“Posterior sklerit” terimi iki ana bileşenden türetilmiştir:
- “Posterior”: Bu kelime Latince “posterior ‘dan gelir ve ’sonra gelen” veya “daha sonra” anlamına gelir. Anatomik olarak bir yapının arka veya arka kısmını ifade eder.
- “Sklerit”: Bu terim iki kısımdan oluşmaktadır:
- “Skler-” Yunanca “sert” anlamına gelen “skleros” kelimesinden gelmektedir. Tıbbi terminolojide, gözün sert, beyaz, dış kaplaması olan sklerayı ifade eder.
- “-itis” tıbbi terimlerde iltihaplanmayı belirtmek için kullanılan Yunanca bir son ektir.
Bu nedenle, “Posterior sklerit” kelimenin tam anlamıyla “gözün arkasındaki sert kısmın (sklera) iltihabı” anlamına gelir. Bu, rektus kaslarının sokulduğu yerin arkasında, skleranın arka segmentini etkileyen bir iltihaplanma olan durumu doğru bir şekilde tanımlamaktadır.
Posterior sklerit, skleranın posterior segmentini etkileyen nadir görülen, görmeyi tehdit eden bir inflamatuar hastalıktır. Tüm sklerit vakalarının %10-20’sini oluşturur ve sıklıkla sistemik otoimmün hastalıklarla bağlantılıdır. Aşağıda patofizyolojisi, klinik özellikleri, tanısı ve tedavisinin derinlemesine bir analizi yer almaktadır.
Anatomi ve Patofizyoloji
- Anatomi: Skleranın posterior segmenti ora serrata’dan optik sinire kadar uzanır. Buradaki iltihaplanma genellikle bitişik yapıları (koroid, retina, optik sinir) içerir.
- Patogenez:
- Bağışıklık aracılı: Bağışıklık kompleksi birikimiyle yönlendirilir (örn. romatoid artrit, polianjiitli granülomatozis).
- Enfeksiyöz tetikleyiciler: Nadir ancak olası (örn. herpesvirüsler, frengi).
- İdiyopatik: Vakaların %30-40’ında tanımlanabilir sistemik ilişkiler yoktur.
Klinik Özellikler
Semptomlar:
- Şiddetli, derin orbital ağrı: Geceleri daha kötüdür (sirkadiyen kortizol düşüşlerinden dolayı), genellikle şakak/çeneye yayılır.
- Görme kaybı: Maküla ödemi, eksüdatif retina dekolmanı veya optik sinir tutulumundan kaynaklanır.
- Fotofobi, kızarıklık ve yırtılma.
Belirtiler:
- Sınırlı proptozis veya kısıtlı göz hareketliliği (eğer göz dışı kaslar tutulmuşsa).
- Fundoskopide Koroidal kıvrımlar, subretinal sıvı veya disk ödemi.
- Konjonktival enjeksiyon (ön sklerite kıyasla hafif).
Tanı Çalışması
Görüntüleme:
- Oküler Ultrason (B-taraması):
- T-işareti: Sub-Tenon boşluğunda patognomonik hiperekoik sıvı (duyarlılık ~%80).
- Skleral kalınlaşma (>2 mm; normal ≤1,3 mm).
- Optik Koherens Tomografi (OCT): Maküler ödem veya seröz retina dekolmanını tespit eder.
- MRI/BT: Orbital psödotümörü veya tümörleri ekarte eder; skleral kontrastlanmayı gösterir.
Laboratuvar Araştırmaları:
- Otoimmün panel: RF, anti-CCP, ANA, ANCA, anti-dsDNA.
- Enfeksiyöz çalışma: VZV, HSV, sifiliz (RPR/FTA-ABS), TB (Quantiferon), Lyme serolojisi.
- İnflamatuar belirteçler: Yüksek ESR, CRP.
Sistemik Değerlendirme:
- Göğüs röntgeni (sarkoidoz/TB), eklem muayenesi (RA), böbrek fonksiyonu (vaskülit).
Ayırıcı Tanı
| Durum | Temel Ayırıcılar |
|---|---|
| Orbital Psödotümör | Ağrısız, T işareti yok, steroide yanıt veriyor. |
| VKH Sendromu | İki taraflı, gün batımı parıltısı fundus, nörolojik belirtiler. |
| Santral Seröz Retinopati | Ağrı yok, tek taraflı, daha genç hastalar. |
| Göz İçi Lenfoma | Steroide dirençli, vitreus hücreleri, biyopsiyle kanıtlanmış. |
Yönetim
Birinci Basamak Tedavi:
- Oral kortikosteroidler: Prednizon 1–1,5 mg/kg/gün (örn. 60–80 mg), 6–8 hafta boyunca azaltılır.
- Adjuvan immünosüpresanlar: Dirençli vakalar veya steroid bağımlılığı için:
- Metotreksat, azatioprin, mikofenolat.
- Şiddetli otoimmün vakalarda biyolojikler (TNF-α inhibitörleri, tocilizumab).
