Yokuş aşağı özofagus varisleri, tipik olarak alt özofagusta bulunan daha yaygın ‘yokuş yukarı’ varislerin aksine, özofagusun üst kısmında gelişen nadir bir özofagus varis şeklidir. ‘Yokuş aşağı’ terimi, geleneksel özofagus varislerindeki tipik ‘yokuş yukarı’ akışın aksine, bu varislerde kanın baştan kalbe doğru aktığı yönü ifade eder.

Etiyoloji

Yokuş aşağı özofagus varisleri en yaygın olarak superior vena kava (SVC) tıkanıklığı veya bozulmuş venöz çıkıştan kaynaklanır. Bu tıkanıklık, aşağıdakiler de dahil olmak üzere çeşitli durumlardan kaynaklanabilir:

• Akciğer kanseri
• Lenfoma
• Guatr
• Mediastinal fibrozis
• Tromboz

Bu tür tıkanıklıklar venöz sistemde basınç artışına yol açarak üst özofagusta varislere neden olur.

Klinik Sunum ve Komplikasyonlar

Yokuş aşağı varislerin ortaya çıkışı ve komplikasyonları, yırtılma ve hayatı tehdit eden kanama potansiyeli ile tipik ‘yokuş yukarı’ özofagus varislerine benzer. Bununla birlikte, yokuş aşağı varisler daha az yaygındır ve gözden kaçabilir veya yanlış teşhis edilebilir, bu da potansiyel olarak uygun tedavide gecikmelere yol açabilir.

Tedavi

Tedavi, SVC tıkanıklığının veya venöz akış bozukluğunun altında yatan nedene yöneliktir ve aşağıdaki gibi müdahaleleri içerebilir:

• Stentleme
• Malignite için radyasyon veya kemoterapi
• Tromboz için antikoagülasyon
• Ameliyat

Endoskopik tedavilerin aktif varis kanamasını geçici olarak durdurmada rolü vardır, ancak altta yatan SVC tıkanıklığının giderilmesi tedavinin temel taşıdır ve mümkün olduğunca hızlı bir şekilde uygulanmalıdır

Antik betimlemeler ve nosyonun filizlenmesi

Hipokrat Korpusu’nda sarılıklı hastalarda ani ve ölümcül hematemez anlatıları, karaciğer hastalığı ile üst gastrointestinal kanamanın ilişkisini sezgisel düzeyde kuran en eski metinler arasında yer alır. Elbette özofagus varislerini ayırt etmeye yarayacak optik ya da radyografik araçlar yoktu; fakat bu klinik sezgi, yüzyıllar boyunca “karaciğer—kanama” ekseni etrafında bir nosoloji ve patofizyoloji arayışını sürekli besledi. Bu erken anlatılar, modern patolojinin doğuşuna dek sürecek bir spekülasyon ve gözlem zincirini tetikledi.

19. yüzyıl sonu: otopsi patolojisi ve portal basınç fikrinin kristalleşmesi

Sanayi devrimiyle ivme kazanan otopsi geleneği, masif üst GI kanama ile ölen hastaların özofaguslarında belirgin submukozal damar genişlemelerinin (variks) saptanmasını sağladı. Rudolf Virchow’un hücresel patoloji programı, venöz dolaşım ve basınç dinamiklerinin hastalığın merkezine yerleştirilmesine teorik zemin hazırladı; böylece portal bölgedeki direnç artışının (portal hipertansiyon) varis oluşumu ve rüptüründeki belirleyici rolü klinik-fizyolojik bir çerçeveye oturtuldu. Radyografik tanı imkânları doğmadan hemen önce, “varisli özofagus” artık sadece postmortem bir bulgu olmaktan çıkıp, canlı hastada araştırılması gereken bir hipoteze dönüşmüştü.

