Koroner Arter Hastalığı

İçindekiler

1) Kavramın etimolojik kökeni ve terminoloji

“Koroner” terimi, Latince corona (taç/çelenk) kökünden türemiştir; kalbi çevreleyen ve epikard yüzeyinde “taç” benzeri bir dağılım gösteren koroner arterleri tarif eder. “Arter” sözcüğü Eski Yunanca artēria’dan gelir; tarihsel olarak “hava taşıyan” kanallar olarak düşünülmüş, daha sonra kan dolaşımının anlaşılmasıyla anlamı güncellenmiştir. “Hastalık” karşılığı olarak kullanılan “patoloji” (Yunanca pathos—acı/rahatsızlık, logos—bilim) ise klinik bulguların yapısal ve işlevsel temellerini inceleyen disiplinle ilişkilidir.

Güncel kullanımda “Koroner Arter Hastalığı (KAH)” ve “Koroner Kalp Hastalığı (KKH)” terimleri çoğu bağlamda örtüşür; ancak “KAH” daha doğrudan damar duvarı patolojisini (özellikle aterosklerozu) vurgularken, “KKH” sıklıkla bu damar patolojisinin miyokard üzerindeki klinik sonuçlarını (iskemi, anjina, infarktüs, yetmezlik) kapsayan daha geniş bir şemsiye terim gibi kullanılır. “İskemik kalp hastalığı” ifadesi, nedensel mekanizma olarak oksijen arz-talep dengesizliğini (çoğu zaman KAH kaynaklı) merkeze alır.

2) Tarihsel gelişim: anatomiden risk faktörlerine, moleküler patogenezden girişimsel tedavilere

Koroner dolaşımın anatomik tanımları Rönesans ve sonrasında giderek ayrıntılanmış; kan dolaşımının kapalı devre bir sistem olduğunun kabulü, kalp kasının kendi kanlanmasının yaşamsal önemini görünür kılmıştır. 19. ve 20. yüzyılda patolojik anatomi okullarının güçlenmesiyle, miyokard infarktüsünün koroner arterlerdeki tıkayıcı lezyonlarla ilişkisi netleşmiş; “anjina pektoris” gibi klinik sendromların morfolojik karşılıkları sistematik biçimde tarif edilmiştir.

yüzyılın ikinci yarısında epidemiyoloji, KAH’nin “tek bir nedenin” değil, bir risk faktörleri ağının ürünü olduğunu gösterdi: yaş, cinsiyet, aile öyküsü gibi değiştirilemez belirleyiciler; sigara, hipertansiyon, dislipidemi, diyabet, obezite ve hareketsizlik gibi değiştirilebilir etkenlerle birleşerek bireysel riski katlayıcı biçimde artırır. Bu dönem, KAH’yi “yaşam tarzı ile ilişkili kronik hastalıklar” çerçevesine yerleştirdi.

Aynı yüzyılın son çeyreği ve 21. yüzyılın ilk kısmı, iki paralel devrime sahne oldu:

Moleküler damar biyolojisi: Aterosklerozun yalnızca “yağ birikimi” değil; endotel disfonksiyonu, lipoprotein modifikasyonu, bağışıklık yanıtı ve tromboz biyolojisinin iç içe geçtiği dinamik bir inflamatuvar süreç olduğu kavramsallaştırıldı.
Girişimsel kardiyoloji: Balon anjiyoplasti, stent teknolojileri (ilaç salınımlı stentler dahil) ve cerrahi bypass yöntemleri, semptom kontrolü ve seçilmiş hasta gruplarında prognoz iyileşmesi sağlayan araçlar hâline geldi. Bu gelişmeler, KAH yönetimini “tanı koy—ilaç ver” çizgisinden çıkarıp, risk sınıflaması ve anatomik/fonksiyonel değerlendirmeye dayalı karar algoritmalarına dönüştürdü.

3) Evrimsel biyolojik bağlam: “uyumsuzluk”, enerji ekonomisi ve modern çevre

KAH’yi evrimsel biyoloji perspektifinden ele almak, hastalığın modern toplumlarda neden bu kadar yaygınlaştığını açıklamada yardımcıdır. İnsan metabolizması, uzun evrimsel zaman dilimlerinde aralıklı besin erişimi, yüksek fiziksel aktivite, enfeksiyon ve yaralanma stresi gibi koşullara uyumlanmıştır. Modern çevrede ise yüksek enerji yoğunluklu beslenme, sedanter yaşam, kronik psikososyal stres, uyku bozukluğu ve çevresel maruziyetler (ör. partikül hava kirliliği) gibi etkenler, biyolojik sistemlerin “beklediği” denge koşullarını bozar.

Bu bağlamda KAH, tek bir “gen kusuru”ndan çok, poligenik yatkınlık ile çevresel baskıların (beslenme, aktivite, tütün, stres) etkileşiminin ürünüdür. Enerji depolama eğilimi, belirli koşullarda hayatta kalma avantajı sağlamış olabilirken; günümüzde sürekli kalori fazlası ve düşük enerji harcaması, visseral yağlanma, insülin direnci ve aterojenik dislipidemi üzerinden KAH riskini artırır. Ayrıca bağışıklık sisteminin inflamatuvar yanıtı, tarihsel olarak enfeksiyon tehdidi altında avantajlıyken; modern koşullarda steril inflamasyon ve endotel hasarı ile birleştiğinde aterosklerotik süreci hızlandırabilir.

4) Güncel bilimsel anlayış: patofizyoloji ve patogenez

4.1) Koroner dolaşımın temel fizyolojisi ve iskemi kavramı

Miyokardın oksijen ihtiyacı yüksektir ve oksijen ekstraksiyon kapasitesi istirahatte bile belirgindir; bu nedenle artmış gereksinim durumlarında (egzersiz, taşikardi, hipertansiyon) ek oksijen gereksinimi esas olarak koroner kan akımının artışı ile karşılanır. Koroner akım, epikardiyal büyük damarlar (iletim “boruları”) ve mikrovasküler ağ (rezistans damarları) üzerinden düzenlenir. İskemi, oksijen arzı ile talebi arasındaki dengesizliğin miyokard işlevini bozacak düzeye ulaşmasıdır.

