Tanım: Vajinal histerektomi, rahmin (uterusun) — bazen eşlik eden rahim ağzı (serviks) ile birlikte — vajina yolundan cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Karın ön duvarında kesi yapılmadığı için çoğu hastada dışarıdan görülebilir bir yara ya da belirgin bir ameliyat izi oluşmaz. Vajina içinde, rahmin çıkarıldığı yerde dikiş hattı bulunur; bu hat zamanla mukozayla bütünleşir ve genellikle dışarıdan seçilemez.
Etimoloji ve terim çözümlemesi
- Vajina: Latince vāgīna (“kılıf, kın”) kökünden; anatomi literatüründe “organı saran/tutan kanal” anlamı üzerinden yerleşmiştir.
- Vajinal: “vajinaya ait / vajina üzerinden” anlamında sıfat.
- Hister-: Eski Yunanca hystéra (“rahim”).
- -ektomi: Eski Yunanca ektomē (“kesip çıkarma”); cerrahide bir organın bütünüyle çıkarılmasını anlatır.
- Histerektomi: “Rahmin cerrahi olarak çıkarılması.”
Bu birleşim, terimin ne yaptığını neredeyse harita gibi gösterir: rahim + çıkarma işlemi, yol: vajina.
Neden “izsiz” sayılır? Anatomik gerekçe
Vajinal histerektomi, cerrahın çalışma alanını doğal bir anatomik geçit üzerinden kurar. Vajina; elastik, iyi kanlanan ve hızlı iyileşebilen bir mukoza ile kaplıdır. Rahim, vajinanın üst ucunda serviks aracılığıyla “kapıya” zaten komşudur. Cerrahi yaklaşım, bu komşuluğu avantaja çevirir:
- Karın cildi kesilmez → dış iz yok.
- Vajinal mukozadaki kesi/dikiş → zamanla epitelize olur, görünürlüğü azalır.
- İyileşme biyolojisi → mukozaların iz bırakma eğilimi deriye göre daha düşüktür (tam “izsiz” mutlak bir vaat değildir; ancak dışarıdan görünür iz beklenmez).
Hangi durumlarda tercih edilir? (Endikasyonlar)
Vajinal histerektomi çoğunlukla iyi huylu (benign) jinekolojik hastalıklarda bir “birinci tercih” yolu olarak düşünülür; ancak karar, anatomi ve eşlik eden risklere göre değişir.
1) İyi huylu nedenler
- Uterin prolapsus (rahim sarkması) ve beraberinde vajinal duvar sarkmaları
- Anormal uterin kanamalar (ilaç/diğer cerrahilerle kontrol edilemeyen)
- Leiomyomlar (miyomlar): uygun boyut, yerleşim ve mobilite varsa
- Adenomyozis: özellikle doğurganlık planı olmayan ve konservatif tedaviler yanıt vermeyen olgularda
- Kronik pelvik ağrı: seçilmiş olgularda, diğer nedenler dışlandıktan sonra
2) Seçilmiş malignite/prekürsör durumlar
Bazı erken evre veya seçilmiş tablolar için vajinal yol değerlendirilebilir; ancak onkolojik cerrahide lenf nodu değerlendirmesi, cerrahi sınır gereksinimleri ve evreleme ihtiyacı nedeniyle yaklaşım daha çok laparoskopik/abdominal stratejilere kayar. Bu alan, merkez deneyimi ve güncel kılavuzlara sıkı bağlılık gerektirir.
Kimlerde zorlaşır ya da uygun olmayabilir? (Kontrendikasyonlar ve sınırlılıklar)
Vajinal yolun en kritik “kaderi”, pelvik anatominin erişilebilirliği ve rahmin vajinadan güvenle mobilize edilebilirliği ile yazılır.
- Şüpheli veya doğrulanmış ileri malignite ve kapsamlı evreleme ihtiyacı
- Belirgin yapışıklık riski (ileri endometriozis, ciddi pelvik inflamatuvar hastalık öyküsü, bazı önceki cerrahiler)
- Çok büyük uterus (mutlak değil; deneyimli elde parçalayıcı tekniklerle mümkün olabilir, fakat risk/yarar değişir)
- Uygun vajinal erişimin sınırlı olduğu anatomiler (çok dar vajina, sınırlı uterin iniş, bazı doğumsal varyasyonlar)
- İleri obezite vajinal yolu her zaman engellemez; bazen karın kesisi riskini artırdığı için vajinal yol ayrıca değerli olabilir—ama erişim ve anestezi parametreleri yeniden tartılır.
