Cardiovascular Disease

19. Şubat 202419. Şubat 2024

Hollanda Lipid Kliniği Ağı (DLCN) Skoru

Hollanda Lipid Kliniği Ağı (DLCN) Skoru, kanda yüksek düzeyde düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol (LDL-C) ile karakterize edilen ve hastalık riskinin artmasına yol açan genetik bir hastalık olan ailesel hiperkolesterolemiyi (FH) teşhis etmek için tasarlanmış klinik bir araçtır. koroner arter hastalığı (KAH). DLCN skoru, bireyin FH’ye sahip olma olasılığını tahmin etmek için aile ve kişisel tıbbi geçmişi, fizik muayene bulguları ve LDL-C düzeylerini içeren genetik ve klinik kriterleri birleştirir.

Hollanda Lipid Kliniği Ağı, bu puanlama sistemini, ailesel hiperkolesteroleminin teşhisi için standart bir yöntem sağlamak ve kardiyovasküler hastalıklar açısından yüksek risk altındaki bireylerin erken tanımlanmasını ve tedavisini kolaylaştırmak için geliştirdi. Puanlama sistemi aşağıdaki kriterlerin birleşimine dayanmaktadır:

Birinci derece akrabalarda erken KAH veya bilinen FH aile öyküsü.
Kişisel erken KAH veya periferik arter hastalığı öyküsü.
Ksantelazma (göz kapaklarında kolesterol birikmesi) veya korneal arkus gibi FH’yi gösteren fizik muayene bulguları.
LDL kolesterol seviyeleri, daha yüksek seviyeler skoru artırır.
FH ile ilişkili mutasyonları tanımlayan genetik test.

Toplam puana dayalı olarak, bir kişinin FH’ye sahip olma olasılığı “kesin”, “olası”, “mümkün” veya “olası olmayan” olarak sınıflandırılır.

Uygulama ve Etki

DLCN Skoru, FH için genetik testlerden yararlanabilecek bireyleri belirlemek ve agresif lipit düşürücü tedaviler de dahil olmak üzere yönetim stratejilerine rehberlik etmek için klinik ortamlarda yaygın olarak benimsenmiştir. FH’nin erken tespiti ve tedavisi, kardiyovasküler hastalıklara yakalanma riskini önemli ölçüde azaltabilir.

İleri Okuma

Nordestgaard, B.G., Chapman, M.J., Humphries, S.E., Ginsberg, H.N., Masana, L., Descamps, O.S., Wiklund, O., Hegele, R.A., Raal, F.J., Defesche, J.C., Wiegman, A., Santos, R.D., Watts, G.F., Parhofer, K.G., Hovingh, G.K., Kovanen, P.T., Boileau, C., Averna, M., Borén, J., Bruckert, E., Catapano, A.L., Kuivenhoven, J.A., Pajukanta, P., Ray, K., Stalenhoef, A.F.H., Stroes, E., Taskinen, M.R., Tybjærg-Hansen, A. (2013). Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease. European Heart Journal, 34(45), 3478-3490a.
Watts, G.F., Gidding, S., Wierzbicki, A.S., Toth, P.P., Alonso, R., Brown, W.V., Bruckert, E., Defesche, J., Lin, K.K., Livingston, M., Mata, P., Parhofer, K.G., Raal, F.J., Santos, R.D., Sijbrands, E.J.G., Simpson, W.G., Sullivan, D.R., Susekov, A.V., Tomlinson, B., Wiegman, A., Yamashita, S., Kastelein, J.J.P. (2015). Integrated guidance on the care of familial hypercholesterolaemia from the International FH Foundation. International Journal of Cardiology, 171(3), 309-325.

22. Temmuz 202310. Eylül 2025

Empagliflozin

Etimoloji

Empagliflozin için ticari isim olan “Jardiance”, olumlu çağrışımlar uyandırmayı amaçlayan ilaç markalaşmasının bir parçası olarak yaratılmıştır. Geliştiricileri tarafından resmi bir etimoloji sağlanmasa da, isim aşağıdaki şekilde analiz edilebilir:

“Jard-“: Bu, büyümeyi, sağlığı ve doğal dengeyi simgeleyen Latince “jard-“ veya “jardin” (Fransızcada “bahçe” anlamına gelir) kökünden türetilmiş olabilir; bu kavramlar diyabet yönetiminde sağlık sonuçlarını iyileştirmekle uyumludur.
“-iance”: Bu ek genellikle eylem veya durumla ilişkilendirilir ve etkililik ve güvenilirlik önerir.

“Jardiance” birlikte, muhtemelen dengeyi yeniden sağlama ve sağlıklılığı teşvik etme fikrini, vücutta sağlıklı bir “bahçe” yetiştirmeye benzer şekilde aktarmayı amaçlamaktadır.

Sodyum-glikoz kotransporter 2 (SGLT2) inhibitörü olan empagliflozin, glisemik kontrolü artırmak ve kardiyovasküler riski azaltmak için tip 2 diabetes mellitus (T2DM) tedavisinde kullanılır. Terapötik etkinliğine kontrendikasyonlar ve olası ilaç etkileşimleri ile ilgili hususlar eşlik eder.