4.2) Aterosklerozun basamakları: endotel disfonksiyonu → plak → komplikasyon

KAH’nin en yaygın altyapısı aterosklerozdur. Süreç, hemodinamik stresin yoğun olduğu bölgelerde endotel bütünlüğünün ve fonksiyonunun bozulmasıyla başlar. Endotel disfonksiyonu; damar duvarına lipoprotein geçişini, adezyon moleküllerini ve inflamatuvar hücre göçünü kolaylaştırır. Damar duvarında biriken lipoproteinler (özellikle LDL), oksidatif ve enzimatik modifikasyonlara uğrayarak daha proinflamatuvar ve aterojenik hâle gelir. Monositler intimaya göç eder, makrofajlara dönüşür ve modifiye lipoproteinleri fagosite ederek “köpük hücreleri” oluşturur. Bu erken lezyonlar zamanla düz kas hücre proliferasyonu, ekstrasellüler matriks birikimi ve fibröz kapak gelişimi ile daha olgun plaklara evrilir.

Klinik açıdan belirleyici nokta, plakların yalnızca “daraltıcı” olması değil, aynı zamanda komplike olabilmesidir:

Plak rüptürü veya erozyonu, trombosit aktivasyonu ve pıhtılaşma kaskadını tetikler.
Oluşan trombüs, lümeni kısmen ya da tamamen tıkayarak akut koroner sendrom spektrumunu (unstabil anjina, NSTEMI, STEMI) doğurur.
Uzun vadede tekrarlayan iskemi ve infarktüs, miyokard remodellingine ve iskemik kardiyomiyopatiye ilerleyebilir.

4.3) Stabil darlık, vazomotor bozukluk ve mikrovasküler disfonksiyon

KAH her zaman yalnızca “büyük damarda kritik darlık” demek değildir. Bazı hastalarda epikardiyal darlıklar orta derecede olabilirken; koroner vazospazm, endotel kaynaklı vazodilatasyon bozukluğu veya mikrovasküler disfonksiyon belirgin semptomlara yol açabilir. Bu fenotiplerde göğüs ağrısı tipik olabilir; ancak klasik anjiyografide “ciddi tıkanıklık” görülmeyebilir. Bu durum, KAH’nin klinik fenotiplerinin heterojenliğini ve tanıda fonksiyonel değerlendirmelerin önemini vurgular.

5) Klinik spektrum ve belirtiler

5.1) Tipik anjina pektoris

Tipik anjina, genellikle substernal baskı/yanma/sıkışma tarzında; efor veya emosyonel stresle tetiklenen, dinlenme ile veya nitratla gerileyen göğüs rahatsızlığıdır. Ağrı sol kola, boyuna, çeneye veya sırta yayılabilir; eşlik eden dispne, terleme, bulantı görülebilir.

5.2) Atipik anjina ve anjina dışı göğüs ağrısı

Atipik anjina, tipik anjina ölçütlerini tam karşılamayan; ancak iskemiyi düşündüren göğüs rahatsızlığıdır. Anjina dışı göğüs ağrısı ise klinik özellikleri nedeniyle iskemiden uzaklaşır; yine de risk profili yüksek hastalarda dışlama yaklaşımı dikkatle yürütülmelidir.

5.3) Akut koroner sendromlar

Akut koroner sendromlar, çoğu kez plak komplikasyonu ve tromboz ile ilişkilidir. İstirahatte başlayan veya giderek artan göğüs ağrısı, yeni başlayan ciddi efor dispnesi, senkop, aritmi bulguları gibi tablolar acil değerlendirme gerektirir.

5.4) Diyabet, otonom nöropati ve “sessiz iskemi”

Diyabetes mellitus, KAH için hem hızlandırıcı bir patogenez faktörü hem de klinik prezentasyonu maskeleyen bir durumdur. Otonom nöropati, ağrı algısını azaltabilir; bu nedenle miyokard infarktüsü “sessiz” veya atipik yakınmalarla seyredebilir (yalnız dispne, halsizlik, epigastrik rahatsızlık gibi). Diyabetik hastalarda daha yaygın damar tutulumu, mikrovasküler bozulma ve revaskülarizasyondan sonra restenoz/reoklüzyon riskinin artması gibi özellikler de klinik yönetimi güçleştirir.

6) Risk faktörleri ve patobiyolojik etkileri

Yaş ve cinsiyet: Yaşla birlikte kümülatif endotel hasarı ve aterosklerotik yük artar. Cinsiyet farkları, hormonal, metabolik ve damar biyolojisi farklılıklarıyla ilişkilidir.
Aile öyküsü / genetik yatkınlık: Lipid metabolizması, inflamatuvar yanıt ve tromboz eğiliminde poligenik katkılar söz konusudur; ayrıca ailesel hiperkolesterolemi gibi monogenik durumlar erken KAH’ye yol açabilir.
Sigara: Endotel disfonksiyonu, oksidatif stres artışı, trombosit aktivasyonu ve vazokonstriksiyon üzerinden hem plak oluşumunu hem de akut trombotik olay riskini artırır.
Hipertansiyon: Damar duvarına mekanik stres bindirerek endotel hasarını artırır; sol ventrikül hipertrofisi ve artmış miyokard oksijen tüketimi üzerinden iskemi eşiğini düşürür.
Dislipidemi: LDL yüksekliği ve HDL düşüklüğü aterojenik ortamı güçlendirir; trigliserid yüksekliği ve küçük yoğun LDL gibi alt fenotipler riski artırabilir.
Diyabetes mellitus / insülin direnci: Glikasyon son ürünleri, oksidatif stres, inflamasyon ve dislipidemi kombinasyonu ile aterosklerozu hızlandırır; mikrovasküler disfonksiyon ve nöropati klinik tabloyu karmaşıklaştırır.
Obezite ve sedanter yaşam: Visseral yağ dokusu kaynaklı adipokin dengesizliği, kronik düşük düzey inflamasyon, hipertansiyon ve dislipidemi ile birleşerek risk bileşkesini büyütür.
Kronik böbrek hastalığı: Endotel disfonksiyonu, mineral-kemik bozukluğu, inflamasyon ve pro-trombotik eğilimle KAH riskini belirgin artırır.

