Morbus Reiter

tarafından | Ağu 13, 2015 | Immunology, Klinik tıp, Romatoloji

1. Terminoloji ve etimoloji

Bugün “reaktif artrit” olarak adlandırılan tablo, uzun yıllar boyunca “Morbus Reiter” ya da “Reiter sendromu” adıyla anılmıştır. “Morbus” Latince’de “hastalık” anlamına gelir; “Reiter” ise Berlinli hekim Hans Conrad Julius Reiter’ın (1881–1969) soyadıdır. Reiter, 1916 yılında bir asker olgusunda konjonktivit, üretrit ve artritin birlikteliğini tanımlayarak bu klinik üçlüyü literatüre taşımış; daha sonra bu tablo uzun süre onun adıyla anılmıştır.

Etimolojik olarak:

  • Artrit: Eski Yunanca arthron (eklem) + -itis (iltihap)
  • Konjonktivit: Latince conjungere (“birleştirmek”) kökünden “conjunctiva” (gözün sklera ve göz kapaklarının iç yüzünü örten zar) + -itis
  • Üretrit: Eski Yunanca ourēthra (üretra) + -itis

“Reaktif artrit” terimi ise, eklem iltihabının doğrudan eklem içinde çoğalan bir patojenle değil, uzakta (genellikle mukozal yüzeyde) geçirilmiş bir enfeksiyona bağışıklık aracılı bir yanıt olarak ortaya çıktığını vurgular. Buradaki reactivus (Latince re- “yeniden, karşılık olarak” + agere “etmek, yapmak”) kökü, organizmanın önceki bir enfeksiyona “tepki” olarak verdiği ikinci basamak immün yanıtı ima eder.

Günümüzde, Reiter’in Nazi rejimi ile yakın ilişkisi ve insanlık dışı uygulamalara karışmış olması nedeniyle, hastalığın eponimi olan “Morbus Reiter” ifadesi etik gerekçelerle büyük ölçüde terk edilmiş; yerini patofizyolojik temeli daha iyi yansıtan “reaktif artrit” (reactive arthritis) terimi almıştır.

2. Tarihçe: 1916’dan günümüze

1916’da Reiter, I. Dünya Savaşı sırasında bir askerde görülen;

  • İdrar yanması ve akıntı ile seyreden üretrit,
  • Kızarık, yaşarmış gözlerle seyreden konjonktivit,
  • Özellikle alt ekstremite eklemlerinde gelişen artrit

üçlüsünü bir sendrom olarak tanımladı. Daha sonraki yıllarda benzer olguların aynı üçlüyle ve bazı ek bulgularla ortaya çıktığı görüldükçe, bu tablo “Reiter sendromu” olarak yerleşti.

  1. yüzyılın ikinci yarısında, özellikle 1970’lerden sonra:
  • Enfeksiyöz tetikleyicilerin (ör. Chlamydia trachomatis, Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter) daha iyi aydınlatılması,
  • HLA-B27 başta olmak üzere genetik yatkınlığın gösterilmesi,
  • Klinik spektrumun yalnızca triad ile sınırlı olmadığının anlaşılması

sonucu, daha geniş bir kavramsallaştırma olan “reaktif artrit” çerçevesi benimsendi. Triadın tamamının bulunması bugün nispeten nadirdir; birçok olgu yalnızca asimetrik oligoartrit ve tipik enfeksiyon öyküsü ile karşımıza çıkar.

3. Temel tanım ve sınıflandırma

Reaktif artrit, genellikle gastrointestinal ya da ürogenital sistemde geçirilmiş bir enfeksiyonu takip eden, çoğunlukla seronegatif, asimetrik oligoartrit ile karakterize, sıklıkla göz ve ürogenital bulguların eşlik ettiği bir spondiloartrit formudur.

3.1. Başlıca klinik triad

Klasik “Reiter triadı”:

  1. Artrit (çoğunlukla alt ekstremitede, asimetrik oligoartrit)
  2. Konjonktivit (veya ön üveit)
  3. Üretrit (veya kadınlarda servisit)

Bu triadın tamamı her hastada bulunmaz; güncel klinik uygulamada tek başına artrit + tipik enfeksiyon öyküsü ve karakteristik laboratuvar/immünolojik profil tanı için daha önemlidir.

3.2. Post-venereal ve post-enterik biçimler

Etyolojiye göre sıklıkla iki ana alt tipe ayrılır:

  • Post-venereal (ürogenital kaynaklı) reaktif artrit
    • En sık tetikleyici: Chlamydia trachomatis
    • Genellikle unprotected cinsel ilişkiden 1–4 hafta sonra ortaya çıkar.
  • Post-enterik (gastrointestinal kaynaklı) reaktif artrit
    • Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, bazen Clostridioides difficile gibi patojenlerle geçirilen enteritleri izler.
    • Genellikle akut gastroenteritten 1–4 hafta sonra eklem yakınmaları başlar.

