Prevertebral boşluk olarak da bilinen Spatium praevertebrale, derin servikal bölgede yer alan anatomik bir bölmedir. Prevertebral fasyanın anteriorunda (vertebral kolonu ve bununla ilişkili kas sistemini saran) ve boynun visseral kompartmanlarının arkasında yer alır. Bu alan boynun anatomik ve fonksiyonel bağlamında kritik bir rol oynar, nörovasküler yapılar için bir yol sağlar ve enfeksiyonların veya diğer patolojilerin yayılması için potansiyel bir alan görevi görür.
“Tehlikeli Alan” tanımı klinik önemini yansıtmaktadır çünkü bu bölgedeki enfeksiyonlar hızla yayılabilir ve kişi için ciddi riskler oluşturabilir. Bu alan, mediastinit gibi yaşamı tehdit eden durumlara yol açabilen enfeksiyonların vücudun derinliklerine yayılmasını kolaylaştırma tehlikesi nedeniyle bu şekilde etiketlendi.
Anatomi ve Önemi
Spatium praevertebrale, kafatasının tabanından kuyruk sokumuna kadar uzanır ve vertebral kolonun uzunluğunu yansıtır. Omur gövdelerini, prevertebral kasları (longus colli ve longus capitis gibi), servikal pleksusun bir kısmını, vertebral arteri ve sempatik gövdeyi içerir. Bu alanı tanımlayan fasya, yapısal destek sağlamak, nörovasküler demetlerin geçişine izin vermek ve enfeksiyonların veya malignitelerin yayılmasını sınırlamak için çok önemlidir.
Prevertebral boşluk medialde vertebral kolon ve lateralde karotis kılıfları ile sınırlanmıştır. Önde prevertebral fasyanın devamı olan alar fasya ile sınırlıdır. Bu fasyal katman, enfeksiyonların yayılmasında kritik bir dönüm noktası görevi görüyor; Alarm fasyası enfeksiyonların yayılmasını ön taraftan sınırlarken, enfeksiyonlar potansiyel olarak alanın uzunluğu boyunca ilerleyerek önemli riskler oluşturabilir.
Klinik Önem
Spatium praevertebrale’nin anatomisini anlamak, çeşitli durumların tanı ve tedavisi için hayati öneme sahiptir. Özellikle bu boşluk boyunca yayılarak retrofaringeal apse gibi durumlara yol açabilen derin boyun enfeksiyonlarının patofizyolojisinde rol oynar. Ayrıca bu alan, servikal omurgada veya bitişik yapılarda yaralanmaların ortaya çıkabileceği travma açısından özellikle ilgi çekicidir. Cerrahi ve radyoloji bağlamında bu alanın doğru bilgisi, görüntüleme çalışmalarının yorumlanmasını kolaylaştırır ve özellikle servikal bölgede yapılacak cerrahi müdahalelere yol gösterir.
İleri Okuma
Grodinsky, M., & Holyoke, E.A. (1938). The fasciae and fascial spaces of the head, neck, and adjacent regions.American Journal of Anatomy, 63(3), 367-408.
Standring, S. (2016). Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice (41st ed.). Elsevier Health Sciences.
Parhiscar, A., & Har-El, G. (2001). Deep neck abscess: A retrospective review of 210 cases. American Journal of Otolaryngology, 22(6), 393-398.
Huang, T.T., Liu, T.C., Chen, P.R., Tseng, F.Y., Yeh, T.H., & Chen, Y.S. (2004). Deep neck infection: Analysis of 185 cases. Head & Neck, 26(10), 854-860.
Tubbs, R.S., Loukas, M., Shoja, M.M., Ardalan, M.R., Oakes, W.J. (2007). Anatomy and potential clinical significance of the vasto-adductor membrane. Surgical and Radiologic Anatomy, 29(8), 569-573.
Standring, S. (2016). Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice (41st ed.). Elsevier Health Sciences.
Harnsberger, H.R., Osborn, A.G., Ross, J.S., Macdonald, A. (2006).Diagnostic and Surgical Imaging Anatomy: Brain, Head and Neck, Spine. Amirsys.
Parhiscar, A., Har-El, G. (2001). Deep neck abscess: A retrospective review of 210 cases. American Journal of Otolaryngology, 22(6), 393-398.