20. yüzyıl başı: radyografik görünürlük ve “yukarı—aşağı” ayrımı

Baryum yutma incelemelerinin rutine girmesiyle genişlemiş özofageal venöz yapılar ilk kez canlıda, sistematik biçimde görüntülenebilir oldu; böylece varisler, otopsi odasından klinik muayenehaneye taşındı. Aynı dönemde görüntüleme ve hemodinamik düşüncedeki ilerlemeler, iki farklı patofizyolojik yolun klinik ayrımını mümkün kıldı:
(i) “Yokuş yukarı” (uphill) varisler—çoğunlukla siroza bağlı portal hipertansiyonun distalde oluşturduğu kolateral ağ;
(ii) “Yokuş aşağı” (downhill) varisler—proksimal üstün vena kava (SVK) tıkanıklığına/kompresyonuna bağlı, üst özofagusa yayılan kolateraller. “Downhill varis” terimi orta yüzyılda literatüre yerleşti ve SVC obstrüksiyonuna bağlı olguların klinik-şematik ifadesi haline geldi.

Endoskopinin doğuşu: Schindler çağından fiberoptik devrime

1930’larda Rudolf Schindler ve enstrüman ustası Georg Wolf’un geliştirdiği yarı esnek gastroskop, özofagogastrik lümenin güvenli ve tekrarlanabilir görüntülenmesini mümkün kıldı; bu, varislerin canlıda doğrudan gözlenmesine giden yolun kapısını açtı. 1957’den itibaren Basil Hirschowitz ve çalışma arkadaşlarının fiberoptik endoskop girişimleri, endoskopiyi klinik gastroenterolojinin merkezine yerleştirdi ve varis tedavisi dâhil hemen tüm üst GI girişimlerin optik altyapısını tanımladı.

Savaş, cerrahi ve hemodinami: köprü tedavelerden şant cerrahisine

II. Dünya Savaşı ve onu izleyen yıllarda vasküler travma cerrahisinde biriken deneyim, portal hipertansiyon cerrahisinin (portokaval ve selektif şantlar, devaskülarizasyon prosedürleri) teknik temelini besledi. Balon tamponadı, 1950’lerde Sengstaken ve Blakemore’un çift balonlu tüpüyle kanayan varise yönelik kurtarıcı bir yöntem olarak sahneye çıktı ve endoskopi/radyoloji erişiminin kısıtlı olduğu bağlamlarda günümüze dek “köprü” rolü oynamayı sürdürdü. Hem Minnesota hem de Linton–Nachlas varyantları, cihaz ailesinin endikasyonlarını genişletti. Hemodinami tarafında ise 1950’lerden itibaren wedged hepatic vein pressure ve 1970’lerde standardize olan HVPG ölçümleri, portal hipertansiyonun kantitatif değerlendirilmesini sağladı; bu, hem tedavi hedeflerinin tanımlanmasında hem de ilaç yanıtının nesnelleştirilmesinde dönüştürücü oldu.

Endoskopik enjeksiyondan bant ligasyonuna: tekniklerin olgunlaşması

Varis kanamasının endoskopik enjeksiyon skleroterapisi ilk kez 1939’da İsveç’te Clarence Crafoord ve Paul Frenckner tarafından tanımlandı; yöntem esnek endoskopinin yaygınlaşmasıyla 1970’lerde yeniden doğdu ve uzun süre altın standart olarak kaldı. 1988–1989’dan itibaren Stiegmann ve Goff’un endoskopik bant ligasyonu (EVL) yöntemi, daha hızlı eradikasyon, daha az komplikasyon ve daha düşük rekürrensle oyunun kurallarını değiştirdi; 1990’lar boyunca çok merkezli karşılaştırmalı çalışmalarda EVL’nin skleroterapiye üstünlüğü ikna edici biçimde gösterildi ve güncel kılavuzlarda birincil endoskopik seçenek haline geldi.

Farmakoterapi devrimi: vazooktif ajanlar ve beta-blokerler

1950–1990 aralığında vazopressin/terlipressin ve somatostatin/oktreotid gibi ajanlar, kanama kontrolünde endoskopiye eşlik eden standart bileşenler oldu; güvenlik ve erişilebilirlik dengeleriyle kullanım deseni ülkeden ülkeye değişmekle birlikte, modern protokollerde endoskopik hemostazla kombine ediliyorlar. Daha da dönüştürücü olan, 1980’lerden itibaren seçici olmayan beta-blokerlerin (NSBB) (özellikle propranolol, takiben carvedilol) primer ve sekonder profilakside kanıtlanmış etkinliğidir; Lebrec ve arkadaşlarının 1981 tarihli kontrol çalışması, rekürren kanamanın belirgin azaltılabileceğini göstererek paradigmayı değiştirdi; bunu primer profilaksiyi destekleyen 1980’ler–1990’lar RKT’leri izledi.

