Hematemez

Batı Dillerinde: “Hematemez” terimi, kökenini eski Yunancadan alan bir birleşik kelimedir. Yunanca “haima” (αἷμα) “kan” anlamına gelirken, “emesis” (ἔμεσις) “kusma” demektir. Bu iki kök bir araya gelerek “haimatemesis” şeklinde, “kan kusma” anlamını tam olarak veren tıbbi terimi oluşturmuştur. Antik Yunan tıbbında bu ifade tarzı kullanılmakla birlikte, tek bir sözcük halinde “hematemesis” teriminin yaygınlaşması daha sonraki yüzyıllarda olmuştur. Latince tıp literatürü, Orta Çağ boyunca Yunan kaynaklarından çeviri yaparken çoğunlukla olguyu tasvir eden ifadeler kullanmıştır; örneğin ortaçağ Latin metinlerinde “vomitus sanguinis” (kanın kusulması) veya “vomitus cruentus” (kanlı kusma) gibi tamlamalar görülür. 17. ve 18. yüzyıllarda, bilim dilinin evrenselleşme çabalarıyla, Yunanca kökenli terimler standart hale getirildi. “Hematemesis” kelimesi, İngilizce’de ve Fransızca’da 18. yüzyıl sonu veya 19. yüzyıl başında tıbbi metinlerde belirgin biçimde kullanılmaya başlandı. Örneğin, 1800’lerin bir İngiliz tıp sözlüğünde “Hæmatemesis (vomiting of blood)” şeklinde tanımına rastlanır. Bu dönemden itibaren, Almanca, İtalyanca, Fransızca gibi dillerde küçük telaffuz farklarıyla (Fransızca hématémèse, Almanca Hämatemesis gibi) aynı terim yerleşti. Terimin teknik bir tıp jargonu olarak benimsenmesi, hekimlerin uluslararası iletişiminde kolaylık sağladı. Böylece, farklı ülkelerden doktorlar “hematemez” dediklerinde, herkes midenin veya üst gastrointestinal sistemin kanadığını anlayabiliyordu. Bu standartlaşma, tıp literatürünün evrensel bir dil kazanması sürecinin bir parçasıydı.

Osmanlı ve Türk Tıbbında: Osmanlı İmparatorluğu’nda tıp dili, uzun süre Arapça ve Farsça terimlere dayanıyordu. Kan kusma olgusu da klasik metinlerde Arapça ifadesiyle yer alırdı. Osmanlı hekimleri, İbn Sînâ ve Râzî’den beri gelen geleneğe uygun olarak, hematemez için “ḳay’-ı dem” (قيء الدم) tabirini kullanırlardı. Bu ifade tam çevirisiyle “kanın kusulması” demekti ve halk dilindeki “kan kusma” tabirinin karşılığıydı. Örneğin, 17. yüzyıl Osmanlı hekimi Salih bin Nasrullah’ın çeviri eserlerinde veya Osmanlı dönemi tıp lugatlarında “kay-ı dem: kan kusma” şeklinde kayıtlar bulunur. Aynı şekilde, hekimler metinlerinde bazen daha açıklayıcı olarak “maideden kan gelmek” (mideden kan gelmesi) gibi ibareler de kullanmışlardır. Osmanlı tıp literatüründe hemoptizi (akciger kaynaklı kan tükürme) ile hematemez genelde birbirinden ayrılırdı; hemoptizi için “nefes borusundan kan tükürmek” gibi tarifler yapılıyor, hematemez için ise “mide yarasından kan gelmek” şeklinde açıklamalar bulunabiliyordu.

19. yüzyılın ikinci yarısında Osmanlı tıbbı, Avrupa tıbbıyla daha yoğun bir etkileşime girince, birçok Fransızca ve Latince kökenli tıp terimi dilimize girmeye başladı. Bu dönemde kaleme alınan modern tıp kitaplarında “hematemesis” kelimesi “hematémèse” formuyla Fransızcadan aynen alınarak kullanılmış, Osmanlıca yazı içerisinde Arap harfleriyle bu kelime yazılmıştır. Örneğin, 1870’lerde yayınlanan Mir’ât-ı Eczâr adlı cerrahi eserde veya Hikmet gibi tıp dergilerinde, mide kanamalarından söz edilirken “hematemez” terimine rastlanır. Bununla birlikte, okurun anlaması için parantez içinde “kan kusma” açıklaması verildiği de olurdu. Cumhuriyet’in ilk yıllarında, dilde millileşme hamleleri tıp diline de yansıdı. 1920’lerde ve 30’larda birçok Osmanlıca tıp terimine Türkçe karşılık bulunmaya çalışıldı. “Hematemez” için zaten halk arasında kullanılan “kan kusma” tabiri benimsendi. 1930’ların tıp sözlüklerinde “hematemez (kan kusma)” biçiminde karşılıklar yer aldı. Ancak tıp camiası uluslararası terimleri de kullanmaya devam ettiğinden, “hematemez” kelimesi Türkçe’ye artık Latin harfleriyle yazılarak aynen geçti.

Günümüz Türkiye Türkçesinde, “hematemez” terimi teknik bir tıp deyimi olarak kullanılmaktadır. Doktorlar hastane raporlarında veya akademik makalelerde “hematemez” yazarlar, ancak halk dilinde bunun karşılığı yine “kan kusma”dır. İlginç bir şekilde, Türkçede benzer kökten gelen bir kelime olan “hemoptizi” (akciger kaynaklı kan tükürme) de mevcuttur ve ikisi bazen karıştırılabilir. Bu nedenle hekimler, hasta öyküsü alırken “kusarak mı kan geliyor, öksürerek mi?” diye sorarak ayrımı yaparlar. “Hematemez” sözcüğü dilimize yerleşmiş olmakla birlikte, kökeni gereği birçok kişi tarafından anlaşılmaz bulunabilir; bu yüzden hekim, hastasına durumu anlatırken genellikle “midenizden kan gelmiş, kan kusmuşsunuz” gibi sade ifadeler kullanır. Tıp eğitiminde ise Yunanca-Latince kökenli terimlerin öğretilmesi esastır; bu bağlamda “hematemez” kelimesi öğrencilere hem kökeniyle (hema-: kan, -emez: kusma) hem de klinik tanımıyla öğretilir.

Terminoloji tarihinde bir diğer ilginç nokta, geçmişte hematemez olgusunun farklı isimlerle anılmasıdır. Örneğin, eski bazı metinlerde “Mahicûn” gibi kelimelere rastlanır; bunlar aslında belirli bir hastalığın adı olup semptomlarından biri kan kusmadır (Mahicun, bazı kaynaklarda mide ülseri veya kanserine verilen isim olmuştur). Yani hastalığın kendisi isimlendirilirken, kan kusma onun bir parçası olarak anılırdı. Ayrıca halk arasında “inci hastalığı” gibi tuhaf adlandırmaların da dolaştığı kaydedilmiştir; ağızdan parlak kırmızı kan gelişini incinin parlaklığına benzeten bu tür mecazlar vardı.

Genel olarak, dilsel kökene baktığımızda, “hema-” öneki tıpta hep “kan” ile ilgili terimlerde karşımıza çıkar (hemoglobin, hematoloji vb.), “-emez” veya “-emezis” ise kusma ile ilgili (örneğin “hiperemezis” aşırı kusma demektir). Bu yapı, evrensel tıp dilinin bir parçası olarak pek çok dilde benimsenmiştir. Türkçede de yüzyılların tıp mirası içinde önce Arapça terimler, sonra Fransızca/Latince terimler ve nihayet Türkçeleştirme çabaları harmanlanarak bugünkü terminoloji oluşmuştur. “Hematemez” kelimesi, bu serüvenin güzel bir örneğidir: Antik Yunandan Osmanlı saray hekimlerine, oradan modern Türk tıbbına uzanan bir süreklilik gösterir.

Kan kusma (hematemez) olgusu, tıp tarihinde en korkutucu ve dikkat çekici belirtilerden biri olmuştur. Antik çağlardan modern tıbba uzanan süreçte hekimler, ağızdan kan gelmesini farklı dönemlerde farklı şekillerde yorumlamış, nedenlerini açıklamaya ve çare bulmaya çalışmıştır.

