Rotator manşet

Açı anatomisiyle başlar: omuz kuşağının “döndürücü” kas-tendon manşeti (supraspinatus, infraspinatus, teres minor, subscapularis) fikri, Rönesans anatomi atlaslarının kasları ayrı ayrı tarif etmesiyle filizlenir. Vesalius’un 1543’te lif yönlerini ve skapulanın kretlerini gösteren bakır gravürleri, omuzda çok eksenli hareketi mümkün kılan bir “kas çemberi” izlenimini ilk kez açık biçimde verir. Ardından Falloppio ve Eustachius, skapulanın çukurları ile humerusun büyük-küçük tüberkülleri arasındaki tendon geçişlerini ayrıntılandırır; Paré, klinik metinlerinde omuz çevresi zedelenmelerin uzamış ağrı ve işlev kaybına yol açtığını –bugün rotator manşet ağrısı dediğimiz– bir sendrom olarak betimler. Henüz “manşet” kavramı yoktur; fakat kemik çevresine sarılmış, lif yönleri birbirini tamamlayan kasların birlikte çalıştığı fikri yerleşir.

Erken modern çağın cerrahları omuz travmalarını daha iyi tarif etmeye başlayınca, omuzdaki “yüksek ağrı yayıcı” lezyonların çoğunun akromion altındaki dar bir koridorda sıkışan tendonlarla ilişkili olduğu fark edilir. 18. ve 19. yüzyıl patoloji raporlarında, yaşlı donörlerde supraspinatus liflerinin yırtık ya da zayıf bulunduğu, humerus başında “çıplak kemik” alanlarının görüldüğü not edilir. Paris ve Londra okulunun otopsi bulguları, manşetin özellikle supraspinatus tendonunda “dejenerasyon + travma” ikilisinin hüküm sürdüğünü düşündürür. Duplay’ın “omuz çevresi periartriti” betimi bu dönemin klinik şemsiyesidir; bugün biliyoruz ki onun geniş şemsiyesinin içine kalsifik tendinitten kapsülitlere, parsiyel-kalınlık yırtıklarından tam yırtıklara uzanan farklı hastalıklar karışmıştır.

20. yüzyılın eşiğinde Boston’da Ernest Amory Codman, rotator manşetin modern kliniğini kuran kişidir. Omuz ağrısının gece uykusunu bozan niteliğini, deltoidin gücüne rağmen kolun yukarı kaldırılamamasını, “painful arc” benzeri ağrı kemerini, özellikle de supraspinatus tendonunun yırtığının tipik bulgularını sistematize eder. Kendi hastaları üzerinde yaptığı dikkatli gözlemler ve ameliyat notları, “manşet yırtığı = supraspinatus yırtığı” indirgemesinin ötesine geçerek çok tendonlu paternleri, retraksiyon derecelerini ve kemik-tendon birleşkesinin biyolojisini anlatır. “The Shoulder” monografisi, akromion altı mekaniği, tendon yapışma alanı, yırtık kenarlarının dikişle yaklaştırılma prensipleri gibi bugün hâlâ okuduğumuz çekirdek kavramları yerleştirir. “Rotator cuff” teriminin yaygınlaşması da bu monografinin ve onu izleyen Anglo-Amerikan literatürün etkisiyle olur.

Cerrahi çağın ilk dalgası açık tamirlerdir. Deltoid liflerini korumaya özen gösteren insizyonlar, tüberküloplasti benzeri kemik yüzey hazırlıkları ve trans-osseöz sütürlerle tendonun kemiğe tekrar oturtulması standardize edilir. Aynı yıllarda görüntüleme kabiliyeti büyür: radyografilerde akromion şeklinin (daha aşağı kıvrımlı tiplerin) daraltıcı etkisine dikkat çekilir; ileride bu fikir “impingement” doktrinine zemin hazırlayacaktır. Patoloji laboratuvarları tendonun uç bölgesindeki fibro-kıkırdak geçişinin yırtıktan sonra yeniden oluşmakta zorlandığını, dolayısıyla biyomekanik olarak sadece dikiş değil, iyileşme biyolojisinin de desteklenmesi gerektiğini gösterir.

