabolizmaya fazla yatkındı, sistemik kalıcılık sınırlıydı.
2. Yüksek lipofilite, bir yandan doku penetrasyonuna yardım ederken, diğer yandan plazma düzeylerinin öngörülemezliği ve toksisiteyi artırabilecek bir profil çiziyordu.

Bunun üzerine program, adım adım:

• İmidazol halkasından 1,2,4-triazol halkasına kaydı (daha stabil, daha seçici bir yapı)
• Molekülde polar grupların vurgulandığı, suda çözünürlüğü yüksek türevlerin tasarımına yöneldi
• Tek azol halkası yerine, 1,3-bis-triazol-2-arilpropan-2-ol tipinde, iki triazol halkası taşıyan (“bis-triazole”) moleküllere odaklandı

Bu stratejinin amacı şuydu:

• Hem oral hem intravenöz verilebilen,
• Kan ve BOS dahil sistemik sıvılara iyi dağılan,
• Görece hidrofilik, fakat hedef enzime bağlanabilecek ölçüde lipofiliteyi koruyan,
• Metabolik yıkıma daha az maruz kalan bir antifungal elde etmek.

Sonuçta, bir dizi bis-triazol prototipi sentezlendi ve bunlar, sistemik ve yüzeyel mantar enfeksiyonlarının hayvan modellerinde test edildi.

4. UK-49,858: Bir aday molekülün öne çıkışı

Flukonazol, erken araştırma safhasında UK-49,858 kod adıyla anılıyordu. Bu bileşik:

• 2-(2,4-difluorofenil)-1,3-bis(1H-1,2,4-triazol-1-il)propan-2-ol iskeletine sahipti,
• Dikkat çekici derecede oral biyoyararlanım gösteriyordu,
• Hem normal hem de immünsüprese hayvan modellerinde Candida enfeksiyonlarına karşı güçlüydü.

Hayvan çalışmalarında UK-49,858:

• Sistemik Candida albicans enfeksiyonu modellerinde, ketokonazolden çok daha iyi performans gösterdi,
• Bazı modellerde amfoterisin B ile kıyaslanabilir düzeyde sağkalım sağladı,
• İmmünsüprese veya diyabetik hayvanlarda da etkinliğini korudu.

Bu preklinik veri yığını, tedricen tek bir molekül üzerinde yoğunlaşılmasına yol açtı:

• Yeterli antifungal etkinlik,
• Uzun yarı ömür,
• Yüksek suda çözünürlük (formülasyon kolaylığı),
• Görece elverişli güvenlik profili

hepsini bir arada en iyi sağlayan yapı, bugün bildiğimiz adıyla flukonazol oldu.

5. İnsan çalışmalarına geçiş: 1980’lerin klinik denemeleri

1980’lerin ortasına gelindiğinde, UK-49,858 artık yalnızca bir laboratuvar kodu değil, insan klinik denemelerine geçmek üzere olan bir adaydı. Çeşitli faz II benzeri erken çalışmalar:

• Derin yerleşimli Candida enfeksiyonlarında,
• Özellikle ciddi altta yatan hastalığı olan, ama nötropenik olmayan erişkinlerde,
• Hem oral hem IV flukonazol rejimlerinin etkinliğini sınadı.

Bu erken klinik serilerde görülen ana temalar:

• Günde tek doz, 50–100 mg’lık oral rejimlerin bile derin kandidiyazda anlamlı yanıt sağlayabilmesi,
• Ketokonazol ve amfoterisin B ile kıyaslandığında tolere edilebilirliğin belirgin daha iyi olması,
• Özellikle hepatotoksisite ve infüzyon toksisitesi açısından önemli bir iyileşme sunmasıydı.

Bu veriler, 1988 civarında ticari kullanıma girişin ve kısa süre sonra da ABD FDA başvurusunun önünü açtı. Flukonazol, birçok kaynakta 1988’de klinik kullanıma giren, 1990’da ise FDA onayı alan bir molekül olarak tanımlanır.

6. FDA onayı ve hızlandırılmış süreç: 1990

ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA), flukonazolu Diflucan® ticari adıyla 29 Ocak 1990 tarihinde onayladı.

Bu onayın çarpıcı noktalarından biri, onay sürecinin görece kısa olmasıdır:

• 1990 yılında onaylanan 23 yeni molekül arasında Diflucan, yaklaşık 9–11 aylık hızlandırılmış onay süreciyle öne çıktı; bu, o dönem için dikkat çekici derecede hızlı bir değerlendirme süresiydi.

