Tanım:
Doğum eylemi sırasında fetüsün vajinal kanaldan geçişi esnasında, perine bölgesinde — yani vulva ile anüs arasında yer alan yumuşak doku bölgesinde — çeşitli derecelerde travmatik yırtılmalar meydana gelebilir. Bu yırtılmalar, vajinal mukozadan başlayarak deri, subkutan dokular, pelvik taban kasları ve hatta anal sfinkter kompleksine kadar derinleşebilir. Bu tür travmalar genel olarak doğumla ilişkili yumuşak doku yaralanmaları olarak tanımlanır ve klinik olarak Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (ICD-10) kapsamında O70 koduyla tanımlanır.
Perineal Yırtıkların Şiddet Derecelerine Göre Sınıflandırılması
Perineal yırtıklar, histolojik ve anatomik katmanlara göre dört ana derece altında sınıflandırılır. Bu sınıflama, tedavi planlamasında, prognozun belirlenmesinde ve olası komplikasyonların öngörülmesinde hayati önem taşır.
1. Derece Perineal Yırtık (DR I):
- Tanım: Yalnızca vajinal mukozanın ve perineal derinin yüzeyel tabakalarında gözlenen yırtılmalardır.
- Anatomik lokalizasyon: Genellikle arka komissürde (commissura labiorum posterior) lokalizedir.
- Kas hasarı: Pelvik taban kasları korunmuştur.
- Tedavi: Genellikle minimal dikiş gerektirir; bazen kendiliğinden iyileşme mümkündür.
- Prognoz: İyileşme süreci hızlıdır; uzun dönem komplikasyon riski düşüktür.
2. Derece Perineal Yırtık (DR II):
- Tanım: Vajinal mukoza, perineal deri ve yüzeyel pelvik taban kaslarında (özellikle M. bulbospongiosus, M. transversus perinei superficialis/profundus) travma vardır.
- Sfinkter durumu: Eksternal ve internal anal sfinkter kasları sağlamdır.
- Tedavi: Cerrahi onarım genellikle gereklidir. Katmanlı dikiş tekniği kullanılır.
- Prognoz: Uygun cerrahi teknikle iyileşme genellikle sorunsuzdur.
3. Derece Perineal Yırtık (DR III):
- Tanım: Vajina, perineal deri, yüzeyel pelvik kaslar ve eksternal anal sfinkter kası etkilenmiştir.
- Rektal mukoza: Sağlamdır (3. derece yırtıkta rektum duvarı zarar görmemiştir).
- Alt sınıflandırma:
- DR IIIa: Eksternal anal sfinkter kasının <%50’si yırtılmıştır.
- DR IIIb: Eksternal anal sfinkter kasının >%50’si yırtılmıştır.
- DR IIIc: Hem eksternal hem de internal anal sfinkter kaslarında tam kat yırtılma vardır.
- Tedavi: Gecikmeden, tercihen deneyimli bir obstetrisyen tarafından katmanlı onarım yapılmalıdır. Sfinkter hasarı özel dikiş teknikleriyle (örneğin end-to-end ya da overlap dikiş) onarılır.
- Komplikasyon riski: Anal inkontinans, pelvik ağrı, seksüel disfonksiyon gibi uzun dönem morbiditeler görülebilir.
4. Derece Perineal Yırtık (DR IV):
- Tanım: 3. derece yırtığa ek olarak rektal mukozada da yırtılma mevcuttur.
- Etkilenen yapılar: Vajinal mukoza, perineal deri, pelvik taban kasları, eksternal ve internal anal sfinkter kasları, rektum mukozası.
- Klinik önem: En ciddi perineal yırtık tipidir.
- Tedavi: Multikatmanlı rekonstrüksiyon gerektirir. Rektum mukozası ayrı olarak, ardından sfinkter yapıları ve dış dokular sırasıyla dikilmelidir. Antibiyotik profilaksisi, ağrı yönetimi ve dışkı yumuşatıcıları tedaviye eklenmelidir.
- Komplikasyon riski: En yüksek inkontinans ve rektovajinal fistül riski bu gruptadır.
OASIS: Obstetrik Anal Sfinkter Yaralanmaları
- ve 4. derece perineal yırtıklar, literatürde sıklıkla Obstetrik Anal Sfinkter Yaralanması (OASIS) başlığı altında sınıflandırılır. Bu kategori, özellikle anal kontinens mekanizmasındaki potansiyel yıkıcı etkileri nedeniyle özel izlem ve dikkat gerektirir. OASIS, doğum sonrası pelvik taban fonksiyonlarında kalıcı bozulmalara neden olabileceğinden, tanı, cerrahi onarım ve rehabilitasyon protokolleri multidisipliner bir yaklaşım gerektirir.
