Latince: dolor abdominalis.
Eski Türkçede karın gövdenin orta ön bölümü + Eski Türkçede aġrı
karın bölgesinde genellikle belirsiz bir şekilde lokalize edilebilen bir ağrı hissidir.
Anamnez
kabaca sorun (“Aile öyküsü anormal mi?”), önemli noktalar:
- Alerji
- Varsa ilaç – her zaman bir neden sorulmalı!
- Aile öyküsü
- Önceden var olan hastalık
- Önceki ameliyatlar
- Sosyal anamnez
- Vejatatif anamnez: dışkı, idrar, iştah, alkol, nikotin,
- İlaçlar, Boy ve Kilo
- Kadınlar için: kadın doktoru?
- Eşlik eden semptomlar: mide bulantısı / kusma, gece terlemeleri, ateş,
- Kilo kaybı
- Karın: kalite, yemek ile ilişkisi, başlangıç, yayılma,
- İyi lokalize ağrı
- Uykudan uyanmak – gece ağrısı
Teşhis
Hasta durumu (Status)
- Kliniğe özel dikkat gösterilmesi gereken sorular sorulmalıdır.
- Hayati parametreler: RR, HR, AF, O 2 saturation, temperature, abdomen
- İnspeksiyon, neyin denetlendiğini söylüyor
- Oskültasyon (ayrıca akciğerler ve kalbe de bakın)
- Perküsyon palpasyonu: savunma gerilimi, Blumberg işareti, Rovsing işareti, psoas işareti (Murphy işareti)
- dijital rektal muayene: hemoccult, douglas ağrı
Ayırıcı tanı
Kadranlara ve mantığa göre
- Epigastral şikayet:
- akut gastrit (stres, noxae (ASA, NSAID, sitostatik; besin zehirlenmesi),
- kronik gastrit (otoimmün (intrinsik faktöre karşı Ab, H. pylori)
- kimyasal-toksik gastrit (çoğunlukla NSAID’ler, safra reflü), ülser,
- Arka duvar miyokard enfarktüsü
- Merkez, karın ağrısı:
- Bağırsak kolik,
- Gastroenterit,
- Apandisit (erken evre),
- Mekanik ince bağırsak ileus (ilk aşama),
- Akut pankreatit,
- Mezenterik emboli,
- Herpes zoster
- Güçlü merkezi ağrı + kolaps, bağırsak gazı, ve karın gerginliği yoksa:
- Akut pankreatit,
- Mezenterik vasküler tromboz,
- Rüptüre aort anevrizması,
- Anevrizma disekanları,
- Miyokard enfarktüsü,
- Ektopik gebelik
- Kusma ve artan gazla birlikte ağrı + karın veya karın duvarı gerginliği:
- İnce bağırsak ileusu
- Ağrı m. Kabızlık, artan abdominal şişkinlik ve muhtemelen kusma:
- Kolon ileus,
- Yenidoğanlarda ince bağırsak konjenital obstr.,
- küçük çocuklarda intususepsiyon.
- Kolaps ve genel karın gerginliği ile birlikte şiddetli ağrı:
- perfore mide / duodenal ülser,
- bağırsak perforasyonu,
- aort anevrizması,
- bilateral plörit,
- üremi
- Ağrı + karın gerginliği sağ Hipokondriyum::
- akut kolesistit,
- penetran duodenal ülser,
- apandisit (yüksek apendiks),
- hepatit,
- amip, ekinokokkoz
- Ağrı + karın duvarı gerginliği sol Hipokondriyum:
- Pankreatit,
- subfrenik apseli perfore mide ülseri,
- jejunal divertikül rüptürü,
- Splenik arter anevrizması,
- dalağın spontan rüptürü
- Sağ alt karında ağrı, basınç yayması + Göbek gerginliği. :
- Apendizit,
- Penetri uçlu Ulcus duodeni,
- Piyelit,
- İleitis terminalis,
- İleozökal lenfadenit ,
- Meckel-Divertikül,
- Kolesistit (derin yerleşmiş safra kesesi ile),
- Safralı Peritonit,
- Geniş pelvin Peritoniti,
- EUG
- Sol alt karında ağrı, baskı ağrısı, + gergin karın zarı
- Divertikülit,
- Kolon-kanserinden dolayı Perikolit,
- Geniş pelvin Peritoniti,
- EUG
- Genel olarak bağırsak + ishal:
- Çölyak hastalığı,
- intolerans,
- ülseratif kolit,
- Crohn hastalığı
Çocuklarda Karın Ağrısı Değerlendirmesi
Karın ağrısı çocukluk çağında sık görülen bir şikayettir ve tahmini prevalansı yaklaşık %30’dur. Hepsi doğrudan gastrointestinal sistemle ilgili olmayan çok çeşitli durumlardan kaynaklanabilen bir semptomdur. Çocuklarda karın ağrısı, spesifik olmayan doğası ve geniş ayırıcı tanısı nedeniyle genellikle tanısal bir zorluk teşkil eder.
