Tanım ve genel bakış
Okülomotor sinir, üçüncü kraniyal sinir olup iki ana lif bileşeni taşır:
- Somatik efferent (somatomotor) lifler: Dört rektus kasının üçü (m. rectus superior, medialis, inferior), m. obliquus inferior ve üst göz kapağını kaldıran m. levator palpebrae superioris’in istemli motor innervasyonunu sağlar.
- Genel visseromotor (parasempatik) lifler: Edinger–Westphal çekirdeğinden köken alan preganglionik parasempatik lifler siliyer ganglionda sinaps yapar; postganglionik kısa siliyer sinirler aracılığıyla m. sphincter pupillae (miyozis) ve m. ciliaris (akomodasyon) innervasyonunu üstlenir.
Bu çift işlevli yapı sayesinde okülomotor sinir, göz küresinin hedefe yönelmesi, çift görünün önlenmesi, göz kapağının açık tutulması, pupillanın ışığa yanıtı ve yakın görme için merceğin kıvrımlaşması gibi kritik görevleri bütüncül biçimde koordine eder. Trochlear (IV) ve abducens (VI) sinirlerle birlikte okülomotorik üçlüyü oluşturarak göz hareketlerinin entegrasyonundan sorumludur.
- Kaslar: SR, MR, IR, IO + levator palpebrae (somatomotor); sphincter pupillae ve m. ciliaris (parasempatik).
- Çekirdekler: N. oculomotorius alt çekirdekleri (SR kontralateral, diğerleri ipsilateral); central caudal nucleus (bilateral levator); Edinger–Westphal (parasempatik).
- Seyir: Interpedinküler fossadan çıkış → PCA–SCA arasından sisternal geçiş (PCoA komşuluğu) → kavernöz sinüs lateral duvarı → fissura orbitalis superior → anulus tendineus communis içinden orbita.
- Klinik imza: “Aşağı-dışa” deviye göz, pitoz, midriyazis ve akomodasyon kaybı (parasempatik tutulursa). Pupil-involve üçüncü sinir felci kompresif lezyon lehine uyarıcıdır.
- Topografik ipuçları: Mezensefalik fasiniküler sendromlar (Weber, Benedikt, Claude), kavernöz sinüs çoklu sinir tutulumu, orbital apeks II. sinir etkilenmesi ile ayrışır.
Embriyoloji ve sınıflandırma
Okülomotor sinirin somatomotor nöronları mezensefalonun bazal plakasından gelişir ve genel somatik efferent (GSE) sınıfa girer. Parasempatik lifler ise genel visseral efferent (GVE) grubundadır. Bu ikili köken, çekirdek topografyasına ve klinik sendromların örüntüsüne de yansır.
Seyir ve komşuluk ilişkileri (Segmentlere göre)
1) Nükleer ve fasiniküler segment (Mezensefalik bölüm)
Lifler, üst kolikül düzeyindeki okülomotor çekirdek kompleksinden ayrılır; mezensefalon tegmentumu içinde pedinküllere doğru uzanan fasisül demetleri halinde ilerler. Bu aşamada kırmızı çekirdek, substantia nigra ve serebral kruslarla yakın komşuluktadır; dolayısıyla lezyonlarda karşıya yayılan piramidal ya da ekstrapiramidal bulgular sık görülür.
2) Serebral çıkış ve sisternal segment
Sinir, iki crus cerebri arasında yer alan interpedinküler fossadan beyin sapını terk eder. Ardından subaraknoid aralıkta posterior serebral arter ile superior serebellar arter arasından geçer; arteria communicans posterior komşuluğu, anevrizmatik kompresyonlara yatkınlık açısından klinik önem taşır. Bu sisternal yol, tentoryal kenara yakın seyrettiğinden transtentoryal (unkal) herniasyonda erken etkilenebilir.
3) Kavernöz sinüs segmenti
Sinir, durayı delip kavernöz sinüsün lateral duvarı içinde öne doğru ilerler. Burada IV, V1, V2 ve VI ile yakın ilişkidedir; dolayısıyla kavernöz patolojiler (tromboz, karotiko-kavernöz fistül, tümör) sıklıkla çoklu kraniyal sinir tutuluşu ile prezente olur. Okülomotor sinir burada çoğu kez üst (ramus superior) ve alt (ramus inferior) olmak üzere ikiye ayrılmaya başlar.
4) Orbital segment
Sinir, fissura orbitalis superiordan geçerek anulus tendineus communis (Zinn halkası) içinden yörüngeye girer.
- Ramus superior: m. levator palpebrae superioris ve m. rectus superior’u innerve eder.