1. Antik Dönem: Antik Mısır, Mezopotamya, Hipokrat ve Galen

Antik Mısır ve Mezopotamya: Kan kusma vakalarının ilk gözlemleri, yazılı tıp tarihinin en eski belgelerine kadar uzanır. Antik Mısır’da MÖ 1500’lerden kalma Ebers Papirüsü gibi metinler, çeşitli hastalık belirtilerini ve tedavi reçetelerini içerir. Bu metinlerde doğrudan “kan kusma” olgusuna dair açık bir tarif nadir olsa da, Mısırlılar vücuttaki sıvıların “kanallar” (mtw) boyunca aktığı inancına sahipti. Bu “kanal teorisine” göre kalpten gelen kan ve diğer yaşam sıvıları vücutta serbestçe dolaşmalıydı; tıkanıklık veya dengesizlik hastalığa yol açardı. Bu bağlamda, bir hastanın ağızdan kan boşaltması, muhtemelen bedeninde bir denge bozukluğu ya da kötü bir varlığın etkisi olarak görülürdü. Antik Mısırlı hekimler fiziksel tedaviyi büyü ve dualarla birleştiriyorlardı. İç kanamaları durdurmak için şifalı ot karışımları, soğutucu iksirler ve hatta yarı-mistik tılsımlar kullanılmış olabilir. Örneğin, Mısırlılar kanamayı durdurmak adına yaralara ateşle dağlama yapmayı biliyor, çeşitli bitkisel karışımlarla kanı “soğutmaya” çalışıyorlardı. Ancak bu yaklaşımların ardında, hastalığı kötü ruhların veya ilahi cezanın eseri sayan mistik bir yorum da bulunuyordu.

Antik Mezopotamya’da ise tıp, büyü ile pratiğin iç içe geçtiği bir alandı. Sümer ve Akad çivi yazılı tabletlerinde, mide ağrısı ve kusma gibi şikayetler ayrıntılı biçimde kaydedilmiştir. Özellikle, Mezopotamya hekimleri “A.ZA.GA” veya “tugānu” gibi terimlerle tanımladıkları mide hastalıklarından bahsederken, zaman zaman “kanlı kusma” belirtilerini de not düşmüşlerdir. Bu metinlerden bazıları, eğer kan kusma uzun sürerse hastanın hayatının tehlikede olduğunu belirtir. Nitekim Mezopotamya kaynaklarında “kanı kusmaya devam eden” hastanın kötü bir gidişat içinde olduğu, uzayan kanlı kusmanın ölümle sonuçlanabileceği yazılmıştır. Binlerce yıl önce yaşayan bu göçebe hekimler, imkânları kısıtlı olsa da, kan kusmanın ciddi ve çoğu kez ölümcül bir işaret olduğunu kavramışlardı. Tedavi olarak büyü ritüelleri, tanrılara yakarışlar ve şifalı bitki karışımları birlikte uygulanırdı. Örneğin, bir metinde yer alan büyülü bir reçetede hastanın ağzından gelen kanı durdurmak için belirli bir otun ezilip balla karıştırılarak verilmesi öğütlenir; aynı zamanda koruyucu bir dua okunurdu. Böylece, Mezopotamyalılar hem ampirik (deneyimsel) hem de spiritüel yollarla bu fenomene çare aramışlardır.

Hipokrat Dönemi (Antik Yunan): MÖ 5. yüzyılda tıbbı doğaüstü açıklamalardan arındırmaya çalışan Hipokrat ve dönemin Yunan hekimleri, kan kusmayı gözlemleyip anlamlandırmaya çalışmışlardır. Hipokrat, hastalıkları dört mizah (humor) teorisiyle açıklıyordu: vücuttaki kan, balgam, sarı safra ve kara safra dengesi bozulursa hastalık çıkardı. Bu bağlamda hematemez, yani ağızdan kan gelmesi, vücuttaki kan humorunun fazlalığı veya uygunsuz yerde toplanması şeklinde yorumlanıyordu. Hipokrat’a atfedilen bazı metinler, kadınlardaki kan kusma olgusunu adet döngüsüyle ilişkilendiriyordu. Örneğin, Hipokrat’ın “Aforizmalar”ında bir kadın adet göremez ve bedeninde fazla kan birikirse, bunun burun kanaması veya kan kusma yoluyla dışarı atılabileceği, böylece vücudun rahatlayacağı yazılmıştır. Bu düşünceye göre, adet kanaması “gereken” zamanda gerçekleşmezse vücudun diğer boşluklarından kan çıkması (burun ya da mide yoluyla) olumlu bir işaret sayılmıştır. Elbette bu, bugünden bakınca son derece şaşırtıcı bir inanıştır; ancak antik çağda kadın bedenine ilişkin bilgi kısıtlı olduğundan, bu tür “yedek tahliye” fikirleri ciddi şekilde kabul görüyordu. Bunun yanı sıra, Hipokrat metinlerinde kan kusmanın gidişatı ve tedavisi hakkında da pragmatik gözlemler vardır. Hipokrat, eğer bir hasta ateşi olmadan kan kusuyorsa bunun genelde ölümcül olmadığını, fakat yüksek ateşle birlikte kan kusmanın çok tehlikeli olduğunu belirtir. Böyle durumlarda dönemin hekimleri, hastayı serin tutmaya, soğutucu içecekler vermeye ve kanı pıhtılaştırıcı (styptik) bitkilerle kanamayı durdurmaya çalışmışlardır. O dönemde paradoksal biçimde en yaygın tedavilerden biri de flebotomi (kan alma) idi. Kan kusan bir hastadan da yine kan almak, modern bakışla ters gelse de, Hipokratçı hekimlerce “vücuttaki fazla kanı çekerek dengeyi sağlamak” amacıyla uygulanmıştır. Hipokrat, gözlemlerine dayanarak kan kusmanın bazen mide veya yemek borusundaki bir yaradan kaynaklanabileceğini sezmiş, ancak bunun ardındaki anatomi hakkında net bilgisi olmadığı için açıklamaları genelde mizaj ve denge kavramlarına dayanmıştır.

Galen Dönemi (Antik Roma): MS 2. yüzyılda yaşayan Bergamalı Galen (Galenos), antik dünyanın en nüfuzlu hekimiydi ve eserleriyle yüzyıllar boyunca tıp ilmine yön verdi. Galen, kan kusma vakalarını hem pratiğinde gözlemlemiş hem de teorik olarak açıklamaya çalışmıştır. Onun yaklaşımı da temelde Hipokrat’ın humoral kuramını sürdürmekle birlikte, Galen anatomi bilgisini geliştirmek amacıyla çok sayıda hayvan diseksiyonu yapmıştı. İnsan anatomisi konusunda da dönemine göre derin bir anlayışı vardı (her ne kadar bazı hataları olsa da). Galen, karaciğer, mide ve damarlara özel önem veriyor; kanın oluşumu ve dağılımının buralardaki fonksiyon bozukluklarıyla ilişkili olduğunu düşünüyordu. Bir vakasını anlatırken, “daha düne kadar tamamen sağlıklı olan bir adamın ansızın ağızdan pıhtılı kan boşalttığını” yazar. Galen hastasını muayene edip hemen sorguya çeker: Son günlerde ne yemiş, ne içmiştir, bedeni neye maruz kalmıştır? Bu titiz sorgulama, Galen’in hastalıklarda diyeti ve hayat tarzını ne kadar önemsediğini gösterir. Sonuçta Galen, bu hastanın kısa sürede aşırı miktarda ağır yiyecekler tükettiğini öğrenip, kan kusmayı mide damarlarında oluşan bir yırtılmaya ve vücudun fazla kanı atma çabasına bağlar. Kendi döneminin bilgisi çerçevesinde Galen, hematemezi bazen midenin sıcağının aşırılığına (mideye hücum eden kanın “kaynamasına”) bazen de karaciğer kaynaklı bir kan taşkınına yoruyordu. Tedavi olarak yine kan aldırma, buzlu içecekler ve kan dindirici şuruplar tavsiye ediyordu. Galen’in eserlerinde, “kan kusan hastaya derhal soğuk ve kekre (buruk tatlı) ilaçlar verilmeli, böylece kanama içeride pıhtılaştırılmalıdır” minvalinde öneriler mevcuttur. Ayrıca Galen, kan kusan birinin ateşi de varsa bunun çok kötü bir belirti olduğunu yazarak Hipokrat’ın uyarısını teyit eder. Antik çağ hekimlerinin bu gözlemleri, bilimsel yöntemlerle değil deneyim ve Galen’in güçlü teorik çerçevesiyle harmanlanmıştı. Yine de Hipokrat ve Galen döneminde hematemez artık tanımlanabilen bir sendrom haline gelmiş; hekimlerce, belirli bir hastalığın semptomu olarak kabul görmüştü. Ne var ki bu dönemde altta yatan spesifik nedenler (örneğin ülser ya da siroz) henüz bilinmiyordu; açıklamalar genellikle genel vücut dengesi bozuklukları veya organlardaki “mizacın bozulması” şeklinde yapılmıştır.