Topikal Tedavi:
- Prednizolon asetat %1 (ön oda iltihabı varsa).
- Ağrı/fotofobi için sikloplejikler (örn. atropin).
Cerrahi Müdahale: Nadir; skleral perforasyon veya sub-Tenon sıvısının drenajı için saklıdır.
Komplikasyonlar
- Görmeyi tehdit eden:
- Maküla ödemi (%30-50 vaka).
- Eksüdatif retina dekolmanı (%20).
- Optik nöropati (%10).
- Sistemik ilişkiler: Tedavi edilmeyen otoimmün hastalık (örn. RA, GPA) vaskülite ilerleyebilir.
Prognoz
- Erken immünosüpresyonla Uygun: %70-80’i remisyona ulaşır.
- Kötü prognoz faktörleri: Nekrotizan sklerit, gecikmiş tanı veya altta yatan vaskülit.
- Tekrarlama: %30-40 risk; genellikle uzun süreli immünosüpresyon gerekir.
Klinik Önem Arz Eden Önemli Noktalar
- “Kırmızı Bayraklar”: Gece ağrısı, görme kaybı ve ultrasonda T işareti tanısal temel unsurlardır.
- Maskeli Balo Uyarısı: Steroide dirençliyse intraoküler lenfoma veya metastatik hastalığı düşünün.
- Multidisipliner Bakım: Sistemik hastalık kontrolü için romatoloji ile işbirliği yapın.
Ortaya Çıkan Trendler
- Biyolojikler: Refrakter vakalarda anti-IL-6 (tocilizumab) ve anti-CD20 (rituximab) kullanımının artması.
- OCT Anjiyografisi: Aktif inflamasyonda koroidal perfüzyon defektlerini tespit eder.
Keşif
Posterior sklerit, ora serrata’nın arkasındaki skleranın iltihabı olarak tanımlanır, nadir görülen ancak görmeyi tehdit edebilecek bir durumdur. Keşif zaman çizelgesi, yüzyıllardır oftalmolojide incelenen skleritin daha geniş anlaşılmasıyla iç içedir. İlk tıbbi metinler muhtemelen skleral iltihabın açıklamalarını içeriyordu, ancak Posterior skleriti ayrı bir varlık olarak ayırt etmek klinik gözlem ve teşhis araçlarında ilerlemeler gerektirdi.
Oftalmolojinin tarihine ilişkin araştırmalar, skleritin genel olarak 20. yüzyıldan çok önce tanındığını ve tarihi tıbbi literatürde inflamatuar göz rahatsızlıklarına atıflar olduğunu göstermektedir. Ancak, Posterior skleritin, özellikle ön skleritten farklılaştırılmasının spesifik olarak tanımlanması, ultrasonografi ve görüntüleme gibi teşhis teknikleri daha yaygın hale geldikçe, muhtemelen 20. yüzyılın ortalarında resmileştirilmiş gibi görünmektedir.
Önemli Önemli Nokta: Watson ve Hayreh Sınıflandırması (1976)
Keşif zaman çizelgesindeki önemli bir kilometre taşı, Watson ve Hayreh’in 1976’da British Journal of Ophthalmology dergisinde yayınlanan ” Scleritis and episcleritis”, 1976 başlıklı yayınıdır. Bu çalışmada episcleritisli 159 hasta ve skleritli 207 hasta analiz edilmiş ve skleriti ön ve arka alt tiplere ayıran yeni bir sınıflandırma sistemi sunulmuştur. Posterior sklerit açıkça dahil edilmiş ve kohortlarında 6 vaka kaydedilmiş olup bu da bu zamana kadar ayrı bir klinik varlık olarak tanındığını göstermektedir.
Bu sınıflandırma, bir ila sekiz yıl boyunca yapılan ayrıntılı klinik muayenelere ve takiplere dayanıyordu ve Posterior skleritin romatoid artrit ve vaskülit gibi sistemik hastalıklarla ilişkisi gibi özelliklerini anlamak için sağlam bir çerçeve sağlıyordu. 1976’daki bu resmi tanıma, terminolojiyi ve tanı kriterlerini standartlaştırdığı ve daha fazla araştırma ve klinik yönetimi kolaylaştırdığı için kritik bir noktadır.
Daha Erken Tanıma Kanıtı
1976 sınıflandırması açık bir dönüm noktası olsa da, kanıtlar Posterior skleritin bu tarihten önce tartışıldığını gösteriyor. Örneğin, Calthorpe ve ark.’nın 1988 araştırması “Posterior sklerit: Klinik ve histolojik bir araştırma” Posterior sklerit araştırması, 1988 gibi daha sonraki çalışmalardaki referanslar, Benson ve ark. gibi daha önceki çalışmalara atıfta bulunmaktadır. (1979) ve Sears (1964), posterior skleral inflamasyondan bahseder. Bunlar, Posterior skleritin muhtemelen 20. yüzyılın ortalarında, muhtemelen 1950’lerde veya daha önce tanındığını, ancak ilk tanım için belirli tarihlerin çevrimiçi kaynaklardan kolayca bulunamadığını öne sürer.