Flukonazol, kısa sürede:

• Hem mukozal kandidiyaz (özellikle ağız, özofagus, vajina),
• Hem de sistemik kandidiyaz ve kriptokokal menenjit gibi ağır enfeksiyonlarda,

standart tedavi protokollerinin merkezine yerleşti.

Özellikle AIDS’li hastalarda:

• Kriptokokal menenjit için indüksiyon sonrası konsolidasyon ve idame tedavisinde,
• Rekürren orofaringeal ve özofageal kandidiyazın yönetiminde,

flukonazol mortaliteyi anlamlı biçimde azaltan, günlük pratiği değiştiren bir ajan haline geldi.

7. Keşfi yapan ekip: Kimyasal bir “orkestra”

Keşfin isimlendirilmesinde çoğu zaman Ken Richardson tek başına anılsa da, flukonazol araştırma programı kolektif bir takım çalışmasıydı. “Discovery of fluconazole, a novel antifungal agent” makalesinde yazarlar şöyle listelenir:

• K. Richardson – Programın lider organik kimyageri, kavramsal tasarımın merkezinde yer alan ana figür
• K. Cooper – Sentetik kimya ve bileşik optimizasyon çalışmalarında
• M. S. Marriott – Preklinik etkinlik, in vitro/in vivo modeller
• M. H. Tarbit – Farmakokinetik ve metabolizma çalışmaları
• P. F. Troke – Deneysel enfeksiyon modelleri ve karşılaştırmalı hayvan çalışmaları
• P. J. Whittle – Tasarım–etki–toksisite ilişkilerinin rafine edilmesinde

Bu isimler, Pfizer’in Sandwich, Kent’teki Araştırma Departmanı’na bağlıydı ve daha sonra yayımlanan birçok hayvan çalışmasının da yazar listelerinde tekrar tekrar karşımıza çıkar.

Böylece flukonazol, yalnızca “bir buluşçu”nun değil, klinik farmakoloji, sentetik kimya, farmakokinetik ve deneysel mikrobiyolojinin birlikte çalıştığı bir multidisipliner orkestranın ürünü olarak tarih sahnesine çıktı.

8. AIDS çağı, kriptokokal menenjit ve küresel erişim

1990’ların başında AIDS pandemisi küresel olarak derinleşirken, kriptokokal menenjit özellikle Sahra-altı Afrika’da, bağışıklık sistemi baskılanmış HIV pozitif bireylerde önde gelen ölüm nedenlerinden biriydi. Flukonazol, bu bağlamda üç düzeyde önemli oldu:

1. Tedavi: Amfoterisin B’ye erişimin kısıtlı olduğu, yoğun bakım altyapısının zayıf olduğu yerlerde oral veya basit IV flukonazol protokolleri, tek başına ya da kombine kullanımla mortaliteyi azaltan pratik bir seçenek sundu.
2. İdame (maintenance) ve sekonder profilaksi: Kriptokokal menenjit geçiren HIV pozitif hastalarda, CD4 düzeyi toparlanana kadar aylardır süren flukonazol idamesi, rekürrensleri belirgin ölçüde azalttı.
3. İlaç bağış programları: Pfizer, 2000’li yılların başından itibaren düşük ve orta gelirli ülkelerde kriptokokal menenjitin tedavisi için geniş çaplı flukonazol bağış programları yürüttü; bu programlar Dünya Sağlık Örgütü ve çeşitli HIV/AIDS inisiyatifleriyle entegre edildi.

Bu dönemde flukonazol, bir yandan zengin ülkelerde kanser hastalarında invazif kandidiyaz profilaksisinin parçası olurken, diğer yandan yoksul ülkelerde AIDS’le mücadelede bir “hayat çizgisi”ne dönüştü.

9. Klinik kullanım alanlarının genişlemesi: “Sihirli hap” ve “gezgin hapı”

Flukonazolün popüler imajı, birkaç klinik özelliğin birleşmesiyle şekillendi:

• Vajinal kandidiyaz için 150 mg’lık tek doz rejimin pratikliği,
• Orofaringeal ve özofageal kandidiyazda günde tek doz kullanım kolaylığı,
• Oral formunun iyi tolere edilmesi ve genellikle hafif yan etkilerle seyretmesi.