Özel Durum: ‘İlik Yırtığı’
Nadir görülen ancak klinik olarak önemli bir varyant ise, yalnızca anal mukozanın yırtıldığı, ancak eksternal anal sfinkter kasının sağlam kaldığı durumdur. Bu tür yırtıklara halk arasında “ilik yırtığı” denir. Özellikle dışkı geçişi esnasında rektal mukozada geçici kontinens problemlerine yol açabilir.
Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri
Yüksek dereceli perineal yırtıklar için başlıca risk faktörleri şunlardır:
- İlk doğum (nulliparite)
- Vakum veya forseps ile müdahaleli doğum
- Makrozomi (≥4000 g doğum ağırlığı)
- Perineal koruma tekniklerinin uygulanmaması
- Epizyotomi (özellikle median)
- Hızlı doğum fazı
Son Notlar
Doğum sırasında perineal yırtılmaların tanısı ve doğru sınıflandırılması, doğum sonrası iyileşme süreci, pelvik taban sağlığı, anal kontinens ve uzun vadeli yaşam kalitesi açısından büyük önem taşır. Doğru sınıflandırma, uygun onarım tekniklerinin seçilmesini kolaylaştırır ve komplikasyonların önlenmesine katkı sağlar.
Keşif
Doğum sırasında meydana gelen yumuşak doku yaralanmaları, insanlık tarihi boyunca doğum pratiğinin doğal bir parçası olarak görülmüş; ancak bu travmaların anatomik olarak sınıflandırılması ve patofizyolojik sonuçlarının sistematik biçimde anlaşılması, ancak modern tıbbın gelişimiyle mümkün olabilmiştir.
Antik Dönem ve Ortaçağ: Gözlem Ama Teşhis Yok
Antik Yunan’da Hipokrat ve takipçileri kadın hastalıklarını sistematik olarak tanımlamaya çalışmışlarsa da, doğuma bağlı perineal travmalar yalnızca doğum sürecine ait “kaçınılmaz acılar” olarak görülmüş, spesifik yırtılmalar tanımlanmamıştır. Roma döneminden kalma bazı metinlerde vajinal yırtıklardan kabaca söz edilse de, anal sfinkter hasarları ve uzun dönem sonuçları tanımlanmamıştır. Ortaçağ’da ise tıbbi bilgiler büyük ölçüde dini dogmalarla şekillendiğinden, kadın doğumuna ilişkin ayrıntılı anatomik gözlemler oldukça sınırlı kalmıştır.
18.–19. Yüzyıl: Doğum Travmalarına Artan İlgi
- yüzyıldan itibaren kadavra diseksiyonlarının yaygınlaşması ve obstetrik biliminin şekillenmeye başlamasıyla doğum travmaları da daha yakından incelenmeye başlanmıştır. İngiliz cerrahlar, özellikle William Smellie (1697–1763) ve William Hunter (1718–1783), perineal bölgenin anatomisine dair oldukça ayrıntılı çizimler ve tanımlar sunmuşlardır. Ancak bu dönemde dahi perineal yırtıkların derecelendirilmesi veya fonksiyonel etkilerinin analizine dair sistematik bir çaba bulunmamaktadır.
- yüzyılda sezaryen doğumların yaygınlaşmaması nedeniyle vajinal doğum travmaları artış göstermiştir. Yine bu dönemde bazı doğum hekimleri — örneğin Alman obstetrisyen Franz Naegele (1778–1851) — doğum kanalındaki mekanik problemleri tanımlamış; ancak perineal yırtıklara dair hala açık bir sınıflama bulunmamaktadır.
20. Yüzyıl Başları: Kayıt Altına Alma ve Cerrahi Müdahale
- yüzyılın başlarında obstetrik pratiğin hastanelere taşınmasıyla birlikte doğum sırasında oluşan yırtıklar daha düzenli kaydedilmeye ve cerrahi olarak onarılmaya başlanmıştır. 1920’li yıllarda doğum sonrası anal inkontinans yaşayan kadınların sayısındaki artış, bu tür yırtıkların doğum sırasında sfinkter hasarına bağlı olabileceği fikrini doğurmuştur. Ancak bu dönemlerde hala perineal yırtıklar homojen bir kategori olarak ele alınmakta, alt dereceler arasında ayrım yapılmamaktadır.