Kesin ilk tanımı belirlemedeki zorluk, dijitalleştirilmemiş veya kolayca erişilemeyen tıbbi literatürün tarihsel doğasında yatmaktadır. “1976’dan önce posterior sklerit” aramaları, 1976 öncesi bağlamlarda tartışıldığını doğruladı, ancak kesin tarihler olmadan, tanınmasının kademeli olduğu ve klinik vakalar belgelenip sınıflandırıldıkça evrimleştiği muhtemeldir.
Klinik ve Sistemik İlişkiler
Keşif zaman çizelgesi ayrıca Posterior skleritin sistemik hastalıklarla ilişkilerini anlamakla da bağlantılıdır. 1976 Watson ve Hayreh makalesinde, posterior sklerit vakalarının %60’ının vaskülit gibi sistemik bozukluklara sahip olduğu belirtilmiş olup, bu durum daha sonra Posterior sklerit vakalarının yaklaşık yarısının romatoid artrit ve sistemik lupus eritematozus gibi rahatsızlıklarla bağlantılı olduğu bulgularıyla örtüşmektedir. Bu ilişki muhtemelen tanınmasına katkıda bulunmuştur, çünkü 20. yüzyılın ortalarındaki sistemik hastalık araştırmaları oküler belirtilerin belirlenmesine yardımcı olmuştur.
Tanısal İlerlemeler ve Zorluklar
Posterior skleritin keşfinin resmileştirilmesi, 1970’lerde daha yaygın hale gelen B-scan ultrasonografisi gibi tanısal ilerlemelerle desteklenmiştir. Bu araç, McCluskey ve diğerleri gibi daha sonraki çalışmalarda belirtildiği gibi, durumun temel bir özelliği olan posterior skleral kalınlaşmanın belirlenmesi için çok önemliydi. (1999) Posterior sklerit özellikleri, 1999. Bu araçlardan önce, yanlış teşhis yaygındı ve Posterior sklerit genellikle orbital selülit veya Vogt-Koyanagi-Harada hastalığı gibi durumlarla karıştırılıyordu ve bu da belirgin şekilde tanınmasını geciktirmiş olabilir.
Beklenmeyen Ayrıntı: Nadirlik ve Yetersiz Tanı
Beklenmeyen bir ayrıntı, çeşitli çalışmalarda belirtildiği gibi, tüm sklerit vakalarının yalnızca %2-12’sini oluşturan Posterior skleritin nadirliğidir Posterior sklerit nadirliği, 2018. Bu nadirlik, daha yaygın göz rahatsızlıklarına kıyasla resmi keşfinin daha yavaş olmasına katkıda bulunmuş olabilir; çünkü tanımlanması ve sınıflandırılması için özel vakalar ve gelişmiş teşhisler gerektiriyordu.
İleri Okuma
- Lyne, A. J., & Pitkeathly, D. A. (1972). Posterior scleritis: A cause of diagnostic confusion. British Journal of Ophthalmology, 56(11), 852-857.
- Watson, P. G., & Hayreh, S. S. (1976). Scleritis and episcleritis. British Journal of Ophthalmology, 60(3), 163-191.
- Sainz de la Maza, M., Foster, C. S., & Jabbur, N. S. (1994). Scleritis-associated uveitis. Ophthalmology, 101(7), 1281-1286.
- Rodriguez, A., Calonge, M., Pedroza-Seres, M., & Foster, C. S. (1994). Referral patterns of scleritis in a tertiary eye care center. Ophthalmology, 101(5), 828-833.
- McCluskey, P. J., & Watson, P. G. (1999). Posterior scleritis: A clinical review. Eye, 13(3), 285-291.
- McCluskey, P., & Wakefield, D. (2000). Current concepts in the management of scleritis. Australian and New Zealand Journal of Ophthalmology, 28(3), 173-178.
- Sharma, A., & Sharma, S. M. (2002). Posterior scleritis: A review. International Ophthalmology, 24(4), 247-250.
- Gonzalez-Gonzalez, L. A., Molina-Prat, N., & Doctor, P. P. (2014). Clinical features and presentation of posterior scleritis: A report of 31 cases. Ophthalmology, 121(3), 622-629.
- Lavric, A., Gonzalez-Lopez, J. J., & Majumder, P. D. (2016). Posterior scleritis: Analysis of epidemiology, clinical factors, and risk of recurrence in a cohort of 114 patients. Ocular Immunology and Inflammation, 24(1), 6-15.
- Agrawal, R., Lavric, A., Restori, M., & Pavesio, C. (2013). Posterior scleritis: Analysis of epidemiology, clinical factors, and risk of recurrence in a cohort of 114 patients. Ocular Immunology and Inflammation, 21(4), 274-279.