7) Tanı yaklaşımı: klinik olasılıktan anatomik ve fonksiyonel değerlendirmeye

KAH tanısı, tek bir testle değil; klinik değerlendirme, risk profili ve uygun tanısal yöntemlerin kombinasyonu ile konur. Amaç yalnız “var-yok” saptamak değil; iskemi varlığını, anatomik yaygınlığı, yüksek risk özelliklerini ve tedaviyle değiştirilebilir hedefleri belirlemektir.

7.1) Klinik değerlendirme ve başlangıç testleri

Öykü ve fizik muayene: Ağrının karakteri, tetikleyiciler, eşlik eden semptomlar ve risk faktörleri temel belirleyicidir.
İstirahat EKG: İskemiyi düşündüren ST-T değişiklikleri, eski infarktüsü düşündüren patolojik Q dalgaları, ileti bozuklukları ve aritmiler değerlendirilebilir. İstirahat EKG’si normal olsa bile KAH dışlanamaz.
Kardiyak biyobelirteçler: Troponin, miyokard hasarının biyokimyasal göstergesidir ve akut koroner sendrom ayrımında kritik rol oynar.

7.2) Fonksiyonel testler: indüklenebilir iskemi

Efor testi (stres EKG): Uygun hastada başlangıç değerlendirmesinde yararlı olabilir.
Stres ekokardiyografi: Bölgesel duvar hareket bozuklukları üzerinden iskemi kanıtı sunar.
Miyokard perfüzyon sintigrafisi / nükleer görüntüleme: Perfüzyon defektlerini göstererek iskemi yükünü ve yaygınlığını değerlendirebilir.

7.3) Anatomik görüntüleme

Koroner BT anjiyografi: Koroner anatomiyi non-invazif biçimde değerlendirebilir; özellikle düşük-orta olasılık grubunda güçlü bir dışlama aracı olabilir.
İnvazif koroner anjiyografi: Koroner lümen darlıklarını doğrudan gösterir ve gerektiğinde aynı seansta girişimsel tedaviye (PCI) olanak verir. Ancak lümen görüntülemesi, plak biyolojisinin tüm boyutlarını yansıtmayabileceğinden, klinik bağlamla birlikte yorumlanır.

Tanı stratejisinde temel ilke, klinik olasılığa göre test seçmek; gereksiz invazivliği azaltırken, yüksek riskli hastada gecikmeyi önlemektir.

8) Tedavi: risk azaltma, semptom kontrolü ve seçilmiş hastalarda revaskülarizasyon

KAH tedavisinin omurgası, ikincil koruma mantığıyla iki hedefi birlikte taşır:

Akut trombotik olay ve mortalite riskini azaltmak (plak stabilizasyonu ve tromboz önleme)
İskemik semptomları kontrol etmek ve yaşam kalitesini artırmak (arz-talep dengesini düzeltmek)

8.1) Yaşam tarzı ve davranışsal müdahaleler

Sigarayı bırakma: Risk azaltımında en yüksek getirili müdahalelerden biridir.
Beslenme: Doymuş ve trans yağdan fakir; liften zengin; sebze, meyve, tam tahıl, baklagil ve balık tüketimini artıran; rafine şeker ve sodyumu sınırlayan bir düzen, lipid ve glisemik profil üzerinde olumlu etki sağlar.
Fiziksel aktivite: Düzenli aerobik aktivite, endotel fonksiyonunu ve insülin duyarlılığını iyileştirir; kan basıncı ve kilo kontrolüne katkı verir.
Kilo yönetimi: Özellikle visseral yağlanmanın azaltılması metabolik risk yükünü düşürür.
Stres ve uyku: Kronik stresin sempatik aktivite ve inflamasyon üzerinden etkileri; uyku bozukluklarının hipertansiyon ve metabolik riskle ilişkisi nedeniyle, yaşam tarzı bileşenleri yalnız “öneri” değil, tedavinin parçasıdır.

8.2) Farmakolojik tedavi (temel sınıflar ve rasyonel)

Antiplatelet tedavi: Asetilsalisilik asit, trombosit aracılı trombozu azaltarak olay riskini düşürür. PCI sonrası uygun hastada ikili antiplatelet tedavi (ASA + P2Y12 inhibitörü) belirli sürelerle planlanır; kanama riskiyle dengelenir.
Statinler: LDL düşürme etkisinin ötesinde plak stabilizasyonu ve inflamatuvar aktivitenin azaltılmasıyla ilişkilendirilen pleiotropik etkiler taşır; yüksek riskli KAH hastasında agresif lipid hedefleri gözetilir.
Antihipertansifler: Kan basıncı kontrolü hem damar hasarını azaltır hem de miyokardın oksijen tüketimini düşürür.
Beta-blokerler: Kalp hızını ve kontraktiliteyi azaltarak miyokard oksijen talebini düşürür; özellikle infarktüs sonrası ve kalp yetmezliği olan hastada prognostik katkı sağlayabilir.
ACE inhibitörleri / ARB: Hipertansiyon, diyabet, sol ventrikül disfonksiyonu veya geçirilmiş infarktüs varlığında kardiyovasküler risk azaltımına katkı sağlar; remodelling üzerinde olumlu etkiler gösterebilir.
Nitratlar: Semptomatik anjina kontrolünde hızlı rahatlama sağlar; venodilatasyon ile preload’u düşürür ve koroner vazodilatasyona katkı verebilir.
Kalsiyum kanal blokerleri ve diğer antianginaller: Beta-bloker intoleransı, vazospastik komponent veya devam eden semptomlarda seçenek olabilir.