Bu nedenle bazı klinisyenler ve hasta toplulukları arasında flukonazol, özellikle:

• “Mantar enfeksiyonu çıkarsa içerim, rahatlarım” düşüncesinin eşlik ettiği bir “sihirli hap”,
• Seyahatte ayağa, kasığa, katlantı bölgelerine yerleşen kandidal enfeksiyonlar için valize atılan “gezgin hapı”

olarak anılır hale geldi (elbette bunlar resmi tıbbi terimler değil, pratiğin içindeki gayriresmi lakaplardır).

Bununla birlikte, rehberler giderek daha temkinli bir çizgiye kaydı; örneğin:

• Basit vajinal kandidiyazda bile tekrarlayan tek doz kullanımların direnç seçilimi riskini artırabileceğine,
• Diyabet veya uzun süreli kortikosteroid kullanımı gibi durumlarda indiscriminate profilaksinin, mantar florasını değiştirerek daha dirençli türlerin önünü açabileceğine dikkat çekilmeye başlandı.

Yine de flukonazol, özellikle vajinal kandidiyaz tedavisinde obstetrik ve jinekoloji pratiğinde, günümüzde de en sık reçete edilen ajanlardan biri olmaya devam eder.

10. Profilaksi: Nötropeniden yenidoğana uzanan koruyucu stratejiler

Flukonazol, zamanla sadece tedavi değil, profilaksi amaçlı da protokollere girdi:

• Yoğun kemoterapi alan akut lösemi hastaları ve allojenik hematopoietik kök hücre nakli alıcılarında, nötropenik dönemlerde Candida enfeksiyonlarını önlemek için düşük–orta doz flukonazol rejimleri yaygınlaştı.
• Çok düşük doğum ağırlıklı prematüre yenidoğanlarda, yoğun bakım ünitelerinde kandidemi insidansını düşürmek amacıyla flukonazol profilaksisi kullanılan randomize çalışmalar, belirgin risk azalışları bildirdi; bu sayede birçok ülkenin neonatal yoğun bakım protokollerine girdi.

Diğer yandan, daha heterojen bir grup olan:

• Diyabetik hastalar,
• Uzun süreli kortikosteroid ya da immünmodülatör kullanan bireyler,

için flukonazol profilaksisi, daha çok merkez ve vaka bazlı kararlarla yürütülmekte; burada odak, sadece klinik faydayı maksimize etmek değil, aynı zamanda direnç gelişimi riskini dengede tutmaktır.

11. Direnç çağının yükselişi: Candida albicans, C. parapsilosis ve C. auris

Flukonazol ne kadar yaygın kullanıldıysa, ona karşı direnç evrimi de o kadar hızlandı.

11.1. Candida albicans’ta mikroevrim ve paraseksüel döngü

2010’lu yıllar boyunca yapılan çalışmalar, Candida albicans’ın flukonazol karşısında:

• ERG11 (CYP51) geninde nokta mutasyonları
• Efülks pompa (CDR, MDR) aşırı ekspresyonu
• Kromozom düzeyinde aneuploidi ve kopya sayısı değişiklikleri

gibi çok katmanlı mekanizmalarla direnç geliştirebildiğini gösterdi.

2019’da yayımlanan bir çalışma, flukonazol maruziyetinin ilaçla indüklenen çiftleşme yetkinliği ve paraseksüel rekombinasyon üzerinden, çoklu direnç mekanizmalarını aynı hücre soyu içinde birleştiren bir evrimsel yol sunduğunu göstererek bu tabloya daha da sofistike bir boyut ekledi.

11.2. Candida parapsilosis ve küresel direnç dalgası

Son yıllarda Candida parapsilosis’te flukonazol direncinin dünya çapında kümelenmiş salgınlar halinde ortaya çıktığı; bazı bölgelerde flukonazole direnç oranlarının dramatik şekilde arttığı gösterildi. Bu durum, cilt florasında kolonize olabilen ve kateterle ilişkili kandidemiye yol açabilen bu türü, yoğun bakım ve hematoloji üniteleri için kritik bir problem haline getirdi.

11.3. Candida auris: Flukonazole büyük oranda duyarsız yeni tehdit

Son on yılın en çarpıcı mantar tehditlerinden biri, Candida auris (son bazı kaynaklarda yeni taksonomik adlandırmalarla anılsa da klinik pratikte hâlâ bu isim kullanılıyor) oldu.

Çok sayıda çalışma ve saha raporuna göre:

• C. auris izolatlarının %80–90’ından fazlası flukonazole dirençli,
• Direnç oranları bazı serilerde %87–100 arasında bildiriliyor,
• Dünya genelinde en az beş–altı genetik klad tanımlanmış durumda ve hemen hepsinde yüksek flukonazol direnci ortak bir tema.