İkinci dalga, mekanikleştirilmiş bir kavramsal sıçramadır: Charles Neer’in akromion altı sıkışma kuramı ve acromioplasty tekniği, 1970’lerden itibaren ağrıya yönelik dekompresyon yaklaşımını şekillendirir. Neer’in yaklaşımı, biseps uzun başının ve korakoakromiyal ligamanın rolünü de tartışmaya açar; tendon üstünde sürekli sürtünme ve kanlanma bozulması temelli model, konservatif tedavi ve cerrahi endikasyonları belirginleştirir. Aynı dönem, parsiyel kalınlık yırtıklarının sınıflaması ve tedavi algoritmalarının taslağıdır; deltoid bütünlüğünü koruyan mini-açık teknikler yaygınlaşır.

Üçüncü dalga, artroskopinin omuzda olgunlaşmasıdır. Önce tanısal artroskopi, sonra subakromiyal dekompresyon ve derken tamir teknikleri artroskopik dünyaya taşınır. Ellman parsiyel yırtık derinliği sınıflamasıyla biyomekaniği klinik karar diline çevirir; Snyder, iç-dış yüz yırtık mimarilerini, sütür ankraj teknolojisini ve portal/çalışma açılarını kodlar. Burkhart, “rotator cable” kavramını ileri sürerek manşetin sadece homojen bir perde değil, yükü köprü kablosu gibi dağıtan kalın bir bant ve ona asılı “rotator crescent” yapısından oluştuğunu anlatır; bu model, masif yırtıklarda fonksiyonun beklenenden iyi kalabilmesini ve tamirde kablo bütünlüğünü gözetme gereğini açıklar. Patte, yırtık retraksiyonu ve kasın çekilme yönlerine dayalı sınıflamasıyla cerrahi zorluk ve prognozu öngörmeye yardımcı olur; Goutallier, yağlı dejenerasyon dereceleriyle geri dönüşsüz kas-tendon kalitesinin görüntüleme dilini belirler. MRI’nın omuz için klinik rutine girmesiyle kısmi-tam yırtık ayrımı, biseps patolojisi ve labrum eşlikleri daha net görülür; ultrason ise dinamik sıkışma ve tendon kalınlığı izlemi için yaygın bir araç olur.

Manşetin biyolojisine dair çizgi ise tendon-kemik arayüzünün “enthesis” yeniden yapımı etrafında yoğunlaşır. Hayvan modelleri, iyileşme dokusunun doğal geçiş bölgesini (mineralize fibro-kıkırdak) taklit etmekte zorlandığını; mekanik yüklenmenin dozajı, vaskülarite ve inflamasyonun iyileşme kalitesini belirlediğini gösterir. Bu bulgular klinikte sütür konfigürasyonlarının (tek sıra, çift sıra, trans-osseöz ekivalan), temas alanı ve basıncını artırmaya dönük rasyoneli besler. Aynı zamanda rehabilitasyon protokollerinde erken pasif hareketin (adhesive kapsülit riskini azaltırken) tamir hattındaki gerilimi aşırı artırmayacak dozlarda uygulanması gerektiği fikri öne çıkar.