Kimyasal

Empagliflozin’in Etimolojisi

Genel isim olan “empagliflozin”, SGLT2 inhibitörleri için uluslararası farmasötik adlandırma kurallarını takip eder. Ayrıntılandırmak gerekirse:

“Empa-“: Yunanca ἐμβάλλω (empállō) kelimesinden türetilmiştir ve “içine koymak” veya “eklemek” anlamına gelir. Bu, metaforik olarak ilacın fazla glikozu ortadan kaldırmak için bir mekanizma ekleme eylemini ifade edebilir.
“Gli-“: Anti-diyabetik ilaçlarda yaygın bir önek olan glikozu ifade eder.
“Flo-“: “Akış” kelimesinin kısaltmasıdır ve SGLT2’yi inhibe ederek idrar yoluyla glikoz atılımını ve vücuttan glikoz “akışını” teşvik etmeyi belirtir.
“-zin”: SGLT2 inhibitörleri için kullanılan ve ilacın sınıfını belirten bir ektir.

Empagliflozinin Kimyasal Özellikleri

IUPAC Adı:
N-[(1R,2S)-3-(3-metilbut-2-en-1-il)-1-(siklohekzilmetil)-4-(2,4-diflorofenoksi)-piridin-2-il]-N-metil-2-[(2R,3R)-3-hidroksipropan-2-il]propanamid.
Moleküler Formül:
C23H27ClO7.
Moleküler Ağırlık:
450,5 g/mol.
Yapı:
Empagliflozin şunlarla karakterize edilir:
Bir piran halkası.
İki flor atomu (2,4-diflorofenoksi grubu) içeren ikame edilmiş aromatik halka.
Piridin yapısına bağlı bir metil grubu.
Fiziksel Özellikler:
Görünüm: Beyaz ila kirli beyaz kristal toz.
Çözünürlük: Suda az çözünür, ancak etanol gibi organik çözücülerde çözünür.
LogP: ~3,5, orta düzeyde lipofilisite gösterir.

Farmakodinamik

Etki Mekanizması:
Empagliflozin, filtrelenmiş glikozun yeniden emiliminden sorumlu proksimal renal tübüllerde ifade edilen bir protein olan sodyum-glikoz kotransporter 2’nin (SGLT2) seçici ve geri dönüşümlü bir inhibitörüdür. SGLT2’yi inhibe ederek:
Glikozüri: İdrar glikoz atılımını (UGE) artırır ve böylece plazma glikoz seviyelerini düşürür.
Kalori Kaybı: Günde yaklaşık 60-80 g glikoz atılımı nedeniyle hafif kilo kaybına yol açar. –
Kan Basıncında Azalma: Empagliflozin, natriürez ve ozmotik diürezi indükleyerek sistolik ve diyastolik kan basıncını düşürür.
Kardiyovasküler ve Böbrek Faydaları:
Kardiyovasküler mortalite ve kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatış riskini azaltır.
Hiperfiltrasyonu ve intraglomerüler basıncı azaltarak böbrek fonksiyonunu korur.
Birincil Etkiler:
HbA1c’de azalma (monoterapi olarak ~%0,6–%0,8).
Açlık ve tokluk kan şekeri seviyelerinde azalma.

Farmakokinetik

Emilim:

Biyoyararlanım: Oral uygulamadan sonra ~%78.
Tepe Konsantrasyona Ulaşma Süresi (Tmax): Dozdan 1,5 saat sonra.
Yiyecekler emilimi önemli ölçüde etkilemez.

Dağılım:

Dağılım Hacmi (Vd): 73,8 L, orta düzeyde doku dağılımını gösterir.
Plazma Protein Bağlanması: >%86, öncelikle albümine.

Metabolizma:

Faz II konjugasyon reaksiyonları (glukuronidasyon) ile yaygın olarak metabolize edilir.
Sitokrom P450 enzimlerinin küçük katılımı, ilaç-ilaç etkileşim potansiyelini azaltır.
Empagliflozinin glukuronidleri (etkisiz metabolitler) dolaşımdaki ana varlıklardır.

Atılım:

Böbrek Klirensi: İlacın ~%54’ü idrarla değişmeden atılır.
Dışkı Atılımı: ~%41, öncelikle metabolitler olarak.
Yarı ömür (T1/2): ~12,4 saat, günde bir kez dozlamaya izin verir.

Kararlı Durum Konsantrasyonu:

Günde bir kez uygulamadan sonraki 5 gün içinde elde edilir.