Cerrahinin “haritası”: Pelvik anatomi üzerinden güvenli yol
Vajinal histerektomi, bir bakıma pelvisin bağlarla asılı bir organını, alttan yaklaşıp “askılarından” kontrollü biçimde çözme sanatıdır. Temel anatomik odaklar:
- Uterosakral bağlar ve kardinal bağ kompleksi: rahmin arka-yan destekleri; hemostaz ve apikal desteğin anahtarı
- Uterin arter: rahmin başlıca kan kaynağı; güvenli bağlama/enerji uygulaması şart
- Mesane (önde) ve rektum (arkada): disseksiyon planlarıyla korunur
- Üreter: uterin arterle yakın komşuluk; “su yolu”nun “kan yolu”na yakın geçtiği kritik bölge
Bu anatomi, vajinal histerektomiyi sadece “rahmi çıkarmak” değil, aynı zamanda pelvik tabanın mimarisini yeniden düzenlemek olarak da tanımlar.
Operasyon tipleri
- Total vajinal histerektomi: rahim + serviks birlikte çıkarılır (vajinal yol için en tipik form).
- Subtotal/suprakervikal histerektomi: serviks bırakılır; vajinal yolda daha nadir tercih edilir.
- Salpingo-ooforektomi ile birlikte: tüplerin ve/veya yumurtalıkların çıkarılması vajinal yolla her zaman kolay değildir; seçilmiş olgularda vajinal yoldan yapılabilir, sıkça laparoskopiyle desteklenir.
- Laparoskopi yardımlı vajinal histerektomi (LAVH): karın içi serbestleştirme + vajinal çıkarma; “iki dünyanın” avantajlarını birleştirmeyi hedefler.
Cerrahi teknik: Aşamaların akıcı ama sistematik anlatımı
Aşağıdaki akış, tek tek “kesiler”den ziyade, cerrahın zihnindeki stratejik sıralamayı anlatır:
1) Hazırlık ve pozisyon
Hasta litotomi pozisyonundadır. Cerrahi alan steril hazırlanır. Uygun retraksiyonla vajen kubbesi ve serviks görünür hale getirilir. Bu noktada operasyonun temposunu belirleyen şey, görüş ve çekiş karşı-çekiş prensibidir.
2) Vajinal mukozanın açılması ve mesane planı
Serviks çevresinden sirküler kesiyle vajinal mukoza ayrılır. Önde mesane, serviksten yukarı doğru dikkatle sıyrılır. Amaç, mesaneyi güvenli mesafeye alarak rahmin ön yüzünü serbestleştirmektir.
3) Arka periton boşluğuna giriş
Arka forniks üzerinden periton boşluğuna girildiğinde pelvisin “arka odası” açılır. Burada doğru plan, rektumu koruyan ince ama öğretici bir sınır gibidir.
4) Bağların kontrollü çözülmesi ve hemostaz
Uterosakral ve kardinal bağlar klemplenir/bağlanır veya modern enerji cihazlarıyla mühürlenir. Uterin arter seviyesine gelindiğinde cerrah, anatomik komşulukları zihninde bir pusula gibi döndürür: arter bağlanırken üreterin güvenliği sürekli doğrulanır.
5) Rahmin çıkarılması
Rahim mobilize edildikçe vajina yolundan doğurtulur gibi aşağı alınır. Uterus büyükse, bazı merkezlerde morcellasyon/parsiyel küçültme teknikleri gündeme gelebilir; bu, hem zaman kazandıran hem de patoloji ve güvenlik prensipleriyle sıkı ilişki isteyen bir adımdır.
