Lichen sclerosus

tarafından | Tem 23, 2021 | Terminoloji

Tanım ve Terminoloji

Liken sklerozus, en sık anogenital bölgede görülen, karakteristik biçimde “porselen beyazı” atrofik plaklarla seyreden, kronik, inflamatuvar bir bağ dokusu/deri hastalığıdır. Vulvada sıklıkla “sekiz figürü” (“figure-of-eight”) dağılımı ile vulva-perianal alan birlikte tutulur. Tipik lezyonlar incelmiş epidermis, belirgin ortokeratoz (hiperkeratoz), foliküler tıkaçlar ve üst dermiste hiyalinize kollajen bandı ile birliktedir; zamanla skar, yapışıklık ve anatominin silinmesi gelişebilir. Hastalık çoğu olguda kroniktir ve yaşam boyu yönetim gerektirir.

Epidemiyoloji ve Doğal Seyir

LS her yaşta görülebilmekle birlikte, kadınlarda postmenopozal dönemde belirgindir; prepubertal kız çocuklarında da ortaya çıkabilir. Kayıt temelli veriler, son on yıllarda tanı konan olguların arttığını düşündürmektedir. Doğal seyirde kaşıntı-sızı (“itch/soreness”), fissürler ve kanama atakları ile alevlenmeler-remisyonlar tipiktir; ilerleyen olgularda labia minoraların resorpsiyonu, klitoral fimozis ve introital stenoz gelişebilir.

Etiyoloji ve Patogenez

Kesin etiyoloji bilinmemektedir; çok etmenli kabul edilir.

  • Genetik ve immünite: Aile kümelenmesi, HLA ilişkileri ve ECM-1’e karşı otoantikorlar bildirilmiştir. Doku düzeyinde Th1-ağırlıklı yanıt, oksidatif stres ve doku yeniden şekillenmesi genlerinde değişimler tarif edilmiştir.
  • Hormonal ve travmatik etkenler: Postmenopozal hipoöstrojenizm ve kronik mikrotravma/irritasyon (üriner kaçak, sürtünme) tetikleyici olabilir.
  • Enfeksiyon: Spesifik enfeksiyöz bir neden için ikna edici kanıt yoktur.

Klinik Tablo

Semptomlar: Yoğun pruritus, yanma/ağrı (disparoni), ilişkili fissürlere ve frajiliteye bağlı lokal kanama; işeme sırasında sızı ve jet değişiklikleri; perianal tutulumda konstipasyon.
Muayene: Porselen-beyaz atrofik alanlar, sedefimsi parlaklık, purpura/petekiler, fissürler; ileride labial kayıp, klitoral kapüşonun fibrotik daralması ve introital stenoz. Ekstragenital plaklar daha nadirdir. Çocuklarda anogenital ekimozlar travma/istismar ile karışabilir; dikkatli değerlendirme esastır.

Ayırıcı Tanı

  • Vulvar liken planus (özellikle eroziv tip) – vajinal mukozayı tutabilir, ağrılı erozyonlarla seyreder.
  • Vitiligo – depigmentasyon var, atrofi ve skar yoktur.
  • Psoriazis, kronik kandidiyazis, kontakt dermatit, morfea.
  • Neoplastik/prekürsör lezyonlar: dVIN/HSIL ve Paget hastalığı. Vulvoskopi ve gerektiğinde biyopsi ile ayırım yapılır.

Tanısal Yaklaşım ve Histopatoloji

Tanı çoğu kez kliniktir; atipik lezyon, tedaviye yanıtsızlık veya malignite şüphesi varlığında vulvar biyopsi endikedir. Histopatolojik olarak ortokeratoz, epidermal atrofi, bazal tabakada vakuoler dejenerasyon, üst dermiste hiyalinize skleroz bandı ve altında yoğun lenfositik infiltrat tipiktir. Vulvoskopi, haritalama biyopsileri ve foto-dokümantasyon izlemde değerlidir.

Komplikasyonlar ve Kanser Riski

LS’de vulvar skuamöz hücreli karsinom (vSCC) riski artmıştır. Çeşitli çalışmalar kümülatif riski yaklaşık %2–7 aralığında bildirmektedir; eşzamanlı dVIN/VIN varlığı ve ileri yaş riski artırır. Uygun ve süreğen topikal steroid tedavisi skar ve muhtemelen onkolojik riski azaltır; ancak tamamen ortadan kaldırmaz. Yeni gelişen persistan hiperkeratoz, erozyon, ülser, pigmentasyon değişikliği gibi alanlar biyopsi gerektirir.

Tedavi: Kanıta Dayalı ve Basamaklı Yaklaşım

1) Genel Bakım ve Eğitimi

İrritanlardan kaçınma (sabun/şampuan, parfümlü ürünler), ılık su ile nazik temizlik, emolyan/yağ bazlı pomatlar ile bariyer desteği, idrar-dışkı iritasyonunu azaltma, sıkı/sürtünen aktiviteleri (bisiklet eyer basısı) sınırlama, cinsel fonksiyon ve ağrı yönetimi için gerekirse pelvik taban ve seksoloji desteği önerilir.

2) Birinci Basamak (Altın Standart)

Ultrapotent/potent topikal kortikosteroid merhemler (krem değil, ointment formu tercih). En çok çalışılan rejim:
Klobetazol propiyonat %0,05 merhem

  • İndüksiyon: Günde 1 × 4 hafta → günaşırı 4 hafta → haftada 2 × 4 hafta,
  • Değerlendirme: 3. ayda teknik/doz uyumu ve klinik yanıt kontrolü,
  • Sürdürüm: Belirti ve bulguları baskılayan en düşük sıklıkla haftada 1–2 uygulama; alevlenmelerde kısa kürü yinelenir.
    Mometazon furoat %0,1 gibi potent seçenekler uygun hastalarda düşünülebilir. Uzun süreli bakımın, deride anlamlı atrofi/telenjiektazi yapmadan güvenli ve skarı önlemede etkili olduğuna dair veriler mevcuttur.

3) İkinci Basamak / Refrakter Olgular

  • Topikal kalsinörin inhibitörleri (takrolimus/pimekrolimus): Steroide direnç, kontrendikasyon veya bakım tedavisinde off-label ikinci seçenek olarak kullanılabilir. Yanma-batma yaygındır; uzun dönem onkoloji verileri sınırlıdır; malign şüphe dışlanmalıdır.
  • İntralezyonel triamcinolon: Hiperkeratotik, steroide yetersiz yanıtlı alanlarda, malignite dışlandıktan sonra seçilmiş olgularda düşünülebilir.
  • Fototerapi (UVA-1) veya sistemik retinoidler (asitretin): Nadir, refrakter olgularda ikinci/üçüncü seçenek; teratojenite ve pratik sınırlamalar gözetilmelidir.
  • Deneysel/kanıt dışı girişimler (PRP, lazer vb.) için kanıt tabanı zayıftır; standartların yerini almaz.

4) Komplikasyonlara Yönelik Cerrahi

Medikal tedaviye karşın işeme veya cinsel işlevi bozan introital stenoz, yoğun sineşi/fimozis varlığında adezyolizis, perineoplasti gibi fonksiyonel düzeltmeler planlanabilir; cerrahi kür sağlamaz ve ameliyat sonrası da topikal bakım sürer. Erkek LS’de fimozis/üretral darlıkta sünnet/üretroplasti endikasyonları ayrıdır. Çocuklarda cerrahi önerilmez.

İzlem ve Kanser Tarama Stratejisi

  • İlk kontrol: 3. ay; ardından 6–12 ayda bir uzun dönem izlemler.
  • Kendi kendine gözlem: Yeni, iyileşmeyen hiperkeratotik, eroziv/ülseratif veya pigmentli alanlar için hızlı başvuru.
  • Biyopsi endikasyonları: Tanıdan emin olunamaması, tedaviye yanıtsızlık, klinik kötüleşme, atipik alan/malignite şüphesi.
  • Eşlik eden durumlar: Üriner inkontinans, kandidiyazis, temas dermatiti gibi iritan/komorbiditelerin aktif yönetimi.

Özel Durumlar

Pediatrik/Adölesan LS

Kız çocuklarında da ultrapotent/potent steroid + emolyan ilk tercihtir; rejim ve doz yaşa/alan büyüklüğüne göre titrenir, en fazla ~10 g/ay klobetazol önerisi sık kullanılır. Çocuklarda biyopsi travmatik olduğundan yalnızca gerekli ise yapılır. Bir kısım olguda puberteyle klinik yatışma bildirilse de uzun dönem takip esastır; skar ve nüksler izlenebilir. İstismar olasılığı ile karışabilecek bulgular dikkatle değerlendirilmelidir.

Gebelik ve Menopoz

Gebelikte doğru uygulanan güçlü topikal steroidler genellikle güvenlidir; genitouriner menopoz sendromu eşlik ediyorsa lokal östrojen, LS’nin kendisini değil eşlik eden atrofik vajinal yakınmaları iyileştirerek konfor sağlar. Menopozda LS daha sıktır; bakım tedavisi ve düzenli izlem özellikle önemlidir.

Psikoseksüel Etkiler ve Destek

Ağrı, dyspareuni ve beden algısı etkilenebilir; pelvik taban fizyoterapisi ve seksoloji danışmanlığı iyi seçilmiş olgularda yaşam kalitesini artırır.

Pratik Reçete Notları

  • Klobetazol propiyonat %0,05 merhem: İlk 4 hafta günde 1, sonraki 4 hafta günaşırı, sonraki 4 hafta haftada 2; ardından kişiye özel, haftada 1–2 idame.
  • Emolyan: Günde 1–2 (özellikle idrardan sonra ve gece); uzun dönem sürdür.
  • Alevlenme planı: 1–2 hafta günlük-günaşırı klobetazol, sonra tekrar idame.
  • Uygulama eğitimi: Bezelye tanesi kadar; yalnızca lezyonlu alana; krem yerine merhem formu tercih.
  • Uyarılar: Yeni veya 4 haftayı aşan iyileşmeyen alanlarda geri gelme; irritanlardan kaçınma; komorbid/sekonder enfeksiyon araştırması.
Keşif

Paris’in geç 19. yüzyıl kliniklerinden birinde, gaz lambalarının titrek ışığında muayene odasına giren kadınların şikâyetleri birbirine tuhaf biçimde benzemeye başlamıştı: inatçı kaşıntı, sızlama, dokununca kolayca yırtılan, “porselen beyazı” bir deri… Fransız dermatolog François-Henri Hallopeau, bu görünümü yalnızca bir atrofiden ibaret görmedi; derideki incelmenin yanı sıra, yüzeydeki sedefimsi ışıltı ve alttaki sertleşmeyi aynı çerçevede kavradı. 1889’da bu tabloya, o zamandan beri akılda kalan adını verdi: lichen sclerosus et atrophicus. Klinik sahnede spot ışığı o anda yandı: LS, ilk kez kendine özgü bir hastalık kimliği kazanmıştı.

Birkaç yıl geriye, 1885’e gidersek Viyana’da jinekolog Friedrich von Breisky’nin “kraurosis vulvae” dediği, vulvanın ilerleyici büzüşmesi ve incelmesi olarak tarif ettiği bir sendrom görüyoruz. Breisky’nin çizdiği resim, fenomenin jinekolojik yüzünü yakalıyordu; ama o, bugün anladığımız anlamda LS’nin deri bilimiyle yoğrulmuş bir adını koymamıştı. Hallopeau’nun 1889’daki isimlendirmesi bu yüzden dönüm noktası sayılır: LS, jinekolojik bir “atrofi” olmaktan çıkıp, kendine ait bir dermatolojik antiteye dönüştü.

Perde 20. yüzyılın başına kaydığında sahneye erkek genital derisi girer. 1928’de Alman hekim Stühmer, erkeklerde glans ve prepisyumda görülen, daraltıcı skar dokusuyla seyreden tabloya balanitis xerotica obliterans (BXO) adını verdi. O gün için BXO ayrı bir hastalık gibi duruyordu; fakat ilerleyen yıllarda histopatoloji ve klinik izlem, BXO’nun aslında LS’nin erkeklere özgü yüzü olduğunu giderek daha ikna edici biçimde ortaya koydu. Böylece hastalığın kimliği cinsiyet sınırlarını aştı; “anogenital LS” kavramı yerleşti.

Mikroskop camı, orta perdede sözü devraldı. 1930’lardan itibaren kesitler, LS’nin ayırt edici nüvelerini tek tek görünür kıldı: yüzeyde ortokeratoz, epidermiste belirgin incelme, bazal tabakada vakuoler dejenerasyon ve üst dermiste hiyalinize bir “skleroz bandı”. Bu morfoloji—klinikteki porselen beyazı, kırılgan deriyle—birbirini kilitleyen iki anahtar gibi eşleşti. Yan yana okunduğunda, LS’yi psoriazis, vitiligo ya da yalnızca “atrofik vulva”dan ayırmak artık çok daha mümkündü.

1970’ler ve 1980’ler, sınıflandırmanın netleştiği dönem oldu. Uluslararası terminoloji toplantıları ve dernek kılavuzları, “kraurosis vulvae”yi tarihsel bir etiket olarak rafa kaldırdı; “lichen sclerosus” ise günlük dile sadeleşerek yerleşti. “Et atrophicus” eki kimi metinlerde yaşamayı sürdürse de, öz tanıma artık skleroz ve inflamasyonu merkeze alan yalın ad altında birleşti.

Milenyuma yaklaşırken patogenez sahnesine bağışıklık sistemi çıktı. Aile kümelenmeleri, HLA birliktelikleri ve özellikle ECM-1 gibi bağ dokusu öğelerine karşı otoantikorların saptanması, LS’nin yalnızca “mekanik bir büzüşme” değil, immün aracılı bir süreç olduğuna dair çerçeveyi tamamladı. Modern dönemde dermoskopi, yüksek çözünürlüklü vulvoskopi ve düzenli foto-dokümantasyon, hem izlem hem de kanserleşme riski açısından oyunun kurallarını belirledi.

İleri Okuma
  1. Carli P, Cattaneo A, De Magnis A, et al. 1995. Squamous cell carcinoma arising in vulval lichen sclerosus: a longitudinal cohort study. European Journal of Cancer Prevention 4(6):491–496.
  2. Powell JJ, Wojnarowska F. 1999. Lichen sclerosus. The Lancet 353(9166):1777–1783.
  3. Bleeker MCG, Visser PJ, Overbeek LIH, van Beurden M, Berkhof J. 2016. Lichen Sclerosus: Incidence and Risk of Vulvar Squamous Cell Carcinoma. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention 25(8):1224–1230.
  4. Lewis FM, Tatnall FM, Velangi SS, et al. 2018. British Association of Dermatologists guidelines for the management of lichen sclerosus. British Journal of Dermatology 178(4):839–853. doi:10.1111/bjd.16241.
  5. ACOG Practice Bulletin No. 224. 2020. Diagnosis and Management of Vulvar Skin Disorders. Obstetrics & Gynecology 136(1):e1–e14.
  6. Orszulak D, et al. 2021. Pediatric Vulvar Lichen Sclerosus—A Review of the Literature. International Journal of Environmental Research and Public Health 18(13):7153.
  7. van der Meijden WI, et al. 2022. European guideline for the management of vulval conditions. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 36(7):952–972.
  8. De Luca DA, Papara C, Vorobyev A, et al. 2023. Lichen sclerosus: The 2023 update. Frontiers in Medicine 10:1106318.
  9. EuroGuiDerm Guideline Group. 2023. EuroGuiDerm Guideline – Lichen sclerosus (Update 2023). European Academy of Dermatology and Venereology (tam metin).
  10. Kirtschig G, et al. 2024. EuroGuiDerm guideline on lichen sclerosus—introduction and summary. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology.

Click here to display content from YouTube.
Learn more in YouTube’s privacy policy.

Open "Lichen Sclerosus Hastalığı Tedavisi (Bir Hasta Öyküsü) – Doç. Dr. Süleyman Eserdağ" directly