- Ramus inferior: m. rectus medialis, m. rectus inferior, m. obliquus inferior’u innerve eder ve siliyer gangliona giden motor kökü verir. Siliyer gangliondan çıkan kısa siliyer sinirler m. sphincter pupillae ve m. ciliaris’i uyarır.
Çekirdek kompleksi ve mikroanatomi
Somatomotor çekirdek (Nucleus nervi oculomotorii)
Üst kolikül düzeyinde, mezensefalon tegmentumunun çok medial bölümünde yer alır ve birden çok alt çekirdekten oluşur. Klinik açıdan ayırt edici özellikler:
- Central caudal nucleus (eşleşmemiş merkez): Her iki levator palpebrae’yi birlikte innerve eder; bu nedenle nükleer lezyonlarda bilateral pitoz tipiktir.
- m. rectus superior alt çekirdeği, kontralateral kası innerve eder (lifler çapraz yapar); diğer rektus ve m. obliquus inferior alt çekirdekleri ipsilateral kaslara gider.
Parasempatik çekirdek (Nucleus accessorius nervi oculomotorii; Edinger–Westphal)
Nükleus oculomotorius’un medio-dorsalinde yer alır. Preganglionik parasempatik lifler okülomotor sinire katılır, orbitada siliyer ganglionda sinaps yapar; postganglionik lifler kısa siliyer sinirler üzerinden miyozis ve akomodasyonu sağlar. Pupiller liflerin sinir içindeki dorsomedial ve yüzeyel seyri, dıştan basılara (ör. PCoA anevrizması) karşı daha hassas olmalarının anatomik temelidir.
Fonksiyonel anatomi: Dallar ve innervasyon
- Ramus superior → m. levator palpebrae superioris (kapak elevasyonu), m. rectus superior (yukarı bakış ve hafif içe incyclotorsiyon).
- Ramus inferior → m. rectus medialis (adüksiyon), m. rectus inferior (aşağı bakış ve hafif dışa excyclotorsiyon), m. obliquus inferior (yukarı bakışın adüksiyonda komponenti ve excyclotorsiyon).
- Parasempatik lifler (siliyer ganglion aracılığıyla) → m. sphincter pupillae (ışıkta daralma), m. ciliaris (yakına odak için mercek kamburluğunun artması).
Refleks devreleri
Pupiller ışık refleksi
Retina → n. opticus → pretektal alan → bilateral Edinger–Westphal çekirdeği → n. oculomotorius → siliyer ganglion → m. sphincter pupillae. Bu çift yönlü projeksiyon, konsensüel ışık yanıtını açıklar.
Yakınlık (akomodasyon–konverjans–miyozis) üçlüsü
Görsel korteks ve supraokülomotor alan aracılığıyla nükleer kompleks aktive olur;
- m. ciliaris kasılmasıyla akomodasyon,
- m. rectus medialis çift taraflı aktivasyonu ile konverjans,
- m. sphincter pupillae ile miyozis eşzamanlı gerçekleşir.
Klinik nöroanatomi ve lezyon örüntüleri
Tam okülomotor felç
- Göz pozisyonu: Lateral rektus (VI) ve superior oblik (IV) kaslarının göreceli baskınlığı nedeniyle göz “dışa ve aşağı” deviye olur.
- Pitoz: m. levator palpebrae’nin parezisi.
- Pupilla: Parasempatik lif tutulumu varsa midriyazis ve ışık refleksinde kayıp; akomodasyon bozulur.
- Diplopi: Hem horizontal hem vertikal bileşenli; hasta başını eğerek telafi etmeye çalışabilir.
Pupil-tutulumuna göre ayırım
- Pupil-involve (pupil geniş, ışığa yanıtsız): Dıştan bası yapan lezyonları (özellikle A. communicans posterior anevrizması, unkal herniasyon, kompresif tümör) düşündürür.
- Pupil-sparing (pupil normal/reaktif): Çoğunlukla mikrovasküler iskemik nöropati (örn. diabetes mellitus, hipertansiyon); sinirin merkezdeki somatik liflerinin selektif etkilenmesiyle açıklanır.
Topografik tanı: segmentlere özgü sendromlar
- Nükleer lezyon: Bilateral pitoz; kontralateral m. rectus superior zayıflığı; sıklıkla internükleer bağlantı bozuklukları eşlik eder.
- Fasiniküler lezyonlar (mezensefalon):
- Weber sendromu: III. sinir felci + kontralateral hemiparezi (serebral pedinkül).
- Benedikt sendromu: III. sinir felci + kontralateral ataksi/tremor (kırmızı çekirdek).
- Claude sendromu: III. sinir felci + ipsilateral serebellar ataksi benzeri bulgular.
- Sisternal lezyon: PCoA anevrizması, subaraknoid kanama baş ağrısı ve ağrılı oftalmopleji ile; unkal herniasyonda erken tek taraflı geniş pupilla uyarıcı bir bulgudur.
- Kavernöz sinüs sendromu: III, IV, V1, V2, VI tutulumu, oftalmopleji + hipoestezi (V1/V2) ve bazen Horner bulguları; sıklıkla kemosis ve ağrı eşlik eder.
- Orbital apex sendromu: II. sinir dahil olduğunda görme azalması, proptozis, geniş oftalmopleji.
Aberran rejenerasyon (yanlış hedeflenmiş iyileşme)
Kompresif/traumatik lezyon sonrası aksonlar yanlış kaslara ulaşabilir. Lid-gaze senkinezileri (ör. adduksiyon denemesinde kapağın istemsiz kalkması; pseudo-Graefe belirtisi) tipiktir.
Ayırıcı tanı
- Horner sendromu: Miosis + hafif pitoz (Müller kası), anhidroz; okülomotor felçteki midriyazis ile zıttır.
- Miyastenia gravis: Değişken pitoz ve diplopi; pupiller fonksiyon korunur.
- Tiroid oftalmopatisi, orbital inflamasyon/tümörler, ilaç kaynaklı midriyazis: Klinik ve farmakolojik testlerle ayrılır.
Muayene yaklaşımı
- Göz kapakları ve pupiller: Anizokori ölçümü, ışık ve yakın reflekslerinin ayrı ayrı değerlendirilmesi (ışıkta belirginleşen anizokori parasempatik defekti düşündürür).
- H-şeması ile ekstraoküler hareketler: Her bakış yönünde kısıtlılık ve diplopi yönü kaydedilir.
- Kapama/örtme testleri ve prizma değerlendirmesi: Paralitik deviasyonun nicel analizi.
- Nörolojik eşlikçiler: Piramidal belirtiler, ataksi, trigeminal duyu kusuru, Horner bulguları topografik lokalizasyonu destekler.
- Farmakolojik testler (seçili durumlarda):
- Seyreltik pilokarpin ile denervasyon aşırı duyarlılığı (okülomotor felç sonrası zamanla gelişebilir).
- Antikolinerjik kaynaklı farmakolojik midriyazide konsrüksiyon olmaz.
Görüntüleme ve etyolojik değerlendirme
- Ağrılı pupil-involve üçüncü sinir felci: Acil beyin damar görüntülemesi (BT anjiyografi/MRG anjiyografi), PCoA anevrizması dışlanmalıdır.
- Pupil-sparing, vasküler riskli erişkin: Mikrovasküler nöropati lehine olup ilk aşamada yakın izlemlerle yönetilebilir; yine de MRG (özellikle beyin sapı/kavernöz) çoğu klinikte önerilir.
- Travma/onkoloji/infeksiyon şüphesi: Orbita ve kavernöz sinüs odaklı MR/BT; gerektiğinde orbital apex protokolleri.
Yönetim ilkeleri
- Nedene yönelik tedavi: Anevrizma için endovasküler koilleme/klipleme; tümör/inflamatuvar süreçlere özgü onkolojik veya immünoterapi; enfeksiyonda uygun antimikrobiyal tedavi.
- Mikrovasküler üçüncü sinir felci: Glisemik ve vasküler risk optimizasyonu; çoğu olguda haftalar–aylar içinde kademeli iyileşme beklenir.
- Semptomatik yaklaşımlar: Diplopi için oklüzyon veya Fresnel prizması; kronik stabil deviasyonda strabismus cerrahisi veya seçili olgularda botulinum toksini.
- Akomodasyon ve pupilla sorunları: Yakın görme için optik destek; fotofobi/ışık rahatsızlığında uygun filtreler.
Keşif
Gözün anlatısı her zaman bilim tarihinin en canlı anlatılarından biri oldu: sabırla çizilmiş kesitler, bazen karanlık bir odada tek bir fitilin titrek ışığında görülen sinir kabloları, bazen de bir masanın üzerinde açığa çıkarılan beyin sapının soluk nabzı. Bu hikâyede üçüncü kraniyal sinir—nervus oculomotorius—bir çizgiden fazlasıdır: adlandırmanın, sınıflandırmanın ve işlevin yüzyıllara yayılan evriminde başrol oyuncularından biridir.
I. Antik dünyanın taslakları: isimlerden çok izlenimler
Öykü, Galen’in (MS 2. yy) hayvan diseksiyonlarına dayalı sinir şemalarıyla açılır. Göz hareketini yöneten bir “çift sinir” fikri, Galen’in yedi “beyin siniri” sisteminde dağınık ama sezgisel bir biçimde mevcuttu; ayrıntıdan ziyade işlevsel çağrışımlar ön plandaydı. Galen’in metinleri Orta Çağ boyunca yorumlandı, tekrar kopyalandı ve çoğu zaman otorite kabul edildi; fakat gerçek dönüm noktası, çıplak gözle yapılan diseksiyonların yeni bir doğruluk düzeyine eriştiği Rönesans’ta gelecekti.
II. Rönesans anatomisinin cetveli: biçimler keskinleşirken
1543’te Vesalius’un Fabrica’sı, beyin ve köken alan sinirler üzerine çizim ve metin bütünlüğüyle taşları yerine oturttu; hemen ardından Falloppio ve Eustachius gibi isimler kafa tabanı ve orbital bölgeyi daha nüanslı betimledi. Bu kuşak, üçüncü sinirin “göze giden büyük hareket siniri” olarak özgül aydınlatılmasına zemin hazırladı: orbitadaki kas konileri, fissura orbitalis superior ve kasların çekiş doğrultuları giderek daha netleşti. Yine de bu dönemde “kaç tane kraniyal sinir var, nereden saymaya başlanır?” sorusu hâlâ cevabını arıyordu; terminoloji henüz yekpare değildi.
III. Willis ve isimlendirmenin dili: bir sistem arayışı
1664’te Thomas Willis’in Cerebri Anatome’si sinir sistemini bir dil olarak okumayı önerdi. Göz hareketini sağlayan sinirler arasında üçüncü sinirin göreli “üstünlüğü”—kapak elevasyonundan adüksiyona, yukarı-aşağı bakışın karma düzlemlerine—sistematik bir anlatı içinde yerini buldu. Willis’in yaklaşımı, oculomotorius’u yalnızca bir “tel” olmaktan çıkarıp merkezî bağlantılar ve yol komşulukları olan bir aktör olarak kurdu: mezensefalonun ventralinden çıkan liflerin tentoryal kenar ve posterior serebral/serebellar arter komşulukları bu dönemde klinik anlam kazanmaya başladı.
IV. Aydınlanma’nın tek çizgi, tek ad çabası: Zinn’den Sömmerring’e
- yüzyılda iki paralel hat belirginleşti. Birincisi, orbitanın mimarisini ve göz kaslarının ortak kökenini (anulus tendineus communis) zarafetle haritalayan Zinn’in çizgisi; ikincisi, kafa tabanı ve “beyin sinirleri”nin sabit bir envanter olarak düşünülmesini mümkün kılan Sömmerring’in hat çizgisi. 1778’de Sömmerring’in on iki kraniyal sinirlik sınıflaması, n. oculomotorius’u “III” olarak sabitledi ve güncel nomanklatürün iskeletini verdi. Böylece “üçüncü sinir” artık bir alışkanlıktan değil, evrensel bir sınıflama kararından doğan bir addı.
V. 19. yüzyılın mikroskobu: çekirdeklerin görünür olduğu an
- yüzyılın son çeyreğinde, nörohistolojinin yöntemleri—yeni boyalar, seri kesitler, çekirdek topluluklarını ayırt etmeye yarayan disiplin—okülomotor kompleksin iki katmanlı doğasını açığa çıkardı. Somatomotor nöronların alt-çekirdek örgütlenmesi (levator palpebrae’yi iki gözde birlikte kaldıran tek, “ortak kaudal” çekirdek gibi nüanslar) klinik topografiye açıklık getirdi. Aynı dönemde Edinger ve Westphal, oculomotorius kompleksinin parasempatik kaynağını—pupilla sfinkteri ve siliyer kası yöneten preganglionik nöron kümesini—tanımladılar. Bu “aksesuar” çekirdek, bugün adını taşıdığı iki araştırmacının metinlerinden doğan güçlü bir fikir birlikteliğidir: ışık refleksi ve akomodasyon fiziğinin morfolojik dayanağı.
VI. Klinik nörolojinin sahnesi: belirti, yer, neden
- yüzyıla girildiğinde oculomotorius, nörolojide lokalizasyon sanatının klasik örneği oldu: “aşağı-dışa deviasyon + pitoz + ışığa yanıtsız geniş pupilla” triadı, dıştan bası (komşu posterior komunikans anevrizması gibi) ile mikrovasküler iskemik felç arasındaki ayrımı öğretmeye başladı. Mezensefalon içi lezyonlarda Weber, Benedikt ve Claude sendromları; kavernöz sinüs ve orbital apex tabloları, sinirin uzun seyrinin her durağını klinik işaretlere dönüştürdü. Oculomotorius artık yalnızca kaslara giden bir kablo değil, nörovasküler ve meningeal coğrafyanın başrehberiydi.
VII. Modern mikroskobun ikinci bakışı: Edinger–Westphal’in iki yüzü
Son otuz yılda, Edinger–Westphal adıyla andığımız alanın iki ayrı nüve barındırdığı anlaşıldı. Bir yüz, klasik anlamda preganglionik parasempatik nöronlardan oluşur ve siliyer gangliona uzanır; pupilla ve merceğin o çevik, hızlı oyunlarını yönetir. Diğer yüz—çoğu türde urocortin-1 başta olmak üzere nöropeptidler açısından zengin—stres, homeostazis ve otonom entegrasyonla ilişkili “merkezî projeksiyonlu” bir çekirdek kümesidir. Bu ayrım, midbrainta “aynı isimle çağrılan ama farklı bağlanırlığı ve kimyası olan” iki komşu topluluğu görünür kıldı ve oculomotorius’un öyküsünü yalnızca göz kaslarının değil, beyin-gövde bütününün anlatısına kavuşturdu.
VIII. Bugünün araştırma sınırları: görüntüleme, devre, klinik çeviri
Yüksek alanlı MRG ile oculomotorius kompleksinin çekirdek haritalaması ve kavşak arter komşuluklarının mikromorfometrisi; pupillometriyle Edinger–Westphal aktivitesinin stres ve bilişsel yük göstergelerine eşlenmesi; kavernöz sinüs ve PCoA anevrizmalarında endovasküler stratejilerin oculomotorius felcini önlemedeki rolü; olgunlaşmış bir araştırma üçgeni çiziyor. Klinik tarafta mikrovasküler üçüncü sinir felçlerinde spontan iyileşme yörüngeleri nicel ölçütlerle takip ediliyor; kronik deviasyonlarda cerrahi ve botulinum toksini uygulamaları, görsel konforu geri kazandırmanın algoritmalarında yerini sağlamlaştırıyor. Deneysel düzlemde ise supraokülomotor alan ve vergens ağlarının hesaplamalı modelleri, “yakınlık üçlüsü”nün—akomodasyon, konverjans, miyozis—ortak komut dilini çözmeye devam ediyor.
İleri Okuma
- Flamm ES (1967). Historical Observations on the Cranial Nerves. Journal of Neurosurgery, 27(4):285-294. (The Journal of Neuroscience)
- Kozicz T, Bittencourt JC, May PJ, vd. (2011). The Edinger–Westphal nucleus: A historical, structural, and functional perspective on a dichotomous terminology. The Journal of Comparative Neurology, 519(8):1413-1434. (PubMed)
- Arráez-Aybar LA, vd. (2015). Thomas Willis, a pioneer in translational research. Journal of Anatomy, 226(2):289-300. (PubMed Central)
- Pearce JMS (2017). Samuel Thomas Soemmerring (1755–1830): The Naming of the Cranial Nerves. Journal of Neurology, 264(8):1744-1746. (PubMed)
- Libreros-Jiménez HM, vd. (2018). On the Cranial Nerves. Cureus, 10(6):e. [Derleme niteliğinde tarihçe bölümleri içerir.] (PubMed Central)
- Stoyanov GS, Dzhenkov DL (2018). Samuel Thomas von Sömmerring’s Contributions on the Cranial Nerves. Folia Medica, 60(2): [Açık erişim inceleme]. (PubMed Central)
- Cleveland Clinic (2021). Oculomotor Nerve (Cranial Nerve III): What It Is & Function. (Cleveland Clinic)
- Storey CE (2022). The illustrated cranial nerves from Vesalius to Soemmerring. Medical History, 66(3): [Çevrimiçi yayım ve PDF]. (Taylor & Francis Online)
- TeachMeAnatomy (2022). The Oculomotor Nerve (CN III) – Course & Functions. (teachmeanatomy.info)
- Joyce C, StatPearls (2023). Neuroanatomy, Cranial Nerve III (Oculomotor). StatPearls Publishing. (NCBI)
- Radiopaedia (2024). Edinger–Westphal nucleus – Radiology Reference Article. (Radiopaedia)
- StatPearls (2025). Anatomy, Head & Neck: Eye Ciliary Muscles. StatPearls Publishing. [Siliyer ganglion ve parasempatik yolun güncel özeti.] (NCBI)