6) Vajinal kaf kapatılması ve apikal destek
Rahmin çıktığı yerde kalan “vajinal kaf” kapatılır. Bu kapatma, sadece bir kapanış değil, pelvisin üst desteğinin yeniden kurulmasıdır. Uterosakral bağların uygun şekilde sütüre edilmesi, ilerideki vajinal kubbe sarkması riskini azaltmada önemlidir.
Vajinal histerektominin avantajları
- Dış kesi yok → kozmetik açıdan belirgin üstünlük
- Genellikle daha az postoperatif ağrı, daha hızlı mobilizasyon
- Çoğu olguda daha kısa hastanede kalış
- Karın duvarı komplikasyonları (fıtık, yara yeri enfeksiyonu gibi) daha düşük olma eğiliminde
- Pelvik organ prolapsusunda, sorunun kaynağına “doğrudan” yaklaşım sağlar
Riskler ve komplikasyonlar: Gerçekçi, anatomik bir çerçeve
Her histerektomi türünde olduğu gibi vajinal histerektomide de komplikasyonlar “olasılık” düzlemindedir; amaç, riskleri bilip sistematik önlem almaktır.
1) Erken dönem
- Kanama (bağ pedikülleri, uterin arter çevresi)
- Enfeksiyon (vajinal kaf enfeksiyonu, pelvik enfeksiyon)
- Mesane yaralanması (özellikle anterior disseksiyon sırasında)
- Üreter yaralanması (uterin arter komşuluğu nedeniyle)
- Rektum yaralanması (arka planın zor olduğu olgularda)
- Tromboemboli (genel cerrahi risk; profilaksi prensipleri önemlidir)
2) Geç dönem
- Vajinal kaf dehisensi (nadiren)
- Pelvik organ prolapsusu / vajinal kubbe sarkması (apikal destek yetersizse)
- Dyspareuni / vajinal kısalma hissi (doku iyileşmesi ve cerrahi teknikle ilişkili)
- İdrar semptomları (bazı olgularda geçici, bazılarında kalıcı olabilir)
Patoloji ve çıkarılan dokunun “hikâyesi”
Çıkarılan rahim ve serviks dokusu, klinik tanıyı doğrulamak ve beklenmeyen patolojileri dışlamak için histopatolojik incelemeye gider. Özellikle kanama bozuklukları ve miyom gibi iyi huylu görünen tabloların arkasında, nadiren de olsa farklı patolojiler saklanabileceğinden, bu adım cerrahinin “sessiz güvencesi”dir.
İyileşme ve ameliyat sonrası süreç
Vajinal histerektomi sonrası iyileşme, vajinal kafın epitelizasyonu ve pelvik tabanın yeniden dengelenmesi üzerinden ilerler.
- Ağrı genellikle alt karın/pelvik dolgunluk şeklinde olur; karın kesisi ağrısı beklenmez.
- Vajinal akıntı/lekelenme ilk günler-haftalar görülebilir; dikişlerin iyileşmesine eşlik eder.
- Pelvik taban: özellikle prolapsus nedeniyle ameliyat olduysa, pelvik taban rehabilitasyonu ve doğru yüklenme alışkanlıkları uzun vadede önem kazanır.
- Cinsel yaşam: vajinal kafın iyileşmesi tamamlanmadan penetratif ilişki önerilmez; zamanlama klinik pratiğe göre değişmekle birlikte çoğunlukla birkaç hafta ölçeğinde değerlendirilir ve kontrol muayenesiyle netleştirilir.
Üreme, hormonlar ve cinsel işlev: “Rahim gitti, peki sonra?”
- Doğurganlık: Rahim çıkarıldığı için gebelik mümkün değildir.
- Menstrüasyon: Rahim olmadığı için adet kanaması olmaz.
- Yumurtalıklar korunursa: Hormon üretimi devam eder; menopoz yaşı teorik olarak değişmeyebilir, ancak bazı çalışmalarda over kanlanması ve cerrahi stres nedeniyle menopoz zamanlamasında değişkenlik olabileceği tartışılır.
- Yumurtalıklar alınırsa: Cerrahi menopoz gelişir; bunun kemik, kardiyometabolik ve vazomotor etkileri olabilir; yönetim bireyselleştirilir.
Evrimsel ve tarihsel perspektif: Neden bu yol, neden şimdi?
