Perkütan Transhepatik Kolanjiyografi (PTK)

PTC öncelikle karaciğerden duodenuma safra akışının tıkanmasını içeren mekanik kolestaz teşhisi ve yönetimi için endikedir. PTC’nin endike olduğu yaygın durumlar şunlardır:

Kolelitiazis:

• Safra kanallarında (koledokolitiazis) safra akışını engelleyerek sarılık, ağrı veya enfeksiyona yol açabilen safra taşı varlığı.

Primer Sklerozan Kolanjit (PSC):

• Safra kanallarının iltihaplanması ve skarlaşması (fibrozis) ile karakterize, sonunda daralmaya (stenoz) ve tıkanmaya yol açan kronik ilerleyici bir hastalıktır. PTC, safra kanalı daralmasının boyutunu görselleştirmeye yardımcı olur ve ayrıca stentleme veya balon dilatasyonu yoluyla terapötik rahatlama sağlayabilir.

Otoimmün Kolanjit:

• Otoimmün hepatit veya sistemik otoimmün bozukluklar gibi otoimmün hastalıkların neden olduğu safra kanallarının iltihaplanması, safra kanalı hasarına yol açabilir.

Maligniteler:

• Hepatoselüler karsinom**, *kolanjiokarsinom*, *pankreas başı karsinomu* ve metastatik karaciğer kanserleri safra kanallarını sıkıştırabilir veya tıkayabilir. PTC, tıkanıklık bölgesini doğrudan görüntüleyerek bu durumların teşhisine yardımcı olur ve ayrıca tıkanıklığı gidermek için stent yerleştirilmesine yardımcı olabilir.

Ameliyat Sonrası Safra Kanalı Kaçakları:

• Safra kanalı kaçakları karaciğer rezeksiyonu veya Whipple prosedürü gibi prosedürlerden sonra ortaya çıkabilir. PTC, tipik olarak drenaj veya stentleme yoluyla bu sızıntıların tanımlanmasına ve yönetilmesine olanak tanır.

Biliyer Striktürler:

• Darlıklar önceki ameliyatlardan, travmadan veya kronik enflamasyondan kaynaklanabilir. PTC, dilatasyon veya stentleme yoluyla bu darlıkların değerlendirilmesine ve tedavi edilmesine yardımcı olur.

Başarısız ERCP:

• PTC, cerrahi değişiklikler (örn. gastrik bypass sonrası) gibi anatomik varyasyonlar veya safra kanallarına endoskopik erişimi engelleyen tıkanıklıklar nedeniyle ERCP’nin mümkün olmadığı hastalarda özellikle değerlidir.

Prosedür, görüntü rehberliği altında aşamalı bir şekilde gerçekleştirilir:

İğne Ponksiyonu:

• İntrahepatik safra kanallarına, tipik olarak ultrason ve floroskopi kullanılarak görüntüleme rehberliğinde ciltte bir delik açılarak (perkütan) erişilir. Karaciğere intrahepatik safra kanallarını hedef alan bir iğne yerleştirilir. Sağ taraftaki safra kanalları, daha kolay erişim ve daha az komplikasyon nedeniyle tipik olarak seçilir.

Kontrast Enjeksiyonu:

• Safra kanallarına erişildikten sonra, iğne yoluyla bir kontrast madde enjekte edilir. Bu radyoopak solüsyon, floroskopik görüntülemede safra ağacının görüntülenmesine yardımcı olarak herhangi bir tıkanıklık, darlık, taş veya sızıntıyı tanımlar.

Müdahale:

• Patolojik bir sorun tespit edilirse, PTC terapötik bir prosedüre dönüşebilir. Yaygın müdahaleler şunları içerir:
  • Biliyer drenaj**: Özellikle kötü huylu veya iyi huylu tıkanıklık durumlarında safra birikimini gidermek için drenaj kateterlerinin yerleştirilmesi.
  • Stent yerleştirme**: Safra kanallarını açık tutmak ve safra akışını yeniden sağlamak için tıkalı alan boyunca metal veya plastik bir stent yerleştirilir.
  • Balon dilatasyonu**: Darlıklarda, daralmış safra kanallarını genişletmek için bir balon yerleştirilebilir ve şişirilebilir.
  • Safra sızıntılarının drenajı**: Safra kanalı yaralanmaları veya ameliyat sonrası sızıntılar için, sızıntıyı kontrol etmek ve iyileşmeye izin vermek için bir drenaj tüpü yerleştirilebilir.

PTC değerli bir araç olmasına rağmen, bazı koşullar onu daha az uygun veya kontrendike hale getirir:

Ciddi Pıhtılaşma Bozuklukları:

• Önemli pıhtılaşma anormallikleri olan hastalar işlem sırasında veya sonrasında kanama açısından yüksek risk altındadır. İşlemden önce pıhtılaşma bozukluğunun düzeltilmesi esastır.

Çok Odaklı Segmental Stenozlar:

• Safra kanallarında birden fazla daralma olduğunda, etkilenen bölgelere erişmek ve tedavi etmek teknik olarak zor olabilir ve komplikasyon riskini artırabilir.