Semptom Sunumu ve İlk Endişeler
Pediatrik hastalarda karın ağrısı her zaman mideyle bağlantılı değildir. Örneğin, özellikle nörolojik semptomların eşlik ettiği sabah erken kusma, beyin tümörü gibi intrakraniyal bir patoloji için endişe yaratabilir. Genellikle keskin, lokalize ağrı ve kötü dışkı kıvamı ile kendini gösteren akut mide ülserleri, başlangıçta akla gelebilecek diğer ayırıcı hususlardır.
Çocuklarda akut karın ağrısı vakalarının %80-90’ının viral enfeksiyonlara bağlı olduğu göz önüne alındığında, genellikle ağrı, kusma ve ishal ile kendini gösteren viral gastroenterit olasılığını göz önünde bulundurmak önemlidir. Bununla birlikte, inatçı veya tekrarlayan semptomlar, daha kronik veya ciddi durumları ekarte etmek için daha fazla araştırma yapılmasını gerektirir.
Çölyak Hastalığı ve Genetik Yatkınlıklar
Genel popülasyonda prevalansı yaklaşık 1:100 olan çölyak hastalığı, kronik karın ağrısı olan çocuklarda, özellikle de ishal, kilo kaybı veya büyüme gecikmesi gibi semptomlar eşlik ediyorsa düşünülmelidir. Teşhis tipik olarak doku transglutaminaz antikorlarının (tTG-IgA) test edilmesini içerir; burada 1* kattan daha düşük değerler çölyak hastalığına işaret edebilir, ancak ince bağırsak biyopsisi ile doğrulayıcı testler genellikle gereklidir. HLA-DQ2 veya HLA-DQ8 için genetik testler önemlidir, çünkü nüfusun yaklaşık %25’i bu belirteçleri taşımaktadır ve bu da onları çölyak hastalığına yatkın hale getirmektedir, ancak tüm taşıyıcılarda bu durum gelişmeyecektir.
Fonksiyonel Kabızlık ve Rezidüel Tanılar
Kan, idrar ve dışkı testlerinin sonuçsuz kaldığı durumlarda, göbek öncesi karın ağrısı genellikle rezidüel veya fonksiyonel bir durum olarak teşhis edilir. Fonksiyonel kabızlık çocuklarda yaygın bir sorundur ve ağrılı dışkılamanın dışkıyı tutmaya yol açarak kabızlığı daha da kötüleştirdiği bir “kısır döngü” yaratabilir. Çocuklarda normal dışkılama sıklığı, 0-3 aylık bebeklerde günde 3 kezden 3 yaşına kadar olan çocuklarda 3 günde bire kadar önemli ölçüde değişebilir. Sık sert dışkılama ile seyrek, geçmesi zor dışkılama arasında değişen bir kabızlık modeli fonksiyonel kabızlığa işaret edebilir. Bağırsakların bir kısmındaki kaslarda eksik sinir hücreleri ile karakterize doğuştan bir durum olan Hirschsprung hastalığı da özellikle şiddetli kabızlığı olan bebeklerde düşünülmelidir.
İnflamatuar Bağırsak Hastalığı (IBD)
İnflamatuar Bağırsak Hastalığı (İBH), her ikisi de karın ağrısı ve diğer gastrointestinal semptomlarla ortaya çıkabilen ülseratif kolit ve Crohn hastalığı gibi durumları kapsar. Ülseratif kolit genellikle karın ağrısı ve kilo kaybı ile ilişkilendirilirken, Crohn hastalığı genellikle ishal ile kendini gösterir. Özellikle, İBH vakalarının yaklaşık %25’ine 18 yaşından önce tanı konması, kronik karın ağrısı olan pediyatrik hastalarda bu durumu önemli bir husus haline getirmektedir.