1) Evrimsel anatomi penceresi
İnsan pelvisinin evrimi, iki büyük kuvvetin uzlaşmasıdır: iki ayak üzerinde yürüme ve büyük beyinli bebeğin doğumu. Vajina ve pelvik taban, bu uzlaşının canlı dokusudur: hem “geçit” hem “taşıyıcı” olmak zorundadır.
- Vajinanın esnekliği ve pelvik fasya/ligament sisteminin mimarisi, doğum için evrimleşmiş bir “genişleme–toparlanma” kapasitesi taşır.
- Vajinal histerektomi, cerrahinin bu biyolojik gerçeği kullanmasıdır: doğal geçidi kullanır, karın duvarını kesmez.
2) Cerrahinin evrimi
Histerektomi tarihsel olarak önce hayat kurtaran ama yüksek riskli bir girişimken, antisepsi, anestezi, kanama kontrol yöntemleri ve anatominin daha iyi anlaşılmasıyla giderek planlı ve güvenli bir prosedüre dönüştü.
- Vajinal yol, özellikle prolapsus cerrahisinde klasikleşmiş;
- minimal invaziv cerrahinin yükselişiyle laparoskopi “görüş” avantajı getirmiş;
- günümüzde yaklaşım seçimi, “hangi yol daha modern?” sorusundan çok “hangi yol bu hasta için daha doğru?” sorusuna evrilmiştir.
Vajinal histerektomi ile diğer yaklaşımların karşılaştırmalı mantığı
- Abdominal histerektomi: büyük uterus, yaygın yapışıklık veya onkolojik gereksinimlerde avantajlı olabilir; ancak karın kesisi nedeniyle ağrı, iyileşme süresi ve yara komplikasyonları artabilir.
- Total laparoskopik/robotik histerektomi: karın içi görüş üstünlüğü sağlar; küçük kesiler vardır; bazı olgularda daha uzun ameliyat süresi ve ekipman/öğrenme eğrisi faktörleri devreye girer.
- Vajinal histerektomi: uygun anatomide, özellikle prolapsusta, dış iz olmaması ve hızlı iyileşme profiliyle güçlü bir seçenek olarak kalır.
Klinik kararın kalbi: “Uygunluk” kriterleri
Vajinal histerektomi için uygunluk, çoğunlukla şu eksende düşünülür:
- Uterusun boyutu ve mobilitesi
- Vajinal erişim ve uterin iniş
- Pelvik yapışıklık/endometriozis olasılığı
- Eşlik eden onkolojik gereksinimler
- Cerrahın deneyimi ve merkezin altyapısı
Bu nedenle aynı tanıya sahip iki hastada bile yaklaşım değişebilir; cerrahi, kişiye göre terzilik ister.
Keşif
Antik çağ: “Çıkmış olanı çıkarmak” ile başlayan sezgisel cerrahi
En eski anlatılar, bugünkü anlamda planlı bir histerektomiden çok, felaket bir doğum ya da ağır bir sarkmanın ardından rahmin vajinadan dışarı taşmasıyla oluşan acil durumlarda, gangrenleşen ya da kurtarılamaz hale gelen dokunun çıkarılmasına dair tasvirlerdir. Bu dönemin literatüründe öne çıkan isim, Efesli Soranus’tur: rahmin ters dönüp dışarı çıktığı ve nekroze olduğu durumlarda “çıkarım” fikrini tıbbi metne taşıyan erken otoritelerden sayılır. Antik tıp dünyasının dili, modern cerrahinin dili gibi sistematik değildi; ama “dışarıda kalan, çürüyen dokunun alınması” düşüncesi, vajinal histerektominin en ilkel çekirdeğini oluşturdu. Bazı kaynaklar, daha da eski tarihlerde benzer girişimlerden söz eder; ancak bunlar çoğunlukla efsane ile olgunun birbirine karıştığı, klinik ayrıntının sınırlı olduğu kayıtlar olarak kalır.