Ligamentum apicis dentis, ikinci servikal vertebranın (C2, axis) odontoid çıkıntısının (dens) apeksinden başlayarak, kafatası tabanındaki foramen occipitale magnumun (foramen magnum) margo anterioruna uzanan kısa fakat fonksiyonel olarak kritik bir bağdır. Uzunluğu küçük, anatomik kütlesi sınırlı olmasına rağmen, kraniyovertebral bileşkenin (özellikle atlantoaksiyal ve atlanto-oksipital eklemlerin) pasif stabilitesine katkıda bulunan derin, median yerleşimli bir yapı olarak kabul edilir.
Bu ligament, başın fleksiyon, ekstansiyon ve özellikle rotasyon hareketleri sırasında densin posteriora doğru aşırı yer değiştirmesini mekanik olarak sınırlandırmaya yardım eder. Böylece, dens ile birlikte omurilik (medulla spinalis) ve üst servikal segmentlerde yerleşik nörolojik yapılara yönelik potansiyel kompresyonu önleyici bir “emniyet elemanı” gibi işlev görür.
2. Terminoloji ve Etimoloji
Ligamentum apicis dentis ismi tamamen Latince kökenlidir ve her bir sözcük, yapının hem morfolojisini hem de topografisini oldukça şeffaf biçimde yansıtır:
Ligamentum: Latince ligare (“bağlamak, birleştirmek”) fiilinden türemiştir. Anatomide iki kemik veya kıkırdak yapı arasında pasif, fibröz bağ dokusu unsurunu belirtir.
Apex / apicis: Apex “uç, tepe, sivri nokta” anlamına gelir; apicis genitif (tamlayan) hâlidir ve “uç kısmına ait olan” anlamını taşır. Burada, densin tepe noktasını (apex dentis) ifade eder.
Dens / dentis: “Diş” anlamındadır; odontoid çıkıntının dişi andıran morfolojisine işaret eder. Dentis yine genitif hâlde “dişin” anlamını taşır.
Dolayısıyla “ligamentum apicis dentis”, kelime kelime çevrildiğinde “dişin (densin) tepe noktasına ait bağ” veya daha serbest ifadeyle “densin apeks bağ(ı)” anlamına gelir. Klinik ve radyolojik literatürde bu yapı sıklıkla:
Apical dens ligament
Apical odontoid ligament
terimleri ile de anılır. Eski anatomik metinlerde zaman zaman “ligamentum suspensorium dentis” ya da kraniyovertebral bileşkenin küçük, median bir elemanı olarak tarif edildiği görülür; bu da ligamentin densin süspansiyonuna katkıda bulunduğu tarihsel algıyı yansıtır.
3. Embriyolojik ve Evrimsel Perspektif
3.1. Embriyolojik köken
Odontoid çıkıntı (dens), embriyogenez sırasında hem atlasın hem de aksisin kartilajinöz primordiumlarından türeyen karmaşık bir yapıdır. Özellikle:
Densin üst bölümü, embriyonik bakış açısından, atlasın gövde bölümünün kraniyal segmente “göç etmiş” bir parçası olarak kabul edilir.
Dens, gelişim sırasında proatlas olarak adlandırılan, oksipital kemik ile birinci servikal segment arasında yer alan segmental yapı ile de ilişkili kabul edilir.
Ligamentum apicis dentis’in, bu proatlantal yapı ve dens apeksine ait perikondral/periostal bağ dokusunun persistan bir parçası olduğu düşünülür. Yani ligament, kraniyovertebral bileşkenin segmentasyonunun embriyolojik “izlerinden” biridir.
3.2. Evrimsel anatomi
Evrimsel açıdan bakıldığında, kraniyovertebral bileşke memelilerde başın üç düzlemde serbest ve geniş hareketine izin verecek biçimde özelleşmiştir. Atlas ve axis arasındaki pivot tipi eklem (articulatio atlantoaxialis mediana), başın rotasyonunu sağlamada kritik rol oynar. Ancak bu yüksek hareket açıklığı, aynı zamanda nöroaksis için potansiyel instabilite ve travma riskini beraberinde getirir.
gibi bağlar, dens ve oksipital kemik arasındaki ilişkiyi mekanik olarak “emniyete alan”, çok katmanlı bir stabilizasyon sistemi oluşturur. Primatlarda ve özellikle insan türünde başın dik postürle taşınması, iki ayaklılık ve gözlerin frontal yerleşimi ile birlikte hızlı ve ince ayarlı baş-hareket koordinasyonuna ihtiyaç artmıştır; bu da kraniyovertebral ligamentöz kompleksin önemini daha da artırmıştır.
