Yayım tarihi (arztchen)

Nörolojik muayene

Kapsamlı bir nörolojik değerlendirme, özellikle omurilik veya cauda equina tutulumunu gösteren kesitsel semptomları değerlendirirken, omurga patolojilerinin teşhisi ve yönetimi için çok önemlidir. Bu muayene, oryantasyon, duyusal değerlendirme, motor fonksiyon, refleks testi ve uygun görüntüleme çalışmalarını kapsar.

1. Oryantasyon ve Zihinsel Durum

Hastanın kişiye, yere, zamana ve duruma olan oryantasyonunu değerlendirerek başlayın. Bu değerlendirme, hastanın bilişsel durumunu belirlemeye ve merkezi sinir sistemi tutulumunu dışlamaya yardımcı olur.

Oryantasyon nörolojik muayenesi, kapsamlı nörolojik değerlendirmenin basitleştirilmiş bir versiyonudur ve aşağıdakilere odaklanır:

  • CIRC: Hastanın zaman, mekan, kişi ve durum yönelimini değerlendirin.

2. Duyusal Muayene

Duyusal Test: Hafif dokunma, iğne batması ve titreşim hassasiyeti.

Aşağıdaki eksiklikleri değerlendirin:

  • Yüzeysel Duyum: Hafif dokunma ve iğne batması (spinotalamik yol).
  • Derin Duyum: Titreşim ve propriosepsiyon (dorsal kolonlar).
  • Kortikal Duyum: Graphesthesia ve stereognosis (parietal lob fonksiyonu).
  • Kesitsel Semptomlar: Transvers omurilik lezyonlarını gösterebilecek duyusal bozuklukları değerlendirin. Omurga tutulumunun seviyesini lokalize etmek için dermatomal duyusal kayıp modellerini değerlendirin.
  • Eyer Anestezisi: Kauda equina sendromunun karakteristiği olan perineal bölgede azalmış duyum için test yapın. Bu, eyer bölgesinde hafif dokunma ve iğne batırma testi içerir.

3. Otonom Fonksiyon

Bağırsak ve Mesane Kontrolü:

  • Dışkı Kaçırma: İstemsiz bağırsak kontrolü kaybı hakkında bilgi alın.
  • İdrar Kaçırma ve Retansiyon: Nörojenik mesane disfonksiyonuna işaret edebilecek istemsiz idrar sızıntısı veya idrara çıkmayı başlatma zorluğu olup olmadığını değerlendirin.
  • İdrar Sıkıntısı: Ani, zorlayıcı bir idrara çıkma isteği olup olmadığını belirleyin.
  • Mesane Boşaltma Bozuklukları: İdrar tutulmasına yol açabilen mesanenin tam boşaltılamaması açısından değerlendirin.
  • Sfinkter Ani Zayıflığı: Anal sfinkter tonusunu ve istemli kasılma gücünü değerlendirmek için dijital rektal muayene yapın. Azalmış ton, daha düşük motor nöron tutulumunu gösterebilir.
  • Priapizm: Erkek hastalarda, omurilik yaralanmalarıyla ilişkili olabilen uzun süreli, ağrılı ereksiyonlar hakkında bilgi alın.

4. Motor Muayene

  • Yan Karşılaştırma: Asimetrileri tespit etmek için bulguları her zaman iki taraflı olarak karşılaştırın.

Ana bileşenler şunlardır:

  • Pupiller Reaksiyonlar: CN II ve III işlevi için doğrudan ve rızaya dayalı ışık refleksini değerlendirir.
  • Kranial Sinirler: En önemli kranial sinirlerin incelenmesi, yüz hareketleri (CN VII), göz hareketleri (CN III, IV, VI) ve konuşma eklemlenmesi (CN IX, X, XII) gibi işlevlerin değerlendirilmesi.
  • Refleksler:
    • BSR (Biceps Tendon Refleksi, C5–C6): Üst ekstremite refleks ark bütünlüğünü test eder.
    • PSR (Patellar Tendon Refleksi, L3–L4): Alt ekstremite refleks arkını değerlendirir.
    • ASR (Aşil Tendon Refleksi, S1–S2): Alt ekstremite motor tepkisini değerlendirir.
  • Motor Gücü: Başlıca kas gruplarında brüt motor gücü testi.
  • Koordinasyon: Serebellar fonksiyonu değerlendirmek için parmak-burun ve topuk-kaval kemiği testleri.
  • Parazi: Zayıflık kalıplarını belirlemek için kas gücünü ana kas gruplarındaki dirence karşı değerlendirin. Kas gücünü derecelendirmek için Tıbbi Araştırma Konseyi (MRC) ölçeğini kullanın.
  • Refleksler:
    • Derin Tendon Refleksleri: Patellar ve Aşil gibi refleksleri, sırasıyla üst veya alt motor nöron lezyonlarını gösterebilen hiperrefleksi veya hiporefleksi açısından değerlendirmek için test edin.
    • Karın Derisi Refleksleri: Her bir kadrandaki karın derisini göbeğe doğru okşayın ve kas kasılmasını gözlemleyin. Kas kasılmasının olmaması T7–T12 spinal seviyelerinde lezyonlara işaret edebilir.
    • Babinski İşareti: Başparmağın uzaması ve diğer parmakların yelpaze gibi açılması üst motor nöron lezyonlarını düşündürür.
    • Hoffman Refleksi: Orta parmağın distal falanksını şıklatmak, kortikospinal yol lezyonlarında başparmak fleksiyonunu tetikler.