Orta çağ ve Rönesans: Kayıtların çoğu “kaza”, sonucun çoğu “trajedi”
- ve 16. yüzyıllara gelindiğinde, Avrupa tıbbında anatomi ve metin geleneği güçlenirken, vajinal yoldan rahmin çıkarılmasına ilişkin kayıtlar da görünür hale gelir. Burada öne çıkanlar, bugünün cerrahi standartlarıyla bakıldığında “planlı ve steril” olmaktan çok uzak, kimi zaman bağlama (ligatür) girişimleriyle, kimi zaman da doğum sonrası gelişen korkunç komplikasyonların “son çare” müdahaleleriyle ilgilidir.
Bu döneme ilişkin daha ayrıntılı tarihsel tıbbi yazılarda Berengarius (Bologna) ve Andreas a Cruce gibi isimlerin anlatılarda geçtiği görülür; ayrıca Schenck von Grafenberg’in derlemelerinde, tıp dışı kişilerin bile uterusu vajinal yoldan koparıp aldığına dair ürpertici örnekler yer alır. Bu anlatıların ortak tonu şudur: kanama, sepsis ve tükenme çok sık; sağ kalım nadirdir. Çünkü cerrahinin üç büyük ayağı—anestezi, antisepsi ve kan transfüzyonu—henüz ortada yoktur.
17. yüzyıl: Tıp tarihinin en sarsıcı “kendi kendine ameliyat” anlatısı
Vajinal histerektomi tarihinin en dramatik düğümlerinden biri, bir “cerrah”ın değil, bir köylü kadının hikâyesiyle bağlanır: Faith Haworth. Tam prolabe uterusu nedeniyle, bir anlık çaresizlik ve öfke ile rahmi çekip keserek çıkardığı; kanamanın durduğu ve yıllarca yaşadığı; fakat kalıcı bir vezikovajinal fistülle hayatını sürdürdüğü anlatılır. Bu vaka, dönemin doğum ve kadın hastalıkları pratiğinin acı gerçekliğini çıplak biçimde gösterir: Prolapsus, sosyal yaşamı ve beden algısını paramparça eden bir yüktür; sağlık sistemi ise bu yükü taşıyacak güvenli araçlara sahip değildir. Hikâyeyi tıbbi kayda geçiren isim olarak Percival Willoughby’nin (bir ebe/hekim) adı anılır.
Bu noktada vajinal histerektomi, “başarılı bir teknik” olmaktan çok, insan bedeninin sınırlarında dolaşan bir hayatta kalma hamlesidir.
19. yüzyılın başı: Planlı vajinal histerektominin eşiği ve Langenbeck’in gölgesi
Modern anlamda “planlı” vajinal histerektominin dönüm noktası olarak sıklıkla Konrad Johann Martin Langenbeck’in 1813’te yaptığı operasyon anılır. Anlatının etkileyici yanı, başarının hemen kabul görmemesidir: Langenbeck’in bildirdiği ameliyat, çağdaşları tarafından uzun süre inanılır bulunmaz; yıllar sonra hastanın ölümünün ardından yapılan postmortem inceleme, rahmin gerçekten çıkarıldığını doğrular.
Bu hikâye, cerrahi tarihin sık tekrar eden bir motifini taşır: Bilginin kabulü, bazen bilginin kendisinden daha yavaştır.
Aynı yüzyılın ilk yarısında, vajinal histerektomi “prolabe rahim”le özdeş bir acil müdahaleden ayrılıp, periton boşluğuna girilen daha iddialı bir operasyona evrilmeye başlar. 1822’de Sauter’in non-prolabe olguda peritoneal kaviteye girerek yaptığı girişim; 1829’da Recamier’in katkıları, bu evrimin kilometre taşları olarak anılır. Burada amaç artık yalnızca “dışarıda kalan” dokuyu almak değildir; içerideki patolojiyi hedefleyen, daha planlı bir cerrahi ufuk belirir. Ne var ki fistül, enfeksiyon ve kanama gibi komplikasyonlar hâlâ dönemin ağır gölgesidir.