Temel Farmakokinetik Parametreler

Parametre	Değer
Biyoyararlanım	~%78
Protein Bağlanması	~%86
Metabolizma	Glukuronidasyon
Yarı ömür	~12,4 saat
Atılım (Böbrek)	İdrarda ~%54 değişmemiş
Tmaks	~1,5 saat
Dağılım Hacmi	~73,8 L

Klinik Sonuçlar

Dozaj: Empagliflozin, genellikle günde bir kez 10 mg veya 25 mg tablet olarak oral yoldan uygulanır.
Böbrek Hususları: Şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda (eGFR <30 mL/dak/1,73 m²) etkinlik azalır.
İlaç Etkileşimleri: CYP450 enzimlerinin düşük katılımı nedeniyle minimum düzeydedir; ancak diüretikler ve hipoglisemik ajanlarla dikkatli olunmalıdır.

Empagliflozinin kimyasal özellikleri, farmakodinamiği ve farmakokinetiği hakkındaki bu kapsamlı anlayış, klinik uygulamada etkili ve güvenli kullanımına rehberlik eder.

Kontrendikasyonlar

Empagliflozin aşağıdaki durumlarda kontrendikedir:

Şiddetli Böbrek Yetmezliği: Tahmini glomerüler filtrasyon hızı (eGFR) 30 mL/dak/1,73 m²’nin altında olan veya diyalize giren hastalar, etkinliğinin azalması ve yan etki riskinin artması nedeniyle empagliflozin kullanmamalıdır.
Aşırı duyarlılık: Empagliflozin veya herhangi bir yardımcı maddesine karşı bilinen aşırı duyarlılığı olan ve anjiyoödem gibi reaksiyonlar şeklinde görülen kişilere kullanımı önerilmez.
Tip 1 Diyabet Mellitus ve Diyabetik Ketoasidoz: Empagliflozin, tip 1 diyabetli veya diyabetik ketoasidoz yaşayan hastalar için önerilmez, çünkü bu durumları daha da kötüleştirebilir.

İlaç Etkileşimleri

Empagliflozinin farmakokinetik profili, önemli ilaç-ilaç etkileşimleri için düşük bir potansiyel olduğunu göstermektedir; ancak, belirli kombinasyonlar dikkatli olunmasını gerektirir:

İnsülin ve İnsülin Sekretogogları: İnsülin veya insülin sekretagogları (örn. sülfonilüreler) ile eş zamanlı kullanım hipoglisemi riskini artırabilir. Bu riski azaltmak için bu ajanların doz ayarlamaları gerekebilir.
Diüretikler: Diüretiklerle birlikte uygulanması diüretik etkiyi artırabilir ve potansiyel olarak hacim azalmasına ve hipotansiyona yol açabilir. Bu tür senaryolarda hacim durumunun ve kan basıncının izlenmesi önerilir.
Rifampin: UGT enzimlerinin bir indükleyicisi olan rifampin, empagliflozinin plazma konsantrasyonunu düşürebilir ve potansiyel olarak etkinliğini azaltabilir. Empagliflozin ile birlikte kullanıldığında klinik izleme ve olası doz ayarlamaları düşünülmelidir.
Diğer SGLT2 İnhibitörleri: Empagliflozinin diğer SGLT2 inhibitörleri ile birlikte kullanımı, ek terapötik fayda olmaksızın ek yan etki potansiyeli nedeniyle önerilmemektedir.

Klinik uygulamada, empagliflozin tedavisinin güvenliğini ve etkinliğini optimize etmek için böbrek fonksiyonu ve eş zamanlı ilaçlar dahil olmak üzere hastaya özgü faktörleri değerlendirmek zorunludur. Kullanımıyla ilişkili olası riskleri azaltmak için düzenli izleme ve uygun doz ayarlamaları esastır.

Keşif

1) Kavramın tohumları: şekerin sodyumla dansı

yüzyılda elma ağacı kabuğundan izole edilen florizin’in deney hayvanlarında belirgin glikozüriye yol açması, “glikozu kana değil idrara yönelten” bir biyolojik kapının varlığını düşündürdü. 1960’ta R. K. Crane bağırsakta sodyum-glikoz kotransportu fikrini ortaya koydu; 1980’lerin sonunda M. Hediger ve E. M. Wright ekolleri SGLT1’i klonlayarak konsepti moleküler düzleme indirdi. 1990’ların başında böbreğin proksimal tübülüne özgü SGLT2 (SLC5A2) tanımlanınca, “şekeri kandan uzaklaştırıp idrara veren” terapötik hedef berraklaştı: SGLT2’yi seçici inhibe etmek.

2) Kimyasal sıçrama: O-glikozidden C-glikozide

Florizin güçlü bir proof-of-concept sağlasa da ağızdan verildiğinde β-glikozidazlarla hızla hidrolize olur ve SGLT1’i de inhibe ederek diyare gibi istenmeyen etkiler doğururdu. 2000’lerde ilaç kimyası, glikoz halkasını C-glikozid bağla stabilize eden, yüksek SGLT2/SGLT1 seçiciliği ve oral biyoyararlanımı olan yeni bir sınıf geliştirdi. Bu dalgada farklı şirketler kendi adaylarını ilerletti; empagliflozin, Boehringer Ingelheim–Eli Lilly ortaklığının seçilmiş molekülü oldu.