4. Epidemiyoloji

  • Genellikle genç erişkinlerde (20–40 yaş) daha sık görülür.
  • Erkeklerde, özellikle ürogenital kaynaklı formlar kadınlara göre daha yüksek orandadır; post-enterik formlar cinsiyet açısından daha dengeli olabilir.
  • HLA-B27 pozitifliği olan bireylerde hem reaktif artrit gelişme riski artar, hem de hastalık daha ağır ve kronik seyretmeye eğilimlidir.

Toplum prevalansı net bir şekilde saptanması zor bir hastalıktır; çünkü hafif olgular çoğu zaman tanı almadan kendiliğinden geriler.

5. Etiyoloji: Enfeksiyöz tetikleyiciler

Reaktif artritte dikkat çekici nokta, eklemlerde canlı mikroorganizmanın çoğu zaman saptanamamasına rağmen, öncesinde geçirilen enfeksiyonun immün sistemi “priming” etmesi ve ikinci basamak bir inflamatuvar yanıtın tetiklenmesidir.

Başlıca tetikleyiciler:

  • Ürogenital patojenler
    • Chlamydia trachomatis (en sık)
    • Nadiren: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium
  • Gastrointestinal patojenler
    • Salmonella enteritidis ve diğer Salmonella türleri
    • Shigella flexneri, S. sonnei
    • Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis
    • Campylobacter jejuni
    • Bazı olgularda Clostridioides difficile ilişkisi bildirilmiştir.

Enfeksiyon çoğu zaman tablonun başlangıcından birkaç hafta önce geçirilir ve hastanın öyküsünde:

  • Akut sulu/diyareli gastroenterit,
  • İdrar yaparken yanma, akıntı, sık idrara çıkma,
  • Cinsel partner sayısında artış, korunmasız cinsel ilişki,

şeklinde ipuçları bulunur.

6. İmmünpatogenez ve evrimsel bakış

Reaktif artrit, klasik anlamda “steril artrit”tir; yani eklem sıvısında canlı bakteri üremesi beklenmez. Mekanizma, birkaç ana eksen üzerinden açıklanır:

6.1. HLA-B27 ve genetik yatkınlık

  • Reaktif artritli hastaların önemli bir kısmında HLA-B27 pozitiftir (yaklaşık %50–80 arası, seriye göre değişir).
  • HLA-B27, MHC sınıf I moleküllerinin bir alt tipidir ve özgün peptid sunum özelliklerine sahiptir.
  • Olası mekanizmalar:
    • Moleküler taklit (molecular mimicry): Patojen peptidleri ile eklem/entez dokularının peptidleri arasında benzerlik bulunması; T-hücrelerinin “yanlışlıkla” kendi dokularına saldırmasına yol açabilir.
    • Hatalı katlanma ve ER stresi: HLA-B27’nin yapısal özellikleri nedeniyle endoplazmik retikulumda hatalı katlanmaya eğilimli olması, hücre içi stres yanıtlarını ve inflamatuvar sitokin üretimini artırabilir.

6.2. Enfeksiyon sonrası immün aktivasyon

  • Patojenlerden gelen antijenler (lipopolisakkaritler, dış membran proteinleri vb.), mukozal immün sistemi aktive eder, dendritik hücreler ve T-hücreleri üzerinden Th1/Th17 ağırlıklı bir yanıt oluşur.
  • Bu hücreler ve sitokinler (TNF-α, IL-17, IL-23 vb.) daha sonra eklem ve entez bölgelerine “adreslenerek” lokal inflamasyonu tetikler.
  • Bazı patojen DNA/RNA fragmanlarının ya da antijenlerinin eklem içi makrofaj ve sinoviyal hücrelerce alınması da immün yanıtı sürdürür.

6.3. Evrimsel perspektif

Evrimsel açıdan bakıldığında, HLA-B27 ve benzeri allellerin insan popülasyonunda belirli bir sıklıkta korunuyor olması, bu genlerin tarihsel olarak bazı enfeksiyonlara karşı koruyucu avantaj sağlamış olabileceğini düşündürür. Örneğin:

  • Tüberküloz, lepraya benzer kronik enfeksiyonlar veya belirli enterik patojenlere karşı daha etkin hücresel yanıt geliştirme,
  • Buna karşılık, modern yaşam koşullarında çevresel tetikleyicilerin ve yaşam süresinin değişmesi sonucu otoimmün/otoinflamatuvar hastalık riskinde artış.

Bu, evrimsel tıbbın sık vurguladığı bir tema olan “trade-off” (fayda–maliyet dengesi) yaklaşımına güzel bir örnek oluşturur: Tarihsel olarak enfeksiyondan koruyan bir bağışıklık profili, günümüz koşullarında inflamatuvar eklem hastalıklarına zemin hazırlayabilir.

7. Klinik tablo

7.1. Artrit ve kas-iskelet sistemi bulguları

  • Genellikle asimetrik oligoartrit şeklinde başlar (çoğu zaman 1–4 eklem).
  • Özellikle alt ekstremite eklemleri tutulur:
    • Diz, ayak bileği, subtalar eklem
    • Metatarsofalangeal (MTP) eklemler
  • Hastalar şişlik, ağrı, ısı artışı ve hareket kısıtlılığından yakınır.