19. yüzyılın ikinci yarısı: Antisepsi, anestezi ve cerrahinin dili değişiyor
Cerrahinin dilini asıl değiştirenler, tek tek “histerektomi kaşifleri” değil; cerrahinin altyapısını dönüştüren büyük akımdır. Anestezinin klinik kullanımıyla cerrahi, hastanın çığlığından bağımsız bir zamana kavuşur; antisepsi ve asepsiyle, ameliyat sahası “mikrobiyal kader” olmaktan çıkar; kan transfüzyonu ve hemostaz yöntemleriyle kanama, kaçınılmaz son olmaktan uzaklaşır.
Bu dönemin sembol isimlerinden biri Joseph Lister’dir: antiseptik cerrahinin öncüsü olarak, histerektomi dahil bütün büyük pelvik operasyonların mortalite çerçevesini dönüştürür. Vajinal histerektomi artık “korkunç ama bazen gerekli” bir eylem olmaktan, giderek “öğrenilebilir bir teknik” olmaya yaklaşır.
20. yüzyıl: Tekniklerin kristalleşmesi—Heaney ve “standartlaştırma” çağı
- yüzyılın başında histerektomi sıklığı artarken, yaklaşım yolları (vajinal/abdominal) arasında dalgalanmalar yaşanır. Abdominal cerrahinin yükselişi, geniş görüş alanı ve yeni aletlerle birlikte vajinal yolu bir süre gölgede bıraksa da, vajinal histerektominin asıl gücü—özellikle prolapsus ve benign endikasyonlarda daha hızlı iyileşme ve dış kesi olmaması—onu sahneden silmez.
Bu dönemde vajinal histerektominin modern anlamda “okul”a dönüşmesinde en çok anılan isimlerden biri Noble Sproat Heaney’dir. Heaney’nin yaklaşımı, yalnızca bir ameliyat tarifinden ibaret değildir; pediküllerin sıralaması, doku planlarının korunması, kanamanın sistematik kontrolü ve vajinal kafın güvenli kapatılması gibi unsurlarla, bir tekniği tekrar edilebilir ve öğretilebilir hale getirir. 1930’lar ve 1940’larda yayımlanan geniş vaka serileri ve teknik yazıları, vajinal histerektomiyi “usta işi bir sanat” olmaktan çıkarıp “standardize edilmiş bir beceri” haline getiren damarı temsil eder.
Heaney çizgisinin yanında, Green-Armytage ve Navratil gibi vajinal cerrahiyi savunan ve rafine eden başka isimler de anılır; farklı anatomik durumlara uygun manevralar, farklı klemp dizilimleri ve dikiş stratejileri zamanla çoğalır. Vajinal histerektomi, bir tek formül değil, bir aile ağacı gibi dallanır: Prolapsuslu uterus için bir yol, mobilitesi kısıtlı uterus için başka bir yol, posterior forniksi skarlı olgular için daha farklı bir yaklaşım…
Onkoloji cephesi: Vajinal yolun başka bir yüzü—Schauta ve radikalite
Vajinal yaklaşımın tarihindeki ayrı bir kol, serviks kanseri için geliştirilen radikal cerrahidir. Schauta’nın vajinal radikal histerektomi yaklaşımı, vajinal yolun yalnızca benign hastalıkların “kibar” cerrahisi olmadığını; uygun endikasyon ve teknikle, daha geniş doku çıkarımı hedefleyen bir onkolojik stratejinin parçası olabildiğini gösteren tarihsel bir dönemeçtir.
Bu kolun sonraki evrimi, lenf nodu değerlendirmesi ve parametrial rezeksiyon gibi gereksinimlerle abdominal radikal operasyonların (ör. Wertheim çizgisi) baskınlaşması yönünde ilerler; ancak Schauta, vajinal cerrahinin sınırlarını tarihsel olarak genişleten isimlerden biri olarak kalır.
1980’ler: Endoskopi sahneye çıkıyor—Semm ve “yardımlı vajinal histerektomi”
- yüzyılın son çeyreğinde, cerrahi bir kez daha dil değiştirir: görüntü, büyütme ve kapalı teknikler. 1984’te Kurt Semm’in rapor edilen laparoskopi-yardımlı vajinal histerektomisi (LAVH), iki dünyayı birleştiren bir fikir taşır: Karın içi serbestleştirmeyi endoskopiyle yap, rahmi vajinadan çıkar. Böylece vajinal yolun “doğal orifis” avantajı korunurken, vajinal erişimi zorlaştıran yapışıklıklar veya üst pediküllerin kontrolü gibi aşamalar laparoskopinin görsel üstünlüğüyle desteklenir.