2. Orta Çağ ve İslam Tıbbı: İbn Sînâ, Râzî ve Diğer Hekimler

Erken Orta Çağ Avrupa’sında, Roma İmparatorluğu’nun çöküşüyle bilim ve tıp alanında bir duraklama yaşanmıştır. Eski Yunan ve Roma’nın tıbbi birikimi, manastırlar ve kilise kaynaklı hekimlerin elinde kısmen korunmuş olsa da, özgün bir ilerleme kaydedilmedi. Avrupa’da kan kusma vakaları, genellikle Galenik anlayışla açıklanmaya devam ediyordu. Hekimler, bu semptomu Tanrı’nın bir imtihanı veya vücuttaki kötü “mizacın” sonucu olarak görür, tedavide de atalarından miras kalan kanatma, kusturma ve şifalı ot verme uygulamalarını sürdürürlerdi. Özellikle Orta Çağ’ın ilk dönemlerinde hastalıklar sıklıkla dini bir mercekten görülmüş, kan kusma da günahların bedene yansıması veya “kara safra”nın (melankolik mizacın) taşması şeklinde yorumlanmıştır. Bu bakış açısı, 14. yüzyıl Avrupa’sında dahi değişmemiş ve veba gibi salgınlarda kusulan kan, ilahi cezanın nişanesi sayılmıştır. Ancak Orta Çağ’ın ilerleyen dönemlerinde, İslam dünyasında filizlenen tıp ilmi, Antikçağ bilgisini devralıp geliştirmeye başladı ve bu birikim, sonradan Avrupa’ya da aktarılıp Orta Çağ’ın sonlarında orada yeniden canlanmayı sağladı.

İslam Tıbbının Yükselişi: 8. yüzyıldan itibaren, başta Bağdat olmak üzere İslam coğrafyasında kurulan Bîmaristân denilen hastaneler ve tıp okulları, Antik Yunan’ın mirasını yeni gözlemlerle zenginleştirdiler. Ebu Bekir er-Râzî (Rhazes) ve İbn Sînâ (Avicenna) gibi hekimler, hematemez konusuna da değinen kapsamlı eserler bırakmışlardır. Râzî (865-925), İranlı büyük hekim, el-Hâvî (Latincede Continens) adlı ansiklopedik eserinde dönemine kadar bilinen tüm hastalıkları ve belirtileri toplamıştır. Kan kusma vakalarını da Galen ve Hipokrat çizgisinde ele alan Râzî, bunun nedenlerini mideye gelen damarların zedelenmesi veya karaciğerden fışkıran kanın yükselmesi olarak açıklar. Râzî’nin kliniğinde gözlemlediği vakalar arasında, özellikle sarhoşluk veya ağır gıda tüketimi sonrası kusulan kanlar ile travma sonucu (darp ya da yüksekten düşme) oluşan iç kanamalar ayırt edilmeye çalışılmıştır. Râzî, bu gibi durumlarda hastanın istirahat etmesini, soğuk şerbetler içmesini ve mümkünse damarlarından bir miktar kan alarak tansiyonu düşürmesini önerir. Ayrıca Râzî, “Mide, kanı hazmedemez hale gelirse kişi kan kusar” diyerek, mideyi tahriş eden yiyecek ve içeceklerden kaçınmanın önemini vurgular. Bu dönemde hekimler, kan kusmanın akciğerlerden mi yoksa mideden mi geldiğini anlamaya çalışmışlar; balgam ya da öksürükle karışık kanın hemoptizi (öksürükle kan çıkarma, genelde akciğer kaynaklı) olduğunu, saf ve sindirilmiş kandan oluşan koyu renkli kusmuğun ise hematemez (mide-yemek borusu kaynaklı) olabileceğini sezmişlerdir. Ancak kesin tanı yöntemleri olmadığından, Orta Çağ’da bu iki durum sıkça birbirine karıştırılmış, tedavide benzer yollar izlenmiştir.

İbn Sînâ (980-1037), İslam tıbbının en parlak simalarından biri olarak El-Kanun fi’t-Tıbb (Tıp Kanunu) adlı eserinde hematemeze özel yer ayırmıştır. İbn Sînâ, Galen ve Râzî gibi seleflerinden gelen birikimi sistematik hale getirirken, kendi gözlemlerini de aktarmıştır. İbn Sînâ’ya göre, kan kusan bir hastada önce bunun mideden mi geldiğini anlamak gerekir; zira akciğer kaynaklı kan tükürme (hemoptizi) farklı seyir gösterir. Kanun’da, “Eğer kusulan kan parlak ve köpüklü ise akciğerden, koyu ve pıhtılı ise mideden gelir” minvalinde açıklamalar bulunur. Ayrıca İbn Sînâ, mide ülseri kavramına çok yaklaşan tespitler yapmıştır: Mide bölgesinde yemekten sonra hafifleyen, açken artan bir ağrı tarif etmiş ve bunun uzun sürmesi halinde “mide yarası” oluşabileceğini belirtmiştir. Gerçekten de Kanun fi’t-Tıbb’da, yemek yemenin mide ağrısını yatıştırdığı, ancak bir süre sonra ağrının tekrar ettiği durumlar anlatılır ki bu, modern anlamda duodenum ülserinin tarifi gibidir. İbn Sînâ, böyle bir durumda mide duvarında zayıflık ve yara olduğundan şüphelenmiş ve “Bu yara büyürse damarlara nüfuz eder, hasta kan kusmaya başlar” diyerek peptik ülser kanamasını oldukça isabetli bir biçimde tanımlamıştır. Bu tespit, Avicenna’nın humoral teoriyi aşarak anatomik-işlevsel bir kavrayış geliştirdiğini gösterir. Bununla birlikte, İbn Sînâ da hastalığın nihai sebebi olarak mizacın bozulmasını görür; örneğin “mide sıcaklığının artması” veya “kanın humoral yapısının bozulması” kanamaya zemin hazırlar. Tedavi yaklaşımları ise dönemine göre ileri bir kombinasyon sunar: Yaşam tarzı düzenlemesi (hastaya dinlenme, hafif beslenme, stresten uzak durma önerme), ilaçla tedavi ve gerektiğinde girişimsel yöntemler. İbn Sînâ, kan kusan birine verilecek ilaçlar arasında soğutucu şerbetler, gülsuyu ve nar şurubu gibi geleneksel prepatlar sayar. Güçlendirici ve sakinleştirici bitkilerle (örneğin hünnap, menekşe şerbeti) midenin yatıştırılmasını tavsiye eder. Eğer kanama şiddetliyse, ateşle dağlama (koterizasyon) yaparak mide bölgesindeki damarlara haricen müdahale edilmesini dahi öngörür; nitekim İslam hekimleri vücudun dışından karın bölgesine uygulanan dağlama ile iç kanamayı durdurabileceklerine inanıyorlardı. Ayrıca müşfik (hapsedici) ilaçlar denilen, kanamayı dindiren bitkisel tozlar da kullanılmıştır (örneğin kuru mercimek unu, meyan kökü tozu gibi maddelerin balla karıştırılıp yutturulması gibi). İbn Sînâ’nın getirdiği önemli yeniliklerden biri de ayırıcı tanı çabasıdır: O, hastanın kan kusmasına eşlik eden belirtilere bakarak, bunun bir mide ülserinden mi, yemek borusu yarasından mı, yoksa karaciğer-safra probleminden mi kaynaklandığını çıkarsamaya çalışır. Böylece, aynı semptomun farklı hastalıklardan doğabileceğini fark etmiştir ki bu, modern tıbbi düşünceye yakındır.