3) Preklinik doğrulama: böbreğin “glikoz musluğu”

Kemirgen ve köpek çalışmalarında empagliflozin, SGLT2’yi seçici engelleyerek eşiğe bağımlı glikozüri, kan glikozunda düşüş, osmotic diürez/ hafif natriürez ve vücut ağırlığında azalma üretti; hedef dışı etkilerin minimal olduğu gösterildi. Bu tablo, diyabet tedavisinde insülinden bağımsız bir ekseni klinik denemelere taşımak için yeterliydi.

4) İlk insan adımı: farmakokinetik, güvenlik ve tolere edilebilirlik (2008–2010)

Faz 1 programında tek-çoklu doz çalışmalar, hızlı emilim, ~12 saatlik etkili yarı ömür ve doz-yanıtlı glikozüriyi doğruladı; hipoglisemi riski insülinden bağımsız mekanizma nedeniyle düşüktü. Klinik tolerabilite açısından öne çıkan sinyal, genitoüriner enfeksiyonlarda artış oldu; doz seçimi ve hasta eğitimi bu yan etkiyi yönetmek üzere optimize edildi.

5) Dozu bulmak: glisemik uç noktalarla Faz 2 (2010–2012)

Faz 2 çalışmalarında değişik doz kademeleri, HbA1c, açlık plazma glikozu ve postprandiyal glikoz üzerinde anlamlı iyileşmeler sağladı; vücut ağırlığı ve sistolik kan basıncında da istikrarlı düşüşler izlendi. Kombinasyon kolları (metformin, DPP-4 inhibitörleri, bazal insülin) farmakodinamik tamamlayıcılığı destekledi.

6) Büyük resim: Faz 3 ve “gliseminin ötesi” (2012–2014)

Geniş Faz 3 paketinde empagliflozin, tek başına ve kombinasyonlarda HbA1c düşüşünü, kilo ve kan basıncı avantajını doğruladı. Bu verilerle Ağustos 2014’te FDA, tip 2 diyabet (T2DM) tedavisi için Jardiance adını verdiği empagliflozini onayladı; eş zamanlı olarak Synjardy (metformin kombinasyonu) ve Glyxambi (linagliptin kombinasyonu) gibi formülasyonlar da pazara girdi.

7) Paradigma kırılması: EMPA-REG OUTCOME (2015)

Bernard Zinman, Christoph Wanner ve ekiplerinin yürüttüğü EMPA-REG OUTCOME denemesi, T2DM ve yerleşik KVH olan >7000 hastada sürpriz bir kapı açtı: primer MACE’de anlamlı azalma, KV mortalitede ~%38, kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatışta ~%35 azalma. Bu, SGLT2 inhibitörlerini “sadece glisemik” olmaktan çıkarıp kardiyometabolik ilaç konumuna taşıdı. Aynı veri kümesinde böbrek uç noktaları da (nefropati ilerlemesinde azalma) umut vericiydi.

8) Mekanizma arayışı: hemodinamikten metabolik yeniden programlamaya

Klinik sinyallerin ardından laboratuvar sahası yeniden ısındı. Hipotezler tübüloglomerüler geribildirim ve proksimal tübül sodyum yükünün azaltılması, osmotic/ natriüretik dekonjesyon, eritropoietin-hematokrit artışı, keton kullanımının artmasıyla kardiyak verimlilik, epikardiyal yağ ve inflamasyonun azalması gibi çok katmanlı açıklamalar etrafında birleşti. Tek bir “büyük mekanizma” yerine birikimli küçük etkilerin toplam faydayı oluşturduğu görüşü güçlendi.

9) Kalp yetersizliği sahnesi: EMPEROR programı ve etiket genişlemeleri (2020–2022)

Milton Packer ve Stefan D. Anker liderliğindeki EMPEROR-Reduced (HFrEF) ve EMPEROR-Preserved (HFpEF) denemeleri, diyabetten bağımsız bir faydayı gösterdi: KV ölüm veya KY hastaneye yatış birleşik sonlanımında anlamlı azalma. Bunun üzerine 2021’den başlayarak düzenleyiciler azaltılmış EF’li KY için, 2022’de ise tüm EF aralığında KY risk azaltımı için etiketleri genişletti.

10) Nefrolojide dönemeç: EMPA-KIDNEY ve ötesi (2019–2023)

Daha geniş eGFR yelpazesi ve albuminüri düzeylerini içeren EMPA-KIDNEY, diyabetli ve diyabetsiz hastalarda böbrek fonksiyon kaybı veya KV ölüm riskinde anlamlı azalma gösterdi. 2023’te birçok düzenleyici otorite kronik böbrek hastalığı için endikasyonu genişletti; empagliflozin artık nefrolojide bir “temel taş” halini aldı.

11) Devam eden sınırlar: 2024–…

Güncel araştırmalar HFpEF alt fenotipleri, ileri evre KBH (düşük eGFR’de doz ve güvenlik), akut kalp yetmezliği/kardiyojenik şok bağlamı, GLP-1RA + SGLT2i kombinasyonlarının uzun dönem kardiyo-renal sonuçları ve post-MI popülasyonları gibi alanlarda sürüyor. Giderek artan veri, kardiyo-renal-metabolik ekseni tek bir patofizyolojik çatı altında birleştiriyor; empagliflozin bu eksende “glisemik ajan”dan sistemik sonuç iyileştiricisine evriliyor.