Tipik özellikler:

  • Daktilit (sosis parmak): Parmak ve/veya ayak parmaklarında difüz şişlik.
  • Entezit: Tendon ve ligamentlerin kemiğe tutunduğu bölgelerde inflamasyon; örneğin:
    • Aşil tendon enteziti
    • Plantar fasiit

Bu bulgular reaktif artriti, diğer spondiloartritlerle ortak bir spektrum içine yerleştirir.

7.2. Göz bulguları

  • En hafif form: Konjonktivit
    • Kızarıklık, yanma, batma, sulanma.
  • Daha ağır form: Akut anterior üveit
    • Genellikle tek taraflı, ani başlayan, ağrılı, fotofobili ve görme bulanıklığıyla seyreden bir tablo.

Göz bulguları bazen eklem yakınmalarından önce ortaya çıkabilir ve tekrar edebilir.

7.3. Ürogenital bulgular

Erkeklerde:

  • Üretrit:
    • Dizüri (idrarda yanma),
    • Urethral akıntı,
    • Sık idrara çıkma (pollaküri).

Kadınlarda:

  • Servisit, üretrit, bazen sistit benzeri tablolar.

Bu bulgular çoğu zaman enfeksiyonun akut dönemine aittir; eklem bulguları ortaya çıktığında ürogenital semptomlar gerilemiş veya sönmüş olabilir.

7.4. Gastrointestinal ve mukokütanöz bulgular

  • Akut enterit döneminde: İshal, karın ağrısı, ateş.
  • Muko-kütanöz bulgular:
    • Keratoderma blennorrhagicum: Özellikle ayak tabanları ve avuç içlerinde, psoriatik lezyonları andıran, hiperkeratotik, bazen püstüler döküntüler.
    • Balanitis circinata: Glans penis üzerinde halka şeklinde erozyonlar ve lezyonlar.
    • Ağız içinde aft benzeri lezyonlar.

8. Laboratuvar bulguları

Kullanıcı metninde de vurguladığınız noktaları genişleterek:

  1. Akut faz reaktanlarının uzun sürmesi
    • CRP’nin yüksek olması ve sıklıkla ESR (eritrosit sedimentasyon hızı)’nin artmış olması, devam eden inflamatuvar süreci yansıtır.
    • Klinik pratikte CRP ve ESR, hastalığın aktivitesi ve tedavi yanıtını izlemek için kullanılır.
  2. Romatoid faktör ve otoantikorların negatifliği
    • Romatoid faktör (RF) genellikle negatiftir.
    • Anti-CCP gibi romatoid artrite özgü otoantikorlar da tipik olarak negatiftir.
    • ANA (antinükleer antikor) çoğunlukla negatif ya da düşük titrede olabilir.
    • Bu durum, reaktif artriti seronegatif spondiloartritler grubuna yerleştirir.
  3. HLA-B27 pozitifliği
    • Hastaların önemli kısmında HLA-B27 pozitiftir.
    • HLA-B27 pozitif hastalarda:
      • Spinal tutulum (sakroiliit, spondilit) daha sık,
      • Kronikleşme ve nüks eğilimi daha belirgindir.
  4. Mikrobiyolojik incelemeler
    • Ürogenital örneklerden (üretral sürüntü, ilk idrar) NAAT (nükleik asit amplifikasyon testleri) ile Chlamydia ve diğer patojenler saptanabilir.
    • Gaita kültürü ve/veya PCR ile enterik patojenler gösterilebilir.
    • Eklem sıvısı kültüründe genellikle üreme olmaz; lökosit sayısı artmış, ancak özgül bir bakteri izole edilemez.
  5. Görüntüleme
    • Akut dönemde radyografiler çoğu zaman non-spesifiktir.
    • Kronik olgularda:
      • Sakroiliit,
      • Entezofit oluşumu,
      • Eklemlerde erozyon ve yeni kemik oluşumu görülebilir.
    • MRI, sakroiliak eklem ve omurga tutulumu için erken dönemde duyarlıdır.

9. Tanı

Reaktif artrit için tek bir altın standart tanı testi yoktur; tanı genellikle klinik, laboratuvar ve öykünün birlikte değerlendirilmesi ile konur. Tanısal yaklaşımda:

  1. Klinik tablo
    • Asimetrik alt ekstremite oligoartriti, entezit/daktilit, tipik göz ve ürogenital bulgular.
  2. Öncesinde enfeksiyon öyküsü
    • 1–4 hafta önce geçirilmiş ürogenital enfeksiyon veya enterit.
  3. Laboratuvar
    • Yüksek CRP ve ESR gibi uzamış akut faz yanıtı,
    • RF, anti-CCP ve diğer otoantikorların negatifliği,
    • HLA-B27 pozitifliği (destekleyici, fakat zorunlu değil).
  4. Mikrobiyoloji
    • Ürogenital ve/veya gastrointestinal örneklerde patojen saptanması tanıyı güçlendirir, ancak enfeksiyon zamanla temizlenmiş olabilir.