Bu tablo, flukonazolü bir zamanlar “geniş spektrumlu, pratik” antifungal yapan pek çok özelliğin, günümüzün dirençli patojen manzarasında artık kendiliğinden başarı garantisi sunmadığını gösteriyor.

12. Kombinasyon stratejileri ve sinerji arayışları

Dirençli Candida suşlarına karşı tek başına flukonazolün gücünün azaldığı anlaşıldıkça, araştırmacılar kombinasyon tedavileri üzerinde yoğunlaştı.

Özellikle ilgi çeken hatlardan biri, flukonazolün bitkisel kökenli bileşiklerle kombinasyonu oldu:

• Berberin + flukonazol kombinasyonunda, proteomik analizler, flukonazol dirençli C. albicans suşlarında reaktif oksijen türleri (ROS) artışı üzerinden sinerjik öldürücü etki gösterildiğini ortaya koydu.
• Daha sonra berberin türevleri ve berberin hidroklorürle yeni kombinasyonlar test edilerek, çoklu hedeflere yönelen, dirençli Candida suşlarının duyarlılığını artıran mekanizmalar tanımlandı.

Başka bir araştırma hattı ise, statinler ve diğer lipid metabolizması üzerinde etkili ilaçların, flukonazol ile birlikte kullanımında sterol biyosentez yolaklarında “iki noktalı darbe” (dual hit) yaratma potansiyeli üzerinde duruyor; bu bağlamda statinlerin yeniden konumlandırılması (“drug repurposing”) tartışılıyor.

13. Yeni formülasyonlar: Niosomal jeller, topikal sistemler ve ötesi

Flukonazol bugün için yeni bir molekül değil; patentleri 2000’li yılların ortalarında büyük ölçüde sona erdi ve onlarca jenerik formu mevcut. Ancak farmasötik teknoloji, bu eski molekülü yeni şekillerde “yeniden keşfetmeye” devam ediyor:

• Niosomal ve liposomal topikal jeller, flukonazolün deri ve mukozal dokulara penetrasyonunu artırmak, sistemik maruziyeti azaltmak ve dirençli dermatofitoz/pityriazis tablolarında daha yüksek lokal etkinlik sağlamak amacıyla çalışılıyor.
• Kontrollü salım sağlayan implantlar ve uzun etkili parenteral taşıyıcı sistemler, özellikle kronik immünsuprese hastalarda “seyrek dozla yüksek süreklilik” sağlayabilecek yaklaşımlar olarak gündemde.

Bu çalışmaların ortak paydası, flukonazolün artık “yeni” bir kimyasal varlık olmamasına rağmen, formülasyon bilimi sayesinde terapötik profilinin hâlâ rafine edilebilir olmasıdır.

14. Günümüzde flukonazol: Eski bir molekül, yeni sorular

2020’lerin ortasına gelindiğinde flukonazol, küresel reçete istatistiklerinde hâlâ en sık kullanılan antifungallerden biri; yalnızca ABD’de milyonlarca reçeteyle ilk 200 ilaç arasında yer alıyor.

Eşzamanlı olarak:

• Flukonazol dirençli C. albicans soylarının paraseksüel rekombinasyon ve kromozomal yeniden düzenlemelerle hızla evrimleştiğini,
• C. parapsilosis ve C. auris gibi türlerde yüksek düzeyli primer flukonazol direncinin salgınlar halinde yayıldığını,
• Flukonazol profilaksisinin, özellikle yüksek riskli ünitelerde hem mortaliteyi azalttığını, hem de direnç baskısını artırma potansiyelini beraberinde getirdiğini

gösteren geniş bir literatür birikmiş durumda.

Güncel araştırma gündemi, bu nedenle flukonazol etrafında üç ana soruya odaklanmış durumda:

1. Evrimsel sınırlar: Flukonazole direnç geliştiren suşlar, fitnes maliyetleri nedeniyle belirli ekolojik ortamlarla sınırlı mı kalıyor, yoksa hastane ekosistemine entegre olarak kalıcı bir “yeni normal” mi oluşturuyor?
2. Akılcı kullanım: Hangi hasta gruplarında flukonazol profilaksisi net mortalite/morbidite avantajı sağlıyor ve hangi senaryolarda bu avantaj, uzun vadeli direnç maliyetlerinden ağır basıyor?
3. Kombinasyon ve yeniden konumlandırma: Flukonazol, yeni azoller, ekinokandinler, doğal ürünler veya yeniden konumlandırılmış ilaçlarla birlikte kullanıldığında, dirençli suşlara karşı hâlâ “koz” sunabilir mi?