4. Makroanatomi ve Komşuluk İlişkileri
4.1. Başlangıç ve sonlanma
Ligamentum apicis dentis:
Başlangıç: C2 vertebrasının odontoid çıkıntısının apeksinden (apex dentis) çıkar.
Sonlanma: Foramen occipitale magnumun margo anterioruna, yani oksipital kemiğin bazal kısmının (pars basilaris ossis occipitalis) iç yüzeyine sıkıca tutunur.
Bağın genel seyri, dens apeksinden foramen magnumun ön kenarına doğru yukarı ve hafifçe öne eğimli ince bir fibröz bant şeklindedir. Çoğu diseksiyon preparatında, meninksler (özellikle dura mater) ve diğer ligamentöz yapılar nedeniyle doğrudan gözlenmesi zordur; sıklıkla mikroskobik diseksiyon veya özel preparasyon gerektirir.
4.2. Diğer ligamentlerle ilişkisi
Ligamentum apicis dentis, kraniyovertebral bileşkede yer alan diğer ligamentlerle sıkı anatomik ilişkiler içindedir:
Ligamenta alaria: Densin lateral yüzlerinden çıkarak, oksipital kondillerin medial yüzlerine uzanan güçlü bağlardır. Apikal ligament, bu alar ligamentlerin arasında, median hatta yer alan daha ince bir yapı olarak konumlanır.
Ligamentum transversum atlantis: Atlasın arcus anterior’u arkasından uzanarak densin arkasını çaprazlayan çok güçlü bir bağdır. Densi posteriora doğru yer değiştirmeye karşı esas “bariyer” olarak kabul edilir.
Ligamentum cruciforme atlantis: Transvers ligament ile onun kraniyal ve kaudal uzantılarından oluşan haç biçimli kompleks; apikal ligament, bu kompleksin hemen önünde ve medianında yer alır.
Ligamentum atlantooccipitale anterius: Atlasın ön arkından oksipital kemiğin bazal kısmına uzanan fibröz bant; ligamentum apicis dentis’in lifleri bu bağın lifleriyle kısmen karışabilir.
Bu ilişkiler sonucunda, ligamentum apicis dentis izole bir yapı olmaktan ziyade atlanto-oksipital ve atlantoaksiyal eklemleri stabilize eden entegre ligamentöz ağın bir bileşeni olarak işlev görür. Anatomik çalışmalar, bu bağın liflerinin hem ligamentum atlantooccipitale anterius hem de ligamentum transversum atlantis ile kısmen karışabileceğini, dolayısıyla kraniyovertebral stabilizasyonda “kompozit” bir rol üstlendiğini göstermiştir.
5. Histoloji, Biyomekanik ve Fonksiyon
5.1. Histolojik yapı
Ligamentum apicis dentis, tipik bir yoğun düzenli kollajen dokusu yapısı sergiler:
Baskın olarak Tip I kollajen liflerinden oluşur;
Az miktarda Tip III kollajen ve elastik lif içerir;
Fibroblastlar ve fibro-sitler uzunlamasına dizilim gösterir;
Bu histolojik özellikler, bağın yüksek çekme kuvvetlerine dayanma, uzun süreli statik yüklenmelere direnç gösterme ve tekrarlayan mekanik stres altında formunu koruma kapasitesi ile uyumludur.
5.2. Biyomekanik rol
Biyomekanik açıdan ligamentum apicis dentis:
Densin kraniyal fiksasyonuna küçük fakat tamamlayıcı katkı sağlar.
Özellikle ekstrem uç hareketler (maksimal fleksiyon, ekstansiyon ve rotasyon) sırasında, diğer büyük ligamentlerle birlikte densin patolojik translasyonunu sınırlandırır.