Klinik pratikte çeşitli sınıflandırma kriterleri (spondiloartrit için geliştirilmiş) kullanılsa da, günlük uygulamada klinisyenin bütüncül değerlendirmesi esas belirleyicidir.

10. Ayırıcı tanı

Reaktif artritin ayırıcı tanısında göz önünde bulundurulması gereken başlıca durumlar:

  • Gonokoksik artrit
    • Genellikle sistemik septik tablo eşlik edebilir; eklem sıvısında Neisseria gonorrhoeae saptanabilir.
  • Septik artrit (diğer bakteriler)
    • İlgili eklemde tek eklem tutulumu, yüksek ateş, eklem sıvısında yüksek lökosit ve bakteriyel üreme.
  • Romatoid artrit
    • Daha simetrik, küçük eklem tutulumu, RF/anti-CCP pozitifliği, kronik seyir.
  • Diğer spondiloartritler
    • Ankilozan spondilit: Daha belirgin aksiyal tutulum, uzun dönemde omurgada köprüleşme; genellikle genç erkeklerde.
    • Psöriyatik artrit: Tipik deri ve tırnak bulguları, psöriazis öyküsü.
    • İnflamatuvar barsak hastalığına bağlı artrit: Crohn hastalığı veya ülseratif kolit ile birliktelik.

Ayırıcı tanı, özellikle septik artrit olasılığında kritik önemdedir; çünkü septik artritte hızlı tedavi edilmezse eklemde irreversibl hasar ve sepsis gelişebilir.

11. Tedavi

Reaktif artrit tedavisi, birkaç temel hedef içerir:

  1. Enfeksiyonun eradikasyonu (mümkünse),
  2. İnflamasyonun kontrolü,
  3. Ağrı ve fonksiyon kaybının azaltılması,
  4. Kronikleşmenin ve yapısal hasarın önlenmesi.

11.1. Antimikrobiyal tedavi

  • Ürogenital (Chlamydia ilişkili) reaktif artrit durumunda, enfeksiyon devam ediyorsa uygun antibiyotik tedavisi (ör. doksisiklin veya azitromisin şemaları) verilir.
  • Enterik patojenlerde, genellikle artrit başladığında akut enfeksiyon gerilemiş olur; antibiyotik çoğu zaman geç dönemde eklem bulgularını dramatik şekilde değiştirmez, ancak spesifik durumlarda yine de endikasyon olabilir.

Antibiyotiklerin kronik reaktif artriti modifiye edip etmediği konusu tartışmalı olmakla birlikte, aktif enfeksiyon şüphesi varsa tedavi edilmesi genel kabul gören yaklaşımdır.

11.2. Non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ)

  • İlk basamak semptomatik tedavi çoğunlukla NSAİİ’lerdir:
    • Ağrı, şişlik ve fonksiyon kısıtlılığını azaltır.
  • Uzun süreli kullanımda gastrointestinal, renal ve kardiyovasküler yan etkiler göz önünde bulundurulmalıdır.

11.3. Glukokortikoidler

  • Lokal eklem içi enjeksiyon: Özellikle tek/az sayıda eklem tutulmuşsa intraartiküler steroid enjeksiyonu oldukça etkilidir.
  • Sistemik steroid: Yaygın eklem tutulumu, ağır ekstraartiküler bulgular (ör. şiddetli üveit) veya NSAİİ’ye yanıtsızlık durumunda kısa süreli sistemik steroid kullanılabilir.

11.4. Hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaçlar (DMARD’lar)

Kronikleşen veya sık nüks eden reaktif artrit olgularında:

  • Sulfasalazin sıklıkla ilk tercih edilen konvansiyonel DMARD’dır.
  • Bazı ağır veya dirençli olgularda metotreksat veya diğer DMARD’lar gündeme gelebilir.

11.5. Biyolojik tedaviler

  • TNF-α inhibitörleri (ör. infliksimab, etanersept, adalimumab) dirençli, kronik seyirli reaktif artrit olgularında denenmiş ve özellikle HLA-B27 pozitif, spondiloartrit spektrumuna oturan hastalarda yararlı olabileceği gösterilmiştir.
  • Bununla birlikte, biyolojik tedaviler maliyet, enfeksiyon riski ve izlem gereksinimleri nedeniyle seçilmiş olgulara ayrılır.

11.6. Rehabilitasyon ve yaşam tarzı

  • Fizik tedavi ve rehabilitasyon, eklem fonksiyonlarının korunması ve kas gücünün devamı için önemlidir.
  • Sigaranın bırakılması, sağlıklı beslenme ve uygun egzersiz hem genel inflamatuvar yükü azaltma, hem de kardiyometabolik riskleri kontrol altında tutma açısından yararlıdır.