Farmakolojik yaklaşım, hastanın fenotipine göre “olay önleme” (antiplatelet + lipid düşürücü + risk faktörü kontrolü) ve “semptom kontrolü” (antianginal stratejiler) eksenlerinde kişiselleştirilir.

8.3) Revaskülarizasyon: PCI, CABG ve hasta seçimi

Perkütan koroner girişim (PCI) ve stent: Semptomlara yol açan hemodinamik olarak anlamlı darlıkta, uygun anatomide etkili bir yaklaşımdır. Akut koroner sendromlarda zamanında revaskülarizasyon yaşam kurtarıcıdır.
Koroner arter bypass grefti (CABG): Yaygın çok damar hastalığı, sol ana koroner arter tutulumu veya sol ventrikül fonksiyon bozukluğu ile birlikte kompleks anatomide, uzun dönem sonuçlar açısından avantajlı olabilecek bir seçenektir.

Revaskülarizasyon sonrası restenoz/reoklüzyon riski; diyabet, yaygın damar hastalığı, devam eden sigara kullanımı, yetersiz lipid kontrolü ve stent/greft özellikleriyle artabilir. Bu nedenle girişimsel tedavi, “mekanik çözüm” olmaktan çok, sistemik aterosklerotik hastalık yönetiminin bir bileşenidir.

8.4) Kardiyak rehabilitasyon ve uzun dönem izlem

Kardiyak rehabilitasyon; egzersiz reçetesi, beslenme danışmanlığı, ilaç uyumu, psikososyal destek ve risk faktörü yönetimini birleştiren yapılandırılmış bir programdır. Uzun dönem izlemde hedef; semptom kontrolü, risk faktörlerinin sürdürülebilir yönetimi ve komplikasyonların erken saptanmasıdır.

9) Komplikasyonlar: akut olaydan kronik yetmezliğe uzanan süreklilik

Miyokard infarktüsü: KAH’nin en dramatik komplikasyonudur; ani ölüm riski ve kalıcı miyokard kaybı nedeniyle prognostik ağırlığı yüksektir.
Kronik kalp yetmezliği ve iskemik kardiyomiyopati: Tekrarlayan iskemi ve infarktüs sonrası remodelling ile gelişebilir; aritmi ve tromboemboli riskini artırır.
Aritmiler ve ani kardiyak ölüm: İskeminin elektriksel instabiliteyi artırması ve skar dokusunun reentry zeminini güçlendirmesi ile ilişkilidir.
Tekrarlayan iskemi ve revaskülarizasyon ihtiyacı: Aterosklerozun sistemik ve progresif doğası nedeniyle hastalık “tek bir lezyon” değil, tüm damar ağını ilgilendiren bir süreçtir.

Keşif

İlk bakışta koroner arter hastalığı, modern yaşamın “fazla kalorili, az hareketli” yan ürünü gibi görünür; oysa onu gerçekten tanımaya başladığımız an, insan bedenini anlamaya yönelik merakın yüzyıllar boyu birikmiş sorularının kalp üzerine odaklandığı andır. Bu hikâye; bir göğüs ağrısının dilini çözmeye çalışan hekimlerin gözlemleriyle başlar, damarların iç yüzeyindeki mikroskobik çatlaklara, bağışıklık hücrelerinin sessiz hareketlerine ve genetik imzalara kadar uzanır. Kronolojik ilerlerken, her dönemin “ne oluyor?” sorusuna verdiği cevabın, bir sonraki dönemin daha iyi sorularını doğurduğu görülür.

1) Dolaşımın sahneye çıkışı: Kalbin “kendi damarları” fikrinin doğması (17. yüzyıl)

Koroner arter hastalığının keşif süreci, doğrudan “koroner” kelimesiyle başlamaz; önce kanın nasıl hareket ettiğini anlamak gerekir. 17. yüzyılın başında William Harvey, kanın kapalı bir dolaşım içinde aktığını gösteren yaklaşımıyla kalbi yalnızca bir “ısı kaynağı” ya da “ruhun merkezi” olmaktan çıkarıp bir pompa gibi düşünmeye zorladı. Bu kırılma, kalbin de tıpkı diğer organlar gibi beslenmesi gerektiği fikrini doğurdu: kalp kası, kendi içinde sürekli çalışan bir motor ise, onun da yakıtı olmalıydı.

Bu dönemde koroner damarlar anatomik olarak biliniyordu; fakat onların işlevsel önemi, klinik bir problemle birleşmedikçe sönük kalıyordu. “Kalp ağrısı” şikâyetlerinin kökeni ya mideye, ya sinirlere, ya da belirsiz “spazmlara” bağlanıyordu. Henüz kimse, göğüs ağrısının kalbi besleyen damarların daralmasıyla ilişkili olabileceğini ikna edici biçimde ortaya koymamıştı.

2) Bir semptomun adı konur: Anjina pektoris ve klinik gözlem sanatı (18. yüzyıl)

Keşif sürecinin ilk büyük dramatik sahnesi 18. yüzyılda açılır: William Heberden, bugün “tipik anjina” dediğimiz tabloyu, şaşırtıcı derecede modern bir doğrulukla tarif eder. Eforla tetiklenen, dinlenmeyle azalan göğüs rahatsızlığı; bazen korku, bazen öfke, bazen merdiven çıkışıyla gelir. Heberden’in metinlerindeki asıl devrim, bir hastalığı yalnızca isimlendirmesi değil; onu belirli bir örüntüye bağlayıp tanınabilir bir klinik sendrom hâline getirmesidir. Böylece anjina pektoris, tıbbın “hastalık” dediği şeylerden biri olur: yinelenebilir, ayırt edilebilir, bir gün açıklanmayı bekleyen bir düzen.

Bu noktada trajik bir ironi belirir: Anjina pektoris “bilinir” olmuştur ama nedeni hâlâ karanlıktadır. Gözlem vardır; mekanizma yoktur. İşte bu, bilimsel merakın en verimli hâlidir: net bir olgu, belirsiz bir neden.