Yük paylaşımı açısından, alar ligamentler ve transvers ligament kadar güçlü değildir; ancak median hatta lokalize olması nedeniyle, densin uzun ekseni boyunca stabilizasyona yardımcı olur.
Deneysel çalışmalar, bu bağın tek başına kesilmesinin atlantoaksiyal instabiliteyi dramatik biçimde artırmadığını, ancak alar ligamentler ve transvers ligamentle birlikte zedelenmesi halinde kompozit instabilite tablosunun belirginleştiğini göstermektedir.
6. Anatomik Varyasyonlar ve Gelişimsel Anomaliler
Ligamentum apicis dentis, bazı bireylerde:
Çok ince veya zor seçilebilir,
Kısmen fibrotik bant şeklinde,
Nadir olarak da hipoplastik ya da tamamen aplastik olabilir.
Ayrıca densin şekil ve boyutundaki varyasyonlar (örneğin konik, künt veya kısa dens) bu bağın tutunma alanını ve mekaniğini de etkileyebilir. Bazı gelişimsel anomalilerde (dens hipoplazisi, os odontoideum gibi segmentasyon kusurları) apikal ligament ya kaymış, ya da farklı bir tutunma paterni sergileyebilir. Bu durumlar, kraniyovertebral bileşkende instabilite riskini artırabilir.
7. Klinik Önemi
7.1. Atlantoaksiyal instabilite ve nörolojik sonuçlar
Klinik açıdan ligamentum apicis dentis, atlantoaksiyal eklemin stabilitesine katkısı nedeniyle önem taşır. Bağ ve komşu ligamentöz yapıları etkileyen herhangi bir patoloji:
Densin posteriora doğru aşırı yer değiştirmesine,
Omurilik ve medulla oblongata üzerinde kompresyon oluşmasına,
Buna bağlı miyelopati, radikülopati ya da beyin sapı bulgularına
yol açabilir.
Atlantoaksiyal instabilite, klinikte:
Boyun ağrısı,
Başı çevirirken “klik” hissi veya subjektif instabilite algısı,
Üst ekstremitelerde parestezi, güçsüzlük,
Spastisite, dengesizlik, ataksi,
İleri olgularda sfinkter bozuklukları
gibi semptomlarla kendini gösterebilir.
7.2. Travmatik lezyonlar
Yüksek enerjili travmalar (trafik kazaları, düşmeler, dalma travmaları) kraniyovertebral bileşkede:
Dens fraktürü,
Alar ligament yırtıkları,
Transvers ligament rüptürü,
Ligamentum apicis dentis de dahil olmak üzere küçük ligamentlerin kopması
gibi kombinasyonlara yol açabilir.
Apikal ligamentin tek başına yaralanması nadir bildirilir; ancak çoğu zaman kraniyovertebral kompleksin çoklu ligamentöz hasarı içinde yer alır. Bu durumda atlantoaksiyal instabilitenin şiddeti, eşlik eden ligamentlerin durumuna bağlıdır.
7.3. Romatolojik, dejeneratif ve diğer hastalıklar
Romatoid artrit gibi inflamatuar artritlerde, densin çevresindeki sinovyal yapılarda proliferasyon, pannus oluşumu ve bağların zayıflaması atlantoaksiyal instabiliteye zemin hazırlar. Ligamentum apicis dentis, bu süreçte:
Dejeneratif değişiklikler,
Kısmi veya tam rüptür,
Fibrozis ve kalınlaşma
gibi patolojik değişiklikler gösterebilir.
Benzer şekilde:
Down sendromu
Konjenital bağ gevşeklikleri
Bazı kollajen doku hastalıkları
kraniyovertebral bileşkenin ligamentöz aparatını zayıflatarak apikal ligament dahil tüm kompleksin fonksiyonel yeterliliğini azaltabilir.
8. Radyolojik Özellikler
8.1. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
Ligamentum apicis dentis, MRG’de özellikle yüksek çözünürlüklü T1 ve T2 ağırlıklı sekanslarda değerlendirilebilir:
Sağlıklı durumda, dens apeksinden foramen magnumun anterior kenarına uzanan ince, düşük sinyal yoğunluklu (hipointens) bant olarak izlenir.
Çevresinde sinyal veren beyin omurilik sıvısı (BOS) ve yağ dokusu ile kontrast oluşturur, bu sayede uygun kesit ve düzlemlerde seçilebilir.
