İmmün Rekonstitüsyon İnflamatuvar Sendromu (IRIS)

• HAART’a bağışıklık sistemi ciddi şekilde zayıflamış olarak başlayan hastalar (CD4+ sayısı < 100 hücre/µl, özellikle < 50 hücre/µl) daha yüksek risk altındadır.
• Antiretroviral tedavinin başlaması hızlı bir bağışıklık iyileşmesini tetikler ve bu da IRIS’in tipik inflamatuar semptomlarına neden olabilir.

• IRIS’te**, HAART sonrası CD4+ T hücrelerindeki hızlı artış, daha önce edinilmiş enfeksiyonlara karşı immün aktivasyona yol açarak enflamatuar reaksiyonlara neden olur.
• İnflamasyon mevcut bir enfeksiyonu kötüleştirebilir veya daha önce subklinik olan bir enfeksiyonu ortaya çıkarabilir.

• Sitomegalovirüs (CMV) retiniti**: HIV hastalarında sık görülen ve bağışıklık sistemi iyileştikten sonra İRİS olarak yeniden aktive olabilen bir durumdur.
• Mycobacterium avium complex (MAC) veya Mycobacterium tuberculosis gibi Atipik mikobakteriyoz sıklıkla karışır.
• Kriptokokal menenjit**, *Pneumocystis jiroveci pnömonisi* ve diğer mantar enfeksiyonları da IRIS sırasında alevlenebilir.

• Hastalar, altta yatan enfeksiyona bağlı olarak ateş, lenfadenopati, kötüleşen solunum semptomları veya merkezi sinir sistemi bulguları gibi semptomlar yaşayabilir.
• IRIS’in başlama zamanı tipik olarak HAART’a başladıktan sonraki ilk birkaç hafta ila ay içinde olmakla birlikte, bazen daha sonra da ortaya çıkabilir.

• IRIS** yönetimi, enflamatuar yanıtı kontrol etmek ve altta yatan fırsatçı enfeksiyonu tedavi etmek arasında hassas bir denge gerektirir.
• Bağışıklık sisteminin aşırı aktivasyonunu azaltmak için bazen kortikosteroidler gibi Anti-inflamatuar tedaviler gereklidir.
• Enflamatuar yanıt yaşamı tehdit edici bir risk oluşturmadıkça HAART’ın sürdürülmesi genellikle önerilir.

• IRIS’in** altında yatan mekanizma tam olarak anlaşılamamıştır ancak hızlı immün yeniden yapılandırma nedeniyle pro-inflamatuar sitokinlerin (örn. TNF-α, IL-6) salınımını içerdiği düşünülmektedir.
• Geri kazanılan T-hücresi yanıtı, fırsatçı enfeksiyonların daha önce yalnızca doğuştan gelen bağışıklık tarafından kontrol edildiği bölgelerde doku hasarına neden olarak semptomlara yol açabilir.

• IRIS** kendi kendini sınırlayabilir, ancak ciddi vakalar hastaneye yatmayı gerektirebilir veya özellikle merkezi sinir sistemini tutan vakalarda önemli morbiditeye yol açabilir.
• IRIS’li hastalar için uzun vadeli prognoz, altta yatan enfeksiyon ve inflamasyonun kontrol altına alınmasıyla uygun şekilde tedavi edilirse genellikle iyidir.

İmmün Rekonstitüsyon İnflamatuar Sendromunun (IRIS)** keşfi, HIV’li hastalar için yeni umutların doğduğu 1996 yılında Yüksek Aktif Antiretroviral Tedavinin (HAART) kullanılmaya başlanmasından kısa bir süre sonra gerçekleşti. Bundan önce, HIV büyük ölçüde bir ölüm cezasıydı ve virüsün yıkıcı ilerlemesini durdurmak için çok az tedavi mevcuttu. HAART bunu değiştirdi. Vücuttaki virüs miktarını önemli ölçüde azaltarak, bir zamanlar HIV tarafından tahrip edilen bağışıklık sisteminin kendini yeniden inşa etmesine olanak sağladı.

Ancak doktorlar CD4+ T hücresi sayısı çok düşük olan (genellikle 50 hücre/µl’nin altında) hastalara HAART uygulamaya başladıklarında beklenmedik bir şey oldu. Bazı hastalar istikrarlı bir şekilde iyileşmek yerine ani ve şiddetli enflamatuar reaksiyonlar yaşadı. Semptomlar kötüleşti ve sitomegalovirüs (CMV) veya Mycobacterium avium complex (MAC) gibi daha önce uykuda olan enfeksiyonlar alevlenerek yeni komplikasyonlara neden oldu. Daha önce bu enfeksiyonlara yanıt veremeyecek kadar zayıf olan bağışıklık sistemi, şimdi güçlü bir savunma oluşturuyor ve bazen altta yatan hastalıkların kendisinden daha fazla zarara neden oluyordu.

IRIS’in anlaşılmasına yardımcı olan ilk hikayelerden biri, yakın zamanda ileri AIDS teşhisi konmuş ve bağışıklık sistemi harap olmuş genç bir hastayla ilgiliydi. HAART’a başladıktan kısa bir süre sonra, CMV retiniti – ilerlemiş HIV hastalarında sık görülen bir göz enfeksiyonu – beklenmedik bir şekilde kötüleşti. Bağışıklık sisteminin ciddi şekilde zayıflaması nedeniyle virüs uykudaydı, ancak şimdi, bağışıklık savunmasının yeniden oluşmasıyla, vücudu devam eden enfeksiyona karşı şiddetli bir saldırı başlatarak iltihaplanmaya ve semptomların kötüleşmesine neden oldu. Doktorlar ilk başta şaşkındı: onu iyileştirmesi gereken bir tedavi neden durumunu daha da kötüleştiriyordu?

Zamanla, onunki gibi vakalar dünya çapında belgelendi ve bu paradoksal yanıtın yeni bir komplikasyon olduğu anlaşıldı ve sonunda İmmün Rekonstitüsyon İnflamatuar Sendromu (IRIS) olarak adlandırıldı.

Bir başka kayda değer vaka da Güney Afrika’da tüberküloz (TB) hastası bir kadınla ilgiliydi. HAART’tan önce bağışıklık sistemi ciddi şekilde baskılanmıştı ve TB semptomları idare edilebilir durumdaydı. Ancak, HAART’a başladıktan sadece birkaç hafta sonra, dramatik bir bağışıklık tepkisi yaşadı. Artık TB’yi tanıyabilen ve onunla savaşabilen vücudu, akciğerlerinde büyük bir iltihabi reaksiyona neden olarak nefes almasını daha da zorlaştırdı. TB tedavisi ile yeni gençleşen bağışıklık sisteminin neden olduğu iltihabı yönetmek arasında denge kurmak bir yarış haline geldi.

Bu gibi vakaların sayısı arttıkça doktorlar, özellikle CD4+ sayısı çok düşükken tedaviye başlayanlarda IRIS’in doğal bir risk olduğunu hızla fark etti. Bağışıklık sisteminin bir kez yeniden oluşturulduktan sonra latent enfeksiyonlara karşı yıkıcı bir şekilde aşırı tepki verebileceği anlaşıldı. Bu sendrom tedavi başarısızlığına değil, vücudun daha önce tanıyamayacak kadar zayıf olduğu enfeksiyonlarla savaşmak için agresif bir girişimde bulunduğuna işaret ediyordu.

Araştırmacılar IRIS’in arkasındaki mekanizmaları daha derinlemesine inceledi. Bağışıklık sisteminin, özellikle de CD4+ T-hücrelerinin hızla iyileşmesinin, pro-enflamatuar sitokinlerde bir artışı tetiklediği keşfedildi. Enfeksiyonlarla savaşmaya yardımcı olması gereken bu sitokinler, seviyeleri aşırı hale gelirse dokularda ciddi hasara neden olabilirdi. Doktorlar yeni stratejilere ihtiyaç duyduklarını fark ettiler; HAART’ı durdurmak değil, enflamatuar yanıtı hafifletmek ve bu enfeksiyonları dikkatli bir şekilde yönetmek.

Tıp camiasının IRIS konusundaki anlayışı arttıkça, onu yönetme becerisi de arttı. Günümüzde IRIS, tanınan ve yönetilebilir bir komplikasyondur. Sürekli antiretroviral tedavi ve altta yatan enfeksiyonlara yönelik spesifik tedavilerin yanı sıra enflamasyonu kontrol etmek için kortikosteroidler gibi tedaviler kullanılmaktadır. 1990’ların sonlarındaki vakalar mevcut en iyi uygulamaların şekillenmesine yardımcı oldu ve IRIS hala bir zorluk olsa da, artık bir zamanlar olduğu gibi gizemli ve genellikle yıkıcı bir durum değil.

IRIS’ten muzdarip olan bu ilk hastaların hikayeleri, bağışıklık iyileşmesinin karmaşıklığını ve HAART gibi hayat kurtaran tedavilerin beklenmedik etkilerini vurgulamaktadır.

• Shelburne, S. A., Montes, M., Hamill, R. J. (2006). “Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome: More Answers, More Questions.” The Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 57(2), 167–170.
• Meintjes, G., Lawn, S. D., Scano, F., et al. (2008). “Tuberculosis-Associated Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome: Case Definitions for Use in Resource-Limited Settings.” The Lancet Infectious Diseases, 8(8), 516-523.
• French, M. A. (2009). “Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome: A Reappraisal.” Clinical Infectious Diseases, 48(1), 101-107.