12) Kaşifler ve yol gösterenler (seçilmiş)

Temel fizyoloji/molekül keşfi: R. K. Crane (SGLT kavramı); M. Hediger & E. M. Wright (SGLT1 klonlama); 1990’lar SGLT2/SLC5A2 tanımları.
İlaç keşfi/kimya: Boehringer Ingelheim–Eli Lilly kimya ekipleri (C-glikozid, yüksek seçicilik tasarımı).
Klinik öncü ekipler: Bernard Zinman ve Christoph Wanner (EMPA-REG OUTCOME); Milton Packer, Stefan D. Anker (EMPEROR programı); William Herrington, Richard Haynes ve ortakları (EMPA-KIDNEY).
Regülasyon ve çeviri tıbbı: 2014 FDA T2DM onayı; 2016 KV mortalite risk azaltımı eki; 2021–2022 KY; 2023 KBH genişlemesi.

İleri Okuma

Starling, E. H. (1896). On the absorption of fluids from the connective tissue spaces. Journal of Physiology, 19(4), 312–326.
Aukland, K., & Reed, R. K. (1993). Interstitial-lymphatic mechanisms in the control of extracellular fluid volume. Physiological Reviews, 73(1), 1–78.
Hynes, R. O. (2009). The extracellular matrix: not just pretty fibrils. Science, 326(5957), 1216–1219.
Levick, J. R., & Michel, C. C. (2010). Microvascular fluid exchange and the revised Starling principle. Cardiovascular Research, 87(2), 198–210.
Iliff, J. J., et al. (2012). A paravascular pathway facilitates CSF flow through the brain parenchyma. Science Translational Medicine, 4(147), 147ra111.
Mescher, A. L. (2013). Junqueira’s Basic Histology. 13th ed. McGraw-Hill.
Woodcock, T. E., & Michel, C. C. (2014). A revised Starling principle: a new role for the endothelial glycocalyx in capillary fluid exchange. British Journal of Anaesthesia, 113(2), 191–203.
Ross, M. H., & Pawlina, W. (2015). Histology: A Text and Atlas. 7th ed. Wolters Kluwer.
Zinman, B., Wanner, C., Lachin, J. M., et al. (2015). Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine, 373(22), 2117–2128. doi:10.1056/NEJMoa1504720.
Humphreys, B. D. (2018). Mechanisms of renal fibrosis. Annual Review of Physiology, 80, 309–326.
Packer, M., Anker, S. D., et al. (2020–2021). EMPEROR-Reduced / EMPEROR-Preserved trials. New England Journal of Medicine (çeşitli makaleler).
Guyton, A. C., & Hall, J. E. (2021). Textbook of Medical Physiology. 14th ed. Elsevier.
American Diabetes Association. (2021). Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2021. Diabetes Care, 44(Supplement 1), S111–S124. doi:10.2337/dc21-S009.
Herrington, W. G., Haynes, R., et al. (2022). EMPA-KIDNEY. New England Journal of Medicine.
U.S. Food and Drug Administration. (2022). Jardiance (empagliflozin) prescribing information. Retrieved from FDA Access Data.
Medscape. (n.d.). Jardiance (empagliflozin) dosing, indications, interactions, adverse effects, and more. Retrieved from Medscape.

Click here to display content from YouTube.
Learn more in YouTube’s privacy policy.

Always display content from YouTube

10. Temmuz 202310. Mayıs 2024

Kardiyak dekompansasyon

“Kardiyak dekompansasyon” terimi Latince kalp anlamına gelen “cardia” ve Yunanca denge kaybı anlamına gelen “decompenso” sözcüklerinden türemiştir. Bu ifade, kalbin çeşitli fizyolojik veya patolojik stresler altında işlevsel dengesini koruyamamasını kapsar.

Tarihsel olarak, kardiyak dekompansasyon kavramı ilk kez 1896 yılında Wilhelm His tarafından “kalp yetmezliği” veya “kalp yorgunluğu” bağlamında açıklanmıştır. Yıllar içinde bu terim sistolik, diyastolik, sol taraflı, sağ taraflı, akut, kronik, yüksek çıkışlı ve düşük çıkışlı kalp yetmezliği dahil olmak üzere çeşitli kalp yetmezliği biçimlerini tanımlamak üzere gelişmiştir. Bazen birbirlerinin yerine kullanılsalar da, özellikle akciğerlerde veya diğer organlarda sıvı birikiminin eşlik ettiği kalp yetmezliğini ifade eden “konjestif kalp yetmezliği” teriminden de ayrılır.