Patolojik durumlarda:
Kalınlaşma,
Sinyal artışı (özellikle T2 ve STIR sekanslarında),
Liflerde devamlılık kaybı veya düzensizlik
inflamasyon, ödem, dejenerasyon veya travmatik rüptür gibi süreçleri düşündürebilir. Ancak apikal ligamentin küçük boyutu ve komşu yapıların yoğunluğu nedeniyle, radyolojik yorum her zaman deneyim gerektirir.
8.2. Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve BT anjiyografi
Konvansiyonel BT, ligamenti doğrudan göstermekten çok; dens fraktürlerini, foramen magnum ve bazal oksipital kemik morfolojisini, eşlik eden kemiksel anormallikleri değerlendirmede etkilidir. Dolaylı olarak:
Densin apex bölgesindeki avulsiyon fraktürleri,
Foramen magnum anterior kenarında kemik düzensizlikleri
apikal bağa bağlı çekme kuvvetleriyle ilişkili olabilir.
BT anjiyografi, özellikle eşlik eden vertebral arter patolojileri (diseksiyon, sıkışma, anomal seyir) söz konusu olduğunda, kraniyovertebral bileşeğin bütüncül değerlendirilmesinde yararlı olabilir.
Ancak anatomik bütünlüğü gözetilmesi gereken bir pasif stabilite elemanı olarak dikkate alınır.
Bazı stabilizasyon prosedürlerinde, dens çevresindeki ligamentöz kompleksin büyük bölümü istemli olarak devre dışı bırakılabilir veya rezeksiyon gerekebilir; bu durumda kemik fiksasyon ve füzyon teknikleri, kaybedilen ligamentöz desteği telafi etmeyi amaçlar. Dolayısıyla, cerrahın kraniyovertebral ligamentöz anatomiyi ayrıntılı biçimde bilmesi, komplikasyonların önlenmesi ve optimal stabilitenin sağlanması açısından kritiktir.
10. Son Notlar: Fonksiyonel ve Klinik Bütünlük İçinde Ligamentum apicis dentis
Ligamentum apicis dentis, küçük boyutuna rağmen:
Kraniyovertebral bileşkenin embriyolojik ve evrimsel tarihini yansıtan,
Alar ligamentler ve transvers ligament ile birlikte kompozit bir stabilizasyon ağı oluşturan,
Atlas–axis–oksiput ilişkisini hassas bir şekilde “ince ayar” eden,
Travma, romatolojik hastalıklar ve konjenital bağ gevşekliği tablolarında klinik önemi artan
bir yapıdır. Radyolojik değerlendirmede çoğu zaman alar ligamentler ve transvers ligament kadar ön planda olmasa da, özellikle yüksek çözünürlüklü MRG incelemelerinde ayrıntılı analizi, atlantoaksiyal instabilitenin ve kraniyovertebral patolojilerin bütüncül değerlendirilmesine katkı sağlar.
Keşif
Ligamentum apicis dentis’in keşif serüveni, anatomi tarihinin hem soyut gözlemsel sezgileri hem de giderek keskinleşen bilimsel yöntemleriyle iç içe ilerlemiş, kraniyovertebral bileşkenin karmaşık yapısının yüzyıllar boyunca adım adım çözülmesine dayanan uzun bir hikâyedir.
Erken Dönem: Oksipito-servikal bölgenin karanlık anatomisi
İnsan anatomisinin sistematik biçimde incelenmeye başlandığı geç Orta Çağ ve Rönesans dönemlerinde, atlas ile aksis arasındaki ilişki büyük ölçüde anlaşılmış olsa da, densin tepesini foramen magnumun anterior kenarına bağlayan ince ligamentin varlığı uzun süre fark edilmemişti. Bu dönemde anatomik incelemeler, çoğunlukla kaba disseksiyon yöntemlerine dayanıyor; dura mater ve çevre bağ dokusu özenli şekilde kaldırılmadığı sürece küçük ligamentöz yapılar görünür hâle gelmiyordu. Bu nedenle, kraniyovertebral bileşke “büyük yapıların hâkim olduğu” bir bölge olarak ele alınmış, ince median bağlar dikkatin dışında kalmıştı.