Dördüncü dalga, “tamir edilemez” spektrum için yeniden yapılandırma ve ikame teknikleridir. Gerber’in latissimus dorsi veya alt trapez transferleri, posterosuperior manşet kaybında dış rotasyon ve elevasyon kuvvet çiftlerini restore etmeye çalışır. Omuz kinematiğinin bozulduğu, akromiohumeral mesafenin çöktüğü durumlarda Hamada evrelemesi ile ilerleyici kıkırdak ve akromion-humerus temas patolojisi tanımlanır; bu hasta grubunda Grammont tasarımı ters protez, deltoidin moment kolunu artırarak fonksiyonu geri getiren devrim niteliğindeki çözümdür. Daha genç hastalarda “köprüleme” felsefesiyle greft-yamalı augmentasyonlar geliştirilir; superior kapsül rekonstrüksiyonu fikri, humerus başının süperior translasyonunu kısıtlayarak subakromiyal mekaniği yeniden kurmayı hedefler. Biyolojik tarafta trombositten zengin plazma, kollajen-biyolojik yamalar ve büyüme faktörü taşıyıcıları, skar-dokusu yerine enthesis benzeri bir dokuya yönlendirme arayışının uygulamalarıdır; bugünkü kanıtlar seçilmiş alt gruplarda umut verici ama heterojendir.

Beşinci dalga, ölçülebilir sonuç ve kişiselleştirme çağıdır. Geniş veri tabanları ve prospektif kohortlar, yaş, yırtık boyutu, yağlı dejenerasyon derecesi, tendon kalitesi, kemik mineralizasyonu, metabolik eşlikler (ör. diyabet, hiperlipidemi), sigara ve rehabilitasyon uyumu gibi faktörleri aynı modelde tartarak iyileşme ve yeniden yırtık riskini öngören puanlamalar üretir. Görüntülemede 3-Tesla MRI, T2-mapping ve UTE sekansları tendon su içeriği ve kollajen organizasyonuna duyarlılık sağlar; yüksek frekanslı ultrason elastografi, iyileşen tendonun sertlik haritasını çıkarır. Biyomekanikte akıllı implantlar ve sensörlü omuz askıları yüklenme dozunu takip eder; robotik-asiste ve navigasyon destekli port yerleşimi ile ankraj yerleştirme doğruluğu artar. Rehabilitasyonda, erken kontrollü pasif hareket + gecikmeli aktif kuvvetlendirme dengesini, yırtık paternine ve tamir tekniğine göre ayarlayan protokoller standardize olur; ağrı yönetiminde periferal sinir blokları ve multimodal analjezi ile opioid gereksinimi azaltılır.

Bugünün araştırma gündeminde üç damar belirgindir. Birincisi, iyileşme biyolojisini “malzemeyle” birleştiren doku mühendisliği: hücre-taşıyıcı biyomateryaller, yükle uyarıldıkça büyüme faktörü salan akıllı yamalar, enthesis bölgesinde kademeli mineralizasyonu taklit eden çok katmanlı iskeleler. İkincisi, görüntü-temelli fenotipleme ve yapay zekâ: preoperatif MRI’dan yırtık kenar kalitesi, retraksiyon yönü ve yağlı dejenerasyon örüntülerini okuyup tamir stratejisini öneren modeller; postoperatif nüks riskini kişiye göre tahminleyen karar destekleri. Üçüncüsü, fonksiyonel sonuçların yaşam bağlamına taşınması: sensörlü günlük yaşam ölçümleriyle (giyilebilir IMU’lar) gerçek hayatta kol kullanım açıları, hızlanmalar ve yüklenme spektrumları izlendiğinde, kliniğe gelen omuz skorlarının ötesinde “ne kadar, nasıl” işlev geri kazanıldığı görülür. Bu veriler, sporcuda hızlı ama güvenli dönüş penceresini, işçide yük modifikasyonunu, yaşlı hastada düşme riskini azaltan kuvvet-denge kombinasyonlarını somutlaştırır.

Bütün bu çizgi, rotator manşeti bir kas listesi olmaktan çıkarıp, yük paylaşımı yapan bir kablo-perde sistemi, subakromiyal mekânın akışkan biyomekaniği, tendon-kemik arayüzünün biyolojisi ve sinir-kas kontrolünün davranışsal fiziği olarak görmemizi sağlar. Tarihsel keşifler, bugün kullandığımız sınıflama, görüntüleme, cerrahi teknik ve rehabilitasyonun her taşına bir isim bırakır; klinikte her omuz, bu uzun hikâyenin küçük ama benzersiz bir yeniden yazımıdır.