Yönetimle İlgili Hususlar
Pediatrik karın ağrısını yönetirken, incelemeler devam ederken semptomatik tedavi genellikle yaklaşımın bir parçasıdır. Örneğin, 15 kg ağırlığındaki bir çocuk için 5 mg dozunda diazepam, anksiyete veya şiddetli ağrıyı yönetmek için reçete edilebilir, ancak kullanımı genellikle yakın tıbbi gözetim altında belirli vakalar için ayrılmıştır.
Labor
- Laboratuvar: her zaman büyük kan sayımı, CRP; şüpheli tanıya bağlı olarak kadınlarda teşhis için-HCG:
- Enflamasyon: lökositoz, CRP’de artış
- Karaciğer değerleri (GPT / ALAT, GOT / ASAT, glutamat dehidrojenaz, kolinesteraz, Vit-K-bağımlı koagülasyon faktörleri (INR), albümin)
- Virus-Hepatit: GOT, GPT yüksek + Hepatit Serolojisi
- Alkol-Hepatit: GOT, GPT, gGT yüksek, CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin) alkol kötüye kullanımında toplam transferrin oranı yüzdesi yüksek
- Kolestaz parametreleri: gama-GT, alkalin fosfataz, bilirubin (+ klinik sarılık)
- Karaciğer sonrası sarılık: direkt billirubin artışı (klinik hafif dışkı, idrarda kahverengimsi)
- Pankreatit: alfa-Amilaz, Pankreas-Lipaz
- Miyokard enfarktüsü: troponin artışı
- Kronik inflamatuar bağırsak hastalığı: demir durumu (ferritin, transferrin, transferrin satürasyonu)
- Dışkı kültürü
- Hämoccult
- Konik ise yanıcı Bağırsak hastalıkları için dışkıda kalprotektin
- İdrar şeritleri+ Sediment
- EKG (Miyokardiyal enfarkt)
- Ultrason
- İleus için karın boş röntgeni
- Bir ileus bölgesi bulmak için CT + kontrast ortamı
- Yer bulmak için ileusta gastrografin geçişi, bazen terapötik etki
- M. Crohn’da MR Enteroclysma
- Enflamasyondan şüpheleniliyorsa, numune almak için endoskopi (çölyak hastalığı!)
- ERCP
- Şüpheli intolerans durumunda laktoz-H2, fruktoz-H2
- Bakteriyel aşırı çoğalmadan şüpheleniliyorsa Glikoz-H2
Tarih
1800’lar: İlk tıp metinleri karın ağrısını semptomların ortaya çıkışı ve organ tutulumuna göre sınıflandırmaya başlar. Tedavi büyük ölçüde gözlemsel ve semptomatik yaklaşımları içeriyordu ve altta yatan nedenler sınırlı bir şekilde anlaşılmıştı.
1886: Sir William Osler’in “The Principles and Practice of Medicine” (Tıbbın İlkeleri ve Uygulamaları) adlı kitabı, karın ağrısına ilişkin klinik gözlemleri özetlemekte ve çeşitli gastrointestinal hastalıklarla ilişkisini vurgulamaktadır.
1911: Sir Zachary Cope, akut karın ağrısının nedenlerini sistematik olarak kategorize eden ve apandisit gibi vakalarda erken cerrahi müdahalenin önemini vurgulayan ufuk açıcı bir çalışma olan “Early Diagnosis of the Acute Abdomen “i yayınladı.
1958: J. Apley ve N. Naish, çocuklarda tekrarlayan karın ağrısı üzerine dönüm noktası niteliğinde bir çalışma yayınlayarak bunun yaygın bir sorun olduğunu belirledi ve tekrarlayan karın ağrısı olan çocukların yalnızca küçük bir yüzdesinde ciddi bir organik hastalık olduğunu belirten “Apley Kanunu” terimini ortaya attı.
1970’ler: Ultrason ve daha sonra BT taraması gibi modern görüntüleme tekniklerinin kullanılmaya başlanması, karın organlarının daha doğru görüntülenmesini sağlayarak karın ağrısına yönelik tanısal yaklaşımda devrim yarattı.