16.–17. yüzyıl: İlk sezgiler ve proatlas kavramının doğuşu
Densin morfolojisi ve atlas–aksis ilişkisi üzerine çalışan erken anatomistler, odontoid çıkıntının embriyolojik kökeni hakkında henüz bütünlüklü bir görüşe sahip değildi. Bu dönemde proatlas olarak bilinen geçici embriyonik segment fikri yavaş yavaş şekillenmeye başladı. Proatlas kavramının ortaya çıkışı, dens apeksinin kraniyal yapılara bir çeşit “suspansiyon” mekanizmasıyla bağlı olabileceği düşüncesini de beraberinde getirdi. Böylece, bugün ligamentum apicis dentis olarak adlandırılan yapının varlığına ilişkin ilk sezgisel öngörü, doğrudan gözlemsel bir keşiften önce, embriyolojik akıl yürütme yoluyla belirmişti.
Bazı erken anatomistler, densin tepe noktasından oksipital kemik tabanına uzanan ince bir fibröz banttan söz etmiş, ancak bu yapıyı tanımlayabilecek teknik dil ve çizim yetkinliği henüz tam gelişmemişti. Bu dönem metinlerinde “odontoid çıkıntıyı yukarıya asan ince bağ” şeklinde belirsiz tanımlamalara rastlanır.
18.–19. yüzyıl: Sistematik disseksiyon ve gerçek keşif
Ligamentum apicis dentis’in açık şekilde tanımlanması, 18. yüzyıl sonlarından itibaren disseksiyon tekniklerinin daha rafine hâle gelmesiyle mümkün oldu. Özellikle kraniyovertebral bileşkenin dura materden arındırılması için geliştirilen mikrodisseksiyon yöntemleri, bölgede uzun süredir gözden kaçan median bağın görünür hâle gelmesini sağladı.
Bu dönem, alar ligamentler ile transvers ligamentin güçlü ve belirgin yapılar olarak tanımlandığı bir dönemdi; buna karşılık apikal ligament çok daha ince ve silik olduğu için ancak deneyimli anatomistlerin gözünden kaçmadı. Çeşitli Avrupa anatomi okullarında –özellikle Fransa, Almanya ve İngiltere’de– öğrenciler ve hocalar atlas–aksis bölgelerinde sistematik disseksiyonlar yürütüyor, dens apeksinin ince bir fibröz bantla oksipital kemik tabanına bağlandığını kaydediyordu. Bu anatomik bulgunun resmen kabul edilmesi de böylece gerçekleşti.
yüzyılın başlarından itibaren anatomi atlaslarında bu bağ, “ligamentum apicis dentis” adıyla ayrı bir yapı olarak yer almaya başladı. Bu adlandırma, Latince anatomik terminolojinin yerleşmesiyle birlikte hızla evrenselleşti ve günümüze kadar korunarak geldi.
19. yüzyıl ortası: Gelişen terminoloji ve morfolojik bütünlük
Dönemin büyük anatomistleri, kraniyovertebral bileşkenin fonksiyonel bir bütün olduğuna vurgu yapıyor ve her ligamentin görevini ayrı ayrı tanımlamaya başlıyordu. Alar ligamentlerin güçlü rotasyon sınırlayıcıları olduğu bilinirken, apikal ligament daha çok gelişimsel ve tamamlayıcı bir yapı olarak görülüyordu.
Bazı anatomistler, apikal ligamentin proatlantal kalıntı olduğunu öne sürdü; bu görüş, densin embriyolojik gelişimiyle ilgili daha kapsamlı teorilerin ortaya çıkmasına önayak oldu. Böylece ligamentum apicis dentis yalnızca bir bağ olarak değil, embriyolojik bir arketipin anatomik izi olarak yorumlanmaya başladı.
20. yüzyıl başı: Fotomikroskopi ve morfolojik çalışmalar
Fotomikroskopinin kullanılmaya başlanması, ligamentum apicis dentis’in histolojik karakterinin açıklanmasını sağladı. Artık yapının:
tipik kollajen lif dizilimi,
düzenli fakat ince fibröz yapısı,
sınırlı vaskülarizasyonu
ayrıntılı biçimde gösterilebiliyordu.