3) Semptomdan damara: Koroner hastalık fikrinin filizlenmesi (18. sonu – 19. başı)

Heberden’in açtığı kapıdan içeri girenler, semptomun arkasındaki anatomiyi aramaya başlar. Caleb Hillier Parry’nin çalışmaları bu arayışın dönüm noktalarından biridir: Parry, anjina ile koroner arterlerdeki “sertleşme/indurasyon ve ossifikasyon” arasında bağ kurmaya çalışan erken hekimlerdendir. Bu, bugünkü ateroskleroz kavrayışının kaba bir öncülü sayılabilir: damar duvarında bir şeyler “birikiyor” ve bu birikim kalbe giden kanı kısıtlıyor olabilir.

Bu dönemde Allan Burns gibi isimler de kalbin kanlanması ve göğüs ağrısı arasındaki ilişki üzerine düşünür. Henüz koroner tıkanmanın canlı insanda nasıl işlediği gösterilemez; çünkü görüntüleme yoktur, biyobelirteç yoktur, EKG yoktur. Fakat klinik-otopsi ilişkisini kurma çabası vardır: hasta yaşarken anlatır, öldükten sonra beden “cevap verir”.

4) Patolojinin yükselişi: Damar duvarı lezyonları, tromboz ve “neden-sonuç” arayışı (19. yüzyıl)

yüzyıl, modern patolojinin yüzyılıdır. Damar duvarındaki lezyonların sınıflanması, tromboz kavramının olgunlaşması ve “hastalıkların dokudaki izleri” düşüncesi, koroner hastalık için bir laboratuvar sağlar. Bu dönemde aterom, kalsifikasyon, trombüs gibi kavramlar giderek daha somut bir anatomi diline oturur.

Yine de kritik bir soru açık kalır: Koroner damardaki pıhtı ve darlık, kalp kasındaki ölümün (infarktüsün) nedeni midir, yoksa yalnızca eşlik eden bir bulgu mu? Bilimde en zor şey, birlikte görünen iki olgu arasında yönü belirlemektir.

5) Kalp krizi “tanınır” hâle gelir: Klinik infarktüs ve koroner trombozun birleşmesi (1912)

yüzyılın başında, James Bryan Herrick sahneye çıkar ve bugün miyokard infarktüsü dediğimiz tabloyu, “koroner arterlerin ani tıkanması” fikriyle birleştiren klasik yaklaşımı ortaya koyar. Herrick’in katkısı, kalp krizini bir “ani felaket” olarak betimlerken onu kaderci bir olay olmaktan çıkarıp, belirli bir damarsal mekanizmanın klinik sonucu hâline getirmesidir.

Herrick’in dönemi, tıbbın klinik gözlem ile patolojik kanıtı birbirine daha sıkı bağladığı bir dönemdir. Ancak hâlâ büyük bir eksik vardır: Tanıyı yaşayan hastada güvenilir biçimde destekleyecek bir “iz” gerekir.

6) Elektriğin dili: EKG’nin gelişi ve iskeminin görünür olması (1903–1924 ve sonrası)

Bu “iz”, kalbin elektriksel aktivitesinden doğar. Willem Einthoven’in 1903’te geliştirdiği string galvanometre, elektrokardiyografiyi pratik ve ölçülebilir bir yönteme dönüştürür; 1924’te Nobel ile taçlanan bu çizgi, klinikte devrim yaratır. Artık iskeminin ve infarktüsün bazı yüzleri EKG’de bir gölge gibi belirir: ST değişiklikleri, Q dalgaları, ritim bozuklukları…

EKG, koroner arter hastalığı hikâyesinde bir dönüm noktasıdır; çünkü damar içindeki darlığı doğrudan görmez ama kalp kasının sıkıntısını “canlı” yakalar. Klinik, ilk kez otopsiden bağımsız bir tanı aracına kavuşur.

7) “Model”in doğuşu: Aterosklerozun deneysel biyolojisi ve lipid hipotezi (1913 ve sonrası)

Tam bu yıllarda başka bir büyük atılım olur: Nikolai N. Anichkov, kolesterol ile beslenen tavşanlarda aterosklerotik lezyonlar geliştirerek, damar duvarındaki birikimin biyokimyasal bir temeli olabileceğini gösterir. Bu, ateroskleroz araştırmasının “mekanik yaşlanma” fikrinden “metabolik ve biyokimyasal süreç” fikrine kayışıdır.

Anichkov’un deneyleri, kolesterolün yalnızca bir madde değil, bir patogenez ipucu olduğunu duyurur. Bu ipucu, onlarca yıl boyunca tartışılır; çünkü insan biyolojisi tavşan biyolojisinden daha karmaşıktır. Yine de bilim ilerlerken çoğu kez bir model, gerçeğin tamamı olmasa da, doğru soruyu sormayı öğretir.

8) Toplumun aynası: Framingham ve “risk faktörü” çağının başlaması (1948–1960’lar)

İkinci Dünya Savaşı sonrası dönemde, KAH’nin artan görünürlüğü bir halk sağlığı problemine dönüşür. Bu kez soru bireysel değil, toplumsaldır: Neden bu kadar çok kalp krizi oluyor? Framingham Heart Study’nin başlaması, koroner hastalığı yalnız klinik bir olay değil, uzun süreli bir süreç olarak kavramamıza yardım eder. Kannel ve çalışma arkadaşlarının 1960’larda yayımlanan bulguları, “risk faktörü” kavramını tıp diline yerleştirir: kolesterol, kan basıncı, sigara, EKG anormallikleri… Hastalık artık yalnızca hastaneye gelen kriz hastası değil; yıllar önce başlayan, ölçülebilir işaretlerle izlenebilir bir yörüngedir.

Bu yörünge fikri, modern kardiyolojinin bel kemiğidir: KAH’yi “önlenebilir” kılan şey, onun birikerek gelen bir süreç olduğunun anlaşılmasıdır.