• Codman, E. A. (1934). The Shoulder: Rupture of the Supraspinatus Tendon and Other Lesions in or About the Subacromial Bursa. Thomas Todd, Boston.
• Neer, C. S. (1972). Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder. Journal of Bone and Joint Surgery (American), 54(1), 41–50.
• DeOrio, J. K., & Cofield, R. H. (1984). Results of a second attempt at surgical repair of a failed initial rotator-cuff repair. Journal of Bone and Joint Surgery (American), 66(4), 563–567.
• Gerber, C., Vinh, T. S., Hertel, R., & Hess, C. W. (1988). Latissimus dorsi transfer for the treatment of massive tears of the rotator cuff. Clinical Orthopaedics and Related Research, 232, 51–61.
• Ellman, H. (1990). Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff tears. Clinical Orthopaedics and Related Research, 254, 64–74.
• Hamada, K., Fukuda, H., Mikasa, M., & Kobayashi, Y. (1990). Roentgenographic findings in massive rotator cuff tears. Clinical Orthopaedics and Related Research, 254, 92–96.
• Patte, D. (1990). Classification des ruptures du tendon du sus-épineux. Acta Orthopædica Belgica, 56, 100–102.
• Clark, J. M., & Harryman, D. T. (1992). Tendons, ligaments, and capsule of the rotator cuff: gross and microscopic anatomy. Journal of Bone and Joint Surgery (American), 74(5), 713–725.
• Burkhart, S. S. (1993). The rotator cable: a “suspension bridge” on the rotator cuff. Arthroscopy, 9(6), 611–616.
• Grammont, P. M., & Baulot, E. (1993). Delta shoulder prosthesis for rotator cuff rupture. Orthopedics, 16(1), 65–68.
• Goutallier, D., Postel, J. M., Bernageau, J., Lavau, L., & Voisin, M. C. (1994). Fatty muscle degeneration in cuff ruptures. Clinical Orthopaedics and Related Research, 304, 78–83.
• Gartsman, G. M. (2001). Shoulder Arthroscopy. W.B. Saunders, Philadelphia.
• Burkhart, S. S., Morgan, C. D., & Kibler, W. B. (2003). The disabled throwing shoulder: spectrum of pathology Part I. Arthroscopy, 19(4), 404–420.
• Snyder, S. J. (2003). Arthroscopic rotator cuff repair. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 12(6), 579–585.
• Reilly, P., Macleod, I., Macfarlane, R., Windley, J., & Emery, R. J. (2006). Dead men and radiologists don’t lie: a review of cadaveric and radiological studies of rotator cuff tear prevalence. Annals of the Royal College of Surgeons of England, 88(2), 116–121.
• Rockwood, C. A., Matsen, F. A., Wirth, M. A., & Lippitt, S. (2009). The Shoulder. Saunders/Elsevier, Philadelphia.
• Kuhn, J. E. (2009). Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: a systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 18(1), 138–160.
• Longo, U. G., Franceschi, F., Ruzzini, L., Rabitti, C., & Denaro, V. (2012). Epidemiology, genetics and biological factors of rotator cuff tears. Sports Medicine and Arthroscopy Review, 20(3), 190–197.
• Mihata, T., et al. (2013). Superior capsule reconstruction to restore superior stability in irreparable rotator cuff tears. American Journal of Sports Medicine, 41(2), 361–368.
• Minagawa, H., Yamamoto, N., Abe, H., Hashimoto, S., & Itoi, E. (2013). Prevalence of symptomatic and asymptomatic rotator cuff tears in the general population. Journal of Orthopaedics, 10(1), 8–12.
• Diercks, R., et al. (2014). Guidelines for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome. Acta Orthopaedica, 85(3), 314–322.
• Itoi, E., et al. (2017). Rotator cuff tears: pathology and repair. Journal of Orthopaedic Science, 22(2), 1–12.