Radyolojik çağ: TIPS’in kavramsallaşmasından kaplı stentlere

Transjuguler intrahepatik portosistemik şant (TIPS) fikri, Josef Rösch’ün 1969’daki deneysel portokaval şant çalışmalarıyla filizlendi; Ronald Colapinto’nun 1982’de ilk insan vakasını bildirmesi ve 1988’de Rössle–Richter ekibinin stent destekli TIPS’i klinik olarak gerçekleştirmesiyle yöntem rüştünü ispat etti. 1990’larda kendiliğinden genişleyen çıplak, 2000’lerde ise ePTFE kaplı stentlerin yaygınlaşması, açıklık ve yeniden girişim oranlarını dramatik biçimde iyileştirdi. Bugün TIPS, yüksek riskli akut varis kanamasında (özellikle pre-emptif endikasyon seti) ve sekonder profilakside, doğru hasta seçimiyle mortaliteyi azaltan bir strateji olarak yerini korur.

Gastrik varisler ve BRTO: Japonya’dan küresel pratiğe

Gastrik varis kanamasında balon-oklüde retrograd transvenöz obliterasyon (BRTO), 1990’ların ortasında (Kanagawa ve ark.) tanımlandı ve özellikle Asya’da yüksek başarı oranlarıyla yaygınlaştı; TIPS’e alternatif ya da tamamlayıcı bir yol olarak, gastrorenal şant anatomisine sahip hastalarda hemostaz ve ensefalopati kontrolünde güçlü bir araç haline geldi.

“Downhill” varisler: SVK tıkanıklığı ekseninde tanı ve tedavi

“Downhill” varisler, patogenez olarak hepatik portal sistemin dışında, üst sistemik venöz dönüş problemine (çoğunlukla SVC obstrüksiyonu/kompresyonu) dayanır; bu grup varislerin kanaması görece nadirdir ancak olduğunda üst özofagusta olur ve standart portal-hipertansif algoritmalar birebir örtüşmez. Bu nedenle temel ilke nedene yönelik tedavidir: maligniteye bağlı olgularda onkolojik tedavi, benign/kateter ilişkili olgularda SVK stentleme ve antitrombotik stratejiler, endoskopik köprüleme girişimleriyle birlikte planlanır. Görüntüleme ve endovasküler tekniklerdeki ilerleme, SVK sendromunun palyasyon ve patensi sonuçlarını son 20 yılda belirgin iyileştirmiştir. (Wikipedia)

Sınıflandırma ve risk katmanlaması: Paquet’ten günümüze

Endoskopik gözlemler klinik kararın merkezine yerleşince, 1980’lerde Paquet dört basamaklı sınıflandırması geniş kabul gördü; varis boyutu ve mukoza bulguları üzerinden primer kanama riski ve profilaktik strateji seçimi standardize edildi. Sonraki yıllarda Westaby ve NIEC endeksleri gibi sistemler, endoskopik işaretleri koagülasyon durumu ve Child–Pugh ile bütünleştirdi; modern dönemde ise HVPG eşikleri (≥10 mmHg: klinik olarak anlamlı portal hipertansiyon) ve non-invaziv testler (karaciğer/kilik testi elastografisi, dalak elastografisi) risk katmanlamasını derinleştirdi.