Kardiyak Dekompansasyonun Nedenleri

Aşağıdakiler de dahil olmak üzere çeşitli altta yatan faktörler nedeniyle kardiyak dekompansasyon meydana gelebilir:

Kalp Hastalığının İlerlemesi: Koroner arter hastalığı, kardiyomiyopati veya kalp kapak hastalığı gibi kronik durumlar zamanla kötüleşerek dekompansasyona yol açar.
Akut Tıbbi Durumlar: Zatürre, anemi veya tiroid bozuklukları gibi hastalıklar kalbi akut olarak strese sokabilir ve dekompansasyonu hızlandırabilir.
Yaşam Tarzı Faktörleri: Aşırı sodyum, reçeteli ilaçlara uymama veya aşırı alkol veya sıvı alımı gibi uygunsuz beslenme alımı, kalp yetmezliği semptomlarını tetikleyebilir veya şiddetlendirebilir.

Kardiyak Dekompansasyonun Belirtileri

Kardiyak dekompansasyon semptomları sıklıkla kalp yetmezliğinin alevlendiğini gösterir ve şunları içerir:

Dispne: Eforla veya yatay pozisyonda kötüleşen nefes darlığı, akciğer tıkanıklığının veya kalp debisinin azalmasının göstergesidir.
Yorgunluk ve Zayıflık: Kaslara ve kritik organlara kan akışının azalması nedeniyle bunların fonksiyonlarını ve enerji seviyelerini etkilemesi nedeniyle yaygın olarak görülen bir semptomdur.
Sıvı Tutulması: Hızlı kilo alımı, bacaklarda, ayak bileklerinde ve ayaklarda şişme (periferik ödem) ve karın şişkinliği (asit) aşırı sıvı yüklenmesinin belirtileridir.
Noktüri: Gece idrara çıkma sıklığının artması, vücut fazla sıvıyı gidermeye çalışırken, yatar pozisyonda sıvının yeniden dağıtıldığının bir işaretidir.

Kardiyak Dekompansasyon Tanısı

Kardiyak dekompansasyonun teşhisi, kalp fonksiyonlarını değerlendirmek ve altta yatan nedenleri belirlemek için klinik değerlendirme, laboratuvar testleri ve görüntüleme çalışmalarının bir kombinasyonunu içerir:

Klinik Değerlendirme: Kalp yetmezliği semptomlarını ve katkıda bulunan faktörleri belirlemek için kapsamlı bir hasta öyküsü ve fizik muayene.
Kan Testleri: B-tipi natriüretik peptid (BNP) veya NT-proBNP gibi biyobelirteçler kalp stresini ve kalp yetmezliğini değerlendirmek için ölçülür.
Göğüs Röntgeni: Kalbin boyutunu ve şeklini görüntülemek ve akciğerlerde sıvı birikimini kontrol etmek için kullanılır.
Ekokardiyogram: Bu ultrason testi kalbin yapısını ve işlevini değerlendirerek kalp yetmezliğinin türünü ve ciddiyetini belirlemeye yardımcı olur.
Elektrokardiyogram (EKG): Kalbin elektriksel aktivitesini kaydederek kalp ritmi ve iskemik hasar veya hipertrofi varlığı hakkında bilgi sağlar.

Kardiyak Dekompansasyonun Tedavisi

Tedavi, semptomları yönetmeyi, altta yatan nedeni ele almayı ve kalp yetmezliğinin ilerlemesini önlemeyi amaçlar:

İlaçlar:

Diüretikler: Vücuttaki fazla sıvının atılmasına yardımcı olarak ödem ve nefes darlığı gibi aşırı sıvı yüklenmesi semptomlarını azaltır.
- Lasix 20mg ampuller, örneğin 1-0-0 konjesyona bağlı olarak 2-1-0’a kadar
ACE inhibitörleri veya ARB’ler: Kan basıncını düşürerek ve kalp iş yükünü azaltarak kalp fonksiyonlarını iyileştirir.
Beta-blokerler: Kalp hızını yavaşlatır ve kan basıncını düşürerek kalbin oksijen ihtiyacını azaltır.
- 1/2 Ampül Respicur ile 100ml NaCi. 1-0-1 (taşikardik değilse)
Aldosteron antagonistleri: Sıvı retansiyonunu ve potasyum kaybını azaltır.
Vendal 1/2 Ampül subkutan’dan 1/2 Ampül intravenöz Vendal + 1/2 Ampül subkutan Vendal kadar doz ayalarnabilir.

Yaşam Tarzı Değişiklikleri:

Diyet Değişiklikleri: Sıvı retansiyonunu önlemek için düşük sodyumlu diyet.
Sıvı Kısıtlaması: Kalp yetmezliği alevlenmelerini önlemek için.
Fiziksel Aktivite: Kardiyovasküler sağlığı iyileştirmek için tolere edildiği şekilde teşvik edilir.

İleri Tedaviler:

Mekanik Kalp Pompaları (Ventriküler Destek Cihazları): Kalbin pompalama işlevine yardımcı olmak için ciddi vakalarda kullanılır.
Kalp Transplantasyonu: Diğer tedavilerle iyileşmeyen hastalar için düşünülür.