Motor sistem muayenesi kas gücü, tonus, istemsiz hareketler ve kas kütlesi üzerine odaklanır ve özellikle kas atrofisine dikkat edilir.

Kas Gücü Muayenesi

Kas gücü testi, kasların dirence karşı kuvvet üretme yeteneğini değerlendirir. Üç yaklaşım vardır:

Büyük Kas Gruplarını Test Etme:

    • Deltoidler, kuadrisepsler ve glutealler gibi kas gruplarını değerlendirin.
    • Asimetriyi tespit etmek için bilateral karşılaştırma kullanın.

    Tek Tek Kasları Test Etme:

      • El veya ayağın içsel kasları gibi daha küçük kasları lokalize zayıflık açısından test edin.

      Parazi Testleri:

        • Kısmi felç veya güçsüzlük, örneğin pronator kayması (üst motor nöron lezyonlarının göstergesi) açısından değerlendirme yapın.

        Kas Gücü Derecelendirmesi

        Kas gücü, orta seviyeler için ek iyileştirmelerle 0-5 ölçeğinde derecelendirilir:

        • Derece 0: Görünür kas kasılması yok.
        • Derece 1: Eklem hareketi olmadan görünür veya elle tutulur kas seğirmesi.
        • Derece 2: Hareket yalnızca yerçekimi ortadan kaldırıldığında mümkündür (örneğin, yatay bir düzlemde).
        • Derece 3: Yerçekimine karşı hareket ancak dirence karşı değil.
        • Derece 4: Dirence karşı hareket:
          • 4-: Minimum direnç.
          • 4: Orta direnç.
          • 4+: Güçlü direnç ancak karşı taraftan daha zayıf.
        • Derece 5: Taraflar arasında simetri olan normal güç.

        Kas Tonusu Değerlendirmesi

        • Normal Ton: Pasif harekete karşı yumuşak direnç.
        • Artmış Ton:
          • Spastisite: Hıza bağlı direnç (üst motor nöron lezyonlarının göstergesi).
          • Sertlik: Hıza bağlı olmayan direnç (örn. Parkinson hastalığında).
          • Azalmış Ton: Genellikle alt motor nöron lezyonlarında görülen gevşeklik.

        İstemsiz Hareketler

        • Titreme: Dinlenme, duruş veya kasıtlı titremeler Parkinsonizm veya serebellar hastalığa işaret edebilir.
        • Kore: Genellikle Huntington hastalığında görülen istemsiz, sarsıntılı hareketler.
        • Fasikülasyonlar: Alt motor nöron patolojisinin göstergesi olan, cildin altında görülebilen ince seğirmeler.

        5. Hareket Aralığı (ROM)

        • Omurga Hareketleri: Hastanın omurganın fleksiyon, ekstansiyon, lateral bükülme ve rotasyonunu gerçekleştirme yeteneğini değerlendirin. Bu hareketler sırasındaki sınırlamalar veya ağrı, spinal patolojiyi lokalize etmeye yardımcı olabilir.

        Koordinasyon Testi

        • Serebellar Testler: Parmaktan buruna, topuktan kaval kemiğine ve hızlı dönüşümlü hareketler serebellar fonksiyonu değerlendirir.
        • Yürüyüş: Ataksi, spastisite veya diğer anormallikleri gözlemleyin.

        6. Görüntüleme Çalışmaları

        • Röntgenler:
          • Servikal Omurga: Odontoid çıkıntının (dens) ve servikotorasik bağlantının (C6–C7) görüntülenmesi de dahil olmak üzere ön-arka (AP) ve yan görünümler elde edin.
          • Torasik Omurga: Kırık şüphesi varsa, torasik omurga kırıkları sternal yaralanmalarla ilişkili olabileceğinden ve bunun tersi de geçerli olabileceğinden, sternumu da görüntüleyin.
          • Gelişmiş Görüntüleme: Nörolojik eksiklikler varsa veya röntgenler kesin sonuç vermiyorsa, yumuşak doku yapıları ve omurilik bütünlüğünün ayrıntılı değerlendirilmesi için MRI veya BT taramalarını düşünün.

        7. Önlemler

        • Fonksiyonel Testler: Kas gücünü ve refleksleri değerlendirmek gibi fonksiyonel testleri, olası yaralanmaları şiddetlendirmemek için kırıkların radyolojik olarak dışlanmasından sonra gerçekleştirin.

        Bu yapılandırılmış yaklaşım, nörolojik fonksiyonun kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesini sağlayarak, omurga rahatsızlıklarının doğru teşhisine ve yönetimine yardımcı olur.

        Keşif

        Nörolojik muayenenin tarihi, sinir sistemi, klinik uygulama ve tanı teknikleri hakkında yüzyıllardır gelişen anlayışı yansıtır.

        1. Antik Başlangıçlar: Hipokrat ve Düşüncenin Merkezi Olarak Beyin (MÖ 400)

        “Tıbbın Babası” olarak bilinen Hipokrat (MÖ 460-370), ilk olarak beynin, kalpten ziyade, duyum ve düşünce organı olduğunu ileri sürmüştür. Gözlem ve klinik korelasyonu vurgulamış, baş yaralanmalarının sıklıkla hareket veya duyu kaybına yol açtığını belirterek lateralizasyon kavramının temelini atmıştır.

        2. Galen ve Erken Nöroanatomi (MS 2. Yüzyıl)

        Bergama’lı Galen (MS 129-216), kranial sinirleri belirleyerek ve motor ve duyusal işlevler arasında ayrım yaparak hayvan diseksiyonları gerçekleştirmiştir. Sinirleri istemli ve istemsiz olarak sınıflandırması, merkezi ve çevresel sinir sistemi işlevlerini ayırt etmenin öncüsüydü.

        3. Vesalius ve Nöroanatomi Rönesansı (1543)

        Andreas Vesalius (1514–1564) De Humani Corporis Fabrica‘yı yayınlayarak, doğru insan anatomisi aracılığıyla sinir sisteminin anlaşılmasında devrim yarattı. Galen’in hatalarını düzeltti ve beyin ve omuriliğin ayrıntılı açıklamalarını sunarak daha kesin klinik muayenelere olanak sağladı.

        4. Thomas Willis ve Willis Çemberi (1664)

        İngiliz bir hekim olan Thomas Willis (1621–1675), öncü çalışması Cerebri Anatome ile beyin dolaşımı anlayışını ilerletti. Beynin tabanındaki atardamar çemberinin açıklaması, serebrovasküler hastalıklara ilişkin içgörüler sağladı ve felç değerlendirmesini etkiledi.

        5. Refleks Kavramı: Marshall Hall (1833)

        İngiliz fizyolog Marshall Hall (1790–1857), refleks kavramını omurilik aracılığıyla iletilen istemsiz tepkiler olarak ortaya koydu ve gönüllü eylemlerden farklıydı. Bu keşif, refleks testini nörolojik muayenenin temel bir bileşeni olarak belirledi.

        6. Beyin Fonksiyonunun Lokalizasyonu: Broca ve Wernicke (19. Yüzyıl)

        Paul Broca (1824–1880), ifade afazisi olan bir hastada klinik-patolojik korelasyon yoluyla konuşma üretiminden sorumlu frontal lobdaki bölgeyi (Broca alanı) tanımladı. Carl Wernicke (1848–1905) daha sonra dil anlayışıyla ilişkili olan temporal lobdaki Wernicke alanını tanımladı. Bu keşifler, modern lokalizasyon tekniklerinin temelini oluşturdu.

        7. Babinski Refleksi (1896)

        Fransız nörolog Joseph Babinski (1857–1932), üst motor nöron lezyonlarını periferik sinir veya kas patolojilerinden ayıran ve günümüzde Babinski işareti olarak bilinen plantar refleksi tanımlamıştır. Bu test nörolojik muayenenin temel taşı olmaya devam etmektedir.

        8. Nörolojik Haritalama: Sherrington ve Motor Sistemi (20. Yüzyılın Başları)

        Charles Sherrington (1857–1952), “motor ünitesi” ve “karşılıklı inhibisyon” terimlerini tanıtarak motor yollarının anlaşılmasına katkıda bulunmuştur. Refleks arkları ve omurilik fizyolojisi üzerine yaptığı çalışmalar, motor sistemi muayene tekniklerini dönüştürmüştür.

        9. Kranial Sinir Testi Standardize Edildi (20. Yüzyılın Başları)

        Kranial sinir muayenesi, nörologların bireysel kranial sinir işlevlerini değerlendirmenin tanısal önemini fark etmesiyle 1900’lerin başında resmileştirilmiştir. Optik sinir değerlendirmesi ve kornea refleks testi için fundoskopi gibi teknikler standart hale getirildi.

        10. Elektrofizyoloji: Berger ve EEG (1929)

        Hans Berger (1873–1941), beyindeki elektriksel aktivitenin doğrudan ölçülmesini sağlayan elektroensefalogramı (EEG) icat etti. EEG bulguları, öncelikle tanı amaçlı olsa da, kortikal fonksiyon ve epilepsi gibi nörolojik durumların klinik testlerine bilgi sağladı.

        11. Refleks Ölçekleri ve Güç Derecelendirmesi: MRC Ölçeği (1943)

        Tıbbi Araştırma Konseyi (MRC), kas gücünü derecelendirmek için standart bir ölçek (0–5) sunarak motor eksikliklerin değerlendirilmesini iyileştirdi. Refleks derecelendirme ölçekleri de benzer şekilde benimsendi ve klinik uygulama standartlaştırıldı.

        12. Görüntüleme Devrimi: BT (1970’ler) ve MRI (1980’ler)

        Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) nörolojide devrim yarattı. Bu görüntüleme teknikleri, klinisyenlerin radyolojik bulguları fiziksel muayene sonuçlarıyla ilişkilendirmelerine olanak tanıyarak tanıların doğruluğunu artırdı.

        13. Nörolojik Fonksiyon Testleri: NIH İnme Ölçeği (1990’lar)

        Ulusal Sağlık Enstitüleri İnme Ölçeği (NIHSS), inme hastalarında akut nörolojik eksikliklerin değerlendirilmesini standartlaştırdı. Bu, muayene bulgularının yeniden üretilebilir ve ölçülebilir araçlara entegre edilmesini sağladı.

        14. Dijital ve Fonksiyonel Entegrasyon (21. Yüzyıl)

        Dinamik görüntüleme, dijital refleks çekiçleri ve taşınabilir sinir iletim cihazları gibi modern araçlar, nörolojik muayenelerin hassasiyetini artırmıştır. Yapay zeka (AI), motor ve duyusal eksikliklerdeki karmaşık kalıpları yorumlamaya yardımcı olmak için artık araştırılmaktadır.

        İleri Okuma
        1. Hippocrates. (c. 400 BC). On the Sacred Disease. (Various editions and translations).
        2. Galen. (2nd Century AD). De anatomicis administrationibus.
        3. Vesalius, A. (1543). De Humani Corporis Fabrica Libri Septem. Basel: Johannes Oporinus.
        4. Willis, T. (1664). Cerebri Anatome. London: T. Roycroft.
        5. Hall, M. (1833). On the Reflex Function of the Medulla Oblongata and the Medulla Spinalis. Philosophical Transactions of the Royal Society, 123, 635–665.
        6. Broca, P. (1861). Remarks on the Seat of Articulated Language. Bulletin de la Société Anatomique de Paris, 6, 330–357.
        7. Wernicke, C. (1874). The Symptom Complex of Aphasia. Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten, 6(1), 15–32.
        8. Babinski, J. (1896). Sur le réflexe cutané plantaire dans certaines affections organiques du système nerveux central. Revue Neurologique, 3, 496–497.
        9. Sherrington, C. (1906). The Integrative Action of the Nervous System. New Haven: Yale University Press.
        10. Berger, H. (1929). Über das Elektrenkephalogramm des Menschen. Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten, 87(1), 527–570.
        11. Medical Research Council. (1943). Aids to the Investigation of Peripheral Nerve Injuries. War Memorandum No. 7. London: HMSO.
        12. Hounsfield, G. N. (1973). Computerized Transverse Axial Scanning (Tomography): Part I. Description of System. The British Journal of Radiology, 46(552), 1016–1022.
        13. Lauterbur, P. C. (1973). Image Formation by Induced Local Interactions: Examples Employing Nuclear Magnetic Resonance. Nature, 242(5394), 190–191.
        14. Adams, H. P., et al. (1999). The Revised National Institutes of Health Stroke Scale. Stroke, 30(10), 2248–2254.
        15. Azzopardi, E., & Zrinzo, L. (2019). Neurological Examination in the 21st Century. Practitioner, 263(1828), 15–20.
        WordPress gururla sunar