Güncel kılavuzlar ve araştırma ekseni (2021–2025)

Baveno VII (2021/2022), kişiselleştirilmiş portal hipertansiyon bakımında HVPG’nin altın standart konumunu teyit ederken, non-invaziv CSPH tanımına (ör. TE/dalak elastografisi eşikleri) çerçeve getirdi; primer profilakside NSBB—özellikle carvedilol’ün merkezi rolü, yüksek riskli akut kanamada erken/pre-emptif TIPS penceresi ve antikoagülasyonun (seçilmiş PVT olguları) yeri gibi konularda net mesajlar sundu. 2023–2025 literatürü, carvedilol’ün dekompansasyon riskini azaltmadaki üstünlüğüne ve Baveno VII algoritmalarının farklı etyolojilerde doğrulanmasına ilişkin verileri büyüttü. Aynı dönemde EUS-kılavuzlu portal basınç ölçümü ve MR-temelli/hesaplamalı akış yaklaşımları (HVPG’nin non-invazif yaklaşımları) araştırma gündeminde öne çıktı.

Klinik pratiğin bugünkü iskeleti

• Primer profilaksi: Orta-büyük varislerde NSBB (carvedilol/propranolol) veya EVL; ilaç toleransı ve hasta özelliklerine göre seçim.
• Akut kanama: Hızlı resüsitasyon, antibiyotik profilaksisi, vazooktif ajan, acil endoskopik EVL; pre-emptif TIPS uygun yüksek risk fenotiplerinde erken dönemde gündeme alınır. Balon tamponadı (Sengstaken–Blakemore/Minnesota) ancak kurtarıcı köprü olarak.
• Sekonder profilaksi: NSBB + EVL kombinasyonu standart; nüks/başarısızlıkta TIPS. Gastrik variste anatomik uygunlukta BRTO güçlü alternatif/komplementer.
• Downhill varis: Esas tedavi SVK obstrüksiyonunun giderilmesi (stentleme/onkolojik tedavi); endoskopik girişimler seçilmiş kanamalarda ek rol oynar.

Epistemik sentez: gözlem → ölçüm → hedefe yönelik müdahale

Antik gözlem (hematemez) → otopsi patolojisi (variköz damarlar) → radyografik görünürlük (baryum) → endoskopik doğrudanlık (Schindler → fiberoptik) → hemodinamik ölçüt (HVPG) → farmakolojik hedefler (NSBB, vazooktifler) → endoskopik teknik olgunlaşma (EVL) → endovasküler şant ve obliterasyon (TIPS/BRTO) → kişiselleştirilmiş, risk-katmanlı bakım. Bu zincirin her halkası, bir öncekini doğrulayıp keskinleştirirken klinik sonuçları—özellikle yeniden kanama ve mortalite—kuşaklar içinde aşağı çekmiştir.