Diğer İslam hekimleri de hematemez üzerine değerli katkılarda bulunmuşlardır. Örneğin, Ebul-Kasım Zehravi (Abulcasis), 10. yüzyılda Kurtuba’da yaşamış bir cerrah, “El-Tasrif” adlı eserinde şiddetli hematemez durumunda boğaza uygulanan bazı cerrahi girişimlerden bahseder. Zehravi, yemek borusu varislerinden haberdar olmamakla birlikte, boğazdan gelen kanamalarda hastanın boğazına ilaçlı bezler uygulamayı veya özel bir aletle boğazı yakmayı önerir ki bu, bir anlamda ilkel bir endoskopik müdahale çabasıdır. Yine 12. yüzyılda yaşamış İranlı hekim Zeyneddin İbnü’l-Cezzâr, mide ve bağırsak hastalıklarını anlattığı risalelerinde “kanlı kusma”yı ayrı bir başlık altında ele almış, bunun genelde midedeki bir çürümüş yaradan ileri geldiğini yazmıştır. İbnü’l-Cezzâr, bu durumdaki hastaya kireç suyu ve sirke karışımı içirerek kanın pıhtılaşmasını sağlamaya çalıştığını not eder. Ayrıca Ali bin Abbas el-Mecûsî (Haly Abbas) gibi hekimler, Yunan ve İslam tıbbını sentezleyen eserlerinde hematemezi tanımlamış, tedavide diyet ve sükûnetin (istirahat) önemini vurgulamışlardır.

İslam dünyasında tıp ilmi, çeviri hareketleri sayesinde Antikçağ bilgilerinin özümsemiş, ardından orijinal katkılarla zenginleştirmiştir. Hem Avicenna’nın Kanun’u hem de Râzî’nin Hâvîsi Latin dünyasına çevrilip yüzyıllarca Avrupa üniversitelerinde okutulmuştur. Bu sayede, Orta Çağ’ın sonuna gelindiğinde hematemez olgusuna dair birikim, yeniden Batı’ya taşınmış oldu. Özetle, İslam tıbbında hematemez, humoral teorinin süzgecinden geçirilerek ama daha rafine klinik gözlemlerle anlaşılmış, “kayı’-i dem” (Arapça “kan kusma”) adıyla kayda geçmiş ve tedavisinde dönemin tüm imkânları seferber edilmiştir. Bu dönemdeki hekimlerin en büyük katkısı, kan kusmayı basit bir belirti olmaktan çıkarıp, altta yatan hastalıkların (ülser, karaciğer rahatsızlığı vb.) bir işareti olarak ele almaya başlamalarıdır.

3. Rönesans ve Modern Bilimin Doğuşu: Anatomi, Kan Dolaşımı ve Sindirim Sisteminin Keşfi

Anatomide Devrim: 15. ve 16. yüzyıllarda Avrupa’da Rönesans’ın etkisiyle bilim ve sanatta olduğu gibi tıpta da antik otoriteler sorgulanmaya başlandı. Orta Çağ boyunca dokunulmaz kabul edilen Galen’in bazı anatomik öğretileri, kadavraların yeniden keşfi sayesinde düzeltilmeye girişildi. 1543’te Felemenk anatomi bilgini Andreas Vesalius, “De Humani Corporis Fabrica” (İnsan Vücudunun Yapısı Üzerine) adlı eserini yayımlayarak, Galen’in insana dair hatalı çıkarımlarını bir bir ortaya koydu. Vesalius ve takipçileri ilk kez insan midesini, yemek borusunu ve karaciğeri sistematik biçimde tarif ettiler. Bu sayede, mide ve çevresindeki damar yapısı daha iyi anlaşılmaya başlandı. Örneğin Vesalius, midenin iç yüzeyinde kılcal damarlardan zengin bir ağ olduğunu ve yemek borusunun alt ucunda damarsal bağlantılar bulunduğunu çizimlerle gösterdi. Bu anatomik aydınlanma, kan kusma olayının sadece soyut bir “humor taşkını” değil, belirli organlardaki yapısal bir sorundan kaynaklanabileceği fikrini doğurdu. Ayrıca 16. yüzyıl cerrahları ve askeri hekimleri, savaş alanında ve arenalarda sıkça ağır yaralanmalar görerek iç kanamaların anatomik sebeplerine tanık oldular. Ambroise Paré gibi ünlü cerrahlar, kılıç veya mızrak yaralanmasıyla mide ve karaciğeri zedelenen insanlarda ağızdan kan geldiğini gözlemleyip yazdılar. Bu, travma yoluyla da olsa, kan kusmanın arkasında somut doku hasarları olabileceğine işaret ediyordu. Diğer yandan, Paré ve meslektaşları bu durumda ameliyatla müdahale edemiyor, ancak yaralının ağzından soğuk su içirip dua etmekten fazlasını yapamıyordu. Yine de bu tip gözlemler, teorik tıpla birleşerek ilerideki nesillere önemli ipuçları vermiştir.

Kan Dolaşımının Keşfi: Rönesans’ın bir diğer büyük sıçraması, kan dolaşımının anlaşılması oldu. 1628’de İngiliz hekim William Harvey, “De Motu Cordis” adlı eserinde kalbin kanı pompalayan bir merkez olduğunu ve kanın atardamarlar ve toplardamarlar yoluyla sürekli devridaim ettiğini kanıtladı. Bu buluş, tıp tarihinde çığır açtı ve Galen’in yüzyıllardır hüküm süren “karaciğerin kan ürettiği, kanın damarlarda ileri geri gidip tüketildiği” şeklindeki yanlış teorisini yıktı. Harvey’in kan dolaşımı teorisi, hematemez olgusunun kavranmasında da devrim niteliğindeydi. Artık hekimler biliyordu ki, vücudun herhangi bir noktasından ciddi miktarda kan çıkması, bir damarın yırtılması veya basınç dengesizliği ile açıklanabilirdi. Kan durağan bir madde değil, devridaim eden yaşam sıvısıydı; dolayısıyla mide veya yemek borusundan kan geliyorsa, ya oradaki bir damar zarar görmüş ya da kanın normal akışı bir engelle karşılaşmış olmalıydı. 17. yüzyılda Marcello Malpighi gibi bilim insanlarının mikroskopla kılcal damarlardaki bağlantıları keşfetmesi de, kanın dokulara sızması ve iç kanamalar konusundaki anlayışı genişletti. Bu dönemde hekimler, hematemezi açıklarken hâlâ tam olarak “ülser” ya da “varis” kelimelerini kullanmıyorlardı; fakat artık meseleyi damar ve organ ekseninde düşünmeye başlamışlardı. Örneğin, 17. yüzyılın iatrokimyager hekimleri (Paracelsus’un takipçileri), mideyi bir kimyasal hazne olarak görüp, “aşırı sert asitlerin mideyi yakarak yara açabileceğini, bu yaranın da kanatacağını” öne sürdüler. Özellikle Jan Baptiste van Helmont, mide suyunun (asidinin) gücünü vurgulayarak, bazı kişilerde midenin kendi kendini sindirecek kadar asit ürettiğini iddia ediyordu. Bu fikir, henüz bakteri veya ülser keşfedilmese de, asit fazlalığının mideye zarar verebileceği düşüncesini doğurdu. Böylece humoral patolojinin yerine yavaş yavaş organik ve kimyasal patoloji kavramları filizlenmeye başladı.

Otopsilerin Rolü: Rönesans ve sonrası, tıpta otopsinin (kadavra açıp incelemenin) kurumsallaşmaya başladığı dönemdir. 16. yüzyılın sonlarında bazı cesur hekimler, ölen hastaların vücutlarını açarak ölüm sebebini bulmaya çalıştılar ki bu, Orta Çağ’da tabu sayılırdı. İtalya’da Mantovalı Marcellus Donatus, 1586 yılında bir dizi otopsi gerçekleştirip, birkaç vakada mide duvarında derin yaralar (ülserler) keşfettiğini rapor etti. Donatus, “midesinde delikler ve yaralar bulduğum kimselerin, yaşarken ağızlarından kan geldiği biliniyordu” diyerek, otopsi bulgusu ile klinik semptomu eşleştiren belki de ilk kişilerden biri oldu. Bu, bir hastalık semptomu ile anatomik lezyon arasında kurulan doğrudan bir nedensellikti ve tıp düşüncesinde devrimsel bir adımdı. Yine 17. yüzyılda, 1688’de İsviçreli hekim Johannes von Muralt, otopsilerinde onikiparmak bağırsağında (duodenum) derin ülserler saptayıp bunları kayda geçirdi. Muralt, bu ülserlerin bazılarının kanadığına dair bulgular görmüş ve duodenum ülserinin de kan kusmaya yol açabileceğini ileri sürmüştü. Böylece ilk kez mide dışındaki bir üst sindirim sistemi bölgesinde, bağırsakta da kanamaya yol açan yaralar olabileceği anlaşıldı. Bu buluşlar sayesinde “ülser” kavramı, hekimlerin zihninde belirginlik kazandı: Artık kan kusmanın sık nedenlerinden biri, mide veya duodenumdaki bir ülserleşme olarak düşünülmeye başlanmıştı.