Flukonazolün hikâyesi, bu açıdan tamamlanmış bir geçmiş anlatısı değil; aksine, modern antifungal tedavinin evrimsel dinamikleriyle birlikte yazılmaya devam eden, hâlâ aktif bir klinik ve mikrobiyolojik öykü niteliği taşıyor.

• The Scottish Sun
• People.com
• New York Post
• welt.de

1. Tucker, R. M., Haq, Y., Denning, D. W. et al. (1988). Pharmacokinetics of fluconazole in cerebrospinal fluid and serum in humans. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 32(3), 369–373. doi:10.1128/AAC.32.3.369 (journals.asm.org)
2. Brammer, K. W., & Farrow, P. R. (1990). Pharmacokinetics and tissue penetration of fluconazole in humans. Reviews of Infectious Diseases, 12(Suppl 3), S318–S326.
3. Brammer, K. W., & Coates, P. E. (1990). Pharmacokinetics and tissue distribution of fluconazole. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 25(Suppl B), 13–17. doi:10.1093/jac/25.suppl_B.13 (JSTOR)
4. Pfizer. (1990). FDA Approval of Fluconazole. Pfizer internal/kurumsal doküman.
5. Vanden Bossche, H., Marichal, P., Odds, F. C., Le Jeune, L., & Coene, M. C. (1993). Mechanisms of antifungal resistance in Candida albicans. Journal of Medical and Veterinary Mycology, 31(1), 35–52.
6. Löffler, J., Kelly, S. L., Hebart, H. et al. (1997). Molecular analysis of cyp51 from fluconazole-resistant Candida albicans. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 40(6), 859–864. doi:10.1093/jac/40.6.859 (ScienceDirect)
7. Pfizer. (2000’ler). Diflucan (fluconazole) – Summary of Product Characteristics. European Medicines Agency Article 30 Referral Annex III. (European Medicines Agency (EMA))
8. Richardson, K., & Warnock, D. W. (2003). Fungal infection: diagnosis and management. Blackwell Science.
9. Perfect, J. R., Dismukes, W. E., Dromer, F., Goldman, D. L., Graybill, J. R., Hamill, R. J., Harrison, T. S., Larsen, R. A., Lortholary, O., Nguyen, M. H., Pappas, P. G., Powderly, W. G., Singh, N., Sobel, J. D., & Sorrell, T. C. (2010). Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 50(3), 291–322.
10. Pfaller, M. A. (2012). Antifungal drug resistance: mechanisms, epidemiology, and consequences for treatment. American Journal of Medicine, 125(1 Suppl), S3–S13.
11. Negri, M., Martins, M., Henriques, M. et al. (2014). Early state research on antifungal natural products. Frontiers in Microbiology, 5, 1–15. doi:10.3389/fmicb.2014.00756 (PMC)
12. Fan, X., Xiao, M., Liao, K. et al. (2019). Molecular mechanisms of azole resistance in Candida albicans clinical isolates from China. Clinical Microbiology and Infection, 25(7), 885–891. doi:10.1016/j.cmi.2018.10.012 (clinicalmicrobiologyandinfection.org)
13. Zhang, J., Ma, L., Li, W. et al. (2019). The fungal CYP51s: their functions, structures, related drug resistance, and inhibitors. Frontiers in Microbiology, 10, 691. doi:10.3389/fmicb.2019.00691 (Frontiers)
14. Pandey, N., Tripathi, M., Gupta, M. K., & Tilak, R. (2020). Overexpression of efflux pump transporter genes and mutations in ERG11 pave the way to fluconazole resistance in Candida tropicalis. Journal of Global Antimicrobial Resistance, 22, 374–378. doi:10.1016/j.jgar.2020.02.010 (PubMed)
15. Lee, Y., Puumala, E., Robbins, N., & Cowen, L. E. (2023). Molecular mechanisms governing antifungal drug resistance. Nature Reviews Microbiology, 21, 317–332. doi:10.1038/s41579-023-00891-2 (Nature)
16. Govindarajan, A., & McAllister, R. K. (2024). Fluconazole. In: StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL). (NCBI)
17. Xiong, H., Wang, L., Zhang, R. et al. (2025). Research progress on the drug resistance mechanisms of Candida species to fluconazole. Frontiers in Microbiology, 16, 1594226. doi:10.3389/fmicb.2025.1594226 (Frontiers)