Kardiyak Dekompansasyon Tedavisi için Yönetim Algoritması

İlk Değerlendirme

Kardiyak dekompansasyon tanısını klinik muayene, ekokardiyografi ve biyobelirteçler (örn. BNP seviyeleri) yoluyla doğrulayın.
Hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı veya aritmiler gibi katkıda bulunan faktörleri değerlendirin.

Tedavinin Başlatılması

Aşama 1: Düşük Doz ACE İnhibitörü
- Düşük doz ACE inhibitörü ile başlayın, örn. günde bir kez Acemin 5mg.
- Başlangıçtan veya ayarlamadan sonraki 1-2 hafta içinde kan basıncını, böbrek fonksiyonunu ve elektrolitleri izleyin.
Sıvı Yönetimi
- Aşırı sıvı yüklendiğine dair kanıt varsa bir loop diüretik uygulayın. Günde bir kez 20 mg Furosemid gibi düşük bir dozla başlayın, yanıta ve böbrek fonksiyonuna göre ayarlayın.
- Tedavinin Optimizasyonu
Aşama 2: ACE İnhibitörünü Artırın
- İyi tolere edilirse, Acemin’i günde bir kez 10 mg’a yükseltin.
- Aşama 1’deki gibi izlemeye devam edin.
Beta-Bloker Eklenmesi
- Hasta ACE inhibitöründe stabil hale geldiğinde düşük dozda bir beta-bloker başlatın, örn. günde bir kez 12,5 mg Metoprolol.
- Tolerans ve klinik yanıta göre dozu kademeli olarak artırın.
- Metoprolol ret 23,75mg 1- 0-0, 47,5mg 1-0-0, 95mg 1-0-0

İleri Seviye Yönetim

Kombinasyon Tedavisi
- Kan basıncı ve sıvı durumu kontrol altına alınmasına rağmen semptomlar devam ediyorsa Arecomb’u (muhtemelen bir ACE inhibitörü ile bir diüretik kombinasyonu) günde bir kez uygulayın.
Diüretik Tedavisini Ayarlayın
- Diüretik dozajını veya sıklığını semptomlara ve böbrek fonksiyonuna göre ayarlayın.
- Spirobene 50mg 0-1/2-0
İzleyin ve Ayarlayın
- Her 3-6 ayda bir veya klinik durum değişirse daha erken düzenli takipler, gerektiğinde ilaçların ayarlanması.

Özel Hususlar

Elektrolit Yönetimi
- Potasyum ve magnezyum seviyelerini düzenli olarak izleyin ve aritmileri önlemek için gerektiğinde takviye yapın.
- İyonogram (Iono): Potasyum, sodyum ve klorür gibi elektrolitlerin düzenli olarak izlenmesi, elektrolit dengesini önemli ölçüde etkileyebileceğinden, özellikle diüretik kullanan hastaları yönetirken çok önemlidir.
- Kreatinin (Krea): Hem kalp yetmezliği hem de tedavileri böbrek fonksiyonlarını etkileyebileceğinden, kreatinin seviyeleri yoluyla böbrek fonksiyonlarının izlenmesi çok önemlidir. Bu özellikle diüretikler ve beta blokerler gibi böbrek kan akışını etkileyen ilaçlar kullanılırken önemlidir.
Cihaz Tedavisi ve Yönlendirmeler
- Hasta ilerleyen kalp yetmezliği veya önemli aritmi belirtileri gösteriyorsa, ileri kalp yetmezliği tedavileri (örn. CRT, ICD) için sevk etmeyi düşünün.
Yaşam Tarzı Ayarlamaları
- Düşük sodyum diyetini, sıvı kısıtlamasını ve tolere edildiği şekilde düzenli fiziksel aktiviteyi güçlendirin.
Yeniden Değerlendirme ve Uzun Vadeli Yönetim
- Klinik durumu, ilaç toleransını ve laboratuvar değerlerini sürekli olarak yeniden değerlendirin.
- Tedavi planlarını hastalığın ilerleyişine, hasta semptomlarına ve genel bakım hedeflerine göre ayarlayın.