9) Yoğun bakımın icadı: Koroner bakım üniteleri ve ani ölümle mücadele (1961–1960’lar)

KAH’nin en korkutucu yüzü ani ölümdür; ritim bozuklukları ve infarktüs komplikasyonları, hastaneye yetişmeden yaşamı söndürebilir. Desmond Julian’ın koroner bakım ünitesi fikrini savunması ve bu modelin yayılması, KAH’nin akut fazında mortaliteyi düşüren sistemsel bir yeniliktir. Bu yenilik yalnız teknoloji değil; organizasyonel bir bilimdir: monitörizasyon, hızlı defibrilasyon, ritim yönetimi, ekip yaklaşımı.

Bu noktada kardiyoloji, yalnız “tanı” değil “zaman” bilimi hâline gelir: dakikalar önemlidir.

10) Kalbin damarları ilk kez canlıda görünür: Seçici koroner anjiyografi (1958) ve anatomik devrim

1958’de F. Mason Sones’un seçici koroner anjiyografiyi başlatan çalışması, KAH hikâyesindeki belki de en sinematik dönüşümdür: O güne kadar koroner damarlar ya çizimlerle ya otopsiyle “tahmin” edilirken, artık canlı insanda doğrudan görüntülenebilir. Bu, hem tanının hem de tedavi stratejisinin temelini değiştirir.

Anjiyografi, hastalığın “nerede” olduğunu gösterir; fakat henüz “ne yapılacağını” kesinleştirmez. Yine de tıp artık şunu bilir: Darlıklar gerçek, yaygınlık ölçülebilir, hedef belirlenebilir.

11) Cerrahi cesaret: Bypass ameliyatının modern çağı (1967–1968)

Görüntüleme bir harita sunduğunda, birileri bu haritada yol açmayı dener. René Favaloro, 1967’de safen ven greftiyle koroner bypass yaklaşımını modern anlamda sahneye taşır. Bu, KAH’nin “kaçınılmaz daralma” olmaktan çıkıp “yeniden damarlandırılabilir bir mekanik problem” gibi ele alınabileceği fikrini güçlendirir.

Bypass cerrahisi, özellikle yaygın ve kompleks hastalıkta yaşamı uzatan bir seçenek olarak yerleşirken; aynı zamanda KAH’nin sistemik doğasını da hatırlatır: bir damar yolunu açmak, hastalığı üreten biyolojiyi durdurmaz. Bu ikili gerçek, sonraki on yılların en önemli gerilimidir: mekanik çözüm mü, biyolojik çözüm mü, yoksa ikisi birlikte mi?

12) Kateterin devrimi: Balon anjiyoplasti ve girişimsel kardiyolojinin doğuşu (1977)

1977’de Andreas Grüntzig, ilk başarılı koroner balon anjiyoplastiyi gerçekleştirerek, “göğsü açmadan” darlığı genişletme fikrini klinik gerçekliğe dönüştürür. Bu, tedavide yeni bir çağdır: hız, minimal invazivlik ve tekrarlanabilirlik.

Ancak erken anjiyoplastinin en büyük düşmanı restenozdur. Damar, açıldıktan sonra tekrar daralır; sanki biyoloji, mekanik müdahaleye itiraz ediyordur. Bu itiraz, stent çağını doğuracaktır.

13) Metalin dili: Koroner stentler ve restenozla savaş (1980’ler–2000’ler)

1980’lerin sonlarında Palmaz ve Schatz’ın stent çalışmaları, damarı “açık tutma” fikrini güçlendirir. Stent, anjiyoplastinin kırılgan kazanımını daha kalıcı hâle getirir; fakat yeni bir sorun doğurur: stent içi neointimal proliferasyon ve tromboz. Böylece KAH tedavisinin hikâyesi, her çözümün yeni bir biyoloji sorusu doğurduğu bir zincire dönüşür.

2000’lerin başında ilaç salınımlı stentlerin (örneğin sirolimus kaplı stentler) klinik denemelerle restenozu belirgin azaltması, bu zincirin bir halkasını daha güçlendirir: metal iskeletin üzerine farmakolojinin zırhı eklenir. Girişimsel kardiyoloji ile damar biyolojisi, aynı cihazın içinde birleşir.

14) Farmakolojinin büyük kırılması: Kolesterol biyokimyası, statinler ve önleyici kardiyoloji (1970’ler–1990’lar)

Bu sırada başka bir cephede sessiz bir devrim gelişir: damar duvarındaki birikimin kimyası hedeflenir. Akira Endo’nun 1970’lerde HMG-CoA redüktaz inhibitörleri (ilk statin/kompaktin) üzerine çalışmaları, “kolesterolü düşürmek” fikrini etkin bir moleküler müdahaleye dönüştürür. Statinlerin klinik etkisi, KAH’yi yalnız semptom ve kriz üzerinden değil, olayların “önlenmesi” üzerinden yeniden tanımlar.

Statin çağı, KAH hikâyesini tersine çeviren bir çağdır: artık hedef, darlığı açmaktan önce darlığın oluşmasını yavaşlatmak ve plağı stabilize etmektir. Bu, modern kardiyolojide “plak biyolojisi” kavramını merkeze taşır.

15) Trombüsün kontrolü: Aspirin, antiplatelet yaklaşım ve akut olayların azaltılması (1971 ve sonrası)

KAH’nin ölümcül anı çoğu kez trombozdur: plak rüptürü olur, pıhtı oluşur, akım kesilir. John Vane’in 1971’de aspirin etkisini prostaglandin sentezi üzerinden açıklayan çalışmaları, antiplatelet tedavinin rasyonel temelini güçlendirir. KAH yönetiminde aspirin, yalnız bir “ağrı kesici” değil; tromboz biyolojisini hedefleyen bir araç hâline gelir.