1. Crafoord C; Frenckner P. (1939) Rigid endoskopla enjeksiyon skleroterapisinin ilk klinik uygulamaları. Acta Otolaryngologica 27:422–429. DOI: 10.3109/00016483909123738.
2. Schindler R. (1947) The endoscopic examination of the stomach and esophagus. Gastroenterology 8(1):16–24. DOI: 10.1016/S0016-5085(47)80180-3.
3. Bradley SE; Ingelfinger FJ; Bradley GP; Curry JJ. (1949) The mechanism of the increased portal pressure in cirrhosis of the liver. Journal of Clinical Investigation 28(4):561–565. DOI: 10.1172/JCI102091.
4. Sengstaken RW; Blakemore AH. (1950) The use of a two-balloon, esophageal-gastric tube for the control of hemorrhage from esophageal varices. Annals of Surgery 131(5):781–789. DOI: 10.1097/00000658-195005000-00017.
5. Reynolds TB; Balfour DC Jr; Levinson DC; Mikkelsen WP; Pattison AC. (1955) Comparison of wedged hepatic vein pressure with portal vein pressure in human subjects with cirrhosis. Journal of Clinical Investigation 34(2):213–218. DOI: 10.1172/JCI103074.
6. Rösch J; Hanafee WN; Snow H. (1969) Transjugular portal venography and radiologic portacaval shunt: an experimental study. Radiology 92(5):1112–1114. DOI: 10.1148/92.5.1112.
7. Okuda K; Ohnishi K; Kimura K; Musha H. (1977) Downhill esophageal varices: Report of seven cases. Gastroenterology 73(4):641–648. DOI: 10.1016/S0016-5085(19)31653-4.
8. Lebrec D; Poynard T; Hillon P; Benhamou J-P. (1981) Propranolol for prevention of recurrent gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis: a controlled study. New England Journal of Medicine 305(23):1371–1374. DOI: 10.1056/NEJM198112033052302.
9. Paquet KJ. (1982) Prophylactic endoscopic sclerosing treatment of the esophageal wall in varices—A prospective controlled randomized trial. Endoscopy 14(1):4–5. DOI: 10.1055/s-2007-1021560.
10. Stiegmann GV; Goff JS. (1988) Endoscopic ligation of esophageal varices. American Journal of Surgery 156(3 Pt 2):9B–12B. DOI: 10.1016/S0002-9610(88)80604-4.
11. Stiegmann GV; Goff JS; Sun JH; Davis D; Bozdech J. (1989) Endoscopic variceal ligation: an alternative to sclerotherapy. Gastrointestinal Endoscopy 35(5):431–434. DOI: 10.1016/S0016-5107(89)72850-9.
12. Richter GM; Rössle M; Nöldge G; Palmaz JC; et al. (1990) The transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt (TIPSS): results of a pilot study. Cardiovascular and Interventional Radiology 13:200–207. DOI: 10.1007/BF02575474.
13. Kanagawa K; Mima S; et al. (1996) Treatment of gastric fundal varices by balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO). Journal of Gastroenterology and Hepatology 11(1):51–58.
14. D’Amico G; De Franchis R; Cooperative Study Group. (2003) Upper digestive bleeding in cirrhosis: post-therapeutic outcome and prognostic indicators. Hepatology 38(3):599–612. DOI: 10.1053/jhep.2003.50385.
15. Boyer TD; Haskal ZJ. (2005) The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in the management of portal hypertension. Hepatology 41(2):386–400. DOI: 10.1002/hep.20559.
16. Groszmann RJ; Bosch J. (2005) Portal hypertension: pathophysiology and diagnosis. Journal of Hepatology 42(Suppl 1):S6–S14. DOI: 10.1016/j.jhep.2004.11.024.
17. Al Osaimi AM; Sanyal AJ. (2006) Portal hypertension and variceal bleeding. Medical Clinics of North America 90(4):829–850. DOI: 10.1016/j.mcna.2006.05.009.
18. Garcia-Tsao G; Bosch J; Groszmann RJ. (2008) Portal hypertension and variceal bleeding—unresolved issues. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology 5(5):236–245. DOI: 10.1038/ncpgasthep1063.
19. Helmy A. (2008) Updates in the pathogenesis and management of esophageal varices. World Journal of Gastroenterology 14(24):3709–3717. DOI: 10.3748/wjg.14.3709.
20. Sarin SK; Kumar A. (2010) Gastroesophageal varices: Historical aspects, classification, and grading. Journal of Clinical Gastroenterology 44(4):319–323. DOI: 10.1097/MCG.0b013e3181cbf8e4.
21. Poza Cordon J; Froilan Torres C; Burgos García A; Gea Rodríguez F; Suárez de Parga JM. (2012) Endoscopic management of esophageal varices. World Journal of Gastrointestinal Endoscopy 4(7):312–322. DOI: 10.4253/wjge.v4.i7.312.
22. de Franchis R; Bosch J; Garcia-Tsao G; Reiberger T; Ripoll C; Baveno VII Faculty. (2022) Baveno VII—Renewing consensus in portal hypertension. Journal of Hepatology 76(4):959–974. DOI: 10.1016/j.jhep.2021.12.022.
23. Turco L; et al. (2023) Carvedilol as the new non-selective beta-blocker of choice in cirrhosis: an appraisal of evidence. Liver International. DOI: 10.1111/liv.15559.
24. Lapenna L; et al. (2023) New indications for TIPSs: what do we know so far? Diagnostics 13(14):2338. DOI: 10.3390/diagnostics13142338.
25. Almohannadi M; et al. (2025) Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO): a landmark review. Diagnostics 15(2). DOI: 10.3390/diagnostics15020280.