1970–1990: Klinik Sınıflandırmaya Giden Yol
Modern tıbbi sınıflandırmanın temelleri 1970’li yıllarda atılmıştır. İngiltere’de yapılan bazı retrospektif çalışmalar, doğum sonrası anal inkontinans yaşayan kadınlarda eksternal anal sfinkterin doğum sırasında fark edilmeden yırtıldığını ortaya koymuştur. Bunun ardından özellikle 1980’li yıllarda transrektal ultrasonografi gibi tanısal araçların gelişimi ile sfinkter yaralanmaları doğrudan görüntülenebilmiştir. Bu gelişmeler ışığında doğum sırasındaki perineal travmaların sadece yüzeysel olmadığını ve farklı anatomik derinliklerde hasarlar oluşturduğunu gösteren sistematik çalışmalar yapılmıştır.
1999: OASIS Kavramının Ortaya Çıkışı
Bu alandaki devrim niteliğindeki gelişme, İngiliz obstetrisyen Dr. Abdul H. Sultan’ın 1999 yılında yayımladığı çalışmayla gerçekleşmiştir. Sultan, perineal yırtıkları yüzeysel deri/mukoza yırtıklarından anal sfinkter yırtıklarına kadar sınıflandırmış ve doğumla ilişkili Obstetrik Anal Sfinkter Yaralanması (OASIS) kavramını literatüre kazandırmıştır. Bu tarihten sonra DR III ve DR IV yırtıklar, ayrı bir klinik durum olarak ele alınmaya başlamış; bu vakaların doğum sırasında dikkatle tespit edilmesi gerektiği vurgulanmıştır.
2000’li Yıllar: Uluslararası Kılavuzlar ve Standardizasyon
2000’li yıllarda Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) ve International Urogynecological Association (IUGA) gibi kurumlar, doğum sırasındaki perineal yırtıkların sınıflandırılması ve yönetimi konusunda rehberler yayımlamıştır. Bu kılavuzlar çerçevesinde DR I-IV sınıflaması uluslararası standart haline gelmiş, sfinkter onarımı için cerrahi teknikler belirlenmiş ve doğum sonrası pelvik taban rehabilitasyonunun önemi vurgulanmıştır.
Günümüz: Yapay Zekâ, Görüntüleme ve Önleme Yaklaşımları
Günümüzde doğum sırasında perineal travmaları önlemeye yönelik birçok müdahale stratejisi geliştirilmektedir. Perine koruma teknikleri, kontrollü doğum çıkışları, sıcak kompres uygulamaları, vakum ve forseps doğumlarında dikkatli teknikler gibi uygulamalarla travma riski azaltılmaya çalışılmaktadır. Aynı zamanda yüksek çözünürlüklü ultrasonografi, anal manometri ve EMG gibi araçlarla sfinkter hasarları doğum sonrası erken dönemde saptanabilmektedir. Ayrıca son yıllarda makine öğrenmesi temelli algoritmalar, travma riskini doğumdan önce öngörmeye yönelik kullanılmaktadır.
Sonuç Yerine Değil, Devam Niteliğinde:
Perineal yırtıkların tıpta tanınma ve sınıflandırılma süreci, kadın bedenine dair tıbbî bilginin uzun yüzyıllar boyunca göz ardı edilmesinden modern doğum pratiğinin bilimsel temellere oturtulmasına kadar geçen çok katmanlı bir tarihsel sürecin ürünüdür. Bugün geldiğimiz noktada bu travmalar sadece anatomik değil, aynı zamanda psikoseksüel, fonksiyonel ve sosyal boyutlarıyla da ele alınmakta; multidisipliner bakım ve takip önerilmektedir.
İleri Okuma
- Smellie, W. (1752). A Treatise on the Theory and Practice of Midwifery. London: Wilson & Durham.
- Naegele, F. (1830). Lehrbuch der Geburtshülfe. Heidelberg: Mohr.
- Kelly, H.A. (1903). Laceration of the perineum and rectovaginal fistula. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 48, 201–215.
- Sultan, A.H. (1999). Obstetric perineal injury and anal incontinence. Clinical Risk, 5(6), 193–196.
- Fernando, R.J., Sultan, A.H., & Kettle, C. (2006). Methods of repair for obstetric anal sphincter injury. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006(3), CD002866.
- Andrews, V., Sultan, A.H., Thakar, R., & Jones, P. (2008). Risk factors for obstetric anal sphincter injury: A prospective study. Birth, 35(3), 203–210.
- Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) (2015). The management of third- and fourth-degree perineal tears. Green-top Guideline No. 29. London: RCOG.
- Tincello, D.G., & Williams, A.A. (2018). Evaluation and management of obstetric perineal trauma. Obstetrics, Gynaecology & Reproductive Medicine, 28(9), 291–298.
- Aasheim, V., Nilsen, A.B.V., Reinar, L.M., & Lukasse, M. (2019). Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019(6), CD006672.
Yorum yazabilmek için oturum açmalısınız.