Teoriden Bilime Geçiş: Rönesans ve Barok dönem hekimleri, bir yandan yeni keşiflerle tanışırken bir yandan eski teorik kalıpları terk etmekte zorlanıyorlardı. Örneğin, 17. yüzyılın ünlü hekimi Thomas Sydenham, hastalıkları tek tek klinik gözlemle tanımlamaya önem vermiş, ancak kan kusan bir hastayı hala “intrensek bir ateşin mideyi yaralaması” şeklinde açıklayabiliyordu. Bununla birlikte Sydenham gibi hekimler, tedavide kan almayı daha temkinli kullanmaya başladılar; zira bazı hekimler kan kusan zayıf bir hastadan kan almanın onu daha da kötüleştirdiğini gözlemlemişlerdi. Bu dönemde, geleneksel yöntemler sorgulansa da tümüyle terk edilmedi. Örneğin, flebotomi ve purgasyon (müshil, kusturma) halen yaygın uygulamaydı; çünkü humoral teori tam olarak yıkılmamıştı. Ancak bir farkla: Artık hekimler bu uygulamaları, “vücudun dengesini sağlamak” kadar, lokal rahatlama için yapıyordu. Mideyi kanatan “kötü kanı” akıtmak veya mideyi yıkayıp temizlemek düşüncesi belirdi. 17. yüzyılda bazı hekimler, hastalara ılık su veya süt içirip kusturmayı deneyerek mide içindeki “pis kanı” dışarı atmaya çalışmışlardır. Bu tür uygulamalar, bugünden bakınca ilkel görünse de, en azından hastalığı içeride tutmak yerine dışarı atmanın daha iyi olacağı gibi kısmen rasyonel bir fikir taşıyordu.

Özetle, Rönesans ve modern bilimin doğuşu döneminde tıp, doğa felsefesi ve teori eksenli bir uğraş olmaktan çıkıp gözlem ve deney temeline dayanan bir bilim olmaya doğru yol aldı. Hem anatomi bilgisinin artması, hem kan dolaşımının keşfi hem de erken dönem otopsi bulguları, kan kusma olgusunun anlaşılmasında kökten değişimlere yol açtı. Artık hekimler, hematemezi açıklarken mide veya yemek borusunda fiziksel bir bozukluk aramaya başlıyordu. Bu yönelim, 18. ve 19. yüzyıllarda yapılacak daha sistematik keşiflerin de zeminini hazırladı.

4. 18.-19. Yüzyıl Klinik Devrimi: Patolojinin Yükselişi ve Hematemezin Nedensel Dönüşümü

Patolojik Anatomi ve Morgagni: 18. yüzyıl, tıpta klinik ile patolojinin birleştiği dönem olarak bilinir. İtalyan hekim Giovanni Battista Morgagni, 1761’de yayımladığı “De Sedibus et Causis Morborum” (Hastalıkların Yerleri ve Nedenleri Üzerine) adlı dev eserinde yüzden fazla hastanın ölümünden sonra yaptığı otopsi bulgularını, o hastaların hayattayken gösterdiği belirtilerle kıyasladı. Bu yaklaşım, modern anlamda hastalık nedenlerini çözmeye yönelik ilk sistematik adımdı. Morgagni’nin incelediği vakalar arasında, yaşarken şiddetli mide ağrıları ve kan kusma şikayeti olan bazı hastaların, otopside midelerinde büyük yaralar (ülserler) bulunduğunu rapor etti. Örneğin bir vakanın kaydında Morgagni, “Hasta siyah katranî kan kustu; ölüm sonrası incelediğimde midesinin küçük kıvrımında genişçe bir ülser delinmesi gördüm” diye not düşmüştür. Bu bulgu, kan kusmanın doğrudan doğruya bir mide ülserinin kanamasından kaynaklandığını kesin biçimde ortaya koyuyordu. Morgagni’nin çalışması, “her hastalığın vücutta belirli bir yeri vardır” prensibini doğurdu. Artık hekimler, hastalıkları vücut haritası üzerinde lokalize etmeye ve her belirtinin (semptomun) arkasında yatan organik lezyonu bulmaya odaklandılar. Bu çerçevede, hematemez bir sendrom olmaktan çıkıp, bir patolojik sonucun dışavurumu olarak görüldü. Yani soru “Bu hasta neden kan kusuyor?” olduğunda, cevap arayışı “midede veya komşu organlarda ne gibi bozukluk var ki hasta kan kusuyor?” noktasına evrildi.

Hospital Tıbbı ve Sistematik Gözlem: 18. yüzyıl sonu ile 19. yüzyıl başında, özellikle Fransa ve Almanya’da büyük hastanelerin (hospital) tıp eğitiminde merkezi rol almasıyla klinik devrim hız kazandı. Paris’te Hotel-Dieu ve La Salpêtrière, Viyana’da Genel Hastane, Berlin’de Charité gibi hastaneler, hem hasta bakımının hem de tıbbi araştırmanın yapıldığı yerler haline geldi. Genç doktorlar, bu hastanelerde yüzlerce hastayı gözlemleme ve ardından otopsi yapma fırsatı buldular. Bu döneme “hastane tıbbı” denmesinin sebebi, tıbbın artık kapalı muayenehane ve teorik ders kitaplarından çıkıp geniş popülasyonlu hastane servislerine taşınmasıdır. Bu dönüşüm, hematemezin anlaşılmasına da büyük katkı sağladı. Doktorlar, bir yandan hastaları yatak başında izleyip kayıt tutuyor, diğer yandan ölen hastaları inceleyerek bulguları karşılaştırıyordu. François-Joseph Victor Broussais gibi erken 19. yüzyıl Fransız hekimleri, bir adım daha ileri giderek bir teori geliştirdiler: Broussais, çoğu hastalığın kaynağında gastroenterit (mide ve bağırsak iltihabı) olduğunu, vücuttaki diğer bozuklukların da buradan çıktığını öne sürdü. Bu aşırı görüş çok uzun ömürlü olmasa da, mide hastalıklarına dair farkındalığı artırdı. Hastane kayıtları, kan kusma vakalarının önemli bir kısmının kronik mide ülserli hastalarda veya ağır karaciğer hastalığı olan kişilerde görüldüğünü istatistiksel olarak göstermeye başladı. Özellikle Paris Okulu hekimlerinden Pierre Charles Alexandre Louis, verileri sayısal olarak analiz eden öncülerdendi; Louis’nin çalışmaları, kan kusan hastaların prognozunda altta yatan patolojinin (örneğin tüberküloz, ülser, kanser) belirleyici olduğunu gösterdi. Bu somut veriler, hekimleri eski alışkanlıklardan kopmaya zorluyordu: Artık her kan kusan hastaya aynı tedavi uygulanamazdı; önce nedenini anlamak gerekiyordu.

Hematemezin Nedensel Dönüşümü: 19. yüzyılda patoloji biliminin iyice yerleşmesiyle, hematemeze yol açan başlıca sebepler netlik kazandı. Bunların en önemlileri: peptik ülser (mide veya duodenum ülseri), portal hipertenyon (özellikle karaciğer sirozuna bağlı yemek borusu varisleri), mide kanseri, ve daha nadir olarak ciddi gastritler veya damar anomalileri. 1820’lerde Fransız hekim Laennec, karaciğer sertleşmesi hastalığına “siroz” adını verip tanımladığında, bu hastaların çoğunda mide ve yemek borusu damarlarının genişleyip patlayarak kanamalara yol açtığını da kaydetmişti. Laennec’in döneminde henüz bu bağlantı tam açıklanamasa da, 19. yüzyıl ortasına gelindiğinde anatomistler özofagus varislerini (yemek borusu toplardamar genişlemelerini) tanımlamışlardı. 1840’larda Raciborski ve 1850’lerde Sappey adlı araştırmacılar, portal toplardamar ile yemek borusu damarları arasında bağlantılar olduğunu ve karaciğeri hasta kişilerin yemek borusunda örümcek ağı gibi genişlemiş damarlar (varisler) geliştirdiğini bildirdiler. Bu varislerin patlaması halinde hastaların kan kusarak öldüğü de not edildi. Böylece hematemezin bir nedeni olarak “varis kanaması” kavramı tıp literatürüne girdi. Bir diğer önemli neden, mide kanseri idi: 19. yüzyıl patolojisi, midede kitle oluşturan ve kanamaya neden olan kanserleri de tanımladı. Özellikle 19. yüzyılın sonlarında Dr. Rudolf Virchow, kanserin hücresel bir hastalık olduğunu ortaya koyarken, mide kanserinin ilk belirtilerinden birinin mide kanaması ve kan kusma olabileceğini dile getirmiştir. Dolayısıyla, kan kusma artık spesifik hastalıkların bir semptomu olarak ele alınıyordu. Bu hastalıkların her birinin kendine özgü patolojik mekanizmaları belirlendi: Ülserde mide asidi damarı kemirir, variste yüksek basınç damarı patlatır, kanserde tümör damarı erozyona uğratır.