Bu çizgi, daha sonra P2Y12 inhibitörleri ve ikili antiplatelet tedavilerle genişler; stent çağında özellikle kritik bir rol üstlenir. Mekanik müdahale, trombosit biyolojisiyle zorunlu bir ortaklık kurar.

16) Enflamasyonun geri dönüşü: Aterosklerozun bağışıklık hastalığı gibi okunması (1990’lar–2010’lar)

Ateroskleroz uzun süre “yağ birikimi” olarak anlatılmıştı; fakat zamanla damar duvarındaki sürecin enflamatuvar ve immün bir karakter taşıdığı giderek daha netleşir. Bu yaklaşım, KAH’yi metabolizma ile bağışıklık sisteminin kesişiminde konumlandırır. Böylece hastalığın açıklaması tek eksenli olmaktan çıkar: lipidler, endotel disfonksiyonu, inflamasyon, tromboz ve damar yeniden şekillenmesi aynı hikâyenin farklı cümleleri olur.

Bu dönemde klinik araştırmalar, inflamasyonu hedeflemenin olayları azaltıp azaltamayacağını sınamaya yönelir; kolşisin gibi ajanlar, “düşük doz inflamasyon modülasyonu” fikrini gündelik pratiğe yaklaştırır. KAH’nin biyolojisi, yalnız “daha düşük LDL” hedefinden “daha stabil plak” hedefine genişler.

17) Genomun fısıltısı: Kalıtımsal riskin haritalanması (2000’ler ve sonrası)

2000’lerle birlikte genomik çalışmalar, KAH riskinin bir kısmının çok sayıda küçük etkili genetik varyantla taşındığını gösterir. Bu, iki tür değişimi hızlandırır:

Riskin daha erken yaşlarda ve daha kişiye özgü hesaplanması
Yeni hedeflerin (örneğin lipoprotein(a) gibi) tedavi odağı hâline gelmesi

Genetik, KAH’nin “ailesel kader” kısmını moleküler bir dile çevirirken, klinisyene de şu hatırlatmayı yapar: aynı çevrede yaşayan iki kişiden birinin hastalanıp diğerinin hastalanmaması, bazen damar duvarında görünenin çok öncesinde yazılmış biyolojik farklılıkların sonucudur.

18) “Güncel” döneme giriş: KAH’yi yeniden adlandıran kılavuzlar ve bütüncül yaklaşım (2020’ler)

2020’lerde KAH’nin yönetimi; yalnız darlık yüzdesiyle değil, semptom yükü, fonksiyonel iskemi, plak özellikleri, komorbiditeler (diyabet, böbrek hastalığı, kalp yetmezliği), yaşam tarzı ve sosyal belirleyicilerle birlikte ele alınan “kronik koroner hastalık” çerçevesine doğru evrilir. Bu yaklaşım, KAH’yi tek bir olayın (infarktüs) hastalığı olmaktan çıkarıp yaşam boyu yönetilen bir damar hastalığı olarak tanımlar.

Bu dönemde iki güçlü akım belirgindir:

(a) Metabolik-kardiyovasküler köprü: Obezite ve insülin direnci, KAH riskinin yalnız eşlikçisi değil, sürücüsü olarak görülür. GLP-1 reseptör agonistleri gibi ilaçların kardiyovasküler olayları azalttığını gösteren büyük ölçekli çalışmalar, “kilo kaybı = estetik” algısını “kilo kaybı = damar biyolojisi” gerçeğine çevirir. Bu, KAH’nin tedavisinde metabolik modülasyonun temel bir sütun olabileceği fikrini güçlendirir.

(b) Yeni lipit hedefleri ve kalıcı ilaç teknolojileri: PCSK9 ekseninden sonra siRNA temelli yaklaşımlar, daha seyrek dozlamayla daha uzun süreli LDL düşürme fikrini klinik pratiğe yaklaştırır. Lp(a) ise 2020’lerin en dikkat çekici hedeflerinden biri hâline gelir: klasik statin tedavisine rağmen yüksek kalan “rezidüel risk”in bir kısmının bu parçacıkla ilişkili olabileceği düşüncesi, antisens oligonükleotid ve siRNA tabanlı tedavileri büyük sonuç çalışmalarına taşır. Henüz “olay azaltımı” kanıtı beklenirken, biyolojik hedefin netliği alanı hızlandırır.

19) Çağdaş tanı ve tedavinin “hikâye”ye eklediği yeni katmanlar

Bugünün KAH yaklaşımı, geçmişin keşiflerinin üstüne yeni bir estetik ekliyor: hastalığı yalnız “daralan boru” olarak değil, “çok ölçekli bir biyolojik süreç” olarak görüyor.

Görüntülemede derinlik: Koroner BT anjiyografi ve fonksiyonel hesaplamalar, invaziv anjiyografiye alternatif veya tamamlayıcı olarak yaygınlaşıyor; IVUS ve OCT gibi damar içi görüntüleme yöntemleri plağın mimarisini, fibröz kapağı ve trombotik detayları daha görünür kılıyor.
Fizyolojide kesinlik: FFR/iFR gibi ölçümler, “darlık var mı?” sorusunu “darlık hemodinamik olarak anlamlı mı?” sorusuna dönüştürüyor.
Tedavide katmanlı koruma: LDL düşürme, trombosit inhibisyonu, kan basıncı kontrolü, glisemik/obezite yönetimi, inflamasyon modülasyonu ve rehabilitasyon; tek bir algoritmanın farklı sayfaları gibi birlikte çalışıyor.
Dijital çağ: Yapay zekâ destekli görüntü analizi, risk sınıflaması ve klinik karar destek sistemleri; KAH yönetimini “kişiselleştirme” vaadini güçlendiriyor. Bu, Heberden’in tek tek hastaları dinleyerek bulduğu örüntüleri, bugün milyonlarca veri noktasından çıkarma çabasına benziyor—aynı merak, farklı araçlar.