Bu dönem, vajinal histerektominin kaderini paradoksal biçimde ikiye böler: Bir yandan laparoskopi, bazı merkezlerde vajinal yolun yerini alır; diğer yandan laparoskopi, vajinal yolun sınırlarını genişletir ve “vajinal cerrahiyi geri çağıran” bir destek teknolojisine dönüşür.
2000’ler: Kanıt çağı—hangi yol kime daha iyi?
2000’lerle birlikte tartışma “hangi yol daha modern?” olmaktan çıkar; “hangi hastada hangi yol daha güvenli, daha hızlı iyileşir, daha az komplikasyon getirir?” sorusuna dönüşür. Randomize çalışmalar, sistematik derlemeler ve kılavuzlar; benign endikasyonlarda vajinal yolun uygun hastada güçlü bir seçenek olduğunu vurgular. Vajinal histerektomi, artık yalnızca prolapsus ameliyatı değildir; doğru seçilmiş hastada, abdominal kesiden kaçınmanın rasyonel bir yolu olarak konumlanır.
Bu dönem aynı zamanda, pelvik taban cerrahisiyle entegrasyonun daha rafine hale geldiği dönemdir: Apikal destek dikişleri, uterosakral bağların stratejik kullanımı ve vajinal kafın uzun dönem sarkma riskini azaltmaya dönük teknik ayrıntılar, “rahmi çıkarmak” ile “pelvisi yeniden inşa etmek” arasındaki farkı daha görünür kılar.
2010’lar: Doğal orifis cerrahisinin geri dönüşü—vNOTES ile yeni bir perde
2010’larda vajinal yol, endoskopinin içine yeniden doğar: vNOTES (vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery). İlk vNOTES histerektominin 2012’de yapılmış olması, tarihsel bir ironidir: Vajina, en eski cerrahi geçitlerden biridir; şimdi aynı geçit, yüksek çözünürlüklü kamera ve endoskopik aletlerle “yeni” bir teknik kimliği kazanır.
vNOTES’un hikâyesi, vajinal cerrahinin eski üstünlüğünü (dış kesi yok) laparoskopinin bazı avantajlarıyla (büyütülmüş görüntü, üst pediküllere erişim, karın içi değerlendirme) birleştirme iddiasıdır. Teknik, tam da vajinal histerektominin zorlandığı noktalara—uterusun sınırlı inişi, bazı yapışıklık olasılıkları, adnexal işlemlere erişim—endoskopik bir cevap üretmeyi hedefler.
2020’ler ve “güncel araştırmalar”: vNOTES, öğrenme eğrisi, randomize çalışmalar, robotik uzantı
Bugünün literatüründe vajinal histerektomi iki eksende ilerliyor:
Birincisi, klasik vajinal histerektominin hâlâ güçlü bir “altın standart” olduğu uygun hastalarda, teknik standardizasyonun ve sonuç optimizasyonunun sürdürülmesi.
İkincisi, vNOTES başta olmak üzere, vajinal yolu endoskopik bir platforma taşıyan yöntemlerin güvenlik ve etkinlik açısından netleştirilmesi.
Yakın dönem sistematik derlemeler ve meta-analizler, vNOTES ile konvansiyonel vajinal histerektomi ya da laparoskopik histerektomi arasındaki farkları; ameliyat süresi, hastanede kalış, kan kaybı, ağrı skorları, komplikasyon profili ve konversiyon oranları gibi sonlanımlarla tartıyor. Bu çalışmaların dili, tarihsel anlatının romantizmini değil, cerrahinin gerçek işleyişini yakalayan soğukkanlı bir muhasebeyi taşır: “Daha hızlı mı?”, “Daha az mı kanıyor?”, “Öğrenme eğrisi kaç vakada kırılıyor?”, “Hangi hasta gruplarında avantaj belirginleşiyor?”