19. Yüzyıl Tedavi Yaklaşımları: Hastalığın nedeninin anlaşılması tedaviye de yön vermeye başladı. Önceki çağların aksine, 19. yüzyıl doktorları bir hastanın kan kustuğunu gördüklerinde gelişigüzel kan almayı terk etmeye başladılar. Bunun yerine, örneğin mide ülserinden şüpheleniyorlarsa, hastayı aç bırakma ve süt diyetine alıyor, mide asidini nötralize etmek için alkali tozlar (o dönemde popüler olan sodyum bikarbonat gibi) veriyorlardı. Kanama anında uygulanan bazı geleneksel yöntemler ise devam etti: Hastaya buz yutturmak veya buzlu su içirmek, mide üzerine soğuk kompres koymak gibi uygulamalar 19. yüzyılda sıkça görülür. Hekimler, soğuğun damarı büzüp kanamayı azaltacağını umuyorlardı. Bu yöntem, bugünün standartlarına göre ilkel olsa da, belli ölçüde işe yarayabiliyordu; zira bir miktar vazokonstrüksiyon (damar daralması) sağlıyordu. Öte yandan, kanaması çok ağır olan hastalarda 19. yüzyılın önemli bir yeniliği devreye girdi: Kan nakli (transfüzyon). 1818’de İngiliz doktor James Blundell, doğum sonrası kanama geçiren bir kadına ilk başarılı insan kan naklini gerçekleştirmişti. Bu keşif, sindirim sistemi kanamalarında da umut ışığı oldu. Her ne kadar kan grupları keşfedilmeden önce transfüzyon riskli olsa da, 19. yüzyılın ikinci yarısında bazı cesur hekimler, hayatı tehdit eden hematemez vakalarında donörlerden aldıkları kanı hastalara vermeyi denediler. Kimi vakalarda şans eseri doğru kan grubu denk geldiğinde hastalar kurtuldu ve bu da transfüzyon yönteminin potansiyelini gösterdi. Yüzyıl sonunda, Karl Landsteiner’in 1901’de kan gruplarını keşfetmesiyle, 20. yüzyıla girerken ağır kanamalı hastaları kurtarmak için güvenli kan vermek mümkün hale gelecekti.

Hastane İstatistikleri ve Hijyen: 19. yüzyılda kayıt tutma alışkanlığı ile, kan kusma vakalarının ne oranda öldüğü, hangi tedavilerin ne kadar başarılı olduğu gibi veriler toplanmaya başladı. Örneğin 1860’larda Londra’daki St. Bartholomew Hastanesi’nin kayıtları incelendiğinde, üst gastrointestinal kanama nedeniyle yatan hastaların neredeyse yarısının hayatını kaybettiği görüldü. Bu yüksek ölüm oranı, doktorları daha etkili çareler aramaya itiyordu. Ayrıca Florence Nightingale ve benzeri isimlerin girişimiyle hastane şartlarının ve hasta bakımının iyileşmesi, hematemez hastalarının sonuçlarını dolaylı olarak etkiledi. Temiz bir ortamda, enfeksiyon kapmadan bakılan hastaların ağır kanamalardan sağ çıkma ihtimali artıyordu.

Bu dönemin sonunda, 1890’lara gelindiğinde, tıp camiası hematemezi artık “acil ve spesifik müdahale gerektiren bir sendrom” olarak görüyordu. Yani bir hasta kan kustuğunda, doktor önce “Neden?” sorusunu soruyor (ülser mi, siroz mu, kanser mi diye değerlendiriyor), sonra buna yönelik bir tedavi planı çiziyordu. Cerrahi müdahaleler henüz çok sınırlı olsa da (karın cerrahisi yeni yeni doğuyordu), bazı cerrahlar mide ülseri kaynaklı sürekli kanamalarda çareyi ameliyatla ülserli bölgeyi çıkarmakta bulmaya başladılar. Örneğin 1880’lerde Alman cerrah Theodor Billroth, ilk başarılı mide rezeksiyonlarını (midenin bir kısmının alınması ameliyatı) kanser için yapmıştı; takipçileri ise benzer ameliyatları kontrol edilemeyen ülser kanamalarında uygulamaya giriştiler. 19. yüzyılın bu son hamleleri, modern dönemde standartlaşacak olan cerrahi tedavilerin habercisiydi.

5. Modern Dönem (20. Yüzyıl ve Sonrası): Endoskopi, Peptik Ülser, H. pylori, Varis Kanamaları ve Modern Tedaviler

Erken 20. Yüzyıl – Cerrahi ve Destek Tedaviler: 20. yüzyılın başında tıp, önceki yüzyılların bilgi birikimini devralmış; artık hematemezin başlıca nedenleri anlaşılmış durumdaydı. Ancak teşhis ve tedavide hâlâ ciddi sınırlamalar vardı. Bu dönemde cerrahi girişimler ön plana çıkmaya başladı. 1900’lerin ilk yarısında, tekrarlayan mide ülseri kanamalarının kesin çözümü olarak cerrahi tedavi yaygınlaştı. Özellikle 1930’lara gelindiğinde, şiddetli ülser hastalarına parsiyel gastrektomi (midenin bir bölümünün kesilip alınması) veya vagotomi (mide asit salgısını azaltmak için vagus sinirinin kesilmesi) gibi ameliyatlar uygulanıyordu. Bu ameliyatlar, kanamayı durdurmak ve tekrarını önlemek için radikal ama o dönemde etkili görülen yöntemlerdi. Örneğin, ülseri olan ve sık sık kan kusan bir hastanın midesinin üçte ikisini almak (Billroth I ameliyatı gibi), o dönem cerrahlarının başvurduğu bir çareydi. Aynı şekilde, yemek borusu varis kanamalarında da cerrahlar çözüm arayışındaydı: Portokaval şant denilen, karaciğeri bypass edip portal damardaki basıncı azaltmaya yönelik ameliyatlar ilk kez 1940’larda uygulanmaya başlandı. Gerçi bu ameliyatlar oldukça riskliydi, fakat ileri sirozlu ve sürekli kan kusan hastalar için başka seçenek yoktu.

Cerrahinin yanı sıra, destek tedavilerinde büyük ilerlemeler oldu. Kan naklinin rutine girmesi, ağır kanamalı hastaların hayatta kalma şansını dramatik biçimde yükseltti. 20. yüzyılın ortalarında, acil servislerde hematemez ile gelen bir hastaya ilk yapılan işlerden biri damaryolu açıp serum ve kan vermek haline geldi. Bu sayede, hastanın hemodinamik durumu (kan basıncı ve nabzı) stabil tutulurken, altta yatan sebebe müdahale için zaman kazanılıyordu. Ayrıca anestezi ve yoğun bakım tekniklerindeki gelişmeler, kanayan hastaların izlenmesini ve gerektiğinde entübe edilip desteklenmesini mümkün kıldı. Örneğin, şiddetli kan kusan ve bilinci bulanık bir hastayı solunum yolunu korumak için entübe etmek, 1960’larda standart bir uygulamaya dönüştü. Bu, daha önce sık görülen bir komplikasyon olan “kanı aspire edip boğulma” riskini azalttı.

Endoskopinin İcadı: 20. yüzyılın belki de en önemli dönüm noktası, sindirim sistemi hastalıklarının teşhis ve tedavisinde devrim yapan endoskopi teknolojisidir. İlk kez 1868’de Alman doktor Adolf Kussmaul, bir kılıç yutucusunun yardımını alarak rijit (bükülmez) bir boru ve ayna sistemiyle bir insanın midesine bakmaya çalışmıştı. Bu öncü girişim, teknolojik yetersizlikler yüzünden sınırlı kalsa da, fikren bir çığır açtı. 1881’de Viyanalı cerrah Johann von Mikulicz, aydınlatmalı bir gastroskop geliştirdi; bu cihazla bazı hastaların yemek borusu ve midesine kısmen bakabilmeyi başardı. Ancak gerçek anlamda kullanılabilir endoskoplar, 1930’larda Dr. Rudolf Schindler’in tasarladığı yarı esnek gastroskop ile ortaya çıktı. Schindler’in cihazı, görüntüyü iletmek için mercekler kullanan, hortum benzeri bir alet idi ve uzman ellerde mide içini görüntüleyebiliyordu. 1950’lere gelindiğinde teknoloji iyice ilerledi: Fiberoptik endoskoplar (ışığı ve görüntüyü iletebilen cam fiberlerden oluşan cihazlar) icat edildi. 1957’de Dr. Basil Hirschowitz, ilk modern fleksibl gastroskop prototipini geliştirdi. Bu alet, bir ucunda ışık kaynağı ve kamera barındırıyor, yumuşak yapısıyla sindirim sisteminde rahatça ilerleyebiliyordu. 1960’ların sonu ve 1970’lerde fiberoptik endoskopi tıbbın pek çok merkezinde uygulanır hale geldi.