12. Seyir ve prognoz

  • Reaktif artrit çoğu hastada aylar içinde gerileme eğilimindedir; ancak bu süreç uzayabilir ve nüksler görülebilir.
  • Bazı olgularda (özellikle HLA-B27 pozitif olanlarda) hastalık kronikleşebilir ve aksiyal iskelet tutulumu ile spondiloartrit spektrumuna kayabilir.
  • Uzamış CRP yüksekliği ve akut faz yanıtının uzun sürmesi, persistan inflamasyonun göstergesi olup, prognoz açısından daha dikkatli takip gerektirir.

Erken tanı, enfeksiyon odağının zamanında tedavisi, inflamasyonun etkin kontrolü ve uygun rehabilitasyon, uzun dönem sonuçlar üzerinde belirgin olumlu etki sağlayabilir.

13. Güncel terminoloji ve etik yansımalar

Hans Conrad Julius Reiter’ın tıbbi literatüre katkısı yanında, Nazi rejimi döneminde insanlık dışı uygulamalara fiilen katıldığı ve savaş suçları kapsamında değerlendirilebilecek deneylerle ilişkili olduğu yönündeki tarihsel veriler, tıp camiasında geniş bir etik tartışma doğurmuştur.

Bu nedenle günümüzde:

  • “Morbus Reiter” veya “Reiter sendromu” adlandırmaları giderek terk edilmekte,
  • Yerine patogenez ve klinik çerçeveyi daha iyi yansıtan, kişisel eponim içermeyen “reaktif artrit” terimi kullanılmaktadır.

Bu değişim, yalnızca bir terminoloji düzeltmesi değil, tıbbın tarihsel sorumluluklarıyla yüzleşmesinin ve etik hassasiyetlerin tıbbi dilde de yansımasını bulmasının bir parçası olarak görülebilir.

Keşif

1. Henüz kimsenin “Reiter” adını bilmediği zamanlar: üçlünün gölgede kalan ilk taslakları

  1. yüzyılın sonlarında Avrupa tıbbı hâlâ humoral patoloji ile mikroskobik düşüncenin arasında sallanıp dururken, klinisyenler sahada ilginç şeyler fark ediyordu. Viyana’da, Londra’da, Paris’te bazı hastalar vardı:
  • Daha önce üretrit geçirmişler, yani idrar yaparken yanma, akıntı, rahatsızlık tarif etmişlerdi.
  • Bir süre sonra eklemleri şişmeye ve ağrımaya başlamıştı.

1776’da Avusturyalı hekim Stoll, böyle olguları tarif etti; 1818’de İngiliz cerrah Sir Benjamin Collins Brodie, yalnız eklemle değil, üretrit ile artrit arasındaki ilişkiyle de ilgilenerek bu birlikteliği bir kitap bölümünde daha sistematik anlatmaya başladı. Daha sonra başka hekimler de benzer gözlemler yaptı; fakat bu vaka notları, başka birçok sendrom taslağı gibi, literatürün içinde dağınık izler halinde kaldı.

Göz bulgusunun – konjonktivit – bu tabloya eklenmesiyle ortaya çıkacak olan “üçlü” henüz tam formuna kavuşmamıştı; ama klinik sahnede taşlar yavaş yavaş yerine oturuyordu. O dönemin hekimleri, gördükleri şeyin bugün “reaktif artrit” diye anacağımız olaylar zincirinin parçaları olduğunun farkında değildi; yine de tarihsel olarak, üretrit ile artrit ilişkisini ilk fark edenler bu erken klinisyenlerdi.

2. 1916: Savaşın ortasında üç farklı sahnede aynı sendrom

Yıl 1916. I. Dünya Savaşı bütün Avrupa’yı ateşe vermiş; cephelerde yalnız silahlar değil, enfeksiyonlar da ölüm saçıyordu. İşte tam bu dönemde, birbirinden bağımsız en az üç klinik gözlem, bugün “Reiter sendromu” ile özdeşleştirilen tablonun tarih sahnesine çıkmasını sağladı.

2.1. Fiessinger ve Leroy: Fransız cephesinde dört hasta

Fransa’da, iç hastalıkları uzmanı Noël Fiessinger ve meslektaşı Edgar Leroy, 1916’da aynı üçlü tabloya sahip dört hasta bildirir:

  • Kanlı diyare ile başlayan gastroenterit,
  • Ardından üretrit,
  • Eklemlerde ağrılı şişlik ve
  • Kızarık, sulanan gözler.

Onlar bu tabloyu, “okülo-üretro-sinovyal sendrom” çerçevesinde tartışır. Fransız literatüründe uzun süre bu nedenle Fiessinger–Leroy sendromu adı yaygın kalır; Almanca etkisinin daha zayıf olduğu coğrafyalarda “Reiter” adı hiçbir zaman o kadar baskın olmayacaktır.

