Oftalmopleji

tarafından | Nis 12, 2021 | Nöroloji, Oftalmoloji

Tanım

Oftalmopleji (ya da oftalmoparezi), göz kaslarının motor fonksiyonlarının kısmi ya da tam kaybı ile karakterize bir klinik sendromdur. Yunanca kökenli bir terim olan “ophthalmos” (göz) ve “plegia” (felç) kelimelerinin birleşiminden türetilmiştir. Bu durum, genellikle kraniyal sinirlerin (özellikle III., IV. ve VI. sinirler) lezyonlarına ya da miyojenik veya nöromüsküler iletim bozukluklarına bağlı olarak gelişebilir.

Sınıflandırma

Oftalmopleji, etkilenen kas gruplarına göre üç temel tipe ayrılır:

  1. Oftalmoplegia externa (Eksternal oftalmopleji)
    Göz küresinin hareketlerini sağlayan dış (ekstrinsik) kasların felcidir. Genellikle kraniyal sinir III (n. oculomotorius), IV (n. trochlearis) ve VI (n. abducens) ile ilişkili motor sinir yollarının lezyonlarına bağlıdır. Bu durumda hastalarda diplopi (çift görme), göz hareketlerinde kısıtlılık ve nistagmus gibi bulgular görülür.
  2. Oftalmoplegia interna (İnternal oftalmopleji)
    Göz içi kaslarının, özellikle m. sphincter pupillae (pupil konstriksiyonu) ve m. ciliarisin (akomodasyon) felcidir. Bu durumda pupilla ışığa yanıt vermez (ışık refleksi kaybı) ve akomodasyon yetisi bozulur. Genellikle parasempatik sinir liflerini içeren Edinger–Westphal çekirdeği veya bu çekirdekten çıkan liflerin hasarı söz konusudur.
  3. Oftalmoplegia totalis (Total oftalmopleji)
    Eksternal ve internal oftalmoplejinin birlikte bulunduğu, göz kaslarının tümünün felciyle seyreden daha yaygın ve ağır bir formdur.

Etiyoloji (Nedenleri)

Oftalmoplejinin nedenleri çok çeşitli olabilir ve genellikle altta yatan patolojinin lokalizasyonuna ve doğasına göre sınıflandırılır:

1. Nörojenik Nedenler:
  • Kraniyal sinir felçleri:
    • N. oculomotorius (III) felci → Göz kapağı düşüklüğü (ptozis), dışa ve aşağıya bakan göz, midriyazis.
    • N. trochlearis (IV) felci → Gözün aşağı ve içe hareketinde zayıflık, dikey diplopi.
    • N. abducens (VI) felci → Lateral rektus kasının felci sonucu gözde içe sapma (esotropya).
  • İnternükleer oftalmopleji (INO):
    Beyin sapında, özellikle medial longitudinal fasciculus (MLF) adlı internükleer bağlantı yolunun lezyonu sonucu ortaya çıkar. Adduksiyon kusuru ve karşı gözde abduksiyon nistagmusu tipiktir. En sık multipl skleroz ve beyin sapı inmesi ile ilişkilidir.
2. Miyojenik Nedenler:
  • Kronik progresif eksternal oftalmopleji (CPEO):
    CPEO, özellikle mitokondriyal DNA mutasyonları ile ilişkili olup, göz kaslarının yavaş ilerleyici zayıflığıyla karakterizedir. Ptozis genellikle ilk bulgulardan biridir. Göz hareketleri zamanla kısıtlanır, ancak diplopi genellikle belirgin değildir.
  • Mitokondriyal hastalıklar:
    Mitokondrilerdeki solunum zinciri bozuklukları (özellikle kompleks I, III, IV ve V defektleri), enerji gereksinimi yüksek olan ekstraoküler kasların fonksiyonlarını etkiler. CPEO dışında, Kearns–Sayre sendromu gibi sistemik sendromlarla birlikte görülebilir.
3. Nöromüsküler Geçiş Bozuklukları:
  • Myasthenia gravis:
    Otoimmün bir hastalık olan myasthenia gravis, asetilkolin reseptörlerine karşı gelişen antikorlarla karakterizedir. Oftalmik formda özellikle ptozis ve ekstraoküler kaslarda yorgunlukla artan zayıflık görülür.
4. Enflamatuar ve Enfeksiyöz Nedenler:
  • Orbital psödotümör
  • Tolosa-Hunt sendromu (kavernöz sinüs bölgesinde granülomatöz enflamasyon)
  • Enfeksiyöz sinüzitlerin kraniyal sinir yayılımı
5. Vasküler ve Neoplastik Nedenler:
  • Beyin sapı infarktları
  • Anevrizmalar (özellikle posterior kommunikans arter anevrizması, n. oculomotorius felci ile)
  • Tümörler (ör. metastazlar, gliomlar, meningiomlar)

Klinik Belirti ve Bulgular

  • Göz hareketlerinde kısıtlılık
  • Diplopi (çift görme)
  • Ptozis (göz kapağı düşüklüğü)
  • Pupilla reflekslerinde bozulma
  • Gözün pozisyonunda sapma (ör. dışa ya da içe kayma)
  • Nistagmus (özellikle internükleer oftalmoplejide)

Tanı Yöntemleri

  • Klinik nörolojik muayene: Göz hareketlerinin her düzlemde değerlendirilmesi
  • Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI): Beyin sapı, orbit, kavernöz sinüs ve kraniyal sinir yollarının görüntülenmesi
  • Elektromiyografi (EMG) ve Tensilon testi: Myasthenia gravis şüphesinde
  • Genetik testler: Mitokondriyal bozuklukların doğrulanmasında (özellikle CPEO)

Tedavi

Tedavi, altta yatan nedene yöneliktir:

  • Nörojenik nedenlerde: Kortikosteroidler (ör. Tolosa-Hunt), antikoagülanlar (inme), cerrahi (anevrizma)
  • Myasthenia gravis: Asetilkolinesteraz inhibitörleri (piridostigmin), immünsupresanlar
  • Mitokondriyal hastalıklar: Destekleyici tedavi (örn. koenzim Q10), genetik danışmanlık
  • Enfeksiyöz nedenler: Antibiyotik ya da antiviral tedavi

Keşif

Oftalmoplejiye dair kavramsal gelişim, göz hareketlerinin sinirsel kontrolünün anlaşılmasıyla doğrudan ilişkilidir. Göz kaslarının işlevsel anatomisinin antik dönemlerden itibaren incelenmiş olmasına karşın, oftalmopleji teriminin klinik ve nosolojik çerçevede tanımlanması 19. yüzyılın ortalarına dayanmaktadır.

Antik Dönem ve Erken Gözlem (M.Ö. 2. yy – M.S. 17. yy)

  • Galen (129–210), insan anatomisinin ve özellikle kraniyal sinirlerin fonksiyonel ayrımını ilk kez sistemli biçimde tanımlamıştır. Göz kaslarını kontrol eden sinirler (özellikle n. oculomotorius, n. trochlearis ve n. abducens) hakkındaki bilgilerin temeli bu döneme uzanır. Ancak Galen’in tanımlamaları daha çok spekülatif ve hayvan diseksiyonlarına dayalıdır.
  • Ortaçağ Arap tıbbı, özellikle İbn Sina’nın El-Kanun fi’t-Tıbb adlı eseri, göz felçlerine dair gözlemler içerse de “oftalmopleji” kavramı terminolojik olarak yer almaz.

Modern Nöroanatomi Öncesi Dönem (17. – 18. yy)

  • Thomas Willis (1621–1675), kraniyal sinirlerin işlevlerini modern nöroanatomik yaklaşımla sınıflandıran ilk isimlerden biridir. Willis, Cerebri Anatome adlı eserinde göz kaslarının sinir kontrolüne dikkat çekmiştir.
  • Bu dönemde oftalmopleji, genellikle inme ya da kafa travmaları sonrasında ortaya çıkan “göz felçleri” şeklinde tanımlanmıştır. Ancak ayrı bir sendrom olarak sınıflandırılması söz konusu değildir.

Klinik Nöroloji ve Oftalmopleji Kavramının Doğuşu (19. yy)

  • Claude Bernard (1813–1878) ve Albrecht von Graefe (1828–1870) gibi araştırmacılar, göz kaslarının innervasyonu ve patolojik durumlarına dair klinik-nörolojik bağlantıları kurmaya başlamışlardır. Von Graefe, özellikle dış oftalmoplejiye dair klinik tabloları ayırt eden ilk nörologlardandır.
  • Wilhelm Erb (1840–1921) ve Karl Wernicke (1848–1905) gibi Alman nörologlar, göz felçlerinin merkezi ve periferik nedenlerini ayırt ederek internükleer oftalmopleji (INO) kavramını tanımlamışlardır. Özellikle Wernicke’nin medial longitudinal fasciculus’un (MLF) rolünü açıklaması, bu fenomenin beyin sapı lezyonlarıyla ilişkisini göstermiştir.
  • Hughlings Jackson (1835–1911) gibi İngiliz nörologlar, göz hareketlerinin serebral korteksle olan ilişkisine dair ilk sistematik klinik gözlemleri yapmıştır. Bu sayede kortikal oftalmopleji kavramı ortaya çıkmıştır.

20. Yüzyıl: Klinik Sınıflandırmalar ve Mitokondriyal Kökenin Keşfi

  • 1930’lar–1950’ler: Oftalmopleji artık bir sendrom olarak sistematik şekilde eksternal, internal ve total biçiminde sınıflandırılmıştır. Göz kaslarının kraniyal sinirlerle ilişkisi detaylı biçimde incelenmiş, özellikle n. oculomotorius felçleri üzerine nörotopografik çalışmalar yapılmıştır.
  • 1960’lar: Kronik progresif eksternal oftalmopleji (CPEO) ilk kez tanımlanmış, kas biyopsileriyle mitokondriyal patolojilere işaret eden ilk veriler elde edilmiştir.
  • 1988: Wallace ve ark. tarafından mitokondriyal DNA’daki mutasyonların CPEO gibi oftalmopleji tablolarıyla ilişkili olabileceği keşfedilmiştir. Bu buluş, oftalmoplejinin genetik boyutunun açığa çıkarılmasında dönüm noktasıdır.

21. Yüzyıl: Genetik ve Görüntüleme Yöntemleriyle Derinleşme

  • Modern manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve fonksiyonel beyin görüntüleme teknikleriyle, oftalmoplejiye neden olan lezyonların lokalizasyonu ve yayılımı milimetrik düzeyde belirlenebilir hale gelmiştir.
  • Genetik dizileme ve mitokondriyal biyoloji alanındaki gelişmeler, CPEO dışında Kearns–Sayre sendromu ve diğer mitokondriyal sendromların da oftalmopleji ile ilişkisini tanımlamıştır.

Kaynakça (Yayın yılına göre kronolojik olarak):

  1. von Graefe, A. (1867). Über Lähmungen der Augenmuskeln. Archiv für Ophthalmologie, 13, 135–178.
  2. Wernicke, C. (1881). Lehrbuch der Gehirnkrankheiten. Berlin: Hirschwald.
  3. Erb, W. (1884). Über progressive Bulbärparalyse und ihre Beziehungen zur chronischen Muskelatrophie. Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten, 15, 312–335.
  4. Wallace, D. C., et al. (1988). Mitochondrial DNA mutation associated with Leber’s hereditary optic neuropathy. Science, 242(4884), 1427–1430.
  5. Leigh, R. J., & Zee, D. S. (2006). The Neurology of Eye Movements. Oxford University Press.

İleri Okuma
  1. Keane, J. R. (1993). Ophthalmoplegia: analysis of 1,000 neurologic patients. Archives of Neurology, 50(5), 461–467.
  2. Chinnery, P. F., et al. (1997). A mitochondrial DNA mutation as a cause of progressive external ophthalmoplegia. Brain, 120(3), 417–426.
  3. Leigh, R. J., & Zee, D. S. (2006). The Neurology of Eye Movements. Oxford University Press.
  4. Finsterer, J. (2009). Myogenic causes of ophthalmoplegia. Clinical Neurology and Neurosurgery, 111(4), 287–295.
  5. Rossi, M., et al. (2020). Neuroimaging in ophthalmoplegia: a practical guide. Neuroimaging Clinics of North America, 30(1), 105–124.