2025 yılına doğru yayımlanan prospektif randomize çalışmaların ve çok merkezli retrospektif analizlerin çoğaldığı görülüyor; özellikle benign endikasyonlarda vNOTES ile vajinal histerektominin karşılaştırıldığı çalışmalar, yöntemin seçilmiş hastalarda uygulanabilirliğini destekleyen veriler sunuyor. Bu sırada, “öğrenme eğrisi” meselesi ayrı bir araştırma hattı gibi büyüyor: vNOTES’un bir cerrah için kaç vakada güvenli plato çizdiği, komplikasyonların hangi aşamada azaldığı, vaka seçiminin öğrenme sürecini nasıl etkilediği gibi sorular, güncel yayınların omurgalarından biri haline geliyor.
İleri Okuma
- Martin, F. H. (1896). Vaginal hysterectomy for fibroids of the uterus. JAMA.
- Heaney, N. S. (1934). A report of 565 vaginal hysterectomies performed for benign pelvic disease. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 28, 751–755.
- Heaney, N. S. (1940). Vaginal hysterectomy—its indications and technique. American Journal of Surgery, 48, 284–288.
- Semm, K. (1984). First reports of laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy. (Historical milestone referenced in later reviews).
- DeLancey, J. O. L. (1992). Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 166(6), 1717–1728.
- Hoffman, M. S. (1995). Vaginal hysterectomy in perspective. Springer (book chapter).
- Sutton, C. (1997). Hysterectomy: a historical perspective. Baillière’s Clinical Obstetrics and Gynaecology, 11(1), 1–22.
- Kovac, S. R. (2004). Guidelines for hysterectomy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 191(2), 635–640.
- Garry, R. (2005). Health economics of hysterectomy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 19(3), 451–465.
- Johnson, N., Barlow, D., Lethaby, A., Tavender, E., Curr, E., Garry, R. (2006). Methods of hysterectomy: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 332, 1478–1486.
- Nieboer, T. E., Johnson, N., Lethaby, A., Tavender, E., Curr, E., Garry, R., van Voorst, S., Mol, B. W. J., Kluivers, K. B. (2009). Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, (3), CD003677. DOI: 10.1002/14651858.CD003677.pub4
- Munro, M. G., Critchley, H. O. D., Broder, M. S., Fraser, I. S. (2011). FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in non-gravid women of reproductive age. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 113(1), 3–13. DOI: 10.1016/j.ijgo.2010.11.011
- Veronikis, D. K., Nichols, D. H. (2015). Vaginal hysterectomy: The present past. (Open-access review).
- ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) (2017). Choosing the route of hysterectomy for benign disease. ACOG Committee Opinion No. 701. Obstetrics & Gynecology, 129(6), e155–e159.
- Rock, J. A., Jones, H. W. (2019). Te Linde’s Operative Gynecology. 12th ed., Wolters Kluwer. ISBN: 978-1496386633
- Berek, J. S. (2020). Berek & Novak’s Gynecology. 16th ed., Lippincott Williams & Wilkins. ISBN: 978-1451191933
- Stark, M. (2022). The Renaissance of the Vaginal Hysterectomy—A Due Act. International Journal of Environmental Research and Public Health, 19(18), 11381.
- Marchand, G. J., et al. (2024). Systematic review and meta-analysis of vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery hysterectomy versus vaginal hysterectomy for benign indications. AJOG Global Reports, 4(2), 100355.
- Charles, F., et al. (2025). The learning curve of V-NOTES hysterectomy: a single-center analysis. Frontiers in Medicine, 2025, Article 1574457.
- Halisçelik, M. A., et al. (2025). Comparison of conventional laparoscopic hysterectomy techniques and vNOTES outcomes. Scientific Reports, 2025, (article number 16525-0).
- Koulakmanidis, A. M., et al. (2025). Vaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (vNOTES) in Gynecology: current evidence and perspectives. Journal of Clinical Medicine, 14(16), 5713.
- Marchand, G., et al. (2025). The feasibility and surgical outcomes of robotic vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery hysterectomy (R-vNOTES). (PubMed-indexed article).
- Yıldız, G., et al. (2025). Comparison of vaginal hysterectomy and vNOTES hysterectomy for benign indications: prospective randomized study. (Open-access article).