20) Hikâyenin bugün geldiği yer: “Rezidüel risk” ve bir sonraki büyük sıçrama

KAH’nin keşif hikâyesi, aslında bitmeyen bir cümle: statinler LDL’yi düşürdü ama olaylar tamamen bitmedi; stentler darlığı açtı ama hastalık sistemik kaldı; antiplatelet tedaviler trombozu azalttı ama kanama riski denge gerektirdi; metabolik ilaçlar riskin bir kısmını daha indirdi ama heterojenlik devam etti.

Bugünün sınır hattı, “rezidüel risk”tir: optimal tedavi alan hastada bile kalan riskin biyolojik kaynakları. Bu kaynaklar arasında Lp(a), kronik inflamasyon, mikrovasküler disfonksiyon, trombo-inflamatuvar fenotipler ve genetik yatkınlık ağları öne çıkıyor. Bilimsel merakın güncel hedefi, bu kalan riskin hangi kısmının hangi hasta alt grubunda baskın olduğunu anlamak; böylece her hastaya aynı merdiveni dayamak yerine, doğru basamağı seçmek.

Koroner arter hastalığının keşif süreci, bir semptomun adını koymakla başladı; bugünse aynı semptomun ardındaki biyolojik çeşitliliği çözmeye çalışıyor. Heberden’in “eforla gelen göğüs sıkışması” dediği şey, artık bir tek hastalık değil; farklı patobiyolojik yolların benzer bir dili konuşması olabilir. Bu farkındalık, çağdaş kardiyolojinin en ileri entelektüel kazanımlarından biridir.

İleri Okuma

Heberden, W. (1768). Description of Angina Pectoris by William Heberden. İlk sunum 1768; yayımlanma 1772. Rutgers RWJMS historical archive page. rwjms1.rwjms.rutgers.edu.
Einthoven, W. (1903). Willem Einthoven – Facts. Elektrokardiyografinin geliştirilmesi (1903) ve Nobel bağlamı (1924) bilgileri. NobelPrize.org. NobelPrize.org.
Kannel, W. B. (1961). Factors of risk in the development of coronary heart disease—Six-year follow-up experience: The Framingham Study. Annals of Internal Medicine, 55, 33–50. PubMed.
Roberts, C. S. (1990). Herrick and Heart Disease. Clinical Methods (NCBI Bookshelf). NCBI.
Fuster, V., ve ark. (1992). The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes. New England Journal of Medicine, 326(4), 242–250; 326(5), 310–318.
King, S. B. (1999). Percutaneous transluminal coronary angioplasty. Journal of the American College of Cardiology. JACC.
Ross, R. (1999). Atherosclerosis—An inflammatory disease. New England Journal of Medicine, 340(2), 115–126.
Julian, D. G. (2001). Desmond Gareth Julian: Pioneer in Coronary Care. Clinical Cardiology. clinicalcardiology.org.
Libby, P. (2002). Inflammation in atherosclerosis. Nature, 420(6917), 868–874.
Morice, M. C. (2002). Sirolimus-Eluting Coronary Stents (RAVEL). New England Journal of Medicine.
Degertekin, M. (2002). Sirolimus Eluting Stent in the Treatment of Atherosclerosis (RAVEL trial description). PubMed. PubMed.
Yusuf, S., ve ark. (2004). Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): Case-control study. The Lancet, 364(9438), 937–952.
Hansson, G. K. (2005). Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. New England Journal of Medicine, 352(16), 1685–1695.
Konstantinov, I. E. (2006). Nikolai N. Anichkov and His Theory of Atherosclerosis. PMC. PMC.
Bruschke, A. V. G. (2009). A Half Century of Selective Coronary Arteriography. Journal of the American College of Cardiology. ScienceDirect.
Endo, A. (2010). A historical perspective on the discovery of statins. PMC. PMC.
Botting, R. M. (2010). Vane’s discovery of the mechanism of action of aspirin (1971). PubMed. PubMed.
Stone, G. W., ve ark. (2011). A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. New England Journal of Medicine, 364(3), 226–235.
Rocha, E. A. V. (2017). Fifty Years of Coronary Artery Bypass Graft Surgery. PMC. PMC.
Bakaeen, F. G. (2018). The father of coronary artery bypass grafting. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. jtcvs.org.
Ibanez, B., ve ark. (2018). 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal, 39(2), 119–177.
Knuuti, J., ve ark. (2020). 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal, 41(3), 407–477.
Lawton, J. S., ve ark. (2022). 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization. Journal of the American College of Cardiology, 79(2), e21–e129.
Virani, S. S., ve ark. (2023). Heart disease and stroke statistics—2023 update: A report from the American Heart Association. Circulation, 147(8), e93–e621.
Virani, S. S. (2023). 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease. Circulation. AHA Journals.
Nissen, S. E. (2023). Bempedoic Acid and Cardiovascular Outcomes in Statin-Intolerant Patients (CLEAR Outcomes). New England Journal of Medicine.
Lincoff, A. M. (2023). Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes (SELECT). New England Journal of Medicine.
Mohyeldin, M. (2024). F. Mason Sones Jr.: The Serendipitous Discovery of Coronary Angiography. PubMed. PubMed.
Vallabhajosyula, S. (2024). The Emory-Gruentzig Days—Birth of a New Field. JSCAI. jscai.org.
Macaya-Ten, F. (2024). Inception of the coronary stent: a story of successful collaboration between innovative scientists and the biotechnology industry. PMC. PMC.
Framingham Heart Study (2025). Research Milestones. Framingham Heart Study. framinghamheartstudy.org.
Katsiki, N. (2025). Lp(a)-Lowering Agents in Development: A New Era. PMC. PMC.
Cleveland Clinic Journal of Medicine (2025). Lipoprotein(a) in clinical practice: What clinicians need to know. CCJM. CCJM.

Click here to display content from YouTube.
Learn more in YouTube’s privacy policy.

Always display content from YouTube

Kaynak:

Fihn SD, et al. (2012). 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation, 126(25), e354-e471.
Roffi M, et al. (2016). 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, 37(3), 267-315.
Amsterdam EA, et al. (2014). 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines