Parkinson Sendromu

Parkinson sendromu, klinik olarak çok belirgin bir tablo gibi görünse de, tarihsel, etimolojik, nörobiyolojik ve evrimsel açıdan bakıldığında son derece karmaşık ve katmanlı bir bozukluktur.

---

1. Tarihçe ve etimoloji

Parkinson hastalığı, modern nörolojinin en klasik hastalık tanımlarından birine sahiptir. Hastalık ilk olarak 1817 yılında İngiliz hekim James Parkinson tarafından yayımlanan “An Essay on the Shaking Palsy” adlı monografide ayrıntılı biçimde tanımlandı. Parkinson bu eserinde, daha sonra kendi adıyla anılacak olan hastalığı “shaking palsy” yani “titreyen felç” olarak adlandırdı ve toplam altı olgu üzerinden sendromun tipik klinik özelliklerini tarif etti: ilerleyici hareket yavaşlığı, titreme, postür bozuklukları ve düşme eğilimi.

19. yüzyılın son çeyreğinde Fransız nörolog Jean-Martin Charcot, bu klinik tablonun ayırıcı niteliklerini daha ince bir şekilde analiz ederek “shaking palsy” kavramını revize etti ve 1884 civarında hastalık için bugün hâlâ kullanılan “maladie de Parkinson / Parkinson’s disease” terimini yerleştirdi. Böylece hastalık, sadece bir semptom tanımı olmaktan çıkıp özgül bir nosolojik varlık olarak kabul görmeye başladı.

Etimoloji açısından:

• “Parkinson hastalığı” terimi eponim olup doğrudan James Parkinson’a atıfta bulunur.
• “Paralysis agitans” (titreyen felç) ifadesi, Latince paralysis (felç) ve agitare (sarsmak, kımıldatmak) fiilinden türemiştir; erken dönem literatürde özellikle Alman ve Fransız yazarlar tarafından kullanılmıştır.
• Bugün “Parkinson sendromu” (Parkinsonian syndrome) daha geniş bir şemsiye kavram olarak hem idiyopatik Parkinson hastalığını hem de benzer motor fenotiple seyreden diğer hastalıkları kapsar.

1960’ların başında nigrostriatal sistemdeki dopamin eksikliği ile Parkinson sendromu arasındaki biyokimyasal bağlantının gösterilmesi, hastalığın modern patofizyolojik anlayışının dönüm noktası oldu. Bu keşif, L-Dopa tedavisinin klinik kullanıma girmesiyle, nöroloji tarihinde en dramatik terapötik devrimlerden birine zemin hazırladı.

---

2. Tanım ve genel kavramlar

Parkinson sendromu, esas olarak dopaminerjik nigrostriatal yolakta ortaya çıkan dejenerasyon ve buna bağlı dopamin eksikliği sonucunda gelişen, karakteristik bir semptom kompleksidir. Bu semptomlar, klasik olarak dört ana motor belirti ile özetlenir:

• Tremor (tipik olarak istirahat tremoru)
• Rigor (kas tonusunda artış, “kurşun boru” veya “dişli çark” fenomeni)
• Akinezi / bradikinezi (hareketin azalması veya yavaşlaması)
• Postüral instabilite (duruş ve denge bozukluğu)

Bu dört kardinal semptom, klinik literatürde sıkça TRAP akronimiyle anılır (Tremor, Rigidity, Akinesia/Bradykinesia, Postural instability).

Parkinson sendromu, hipokinetik-hipertonik hareket bozuklukları grubuna dahildir. Bununla birlikte, yalnızca motor bir bozukluk değildir: otonomik, bilişsel, psikiyatrik ve duyusal boyutları olan yaygın bir nörodejeneratif süreçtir.

---

3. Epidemiyoloji

Parkinson sendromu ve özellikle idiyopatik Parkinson hastalığı, yaşlı nüfus arasında en sık görülen nörodejeneratif bozukluklardan biridir.

• Genel popülasyonda prevalansın yaklaşık %1–2 civarında olduğu düşünülür; bu oran özellikle 60 yaş üzeri grupta anlamlı biçimde artmaktadır.
• Yaşa göre düzeltilmiş verilerde, Parkinson sendromunun görülme sıklığı 100.000 kişi başına yaklaşık 100 olgu civarındadır; prevalans ise idiyopatik olgular için ortalama 100.000 kişi başına 150 civarında rapor edilmektedir.
• Erkeklerde Parkinson sendromuna yakalanma riskinin kadınlara kıyasla hafifçe daha yüksek olduğu gözlenmiştir.
• Parkinson hastalığı, Alzheimer hastalığından sonra en sık görülen ikinci nörodejeneratif hastalık olarak kabul edilir.

Yaş dağılımı açısından:

• En sık başlangıç yaşı 50–60 yaş aralığıdır.
• 40 yaşından önce başlayan olgular “erken başlangıçlı Parkinson hastalığı” (early-onset Parkinson disease, EOPD) olarak adlandırılır.
• 21 yaşından önce başlayan olgular ise “genç Parkinson hastalığı” (juvenile Parkinson’s disease) olarak tanımlanır ve sıklıkla monogenik/genetik formlarla ilişkilidir.

---

4. Sınıflandırma

Etiyolojik açıdan Parkinson sendromu, geniş bir yelpazede farklı alt tipleri kapsar. Klinik pratikte genellikle aşağıdaki dört ana gruptan söz edilir:

4.1. İdiyopatik Parkinson sendromu (IPS)

Vakaların yaklaşık %75’i idiyopatik Parkinson sendromudur ve gündelik dilde çoğu zaman “Parkinson hastalığı” denildiğinde kastedilen budur. İdiyopatik olarak adlandırılmasının nedeni, altta yatan özgül tetikleyici faktörlerin çoğu olguda belirlenememesi; çok faktörlü (multifaktöriyel) bir etiyolojinin varsayılmasıdır.

Klinik fenotipe göre IPS şu alt tiplere ayrılabilir:

• Akinetik-rijit tip: Bradikinezi ve rigorun baskın olduğu, tremorun daha az görüldüğü form.
• Tremor baskın tip: İstirahat tremorunun belirgin olduğu, diğer bulguların daha hafif seyrettiği form.
• Eşdeğer tip: Tremor, bradikinezi ve rigorun benzer derecede bulunduğu ara form.
• Monosemptomatik istirahat tremoru: Uzun süre tek belirti olarak tremorun ön planda olduğu, diğer motor bulguların minimal veya gecikmiş olduğu form.

IPS’nin patogenezinde genetik yatkınlık, yaşlanma, çevresel toksinler (tarım ilaçları, ağır metaller), mitokondriyal disfonksiyon ve protein katlanma bozuklukları gibi çok sayıda faktörün etkileşimi düşünülmektedir.

4.2. Parkinson sendromunun genetik formları

Bazı nadir olgularda monogenik (tek genli) kalıtım söz konusudur. Bu formlar genellikle:

• Otozomal dominant (örneğin SNCA, LRRK2, VPS35 mutasyonları)
• Otozomal resesif (örneğin PARK2/parkin, PINK1, DJ-1)

şeklinde kalıtılabilir. Literatürde tarihsel olarak PARK 1–PARK 16 gibi numaralandırılmış gen lokusları tanımlanmış; teknolojinin ilerlemesiyle bu liste genişlemiş ve daha ayrıntılı genetik sınıflamalar ortaya çıkmıştır. Genetik formlar, özellikle genç başlangıçlı ve aile öyküsü güçlü hastalarda önem kazanır.

4.3. Atipik Parkinson sendromları (Parkinson-plus sendromları)

Atipik Parkinson sendromları, klinik olarak Parkinson sendromuna benzeyen, fakat ek nörolojik bulgular ve farklı patolojik süreçlerle karakterize başka nörodejeneratif hastalıklar ile birliktelik gösterir. Bunlar arasında:

• Multipl sistem atrofisi (MSA)
  • Parkinson tipi (MSA-P): Daha belirgin parkinsonizm
  • Serebellar tip (MSA-C): Serebellar ataksi, dengesizlik ve konuşma bozukluklarının ön planda olduğu form
• Progresif supranükleer felç (PSP): Dikey bakış felci, gövde rijiditesi, erken düşmeler ve frontal yürütücü işlev bozukluğu ile karakterize.
• Lewy cisimcikli demans (DLB): Parkinsonizm, erken evre kognitif bozulma, görsel halüsinasyonlar ve dalgalanan bilinç durumuyla seyreden sendrom.
• Kortikobazal dejenerasyon (CBD): Asimetrik rijidite, distoni, kortikal duyu bozuklukları ve apraksi ile giden, “yabancı el sendromu” gibi özgün fenomenlerle ilişkili.

Bu atipik sendromlar genellikle L-Dopa’ya idiyopatik Parkinson hastalığı kadar iyi yanıt vermez; hastalık seyri de daha hızlı ve malign olabilir.

4.4. İkincil (semptomatik) Parkinson sendromları

İkincil Parkinson sendromu, tanımlanabilir bir birincil nedene bağlı olarak gelişen parkinsonizm tablosunu ifade eder. Başlıca nedenler:

• İlaçlara bağlı:
  • Klasik (tipik) antipsikotikler
  • Bazı atipik antipsikotikler
  • Lityum
  • Valproik asit
  • Bazı antiemetikler (ör. metoklopramid)
  • Bazı kalsiyum kanal blokerleri (ör. sinarizin, flunarizin)
• Toksik nedenler:
  • Karbon monoksit
  • Manganez
  • Sentetik opioid safsızlıkları arasında yer alan MPTP gibi nörotoksinler
• Travma:
  • Tekrarlayan kafa travmaları (ör. boksörlerde görülen kronik travmatik ensefalopati)
  • Ciddi travmatik beyin hasarı (TBI) sonrası gelişen parkinsonizm
• Yapısal lezyonlar:
  • Beyin tümörleri
  • Bazal ganglion enfarktları veya kanamaları
• Enflamatuvar nedenler:
  • Ensefalitler
  • HIV ensefalopatisi gibi kronik enfeksiyonlar
• Metabolik ve sistemik hastalıklar:
  • Wilson hastalığı (bakır metabolizması bozukluğu)
  • Hipoparatiroidizm ve beraberinde kalsiyum-fosfor dengesizlikleri
  • Diğer nadir metabolik ensefalopatiler

Bu olgularda altta yatan nedenin tedavisi, parkinsonizmin gidişatı üzerinde belirleyici olabilir.

---

5. Etiyopatogenez ve nörobiyoloji

Parkinson sendromunun merkezinde, bazal gangliyon devrelerinde motor fonksiyonların inhibisyonu yer alır. En önemli patolojik süreç:

• Substantia nigra pars compacta’daki melanin içeren dopaminerjik nöronların progresif kaybı

Bu nöronlar, nigrostriatal yolak üzerinden striatum (putamen ve kaudat nükleus) ile bağlantı kurar ve normalde striatal kolinerjik nöronlar üzerinde inhibe edici (modülatör) bir etki gösterir. Dopamin kaybı ile:

• Striatal devrelerde dopamin azalır, asetilkolin görece göreceli olarak artar (dopamin–asetilkolin dengesizliği).
• Aynı zamanda serotonin ve noradrenalin gibi diğer nörotransmiter sistemlerinde de değişiklikler ortaya çıkar.
• Bazal gangliyonların direkt ve indirekt yollarındaki denge bozulur: direkt yol baskılanırken indirekt yol güçlenir; bu da talamokortikal motor uyarının azalmasına ve sonuçta bradikinezi/akineziye yol açar.

Mikroskopik düzeyde, idiyopatik Parkinson hastalığının tipik patolojik bulgusu:

• Lewy cisimcikleri: Nöron sitoplazmasında biriken, temel bileşeni alfa-sinüklein olan eozinofilik inklüzyonlardır.

Bu birikimler, sadece substantia nigra ile sınırlı olmayıp, Braak hipotezine göre medulla oblongata, pons, limbik sistem ve neokortekse doğru “yukarıya doğru” yayılan bir patolojik süreç şeklinde ilerler. Bu yayılım deseni, motor belirtilerden önce görülen non-motor semptomları (örneğin koku alma kaybı, kabızlık, REM uyku davranış bozukluğu) açıklamada önemlidir.

Evrimsel perspektif

Evrimsel açıdan, bazal gangliyon devreleri omurgalı beyninin en eski motor ağlarından biridir. Çeşitli türlerde:

• Bazal ganglionlar, hareketin başlatılması, sıralanması ve “seçilmesi” üzerinde modülatör rol oynar.
• Dopaminerjik sistem, ödül öğrenmesi, alışkanlık oluşumu ve motor programların pekiştirilmesiyle ilişkilidir.

Yaşlanma sürecinde bu eski sistemin kırılganlaşması, çevresel toksinlere ve genetik yatkınlıklara bağlı olarak Parkinson hastalığının ortaya çıkmasına zemin hazırlayan bir “evrimsel miras” olarak düşünülebilir. İnsan türünün uzun yaşam süresi, bu sistemdeki dejeneratif süreçlerin klinik olarak ortaya çıkmasına fırsat tanımaktadır.

---

6. Klinik semptomlar

6.1. Kardinal motor semptomlar

Parkinson sendromunun ana semptomu, istemli motor aktivitelerin azalması veya yavaşlamasıdır:

• Bradikinezi / hipokinezi: Hareketlerin yavaşlaması ve amplitüdünün azalması
• Akinezi: İleri düzeyde, hareket başlatmada ciddi güçlük veya neredeyse tam hareketsizlik

Hipokinezi, klinikte çok çeşitli alt bulgularla kendini gösterir:

• Hipomimi / amimi: Yüz mimiklerinin fakirleşmesi; hastada sıkça tarif edilen “mask yüz” görünümü
• Mikrografi: El yazısının giderek küçülmesi ve okunaksızlaşması
• Mikrofoni: Hypofonik, monoton konuşma
• Küçük adımlı yürüyüş: Adım boyunun kısalması, öne eğik postür, kolların sallanmasının kaybolması

Bunlara ek olarak:

• Rigor: Pasif eklem hareketine karşı hızdan bağımsız artmış kas tonusu. Muayenede:
  • “Kurşun boru” sertliği
  • Üstüne binmiş tremor varlığında “dişli çark fenomeni”
• İstirahat tremoru:
  • Genellikle 4–6 Hz frekansta, bazen 9 Hz’ye kadar çıkabilen, istirahat halinde belirginleşen ritmik titreme
  • Gönüllü hareket başladığında amplitüd sıklıkla azalır
  • Duygusal uyarılma, stres veya zihinsel uğraş ile belirginleşebilir
  • Tipik “hap yuvarlama” (pill-rolling) tremoru özellikle ellerde gözlenir
• Postüral instabilite:
  • Duruşun kontrolünde bozulma, geri çekme testinde (pull test) dengeyi toparlamada güçlük
  • Görsel, vestibüler veya serebellar bozukluklarla açıklanamayacak düzeyde dengesizlik

Bu motor bozuklukların birleşimi, küçük adımlarla, kolların hareketsiz olduğu, öne eğik, düşme eğilimi artmış tipik yürüyüş paternine yol açar.

6.2. Non-motor semptomlar

Parkinson hastalığı, motor sendromun ötesinde geniş bir non-motor semptom spektrumu ile karakterizedir. Bu belirtiler, çoğu zaman motor bulgulardan yıllar önce başlayabilir ve hastanın yaşam kalitesini belirgin biçimde etkiler.

6.2.1. Duyusal semptomlar

• Disesteziler, yanıcı veya sızlayıcı ağrılar
• Hipozmi veya anosmi: Koku alma duyusunda azalma veya kayıp (çok erken bulgular arasında)

6.2.2. Otonom (vejetatif) semptomlar

• Kan basıncı regülasyonunda bozulma, ortostatik hipotansiyon
• Termoregülasyon bozuklukları (soğuğa veya sıcağa tolerans azalması)
• Mesane disfonksiyonu: Acil işeme gereksinimi, nokturnal işeme, nadiren retansiyon
• Bağırsak fonksiyon bozukluğu: Özellikle inatçı kabızlık
• Cinsel işlev bozuklukları
• Artmış sebum sekresyonu, yağlı ve parlak yüz görünümü (“merhem yüz”)

6.2.3. Psikiyatrik ve bilişsel belirtiler

• Depresyon: En sık eşlik eden psikiyatrik bozukluklardan biridir; hem biyolojik hem de psikososyal mekanizmalarla ilişkilidir.
• Anksiyete bozuklukları, apati, motivasyon kaybı
• Uyku bozuklukları:
  • REM uyku davranış bozukluğu (rüyaları “yaşama”, tekmeleme, konuşma)
  • Uykusuzluk, gündüz aşırı uyku hali
• Bilişsel bozukluklar:
  • Dikkat ve konsantrasyon güçlüğü
  • Frontal yürütücü işlevlerde bozulma (planlama, esneklik, karar verme)
  • İleri evrelerde demans gelişimi; özellikle yürütücü işlev, görsel-uzamsal yetiler ve dikkat alanlarında belirgin düşüş

6.2.4. Diğer

• Yutma bozuklukları (disfaji): Ağız içinde salyanın temizlenememesi ve yutma refleksinin yavaşlaması sonucu ortaya çıkan psödohipersalivasyon (salyanın akması)
• Kas-iskelet sisteminde ağrılı kasılmalar, distoni atakları

---

7. Komplikasyonlar

Hastalık ilerledikçe ve tedavi süresi uzadıkça, hem hastalığın doğal seyri hem de tedaviye bağlı çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkabilir:

• Motor dalgalanmalar (“on-off fenomeni”):
  • L-Dopa alımından bir süre sonra motor performansın düzelmesi (“on” fazı)
  • İlacın etkisinin azalmasıyla yeniden belirginleşen akinezi ve katılık (“off” fazı)
• Freezing (donma): Özellikle kapı eşikleri, dar geçitler, kalabalık alanlar gibi durumlarda yürüyüşün ani olarak durması, adım başlatamama
• Diskineziler (hiperkineziler): L-Dopa veya dopamin agonisti tedavisine bağlı olarak ortaya çıkan istemsiz, koreiform veya distonik aşırı hareketler
• Distoniler: Özellikle sabah erken saatlerde, ayak ve bacaklarda ağrılı kas spazmları
• Ortostatik bozukluklar: Düşmeler ve senkop riskinin artması
• Psikozlar ve halüsinasyonlar: Özellikle dopamin agonistleri ve yüksek doz L-Dopa ile ilişkili görsel halüsinasyonlar, paranoid düşünceler
• Dürtü kontrol bozuklukları:
  • Patolojik kumar oynama
  • Aşırı alışveriş
  • Hiperseksüalite
  • Kompulsif yeme veya internet kullanımı
• Akinetik kriz: Ani ve ağır motor kötüleşme, tam hareketsizlik, yüksek mortalite riski; sıklıkla enfeksiyon, ilaç kesilmesi veya metabolik stresle tetiklenir.

---

8. Tanı

Parkinson sendromunun temel tanı aracı, iyi alınmış bir öykü ve ayrıntılı bir nörolojik muayenedir.

8.1. Klinik değerlendirme

Öykü ve muayenede özel dikkat:

• Belirtilerin başlangıcı, süresi, progresyonu
• Vücut yanlılığı (asimetrinin derecesi)
• Non-motor semptomların (koku kaybı, kabızlık, uyku bozukluğu) varlığı
• Aile öyküsü, ilaç kullanımı, toksik maruziyetler

Muayenede:

• Bradikinezi/akinezi
• Rigor (örneğin Froment manevrası, baş düşürme testi, kol sallama testi)
• Tremorun özellikleri, istirahat ve hareketle davranışı
• Postüral instabilitenin değerlendirilmesi (pull test)

Ayrıca:

• Okülomotor bozukluklar:
  • Sakkad hızı
  • Dikey bakış felci (PSP lehine)
  • Vestibülo-oküler refleks (VOR), fiksasyon baskılanması
• Frontal işaretler: İlkel refleksler, motor perseverasyonlar
• Serebellar bulgular, piramidal bulgular
• Bilişsel performansın taranması
• Davranışsal ve psikiyatrik belirtiler

8.2. Görüntüleme ve ek incelemeler

Tanı çoğunlukla klinik olsa da, diğer nedenleri dışlamak ve atipik sendromları ayırmak için çeşitli görüntüleme ve fonksiyonel testler kullanılır:

• Transkraniyal sonografi: Substantia nigra hiperekojenitesi Parkinson hastalığında destekleyici bir bulgu olabilir.
• Manyetik rezonans görüntüleme (MR/MRG):
  • Yapısal lezyonları (tümör, vasküler lezyon) dışlamak
  • Atipik sendromlar için karakteristik bulguları değerlendirmek
• Nükleer tıp incelemeleri (ör. SPECT, PET): Dopamin taşıyıcı görüntüleme (DaT-SPECT) ile presinaptik dopamin terminal fonksiyonunu değerlendirmek.
• L-Dopa testi: L-Dopa’ya belirgin klinik yanıt, idiyopatik Parkinson hastalığını destekleyici bir bulgu olarak kullanılabilir.
• Apomorfin testi: Kısa etkili dopamin agonisti ile yanıt değerlendirmesi

Ek tanısal araçlar:

• Koku testleri (olfaktometrik değerlendirme)
• Kantitatif tremor analizi
• Sfinkter EMG (özellikle MSA gibi atipik sendromlarda)
• Schellong testi, eğimli masa (tilt-table) testi: Otonomik disfonksiyon ve ortostatik hipotansiyonun değerlendirilmesi

---

9. Ayırıcı tanı

Parkinson sendromunun ayırıcı tanısında hem diğer parkinsonian bozukluklar hem de “parkinson benzeri” tabloya yol açabilen hastalıklar yer alır. Önemli ayırıcı tanılar:

• Atipik Parkinson sendromları (MSA, PSP, DLB, CBD)
• Normal basınçlı hidrosefali (NPH/NDH): Yürüyüş bozukluğu, idrar inkontinansı ve kognitif bozukluk triadı
• Vasküler Parkinson sendromu: Subkortikal vasküler ensefalopati (SAE); alt beden parkinsonizmi, yürüyüş bozukluğu, piramidal bulgular ile karakterize
• Kronik travmatik ensefalopati (CTE, “boksör ensefalopatisi”)
• Esansiyel tremor: Ağırlıklı olarak aksiyon tremoru, istirahatte kaybolma eğilimi, aile öyküsü
• Primer depresyon: Psikomotor yavaşlama Parkinsonizm ile karışabilir, ancak klasik motor bulgu üçlüsü yoktur.

Bu hastalıkların klinik seyri, görüntüleme bulguları ve tedavi yanıtı, ayırıcı tanıda önemli ipuçları sağlar.

---

10. Evreleme

Hastalığın şiddetini ve fonksiyonel etkisini değerlendirmek için çeşitli ölçekler kullanılır:

• Hoehn ve Yahr skalası: Klinik pratikte en yaygın kullanılan evreleme; 1’den 5’e kadar (hafif unilateral bulgulardan tekerlekli sandalyeye bağımlılığa kadar) evrelendirme yapar.
• Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) ve güncellenmiş MDS-UPDRS: Motor, non-motor, günlük yaşam aktiviteleri ve tedavi komplikasyonlarını kapsayan ayrıntılı derecelendirme sistemleridir.

Bu ölçekler hastalığın progresyonunu takip etmede ve tedaviye yanıtı değerlendirmede kullanılır.

---

11. Tedavi

Parkinson sendromunun tedavisi, altta yatan etiyolojiye, hastanın yaşına, semptom profilinin ağırlığına ve eşlik eden hastalıklarına göre bireyselleştirilir. Temel hedefler:

• Motor ve non-motor semptomları azaltmak
• Günlük yaşam aktivitelerini mümkün olduğunca bağımsız sürdürebilmek
• Uzun dönemde tedavi komplikasyonlarını en aza indirmektir.

11.1. Farmakolojik tedavi

11.1.1. L-Dopa (levodopa)

L-Dopa, dopaminin periferde geçebilen öncülüdür. Dopamin kan-beyin bariyerini geçemezken, L-Dopa geçebilir ve merkezi sinir sisteminde dopamine dönüştürülür.

• Kısa yarı ömürlüdür ve periferde dopa dekarboksilaz enzimi ile hızla dopamine metabolize edilir.
• Bu nedenle, periferik DOPA dekarboksilaz inhibitörleri (ör. karbidopa, benserazid) ile kombinasyon halindedir (preparatlar: Madopar, Sinemet vb.).
• L-Dopa, motor semptomların düzeltilmesinde en etkili ajandır; özellikle ileri yaşlı hastalarda genellikle ilk tercih tedavidir.

Bununla birlikte, yıllar içinde:

• Motor dalgalanmalar (on-off)
• L-Dopa’ya bağlı diskineziler

gibi komplikasyonların gelişme riski artar. Genellikle 5 yıllık tedaviden sonra ek ayarlamalar ve kombinasyon tedavileri gerekir.

11.1.2. Dopamin agonistleri

Dopamin reseptörlerini direkt uyararak etki gösterirler:

• Ergolin türevleri (günümüzde kardiyak yan etkiler nedeniyle çok daha az kullanılır)
• Ergolin olmayan dopamin agonistleri (ör. pramipeksol, ropinirol, rotigotin)

Özellikler:

• L-Dopa’ya göre daha uzun etki süreleri olabilir.
• Tedaviye bağlı motor komplikasyon riski (diskinezi) daha düşük olabilir; bu nedenle daha genç hastalarda (<70 yaş) sıklıkla ilk tercih olarak düşünülür.
• Ancak yaşlı hastalarda psikoz, halüsinasyon, somnolans, dürtü kontrol bozuklukları gibi yan etkilerin daha sık görülmesi nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır.

11.1.3. MAO-B inhibitörleri

• Ör. selegilin, rasagilin, safinamid
• Beyinde dopaminin yıkımından sorumlu monoamin oksidaz B enzimini inhibe ederek dopamin düzeyini artırır.
• Genellikle hafif vakalarda monoterapi, daha sık ise L-Dopa’ya ek tedavi olarak kullanılır.

11.1.4. COMT inhibitörleri

• Ör. entakapon, opikapon, tolkapon
• Periferde ve kısmen santral sinir sisteminde katekol-O-metil transferaz (COMT) enzimini inhibe ederek L-Dopa’nın biyoyararlanımını artırır, etki süresini uzatır.
• Özellikle L-Dopa’nın “wearing-off” fenomeni gösterdiği hastalarda yararlıdır.

11.1.5. Antikolinerjikler

• Daha çok genç, tremor baskın hastalarda ve belirli durumlarda kullanılır.
• Yan etkiler (kognitif bozulma, ağız kuruluğu, idrar retansiyonu vb.) nedeniyle özellikle ileri yaşta sınırlı bir rol oynar.

11.1.6. Amantadin ve diğer ajanlar

• Amantadin, dopaminerjik ve NMDA antagonistik özellikleriyle hem parkinsonizme hem de L-Dopa’ya bağlı diskinezilere karşı kullanılabilir.
• İleri evrelerde, belirli durumlarda apomorfin infüzyonları, intestinal L-Dopa infüzyon sistemleri gibi pompa tedavileri de gündeme gelebilir.

Özetle:

• Daha genç hastalarda dopamin agonistleri, MAO-B inhibitörleri gibi ajanlarla başlanması; motor komplikasyon riskini azaltma amacı taşır.
• Daha ileri yaştaki hastalarda (yaklaşık ≥70 yaş) L-Dopa, tedavinin ilk basamağı olarak sıklıkla tercih edilir; dopamin agonistlerinin psikotik yan etkileri bu grupta daha belirgindir.

11.2. İlaç dışı tedaviler

Farmakoterapi ile birlikte multidisipliner, ilaç dışı yaklaşımlar Parkinson tedavisinin vazgeçilmez bileşenleridir:

• Fizyoterapi: Denge, koordinasyon, kas gücü ve esnekliği artırmaya yönelik egzersiz programları; düşme riskini azaltmaya yardımcı olur.
• Ergoterapi (mesleki terapi): Günlük yaşam aktivitelerini (giyinme, yemek hazırlama, yazı yazma) sürdürmek için kompansatuar stratejiler ve yardımcı cihazlar.
• Konuşma terapisi (logopedi): Hipofoni, dizartri ve disfajinin yönetimi.
• Psikoeğitim ve psikososyal destek: Hasta ve aile için hastalık hakkında bilgi, başa çıkma stratejileri; depresyon ve anksiyete ile mücadelede psikoterapötik yaklaşımlar.
• Kendi kendine yardım grupları: Sosyal destek, deneyim paylaşımı ve motivasyon kaynağı.

11.3. Cerrahi tedaviler

İlaç tedavisine rağmen motor dalgalanmaları belirgin ve diskinezileri ağır olan seçilmiş hastalarda:

• Derin beyin stimülasyonu (DBS):
  • Subtalamik çekirdek (STN) veya globus pallidus internus (GPi) gibi hedeflere elektrot yerleştirilmesi
  • Ayarlanabilir elektriksel uyarım ile motor semptomların kontrolünde anlamlı düzelme sağlanabilir.

DBS, özellikle uygun seçilmiş, kognitif açıdan korunmuş, cerrahi riskleri kabul edilebilir düzeyde olan hastalarda önemli bir tedavi seçeneğidir.

---

---

---