1980’ler: Helicobacter pylori’nin peptik ülserlerin ve buna bağlı karın ağrısının başlıca nedeni olarak kabul edilmesi, tedavi paradigmalarında antibiyotik tedavisine doğru bir kaymaya yol açtı.
1990’lar: Endoskopi ve laparoskopik cerrahideki gelişmeler, safra taşı ve apandisit gibi karın ağrısı nedenlerinin teşhis ve tedavisi için minimal invaziv seçenekler sunar.
1992: Kronik karın ağrısının yaygın bir nedeni olan irritabl bağırsak sendromu (IBS) da dahil olmak üzere fonksiyonel gastrointestinal bozukluklar için standartlaştırılmış bir tanı çerçevesi sağlayan Roma Kriterleri geliştirildi.
2000’ler: Bağırsak mikrobiyomunun gastrointestinal sağlık ve hastalıktaki rolünün keşfi, özellikle IBS gibi fonksiyonel bozukluklarda kronik karın ağrısını anlamak için yeni yollar açar.
2004: Kapsül endoskopinin kullanıma girmesi, ince bağırsağın görüntülenmesi için invazif olmayan bir yöntem sunarak Crohn hastalığı gibi karın ağrısı ile ortaya çıkabilen durumların teşhisine yardımcı olur.
2010’ler: HLA-DQ2 ve HLA-DQ8 alellerinin tanımlanması gibi genetik testlerdeki gelişmeler, genellikle karın ağrısı ile ortaya çıkan çölyak hastalığının teşhisini geliştirir.
2013: Tekrarlayan Clostridium difficile enfeksiyonları için bir tedavi olarak fekal mikrobiyota transplantasyonunun (FMT) uygulanması, bağırsak mikrobiyomunun karın ağrısı ve bağırsak sağlığındaki rolünü vurgular.
2020: IBS gibi durumlar için diyet müdahaleleri (örn. düşük FODMAP diyeti) ve psikolojik terapiler (örn. bilişsel-davranışçı terapi) dahil olmak üzere karın ağrısı için farmakolojik olmayan tedavilere odaklanmanın artması.
2022: Bağırsak-beyin ekseni üzerine devam eden araştırmalar, özellikle fonksiyonel bozukluklarda psikolojik faktörler ve karın ağrısı arasındaki karmaşık etkileşime ışık tutmaktadır.
İleri Okuma
- Apley, J., & Naish, N. (1958). “Recurrent abdominal pains: A field survey of 1,000 school children.” Archives of Disease in Childhood, 33(168), 165-170.
- Borrelli, O., & Lindley, K. J. (2004). “Abdominal pain in children with developmental disabilities: Sensitivity and specificity of pain expression and the use of a structured pain intensity scale.” Archives of Disease in Childhood, 89(5), 443-446.
- North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN). (2006). “Guidelines for evaluation and treatment of functional gastrointestinal disorders in infants and toddlers.” Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 43(5), 591-600.
- Ferry, G. D., & Di Lorenzo, C. (2009). “Hirschsprung’s disease: Diagnosis and treatment.” Journal of Pediatric Surgery, 44(1), 12-17.
- Saps, M., Blank, C., Khan, S., Marshall, B., & Seshadri, R. (2009). “Seasonal variation in the presentation of abdominal pain.” Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 48(3), 260-265.
- Sood, M. R., & Ramanan, V. (2013). “Inflammatory bowel disease in children.” Pediatrics in Review, 34(11), 491-500.
- Guandalini, S., & Assiri, A. (2014). “Celiac disease: A review.” JAMA Pediatrics, 168(3), 272-278.
- Wessels, M., & Hamersma, L. (2016). “Prevalence of celiac disease in a cohort of 1,000 school children.” World Journal of Gastroenterology, 22(28), 6461-6466.
- Thapar, N., & Benninga, M. A. (2016). “Pediatric functional gastrointestinal disorders: Time to incorporate new knowledge in clinical practice.” Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 62(4), 496-501.
- van Tilburg, M. A., & Venepalli, N. K. (2017). “Psychopharmacological treatment of functional abdominal pain in childhood: A systematic review.” Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 65(6), 674-683.
- Hyams, J. S., & Dubinsky, M. C. (2018). “Pediatric Inflammatory Bowel Disease: Principles and Practice.” Springer.