2.2. Hans Conrad Julius Reiter: Alman bir hekimin “Spirochaetosis arthritica” yorumu

Aynı yıl, Almanya’da, Leipzig ve Berlin’de eğitim görmüş, hijyen ve enfeksiyon hastalıkları alanında çalışan Hans Conrad Julius Reiter genç bir subayı inceler. Subay:

  • Önce yüksek ateş ve kanlı diyare ile başvurmuştur.
  • Kısa süre sonra üretrit gelişmiş, idrar yaparken ciddi yanma ve akıntı başlamıştır.
  • Ardından dizler ve ayak bilekleri başta olmak üzere eklemler şişmiş ve ağrımıştır.
  • Aynı dönemde gözlerinde kızarıklık, yaşarma, yani konjonktivit belirginleşmiştir.

Reiter, hastanın dışkısında spiroketlere benzeyen bir mikroorganizma görür ve dönemin sifiliz merkezli mikrobiyolojik paradigmasıyla uyumlu biçimde bu tabloyu “Spirochaetosis arthritica” olarak adlandırır. Onun için bu, yeni bir spiroket enfeksiyonunun yol açtığı ilginç bir sendromdur.

1916’da Deutsche Medizinische Wochenschrift’te yayınlanan bu olgu, Almanca konuşulan dünyada büyük yankı bulur ve zamanla üçlüyü bir arada tanımlayan en bilinen rapor haline gelir.

2.3. Terminolojinin ayrışması: Fiessinger–Leroy sendromu mu, Reiter sendromu mu?

Fransız ve Alman literatürü, I. Dünya Savaşı sonunda bu sendromu iki farklı eponimle anmaya başlar:

  • Fransızlar için: Fiessinger–Leroy sendromu,
  • Alman ve giderek Anglo-Sakson dünyası için: Morbus Reiter / Reiter’s disease.

Anglo-Amerikan literatüre 1940’lı yıllarda giren ilk büyük İngilizce derlemeler, büyük ölçüde Reiter’in makalesini referans aldıkları için, uluslararası dilde baskın olan eponim “Reiter’s syndrome” olur. Böylece tarihsel açıdan aslında birden fazla “kaşif” varken, adlandırma giderek tek bir isme indirgenir.

3. 20. yüzyıl ortası: Reiter sendromu, “cinsel yolla bulaşan” bir artrit örüntüsü olarak

İki dünya savaşı arasındaki dönemde ve II. Dünya Savaşı sonrasında, klinisyenler bu sendromu daha sık fark etmeye başlar. Özellikle genç erkeklerde:

  • Önce üriner veya genital enfeksiyon (çoğu zaman belirgin partner öyküsüyle),
  • Birkaç hafta sonra alt ekstremite eklemlerinde asimetrik oligoartrit,
  • Zaman zaman eşlik eden göz bulguları ve mukokütanöz lezyonlar.

Bu olguların artmasıyla:

  • Hastalık giderek “post-venereal” (cinsel temas sonrası) artrit örneği gibi algılanır.
  • Bazen “venereal arthritis” ya da “arthritis urethritica” gibi isimlerle de anılır.

Antibiyotiklerin yaygınlaşması, gonokokal ve nongonokokal üretritler konusundaki bilgi birikimini artırırken, eklem tutulumunun doğrudan bakterinin eklemde bulunmasıyla açıklanamadığı giderek netleşir. Eklem sıvısında canlı mikrop çoğu kez yoktur; buna rağmen inflamasyon çok belirgindir. Böylece, ileride “reaktif artrit” kavramına evrilecek olan fikir – yani enfeksiyondan “uzakta” gelişen, immün aracılı bir artrit – zihinde şekillenmeye başlar.

4. 1970’ler: HLA-B27 ve Aho’nun “reaktif artrit” terimi sahneye çıkıyor

1970’ler romatolojide bir dönüm noktasıdır. Bir yandan HLA sisteminin keşfi ve doku antijenlerinin sınıflandırılması, diğer yandan spondiloartritlerin aile olarak tanımlanması, Reiter sendromu hakkındaki düşünceyi kökten değiştirir.

4.1. HLA-B27: Genetik bir imza

1973 ve sonrasında, önce ankilozan spondilit için, ardından:

  • Reiter hastalığı,
  • Yersinia artriti,
  • Diğer seronegatif spondiloartritler

için HLA-B27 ile çarpıcı bir ilişki gösterilir. Finlandiya’da Aho, Ahvonen ve arkadaşları, Yersinia artriti ve Reiter hastalığında HLA-B27 pozitifliğinin çok yüksek oranlarda olduğunu bildirirler. Böylece, uzun süredir klinik benzerlikleriyle bir arada düşünülen bu hastalık grubunun, ortak bir genetik zemini olduğu fikri güçlenir.

Bu bulgular, Reiter sendromunun aslında:

  • Seronegatif,
  • Spondiloartrit spektrumunun parçası,
  • HLA-B27 ile sıkı ilişkili,

post-enfeksiyöz bir artrit formu olduğunu açıkça ortaya koyar.

4.2. Aho’nun çerçevesi: “Reaktif artrit” kavramı

1973 civarında Kalle Aho ve çalışma arkadaşları, terminolojide bir adım daha ileri gider. Onlar, bu tabloyu – yalnız Reiter triadını değil, enterik ve ürogenital pek çok tetikleyiciyi de kapsayacak şekilde – “reaktif artrit” başlığı altında tarif ederler:

  • Akut, çoğunlukla steril,
  • Enfeksiyon odağından uzakta gelişen,
  • Non-süpüratif inflamatuvar artrit.

Böylece “reaktif artrit” kavramı, hem Reiter sendromunu hem de Fiessinger–Leroy sendromunu içine alan daha geniş bir şemsiye terime dönüşür; Morbus Reiter artık bu daha geniş çerçeve içinde özel bir fenotip haline gelir.

5. 1980–2000: Mikroorganizmalar, immünoloji ve “kirli” bir eponimin sorgulanması

5.1. Tetikleyici patojenler netleşiyor

Bu yıllarda, daha hassas kültür ve seroloji teknikleriyle, sonra da PCR gibi moleküler yöntemlerle, reaktif artritin başlıca tetikleyicileri netleşir:

  • Ürogenital: Özellikle Chlamydia trachomatis, daha nadiren başka ürogenital patojenler,
  • Enterik: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, bazı durumlarda Clostridioides difficile.

Bu sırada, eklem sıvısında canlı bakteri çoğu kez saptanamaz; fakat patojen DNA’sı veya bakteriyel antijenlerin izleri bulunabilir. İmmünopatogenez fikri berraklaşır:

  • Moleküler taklit,
  • Th17 ağırlıklı inflamasyon,
  • Entezit, daktilit gibi tipik spondiloartrit bulguları.

Reiter sendromu artık yalnız klinik bir üçlü değil, belirli bir immünolojik yanıt tipinin örneği olarak görülmektedir.

5.2. Nazi geçmişi ve eponimin ahlaki sorgulanması

Tam da bu bilimsel netleşme döneminde, Hans Conrad Julius Reiter’ın biyografisinin karanlık tarafları daha geniş tıp camiasının dikkatine gelir:

  • Reiter, Nazi Partisi’ne erken dönemde katılmış,
  • “ırk hijyeni” üzerine bir kitap yazmış,
  • Buchenwald toplama kampında insanlık dışı tıbbi deneylerle ilişkilendirilmiş,
  • Savaş sonrası yargılamalarda savaş suçlusu olarak yargılanmıştır.

1970’lerin sonlarından itibaren, özellikle romatologlar arasında “Bir savaş suçlusunun adı bir hastalığa verilmeli mi?” sorusu yüksek sesle tartışılmaya başlar. 1980’ler ve 1990’lar boyunca artan sayıda makale, “Reiter’s syndrome” adının terk edilmesi gerektiğini savunur.

Bu etik tartışma, tarihin ironik bir ayrıntısını da öne çıkarır: Zaten Reiter, bu sendromu ilk tanımlayan kişi değildir; Fiessinger, Leroy, Brodie ve daha önceki hekimlerin katkıları çoğu zaman gölgede kalmıştır. Yani söz konusu eponim hem etik hem de tarihsel açıdan sorunludur.

Sonuç olarak birçok ulusal ve uluslararası romatoloji derneği ve dergi:

  • Resmî yazışmalarda “Reiter sendromu” yerine “reaktif artrit” teriminin kullanılmasını önerir,
  • Eponimin kullanımının “anachronistic” ve “inappropriate” olduğunu açıkça ifade eder.

6. 2000’lerden günümüze: Reaktif artrit modern romatolojinin içinde

Günümüzde Morbus Reiter adı, daha çok tarihsel bir iz, literatürün eski sayfalarında kalan bir kelime gibi kullanılıyor. Klinik pratikte:

  • “Reaktif artrit” üst kavramı benimsenmiş durumda.
  • “Reiter sendromu” dendiğinde bile, genellikle HLA-B27 pozitif, tipik triadlı, ürogenital tetikleyicili bir alt fenotip kastediliyor; ancak bu adlandırma giderek daha az tercih ediliyor.

6.1. Güncel araştırma odakları

Bugünkü araştırmaların birkaç ana ekseni var:

  1. İmmünogenetik
    • HLA-B27 alt tiplerinin (örneğin B2705, B2702 vb.) farklı etnik popülasyonlardaki dağılımı,
    • Hangi alt tiplerin reaktif artrit veya diğer spondiloartritlerle daha güçlü ilişki içinde olduğu,
    • Non-HLA genlerin (IL-23R, ERAP1 vb.) katkısı.
  2. Mikrobiyota ve kronik inflamasyon
    • Barsak mikrobiyotasındaki değişimlerin, özellikle enterik enfeksiyonlar sonrası, uzun süreli entezit ve artrit için nasıl bir “tetikleyici hafıza” oluşturduğu,
    • Chlamydia gibi intraselüler patojenlerin, makrofaj ve sinoviyal hücreler içinde kalıntı antijenlerle kronik immün yanıtı nasıl sürdürebildiği.
  3. Biyolojik tedavilere yanıt
    • TNF-α inhibitörleri, IL-17 ve IL-23 eksenini hedefleyen biyolojik ajanların, klasik DMARD’lara dirençli reaktif artritteki etkileri,
    • Hangi hasta alt gruplarının biyolojik tedaviden en fazla fayda gördüğünün tanımlanması.
  4. Kronik mi, kendini sınırlayan mı?
    • Reaktif artritin bir kısmı gerçekten birkaç ay içinde tamamen kayboluyor,
    • Diğer bir kısmı ise kronikleşip aksiyal spondiloartrite benzer bir seyir gösteriyor.
    • Güncel çalışmalar, hangi klinik ve genetik profillerin kronikleşme riski taşıdığını öngörmeye çalışıyor.