Endoskopi, hematemezli hastaların yönetiminde adeta devrim yarattı. Daha önce bir hastanın kan kusmasına bakarak sadece tahmin yürütebilen hekim, endoskopi sayesinde doğrudan doğruya kanamanın kaynağını görebilir hale geldi. 1970’lerde acil endoskopi uygulamaları yaygınlaşınca, ilk kez doktorlar, kusulan kanın midede bir ülserden mi yoksa yemek borusunda yırtılan bir damardan mı geldiğini anında belirleyebildiler. Bu sadece teşhis için değil, tedavi için de yeni olanaklar demekti. 1930’ların henüz rijit endoskop döneminde bile İsveçli cerrahlar Crafoord ve Frenckner, sert bir endoskopla varisleri görüp içine kinin çözeltisi enjekte ederek kanamayı durdurmayı rapor etmişlerdi (1936). Ancak bu çok nadir bir başarıydı. Asıl atılım, fiberoptik endoskopların kontrol kolaylığı ile geldi: 1970’lerde ve 80’lerde endoskopi aracılığıyla kanayan damara sklerozan madde enjeksiyonu (yani damarı büzüştüren ilaç zerk etmek) veya ısıtarak koterizasyon yapmak gibi teknikler geliştirildi. Özellikle 1980’de tanıtılan endoskopik bant ligasyonu yöntemi, yemek borusu varislerini küçük elastik bantlarla boğarak kanamayı durdurmada çığır açtı. Bu yöntemle, varisli damar endoskopik olarak görüldükten sonra boynuna lastik bir halka atılıyor ve kan akışı kesilerek varis çürütülüyordu. Sonuç olarak, endoskopi hem teşhis hem de anında tedavi imkânı sunarak, kan kusan hastaların sağkalımını belirgin ölçüde artırdı.

Farmakolojik Devrim – Ülser Tedavisi: 20. yüzyıl ortalarına kadar peptik ülser hastalığı, aşırı asit üretimi ve stres ile ilişkilendiriliyordu. Kan kusan birçok hastanın mide ülseri olduğu bilindiği için, bilim insanları mide asidini baskılayacak ilaçlar aramaya koyuldu. 1970’lerin başında histamin H2 reseptör blokerleri adı verilen ilk etkili anti-asit ilaçlar keşfedildi. 1976’da Simetidin (Tagamet) piyasaya çıktı ve kısa sürede mide asidini azaltmada devrim yaptı. Simetidin ve ardılları (Ranitidin gibi) sayesinde, ülser kanamalarının tıbbi tedavisinde büyük başarı sağlandı: Asit üretimi kısılınca, ülser yarası pıhtıyla daha kolay kapanıyor ve yeni kanama riski azalıyordu. 1980’lere gelindiğinde, proton pompası inhibitörleri (PPI) adı verilen daha da güçlü bir ilaç sınıfı geliştirildi. Bu grubun ilk örneği olan Omeprazol, 1989’da piyasaya çıktığında, mide asidini neredeyse tamamen baskılayarak ülser tedavisinde çığır açtı. PPI’lar sayesinde kanayan ülserlerin büyük kısmı ameliyata gerek kalmadan durdurulabilir hale geldi. Üstelik bu ilaçlar, endoskopik tedaviyle kombine edildiğinde, 20. yüzyıl başında %40’lara varan ülser kanaması ölüm oranları %5’in altına kadar düştü. Farmakolojideki diğer bir ilerleme ise kanamayı durduran yardımcı ilaçlardı: Traneksamik asit gibi kan pıhtılaştırıcı ajanlar, damardan verilerek kanamayı kontrol etmeye katkı sağladı; ancak bunların etkisi sınırlıydı. Asıl önemli olan, hastalığın kaynağına yönelik tedavilerdi.

H. pylori’nin Keşfi – Ülserin Nedeni Değişiyor: Modern dönemde belki de en dramatik gelişme, peptik ülser hastalığının nedeninin yeniden tanımlanması oldu. On yıllar boyu stres, baharatlı yiyecekler ve genetik yatkınlık gibi faktörler suçlansa da, 1982’de Avustralyalı hekimler Barry Marshall ve Robin Warren, mide ülserlerinin büyük çoğunluğunda sorumlu olan etkeni keşfettiler: Helicobacter pylori adında spiral biçimli bir bakteri. Bu buluş başlangıçta şüpheyle karşılansa da, Marshall kendi üzerine deney yaparak H. pylori’yi içip gastrit olduktan sonra antibiyotikle iyileşerek teorisini kanıtladı. 1980’lerin sonunda tıp dünyası, yıllardır ameliyatlar ve asit ilaçlarıyla uğraştığı ülser hastalığının aslında bir enfeksiyon hastalığı olduğunu kabul etmek zorunda kaldı. 1994’te NIH (ABD Ulusal Sağlık Enstitüsü), ülser tedavisinde H. pylori’nin mutlaka eradike edilmesi (yok edilmesi) gerektiğini resmen duyurdu. Böylece, kanamalı ülserlerin tedavisine antibiyotikler girmiş oldu. 1990’lardan itibaren mide veya onikiparmak bağırsağı ülseri olan ve kanama geçiren hastalara, endoskopik müdahale yapıldıktan sonra 10-14 günlük antibiyotik kürleri uygulanmaya başladı. Bu sayede ülser nüksleri dramatik biçimde azaldı; dolayısıyla ülser tekrarına bağlı kan kusma vakaları da belirgin oranda geriledi. Marshall ve Warren bu keşifleriyle 2005’te Nobel Tıp Ödülü’nü kazandılar; tıp tarihinin bir yanılgısını düzelterek yeni bir devir açmış oldular.

Varis Kanamalarında Atılımlar: Modern dönemde karaciğer sirozu ve portal hipertansiyona bağlı yemek borusu varislerinin tedavisi de büyük ilerleme kaydetti. 20. yüzyılın başlarında sirozlu bir hasta varis kanaması geçirdiğinde, yapılabilecekler sınırlıydı ve ölüm oranı %50’leri buluyordu. 1950’lerde Sengstaken-Blakemore sondası denilen bir cihaz geliştirildi: Burnundan mideye uzatılan bu tüpün ucundaki balon şişiriliyor ve yemek borusunda tampon etkisi yaparak kanamayı mekanik olarak durduruyordu. Bu yöntem acil durumlarda hayat kurtarıcı oldu, ancak geçiciydi ve hastalar için oldukça rahatsız ediciydi. Endoskopik ligasyon ve skleroterapi tekniklerinin 1980’lerde devreye girmesiyle, balon sondası kullanımı azaldı. Ayrıca 1980’lerin başında varis kanamasını kontrol altına almak için yeni ilaçlar bulundu: Vazopressin türevleri (ör. terlipressin) ve somatostatin analogları (ör. oktreotid). Bu ilaçlar, damarları büzerek portal toplardamardaki basıncı düşürüyordu. Acil kanamalarda damardan verilen bu ilaçlar, kanamayı yavaşlatıp durdurmada oldukça yardımcı oldu. Sirozlu hastaların bakımının iyileşmesi (düzenli endoskopik kontroller, korunma amaçlı beta-bloker ilaçlar ile varis kanaması riskinin azaltılması gibi) sayesinde, varis kanamasından ölüm oranları 20. yüzyıl sonuna doğru belirgin biçimde düştü. Yine de, varis kanamaları hala zorlu vakalardandır; modern yoğun bakım ve endoskopiye rağmen yaklaşık her beş hastadan biri ilk 6 haftada kaybedilebilmektedir. Bu alandaki bir başka ileri cerrahi girişim, 1990’larda geliştirilen TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) işlemidir. TIPS ile radyolojik yöntemle karaciğer içinde yapay bir kanal açılarak portal basınç azaltılır ve varis kanamaları önlenebilir. Bu işlem, yüksek riskli hastalarda köprü bir çözüm olarak günümüzde de uygulanmaktadır.

Modern Tanı Yöntemleri: Teknoloji ilerledikçe, hematemezin tanısında endoskopiye ek olarak başka araçlar da eklendi. Radyoloji bunların başında gelir. 20. yüzyıl ortalarında baryumlu mide grafileri ile kanayan ülserlerin yerini saptamak mümkünken, günümüzde BT anjiyografi ile aktif kanama odağını görüntülemek ve gerekirse damardan embolizasyon (kanayan damarı tıkama) yapmak mümkün hale gelmiştir. Bu minimal invaziv girişimler, özellikle endoskopinin ulaşamadığı veya başarısız olduğu durumlarda devreye girerek hayat kurtarmaktadır. Ayrıca modern dönemde laboratuvar imkânlarının gelişmesiyle, hematemeze yol açabilecek koagülopati (pıhtılaşma bozuklukları) veya diğer sistemik hastalıklar da hızla tespit edilip düzeltilmektedir. Örneğin, karaciğer yetmezliği olan bir hastada varis kanamasını durdurmak için aynı zamanda taze donmuş plazma ve trombosit takviyesi yapılarak kanın pıhtılaşma yeteneği artırılmaktadır.

Günümüz Yaklaşımı: 21. yüzyıl tıbbında hematemez, acil durumda kılavuzlara dayalı olarak yönetilir. Önce hastanın hava yolunun açık olması sağlanır, hemodinamik stabilizasyon yapılır, ardından mümkünse ilk 24 saat içinde endoskopi gerçekleştirilir. Endoskopide ülser saptanırsa altına adrenalin enjeksiyonu, üstüne klips veya termal prob uygulanarak kanama durdurulur ve hasta PPI infüzyonuna alınır. Varis saptanırsa band ligasyonu yapılır ve hasta somatostatin analoguna başlanır. H. pylori pozitif tespit edilirse taburculuk sonrası eradikasyon tedavisi verilir. Gerekirse acil radyolojik veya cerrahi müdahaleler devreye sokulur. Bu sistematik yaklaşım sayesinde, tarih boyunca ölümcül bir belirti olan kan kusma, bugün halen ciddi olsa da büyük ölçüde tedavi edilebilir bir durum haline gelmiştir. Birkaç binyıl önce çaresizce dualar ve bitkilerle uğraşılan bu tablo, bugünün hastanelerinde çoğunlukla kontrol altına alınabilmektedir. Modern tıp, hematemezin ardındaki gizemi çözmekle kalmamış, aynı zamanda ona etkin bir şekilde meydan okuyabilmiştir.

---

1. Ebers Papyrus (yakl. MÖ 1550). The Papyrus Ebers: The Greatest Egyptian Medical Document (İng. çev. B. Ebbell, 1937). Copenhagen: Levin & Munksgaard.
2. Hippocrates (MÖ 5.–4. yy). Aphorisms. (Loeb Classical Library edisyonları).
3. Galen (MS 2. yy). On the Natural Faculties (De naturalibus facultatibus). Cambridge, MA: Harvard Univ. Press (Loeb), 1916 ed.
4. Vesalius A (1543). De Humani Corporis Fabrica Libri Septem. Basel: Oporinus.
5. Harvey W (1628). Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus. Frankfurt: William Fitzer.
6. Malpighi M (1661). De pulmonibus observationes anatomicae. Bologna: Halaes (erken kılcal damar tanımları).
7. Morgagni GB (1761). De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis. Venice: Remondini.
8. Laennec RTH (1819). De l’auscultation médiate. Paris: Brosson & Chaudé. (Siroz ve portal hipertansiyonun klasik tasvirleri).
9. Blundell J (1818). Experiments on the Transfusion of Blood by the Syringe. Medico-Chirurgical Transactions; 9:56–92.
10. Kussmaul A (1868). Ueber Gastroskopie. Berliner Klinische Wochenschrift; 5: (erken rijit gastroskopi denemesi).
11. Billroth T (1881). Über die Resection des pylorus wegen Krebs. Wiener Klinische Wochenschrift; 14: (mide rezeksiyonları).
12. Mikulicz J (1881). Über Oesophagoskopie und Gastroskopie. Wiener Klinische Wochenschrift; 14: (aydınlatmalı rijit endoskop).
13. Dieulafoy G (1898). L’exulcération simple de l’estomac. Bulletin de l’Académie de Médecine; 39: (Dieulafoy lezyonu tanımı).
14. Mallory GK, Weiss S (1929). Hemorrhages from lacerations of the cardiac orifice of the stomach due to vomiting. The American Journal of the Medical Sciences; 178: (Mallory-Weiss yırtığı).
15. Crafoord C, Frenckner P (1939). New treatment of esophageal varices. Acta Oto-Laryngologica; 27: (erken endoskopik skleroterapi).
16. Sengstaken RW, Blakemore AH (1950). The management of bleeding esophageal varices with a balloon tamponade. JAMA; 144(8):708–712.
17. Hirschowitz BI, Curtiss LE, Peters CW, Pollard HM (1958). Demonstration of a new gastroscope, the fiberscope. The Lancet; 272(7039):388–390.
18. Forrest JAH, Finlayson NDC, Shearman DJC (1974). Endoscopy in gastrointestinal bleeding. The Lancet; 2:394–397. (Forrest sınıflaması).
19. Lebrec D, Poynard T, Hillon P, Benhamou JP (1981). Propranolol for prevention of recurrent gastrointestinal bleeding in cirrhosis. New England Journal of Medicine; 305(23):1371–1374.
20. Warren JR, Marshall BJ (1984). Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. The Lancet; 323(8390):1311–1315.
21. National Institutes of Health (1994). Helicobacter pylori in peptic ulcer disease—NIH Consensus Statement. JAMA; 272(1):65–69.
22. Lau JYW, Sung JJY, Lee KKC, d’Silva H, et al. (2000). Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic therapy for bleeding peptic ulcers. New England Journal of Medicine; 343(5):310–316.
23. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al. (2010). International consensus recommendations on the management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Annals of Internal Medicine; 152(2):101–113.
24. Laine L, Jensen DM (2012). Management of patients with ulcer bleeding. American Journal of Gastroenterology; 107(3):345–360.
25. NICE (2012, güncellemelerle). Acute upper gastrointestinal bleeding in over 16s: management (CG141). London: National Institute for Health and Care Excellence.
26. Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W (AASLD) (2017). Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology; 65(1):310–335.
27. Lau JYW, Leung WK, Wu JCY, et al. (2007). Omeprazole before endoscopy in patients with upper gastrointestinal bleeding. New England Journal of Medicine; 356(16):1631–1640.
28. Barkun AN, Almadi M, Kuipers EJ, et al. (2021). ACG Clinical Guideline: Upper gastrointestinal and ulcer bleeding. American Journal of Gastroenterology; 116(5):899–917.
29. Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, et al. (2021). Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: ESGE Guideline – Update 2021. Endoscopy; 53(3):300–332.
30. de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, et al. (2022). Baveno VII—Renewing consensus in portal hypertension. Journal of Hepatology; 76(4):959–974.
31. Tripathi D, Stanley AJ, Hayes PC, et al. (2021). UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhosis. Gut; 70(9):1540–1568.
32. Stanley AJ, Laine L (2019). Management of acute upper gastrointestinal bleeding. BMJ; 364:l536.
33. Barkun AN, Almadi M, Chen YI, et al. (2020). Management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: guideline recommendations. Annals of Internal Medicine; 172(10):739–748.
34. Jairath V, Rehal S, Logan RFA, et al. (2012). Mortality from acute upper gastrointestinal bleeding in the UK. Gut; 61(7):1027–1033.
35. Sung JJY, Chiu PWY, Chan FKL, Lau JYW (2018). Use of proton pump inhibitors in upper gastrointestinal bleeding. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology; 15(7): 1–12.
36. Rössle M, Richter GM, Nöldge G, et al. (1989). Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS): non-surgical portosystemic shunt. Radiology; 172(2): (TIPS’in ilk klinik bildirimleri).
37. Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R, et al. (2000). Urgent colonoscopy for severe hematochezia vs. upper endoscopy for suspected upper source (kapsam dışı alt GİS notu, ayırıcı tanı açısından). Gastroenterology; 119(6): (selektif yaklaşım örneği).

---