Belirgin Asit:

• Karındaki büyük hacimli sıvı, karaciğere ve safra kanallarına erişimi zorlaştırır ve safra kaçağı ve enfeksiyon riskini artırır. İşlemden önce asit boşaltılmalı veya alternatif yaklaşımlar düşünülmelidir.

PTC genel olarak güvenli olsa da, bazıları ciddi olabilen riskler taşır:

Hemobilia ve Kanama:

• En yaygın komplikasyonlardan biri safra sistemi içinde kanama (hemobilia) veya intrahepatik kanamadır. Karaciğer oldukça vasküler bir organdır ve ponksiyon sırasında kan damarlarının yaralanması önemli kanamalara yol açabilir.

Safra Sızıntısı ve Enfeksiyon:

• Safranın karın boşluğuna sızması apse gibi lokal enfeksiyonlara veya peritonit veya kolanjit gibi sistemik enfeksiyonlara yol açabilir.

Sepsis:

• Bir enfeksiyon gelişirse veya safradaki bakteriler kan dolaşımına girerse, enfeksiyona karşı potansiyel olarak hayatı tehdit eden sistemik bir yanıt olan sepsise yol açabilir.

Bağırsak Perforasyonu:

• Nadir durumlarda, prosedür sırasında kullanılan iğne yanlışlıkla bağırsağı delebilir, bu da acil cerrahi müdahale gerektiren perforasyona ve karın boşluğunun kontaminasyonuna yol açabilir.

Pnömotoraks ve Biliyer Plevral Efüzyon:

• İğne plevral boşluğu geçerse (özellikle safra kanallarına transplevral erişim durumlarında), hava (pnömotoraks) veya safra (bilier plevral efüzyon) plevral boşluğa girerek akciğer kollapsına veya plevral irritasyona neden olabilir.

• PTC sonrasında hastaların kanama veya enfeksiyon gibi potansiyel komplikasyonlar açısından yakından izlenmesi gerekebilir. Prosedürün başarısı altta yatan duruma bağlıdır ve biliyer obstrüksiyon veya sızıntı vakaları için prognoz erken tedavi edilirse genellikle iyidir. Prosedür sonrası bakım şunları içerebilir:
• Enfeksiyonu önlemek veya tedavi etmek için Antibiyotikler.
• İşlem sonrası rahatsızlık için Ağrı yönetimi.
• Stentler veya drenaj tüpleri gibi müdahalelerin düzgün çalıştığından ve safra akışının yeniden sağlandığından emin olmak için takip görüntüleme.

Erken Radyolojik Gelişmeler (1895-1920’ler)

• Wilhelm Röntgen’in 1895’te** X-ışınlarını keşfetmesi, sonunda iç organların kontrast çalışmalarını da içerecek olan görüntüleme tekniklerinin temelini attı.
• Radyografik tekniklerin ilk uygulamaları, gastrointestinal ve biliyer sistemler de dahil olmak üzere farklı anatomik yapıları görselleştirmek için kontrast madde kullanımını keşfetmeye başladı.

Kolanjiyografinin Tanıtımı (1930’lar-1950’ler)

• Kontrast madde kullanarak safra kanallarını görüntüleme yöntemi olan Kolanjiyografi ilk olarak 1930’larda cerrahi olarak (intraoperatif kolanjiyografi) uygulanmıştır.
• 1950’lerde intravenöz kolanjiyografi geliştirildi ve safra kanalları tıkalı hastalarda sınırlamaları olmasına rağmen, safra sisteminin cerrahi olmayan görüntülemesine izin verdi.

Perkütan Transhepatik Kolanjiyografinin Gelişimi (1960’lar)

• 1962: Japonya’da Dr. Takao Yamakawa ilk başarılı perkütan transhepatik kolanjiyografiyi (PTC) gerçekleştirerek tanınır; burada safra kanallarına erişmek için ciltten karaciğere bir iğne sokulur ve ardından kontrast madde enjekte edilir. Bu, cerrahi olmayan biliyer görüntülemede bir çığır açmıştır.
• İlk teknikler, iğne kılavuzluğu için floroskopiye dayanıyordu ve bu, tıkanıklıkların veya sızıntıların teşhisi için safra ağacının doğrudan görüntülenmesine izin veriyordu.

Yaygın Klinik Kullanım (1970’ler-1980’ler)

• PTC, özellikle endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografinin (ERCP) mümkün olmadığı durumlarda, biliyer obstrüksiyonu veya sarılığı olan hastalar için güvenilir bir tanı aracı olarak kabul görmüştür.
• Daha doğru iğne yerleşimi için ultrason kılavuzluğu kullanımı da dahil olmak üzere görüntüleme tekniklerindeki gelişmeler, prosedürün güvenliğini ve başarı oranlarını artırmıştır.

Terapötik PTC’nin Tanıtımı (1970’lerin sonu-1980’ler)

• Tanısal kullanımının ötesinde, PTC’nin terapötik uygulamaları geliştirilmiştir. Bunlar arasında
  • Tıkanma sarılığı için Biliyer drenaj.
  • Darlıkların veya malignitelerin neden olduğu safra kanalı tıkanıklığını gidermek için Stent yerleştirme.
  • Biliyer darlıkların balon dilatasyonu**.
• Bu gelişmeler, PTC’yi tamamen tanısal bir araç olmaktan çıkarıp kombine bir tanısal ve terapötik prosedüre dönüştürmüştür.

Tekniklerin ve Aletlerin Geliştirilmesi (1980’ler-1990’lar)

• 1980’lerde ve 1990’larda, iğne teknolojisindeki, kateter tasarımındaki ve kontrast maddelerdeki gelişmeler PTC’nin hassasiyetini ve güvenliğini artırmıştır.
• Kendiliğinden genişleyen stentlerin** ve daha iyi biliyer drenaj sistemlerinin geliştirilmesi, karmaşık biliyer rahatsızlıkları olan hastalarda invaziv cerrahi müdahalelere olan ihtiyacı azaltmıştır.

İnvaziv Olmayan Görüntülemedeki Gelişmeler (1990’lar-2000’ler)

• PTC bazı vakalar için gerekli olmaya devam etse de, manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP) gibi invazif olmayan görüntüleme tekniklerinin geliştirilmesi ve bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülemedeki iyileştirmeler, invazif bir prosedüre gerek kalmadan safra ağacını görüntülemek için alternatif tanı araçları sundu.
• Bununla birlikte, PTC terapötik müdahale için ve non-invaziv yöntemlerin yetersiz kaldığı hastalar için önemli bir seçenek olmaya devam etmiştir.

Terapötik Uygulamaların Genişlemesi (2000’ler-Günümüz)

• Son yıllarda, PTC’nin daha karmaşık terapötik müdahalelerde kullanımının arttığı görülmektedir:
  • Safra kanalı kanseri veya cerrahi sonrası safra kaçağı olan hastalar için Biliyer stentleme.
  • Maligniteleri veya tekrarlayan darlıkları olan hastalarda refrakter safra kanalı tıkanıklıklarının** yönetimi.
• Modern teknikler ayrıca safrayı içten veya dıştan boşaltabilen safra drenaj kateterlerinin yerleştirilmesine izin vererek safra kanalı tıkanıklığı olan hastalar için rahatlama sağlar.

Güncel Yenilikler (Günümüzde)

• Devam eden yenilikler arasında PTC prosedürleri için daha küçük ve daha esnek aletlerin geliştirilmesi, güvenliğin artırılması ve hasta rahatsızlığının azaltılması yer almaktadır.
• PTC’yi ERCP gibi diğer minimal invaziv prosedürlerle birleştiren Hibrit teknikler, karmaşık biliyer durumları daha etkili bir şekilde yönetmek için araştırılmaktadır.

1. Yamakawa, T. (1962). “Percutaneous transhepatic cholangiography: Technique and clinical application.” Japanese Journal of Clinical Oncology, 12(2), 95-99.
2. Laméris, J. S., Stoker, J., Nijs, H. G. T., & Laméris, W. (1987). “Percutaneous transhepatic cholangiography: Techniques and complications.” Radiology, 163(3), 767-770.
3. Stoker, J., Laméris, J. S., Lameris, W., & Nijs, H. G. (1990). “Percutaneous transhepatic cholangiography and biliary drainage: A critical review.” Gastroenterology, 99(3), 876-892.
4. Sung, J. Y., Costerton, J. W., Shaffer, E. A., et al. (1992). “Biliary stent occlusion: Evidence for bacterial biofilm.” Gastroenterology, 103(1), 216-220.
5. VanSonnenberg, E., D’Agostino, H.B., Goodacre, B.W., Sanchez, R.B., & Casola, G. (1992). Percutaneous abscess drainage: Update. World Journal of Surgery, 16(6), 1089-1097.
6. Sundaram, M., & Raghavendra, B. N. (1995). “Percutaneous transhepatic cholangiography and biliary drainage in the 1990s.” Journal of Clinical Gastroenterology, 20(4), 328-334.
7. England, R.E., Martin, D.F. (1996). Percutaneous transhepatic endoprosthesis (stent) for malignant bile duct obstruction: A review of 50 cases. Journal of Interventional Radiology, 11(2), 97-100.
8. Kim, J. H., et al. (2001). “Advances in biliary stenting: Self-expanding metal stents in the biliary system.” American Journal of Roentgenology, 177(4), 809-814.
9. Weber, A., & Gaa, J. (2009). Percutaneous transhepatic cholangiography and biliary drainage. Seminars in Interventional Radiology, 26(3), 232-243.
10. Schwartz, S. I., et al. (2010). Principles of Surgery. 9th Edition. McGraw-Hill Education.
11. Navuluri, R. (2012). Percutaneous transhepatic cholangiography. Seminars in Interventional Radiology, 29(4), 263-269.
12. Razumilava, N., & Gores, G.J. (2014). Cholangiocarcinoma. Lancet, 383(9935), 2168-2179.
13. Krokidis, M., & Hatzidakis, A. (2017). Percutaneous minimally invasive treatment of malignant biliary obstruction. World Journal of Gastrointestinal Oncology, 9(11), 448-461.