Tüm bu çalışmaların ortak noktası, reaktif artriti basit bir “post-enfeksiyöz eklem iltihabı” olmaktan çıkarıp, genetik, çevresel ve mikrobiyal faktörlerin kesiştiği karmaşık bir immünolojik sendrom olarak kavramsallaştırmalarıdır.

7. Etimoloji ve kavramsal dönüşümün kısa özeti

  • “Morbus Reiter”:
    • Morbus (Latince “hastalık”) + Reiter (kişisel soyad).
    • Savaş dönemi Almanya’sında tanımlanmış bir olgudan yola çıkan, dar bir triadı vurgulayan, tarihsel ve etik olarak sorunlu bir eponim.
  • “Fiessinger–Leroy sendromu”:
    • Fransız geleneğinde öne çıkan, aynı triadın farklı bir eponimle ifadesi.
  • “Reaktif artrit”:
    • Reactio (Latince “karşılık verme, tepki”) kökünden gelen, “geçirilmiş bir enfeksiyona karşı immün tepki olarak ortaya çıkan artrit” anlamını taşıyan kavram.
    • Günümüzde hem bilimsel doğruluk hem de etik hassasiyet bakımından tercih edilen adlandırma.

8. Tüm kaşifler ve günümüze uzanan bir çizgi

Morbus Reiter / reaktif artrit hikâyesi, aslında tek bir kahramanın değil, pek çok hekim ve araştırmacının birikimiyle oluşmuş bir anlatı:

  • 18.–19. yüzyıl: Stoll, Brodie ve diğer erken klinisyenler; üretrit–artrit ilişkisini fark eden ama tabloyu sendrom olarak adlandırmayan öncüler.
  • 1916:
    • Noël Fiessinger ve Edgar Leroy: dört olguluk seriyle triadı tanımlayıp, Fransız literatürüne “okülo-üretro-sinovyal sendrom” olarak kazandırırlar.
    • Hans Conrad Julius Reiter: spiroket yorumuna rağmen, tek bir askerde triadı ayrıntılı anlatır; Almanca ve sonra İngilizce literatürde eponime dönüşür.
  • 1940’lar–1960’lar: Amerika ve Avrupa’da ardışık vaka serileri; post-enterik ve post-venereal formların tanınması.
  • 1970’ler:
    • Aho, Ahvonen ve arkadaşları: HLA-B27 ile güçlü ilişkiyi gösterir.
    • “Reaktif artrit” kavramı net biçimde ortaya atılır; Reiter sendromu bu şemsiye altında yeniden tanımlanır.
  • 1980’ler–2000’ler:
    • Mikrobiyoloji ve immünoloji derinleşir; moleküler taklit, kronik antijen persistanlığı ve Th17 yanıtı gibi mekanizmalar öne çıkar.
    • Reiter’in Nazi geçmişi ayrıntılarıyla ortaya konur; eponimin terk edilmesi yönünde küresel bir etik konsensus gelişir.
  • Günümüz:
    • Reaktif artrit, seronegatif spondiloartritler içinde yer alan, genetik ve mikrobiyal etkileşimiyle ilgi çeken bir model hastalık;
    • Morbus Reiter adı ise, daha çok tıbbi tarihin karanlık ve tartışmalı bir dipnotu olarak, terminolojide yerini koruyan ama giderek daha az kullanılan bir terim.
İleri Okuma
  1. Reiter HCJ (1916). Über eine bisher unbekannte Spirochäteninfektion (Spirochaetosis arthritica). Deutsche Medizinische Wochenschrift.
  2. Aho K, Ahvonen P, Alkio P, et al. (1974). Reactive arthritis associated with bacterial enteritis. Annals of Clinical Research.
  3. Calin A (1984). Reiter’s syndrome. An update. Arthritis and Rheumatism.
  4. Keat A (1983). Reiter’s syndrome and reactive arthritis in perspective. New England Journal of Medicine.
  5. Kingsley G, Sieper J (1993). Current perspectives in reactive arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases.
  6. Braun J, Kingsley G, van der Heijde D, Sieper J (2000). On the difficulties of establishing a consensus on the definition of and diagnostic investigations for reactive arthritis. Journal of Rheumatology.
  7. Carter JD (2006). Treating reactive arthritis: insights for the clinician. Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease.