Rahim kası içinde oluşan bir tümör genellikle fibroid olarak da bilinen uterin miyom olarak adlandırılır. Bu tümörler iyi huyludur (kanserli değildir) ve düz kas hücreleri ile fibröz bağ dokusundan oluşur. Tıbbi olarak “uteri” olarak adlandırılan rahim içinde gelişirler.
“Miyom” terimi Yunanca köklerden türemiştir, “myo-” kas anlamına gelir ve “-oma” bir tümör veya büyümeyi gösterir. Dolayısıyla “miyom” kelimenin tam anlamıyla “kas tümörü” anlamına gelir.
Uterin miyomlar veya fibroidler, tıp literatüründe ilk olarak eski Mısırlılar tarafından belgelenmiştir ve tanımları MÖ 1600 civarında Ebers Papirüsü‘nde yer almaktadır. Bununla birlikte, modern miyom anlayışı yüzyıllar içinde önemli ölçüde gelişmiştir. 19. yüzyılda tıbbi gelişmeler, kötü huylu tümörler ile iyi huylu miyomlar arasında daha net bir ayrım yapılmasına olanak sağlamıştır. 20. yüzyılın başlarında, cerrahi teknikler ilerlemiş ve semptomatik miyomlar için daha güvenli çıkarma prosedürlerine yol açmıştır.
Miyomlar üreme çağındaki kadınlarda en sık görülen iyi huylu tümörlerden biridir ve 50 yaşına kadar kadınların tahminen %70-80’ini etkiler. Büyümeler tipik olarak asemptomatiktir, ancak bazı durumlarda ağır adet kanaması, uzamış adet dönemleri, pelvik ağrı ve mesane ve bağırsak fonksiyonunu etkileyen basınç semptomları gibi semptomlara neden olabilirler.
Uterin miyomların (fibroidler) patofizyolojik oluşumu birkaç temel adım içerir ve çeşitli risk faktörlerinden etkilenir. Bu hususların anlaşılması, bu iyi huylu tümörlerin nasıl geliştiğini ve ortaya çıkma olasılığını artırabilecek faktörleri anlamak için çok önemlidir.
Patofizyolojik Oluşum Adımları
- Hormonal Etki: Birincil kadın üreme hormonları olan östrojen ve progesteron, fibroidlerin büyümesinde önemli rol oynar. Bu hormonlar uterus myometrial hücrelerinin (uterusun düz kas hücreleri) çoğalmasını teşvik eder ve fibroid büyümesine katkıda bulunan hücre dışı matris üretimini artırabilir.
- Genetik Değişiklikler: Genetik mutasyonlar miyom gelişimine katkıda bulunabilir. Örneğin, Mediator Complex Subunit 12 (MED12) genindeki mutasyonlar fibroid dokularında sıklıkla gözlenmiştir. Bu mutasyonlar hücre çoğalmasını ve farklılaşmasını etkileyerek anormal büyümeye yol açabilir.
- Epigenetik Değişiklikler: DNA metilasyonu ve histon modifikasyonu gibi epigenetik mekanizmalar fibroid gelişimine dahil edilmiştir. Bu değişiklikler, DNA dizisini değiştirmeden gen ifadesini değiştirerek tümör büyümesini etkileyebilir.
- Büyüme Faktörleri: Dönüştürücü büyüme faktörü-β (TGF-β), vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) ve trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGF) dahil olmak üzere çeşitli büyüme faktörlerinin fibroidlerin proliferasyonu ve idamesinde rol oynadığı gösterilmiştir.
- Ekstraselüler Matriks Modülasyonu: Fibroidler, tümör için yapısal destek sağlayan bol miktarda ekstraselüler matriks ile karakterizedir. Matriks, fibroidin hücresel bileşenleri tarafından sürekli olarak biriktirilen ve değiştirilen kolajen ve fibronektin bakımından zengindir.
Risk Faktörleri
- Yaş: Miyom prevalansı yaşla birlikte, özellikle 30’lu ve 40’lı yaşlardaki kadınlarda menopoza kadar artar.
- Etnik köken: Afrika kökenli Amerikalı kadınlarda miyom gelişme riski daha yüksektir ve diğer etnik kökenlerden kadınlara kıyasla daha genç yaşta gelişme eğilimindedir.
- Aile Geçmişi: Ailede miyom öyküsü olması, bir kadının miyom geliştirme riskini artırır ve genetik bir bileşene işaret eder.
- Obezite: Daha yüksek vücut ağırlığı, muhtemelen dolaşımdaki daha yüksek östrojen seviyeleri nedeniyle artmış fibroid riski ile ilişkilendirilmiştir.
- Diyet: Yüksek kırmızı et ve jambon tüketimi miyom riskinde artışla ilişkilendirilirken, meyve ve yeşil sebzeler koruyucu bir etki sağlayabilir.
- Parite: Daha yüksek parite (bir kadının kaç kez doğum yaptığı), hamilelik sırasında meydana gelen hormonal ve fiziksel değişikliklerle ilişkili olabilecek miyom gelişme riskini azaltıyor gibi görünmektedir.
Klinik Belirti
- Menoraji (Ağır Adet Kanaması): Miyomlu kadınların yaklaşık %30’u ağır adet kanaması yaşar ve bu genellikle tıbbi konsültasyona yol açan en yaygın semptomdur.
- Pelvik Basınç veya Ağrı: Kadınların yaklaşık %25’i, diğer pelvik organlara baskı yapan büyük miyomların hacim veya kütle etkisi nedeniyle pelvik basınç veya ağrı bildirmektedir.
- İdrar Sıklığı veya Aciliyeti: Mesaneye baskı yapan miyomlar, etkilenen kadınların yaklaşık %15’inde görülen idrar sıklığı veya aciliyetinde artışa yol açabilir.
- Dismenore (Ağrılı Dönemler): Miyomu olan kadınların %20’si ağrılı adet kanamasından muzdariptir.
- Disparoni (Cinsel İlişki Sırasında Ağrı): Fibroidli kadınların yaklaşık %10-15’i cinsel ilişki sırasında ağrı bildirmektedir.
- Kısırlık: Daha az yaygın olmakla birlikte, miyomlar özellikle rahim boşluğunu bozduklarında veya fallop tüplerini tıkadıklarında doğurganlığı etkileyebilir. Kısırlık vakalarının yaklaşık %2-10’u miyomların varlığına bağlanmaktadır.
- Düşük: Miyomları olan kadınlarda, özellikle de miyomlar rahim boşluğunu bozuyorsa, düşük yapma riski biraz artar.
Rahim Miyomlarında Ağrı Mekanizmaları
- Tümörün Yeri ve Boyutu: Ağrı yoğunluğu genellikle miyomların boyutu ve yeri ile ilişkilidir. Rahim iç zarının altında büyüyen submukozal miyomlar, rahim boşluğunu bozarak ve ağır ve ağrılı adetlere neden olarak önemli ağrılara neden olabilir. Rahim duvarı içinde yer alan intramural miyomlar genişledikçe basınç oluşturarak ağırlık hissine ve pelvik rahatsızlığa katkıda bulunabilir. Rahim dışına doğru çıkıntı yapan subserozal miyomlar diğer pelvik organlara baskı uygulayarak ağrıya yol açabilir.
- Artmış Rahim Kasılmaları: Miyomlar rahim kasılmalarının sıklığını ve yoğunluğunu artırabilir. Rahim, özellikle menstrüasyon sırasında fibroidi dışarı atmak için daha güçlü bir şekilde kasılabilir ve bu da şiddetli kramp ve ağrıya yol açabilir.
- Bozulmuş Kan Akışı: Büyük miyomlar kan akışını aşarak miyom dokusunun dejenerasyonuna yol açabilir. Bu dejenerasyon akut, lokalize ağrıyı tetikleyebilir ve genellikle keskin ve şiddetli bir ağrı olarak tanımlanır.
- Komşu Yapılar Üzerinde Baskı: Miyomlar büyüdükçe, mesane ve bağırsak gibi çevre organlara baskı yaparak artan basınç nedeniyle ikincil ağrıya ve kabızlık ve sık idrara çıkma gibi komplikasyonlara yol açabilir.
- Enflamatuar Yanıt: Miyomlar, rahim dokularında ağrı ve rahatsızlığa katkıda bulunabilecek iltihabi bir yanıtı tetikleyebilir. İnflamatuar aracıların salınımı ağrı hissini şiddetlendirebilir.
- İkincil Pelvik Tıkanıklık: Miyomlar, genişlemiş miyomların pelvik damarlarda artan basınca yol açan venöz staza neden olduğu pelvik konjesyon sendromuna katkıda bulunabilir ve bu da kronik, donuk ve zonklayıcı bir pelvik ağrıya neden olur.
Uterin Miyomlar (Fibroidler) için Tanı Algoritması
Adım 1: İlk Klinik Değerlendirme
- Öykü Alma: Anormal uterin kanama, pelvik ağrı, basınç semptomları (örn. sık idrara çıkma, kabızlık) ve üreme öyküsü (infertilite, tekrarlayan düşükler) gibi semptomları değerlendirin.
- Fiziksel Muayene: Miyomların göstergesi olan genişlemiş, düzensiz şekilli bir rahim olup olmadığını kontrol etmek için pelvik muayene yapın.
Adım 2: Görüntüleme Çalışmaları
- Ultrason (Transabdominal ve Transvajinal): Bu, miyomları tespit etmek, boyutlarını, yerlerini ve sayılarını değerlendirmek için birincil görüntüleme yöntemidir.
- Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Özellikle cerrahi veya girişimsel prosedürler planlanırken veya ultrason bulguları yetersiz olduğunda, miyomların daha fazla karakterizasyonu için kullanılır.
Adım 3: Laboratuvar Testleri (endike ise)
- Tam Kan Sayımı (CBC): Ağır adet kanaması varsa anemi açısından değerlendirin.
- Hormonal Profil: Semptomların hormonal dengesizliklere işaret edip etmediğini değerlendirin.
Adım 4: Özel Testler (gerekirse)
- Salin İnfüzyon Sonohisterografi (SIS): Rahim boşluğunun daha net bir görüntüsünü sağlar, özellikle infertilite veya tekrarlayan düşükler söz konusuysa faydalıdır.
- Histeroskopi: Uterus boşluğunun doğrudan görüntülenmesi, submukozal fibroidlerin değerlendirilmesi ve cerrahi müdahalelerin planlanması için yararlıdır.
Adım 5: Yönetim Kararı
- Asemptomatik: Tedaviye gerek yoktur, ancak düzenli takipler önerilir.
- Semptomatik: Tedaviyi semptomlara, miyomların boyutuna ve konumuna, hastanın yaşına, doğurganlık isteğine ve genel sağlık durumuna göre belirleyin. Seçenekler arasında medikal tedavi, minimal invaziv prosedürler (örn. Uterin Arter Embolizasyonu, MRI kılavuzluğunda Odaklı Ultrason) ve cerrahi seçenekler (miyomektomi, histerektomi) yer alır.
Adım 6: Takip ve İzleme
- Düzenli İzleme: Tedavi seçimine bağlı olarak, tedaviye fibroid yanıtını izlemek için periyodik ultrason veya MRI ile takip.
- Semptom Gözden Geçirme: Gerektiğinde yönetim planını ayarlamak için semptomların düzenli olarak gözden geçirilmesi.
İleri Okuma
- Stewart, E.A. (2015). Uterine fibroids. The Lancet, 387(10023), 1114-1125.
- Bulun, S.E. (2013). Uterine fibroids. The New England Journal of Medicine, 369(14), 1344-1355.
- Marsh, E.E., & Bulun, S.E. (2020). Fibroids: Diagnosis and management. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 149(2), 3-9.
- Donnez, J., & Dolmans, M.M. (2016). Uterine fibroid management: from the present to the future. Human Reproduction Update, 22(6), 665-686
- Bulun, S.E. (2013). Uterine fibroids. The New England Journal of Medicine, 369(14), 1344-1355.
- Stewart, E.A., Cookson, C.L., Gandolfo, R.A., & Schulze-Rath, R. (2017). Epidemiology of uterine fibroids: a systematic review. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 124(10), 1501-1512.
- Catherino, W.H., Eltoukhi, H.M., & Al-Hendy, A. (2014). Racial and ethnic differences in the pathogenesis and clinical manifestations of uterine leiomyoma. Seminars in Reproductive Medicine, 32(3), 202-209.
- Islam, M.S., Protic, O., Giannubilo, S.R., Toti, P., Tranquilli, A.L., & Petraglia, F. (2018). Uterine leiomyoma: available medical treatments and new possible therapeutic options. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 98(3), 921-934.
- Stewart, E.A., Cookson, C.L., Gandolfo, R.A., & Schulze-Rath, R. (2017). Epidemiology of uterine fibroids: a systematic review. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 124(10), 1501-1512.
- Borah, B.J., Nicholson, W.K., Bradley, L., & Stewart, E.A. (2013). The impact of uterine leiomyomas: a national survey of affected women. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 209(4), 319.e1-319.e20.
- Gupta, S., Jose, J., & Manyonda, I. (2008). Clinical presentation of fibroids. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 22(4), 615-626.
- Gupta, S., Manyonda, I.T. (2008). Acute complications of fibroids. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 22(4), 707-717.