Kardiyak Dekompansasyonda Önemli Keşiflerin Zaman Çizelgesi

1628 – William Harvey
- Keşif: Kan Dolaşımı
- Önemi: Kanın kalp ve vücut içindeki hareketini tanımlayarak kardiyovasküler fizyolojinin anlaşılması için temel oluşturdu.
1785 – William Withering
- Keşif: Digitalis Kullanımı
- Önemi: Kalp hastalıklarının farmakolojik tedavisinin başlangıcını işaret ederek, kalp rahatsızlıklarının tedavisi için dijitalis (yüksük otu bitkisinden elde edilir) kullanımını tanıttı.
1895 – Wilhelm His, Jr.
- Keşif: “Kardiyak Dekompansasyon” teriminin tanıtılması
- Önemi: Kalbin yeterli dolaşımı sağlayamadığı durumları tanımlamak için bu terimi icat etti ve kalp yetmezliğinin klinik anlayışını daha da geliştirdi.
1938 – Rene Leriche
- Keşif: Hipertansiyon için Sempatektomi
- Önemlilik: Hipertansiyonu tedavi etmek için cerrahi sempatektomiyi tanıttı ve katkıda bulunan önemli bir faktörü ele alarak kalp yetmezliğinin yönetimini dolaylı olarak etkiledi.
1954 – Inge Edler ve Carl Hellmuth Hertz
- Keşif: Ekokardiyografinin Klinik Kullanımı
- Önemi: Kardiyak dekompansasyonun teşhisinde kritik öneme sahip olan kardiyak fonksiyon ve yapının non-invaziv değerlendirmesi için gerekli olan ilk pratik ekokardiyogramı geliştirdi.
1967 – Eugene Braunwald
- Keşif: Kalp Yetmezliğinin Nörohormonal Modeli
- Önemi: Çalışmaları, kalp yetmezliğinde nörohormonal mekanizmaların rolünü vurgulayarak, bu yolları ele alan hedefe yönelik tedavilerin önünü açmıştır.
1987 – ACE İnhibitörlerinin Tanıtımı
- Keşif: ACE İnhibitörlerinin Kalp Yetmezliğinde İlk Kullanımı
- Önemlilik: ACE inhibitörlerinin bir tedavi olarak kullanıma girmesi, kalp yetmezliği yönetiminde devrim yaratarak sağkalım oranlarını önemli ölçüde iyileştirmiştir.
1990’lar – Kalp Yetersizliği için Beta-blokerler
- Keşif: Beta-blokerlerin Etkinliğini Doğrulayan Klinik Çalışmalar
- Önemlilik: Dönüm noktası niteliğindeki çalışmalar, beta-blokerlerin kalp yetmezliği hastaları için hayat kurtarıcı faydalarını ortaya koyarak, daha önce kontrendike olduklarına dair inanışları çürüttü.
2001 – Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (CRT)
- Keşif: CRT cihazlarının onaylanması
- Önemlilik: CRT’nin belirli kalp yetmezliği türlerine sahip hastalarda semptomları ve sağkalımı iyileştirdiği gösterilerek sistolik disfonksiyon tedavisinde önemli bir ilerleme kaydedilmiştir.

Kilit Kişiler ve Katkıları:

İngiliz bir hekim olan James Hope (1801-1841) çeşitli kalp hastalıklarının anlaşılmasında etkili olmuştur ve kalp patolojisi ve fonksiyonuna ilişkin ayrıntılı açıklamalarıyla kardiyak dekompansasyonun kavramsallaştırılmasına dolaylı olarak katkıda bulunmuş olabilir.
Thomas Lewis 20. yüzyılın başlarında kalbin elektrofizyolojisinin anlaşılmasını ilerletmede etkili olmuş ve dekompansasyon da dahil olmak üzere kardiyak işlev bozukluklarının elektriksel anormalliklerden nasıl kaynaklanabileceğini anlamaya dolaylı olarak katkıda bulunmuştur.

20. Yüzyılın Ortalarından İtibaren: 1950’lerde ekokardiyogram gibi daha sofistike tanı araçlarının ortaya çıkması ve daha sonra kardiyak kateterizasyonun gelişmesiyle, kalp yetmezliği bağlamında kardiyak dekompansasyonun anlaşılması daha incelikli hale geldi. Tıp uzmanları artık semptomları ve zayıf kalp fonksiyonlarını altta yatan biyokimyasal ve fizyolojik süreçlerle ilişkilendirebiliyor ve bu da daha etkili tedavilere yol açıyordu.

Modern Anlayış ve Yönetim:

Kardiyolojinin önde gelen isimlerinden Eugene Braunwald, 20. yüzyılın sonlarında kalp yetmezliğinin modern anlayışına ve yönetimine büyük katkıda bulunmuştur. Çalışmaları, kardiyak dekompansasyon aşamaları da dahil olmak üzere kalp yetmezliğinin teşhis ve tedavisine yönelik çağdaş yaklaşımın şekillenmesine yardımcı olmuştur.
Braunwald gibi araştırmacılar tarafından 1960’lı ve 1970’li yıllarda kalp hasarından kalp yetmezliğine ilerleyişi tanımlayan nörohormonal modellerin ortaya konması, kardiyak dekompansasyonun altında yatan mekanizmaları ele alan hedefe yönelik tedavilerin geliştirilmesinde kritik öneme sahip olmuştur.

Kaynak:

Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2016;37(27):2129-2200.
Yancy, C. W., Jessup M, Bozkurt B, et al. (2013). “2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.” Journal of the American College of Cardiology, 62(16), e147-e239.
Braunwald, E. (2013). “Heart Failure.” Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th Edition, McGraw Hill, 1902-1913.
McMurray, J. J. V., et al. (2012). “ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012.” European Heart Journal, 33(14), 1787-1847.
American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. (2013). “2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure.” Journal of the American College of Cardiology, 62(16), e147-e239.
Yancy, C. W., et al. (2017). “2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure.” Journal of the American College of Cardiology, 70(6), 776-803.

Click here to display content from YouTube.
Learn more in YouTube’s privacy policy.

Always display content from YouTube