Bu dönemde baş–boyun travmalarıyla ilgili patolojik çalışmalar da artmış; dens fraktürleri, alar ligament yaralanmaları ve transvers ligament rüptürlerinin klinik sonuçları ile birlikte apikal ligamentin rolü daha net kavranmaya başlanmıştı. İncelenen nekropsi materyallerinde bu bağın yırtılması, çoğu zaman diğer ligamentlerle birlikte büyük travmatik kompleksin parçalarından biri olarak tanımlanıyordu.
20. yüzyıl ortası: Fonksiyonel anatomi ve biyomekanik bakış
Servikal omurganın biyomekaniğini modellemeye çalışan araştırmacılar, densin eksen boyunca stabilitesinde apikal ligamentin katkısını incelemeye başladılar. İnce ve zayıf görünen bu yapının tek başına stabilite için kritik olmadığı, ancak alar ligamentler ve transvers ligament ile oluşturduğu kompleks içinde tamamlayıcı rol oynadığı anlaşıldı.
Bu dönemde atlantoaksiyal instabilite, romatolojik hastalıklar, bağ gevşekliği sendromları ve travmalar üzerine yapılan klinik çalışmalar, apikal ligamentin zedelenmesinin dolaylı klinik sonuçlarını ortaya koydu. Böylece bu yapı, sadece morfolojik bir detay değil, kraniyovertebral güvenliğin biyomekanik parçalarından biri olarak kabul edildi.
20. yüzyıl sonu: MRI çağı ve görünmeyeni görünür kılma
Manyetik rezonans görüntüleme tekniklerinin gelişmesi, ligamentum apicis dentis’in ilk kez canlı hastada doğrudan görüntülenmesini mümkün kıldı. Yüksek çözünürlüklü T1 ve T2 sekanslarında, dens apeksinden foramen magnumun anterior kenarına uzanan hipointens bir bant olarak izlenmesi, anatomik tanımın klinik düzeyde de doğrulanmasını sağladı.
MRG, aynı zamanda:
inflamasyon,
dejenerasyon,
travmatik lif ayrışmaları,
eklem çevresi sıvı artışları,
ligamentum apicis dentis varyasyonları
gibi bulguların değerlendirilmesine olanak tanıdı.
Bu dönemde yapılan kadavra–MR karşılaştırmalı çalışmalar, yapının anatomik bütünlüğüne ilişkin bilgilerimizi daha da netleştirdi.
21. yüzyıl: Üç boyutlu morfometri, gelişimsel anatomi ve fonksiyonel nörobiyoloji
Son yıllarda üç boyutlu morfometrik analizler, yüksek çözünürlüklü mikro-BT, doku segmentasyon yazılımları ve gelişmiş MRG sekansları, ligamentum apicis dentis’in:
boyutları,
lif yönelimleri,
varyasyonları,
komşu yapılarla ilişkileri
üzerine çok daha kesin ölçümler yapılmasını sağladı.
Bu çalışmalar, ligamentin:
alar ligamentlerle olan geometrik bütünlüğünü,
dens apeksindeki temas yüzeyini,
proatlantal kökenle olan gelişimsel bağını,
kraniyovertebral stabiliteye katkı derecesini
yeniden değerlendirmeye açtı.
Ayrıca nöroşirürji, travmatoloji ve romatoloji alanlarında kraniyovertebral instabilitenin ayrıntılı yöntemlerle tanısı giderek önem kazandığından, apikal ligamentin patolojileri artık hem klinik hem de radyolojik literatürde daha fazla yer bulmaya başladı.
Bugün: Küçük bir bağın büyük bir tarihsel anlatısı
Günümüzde ligamentum apicis dentis, ilk bakışta önemsiz görülebilecek kadar ince ve kısa bir yapı olmasına rağmen:
embriyolojik segmentasyon tarihinin canlı bir izi,
atlantoaksiyal stabilite kompleksinin tamamlayıcı bir bileşeni,
kraniyovertebral travmanın sessiz fakat kritik göstergesi,
morfometrik ve biyomekanik incelemelerin önemli bir parçası olarak kabul edilmektedir.
İleri Okuma
White AA, Panjabi MM (1978). Clinical Biomechanics of the Spine. Lippincott, Philadelphia.
Destouet JM, Gilula LA, Murphy WA, Monsees B (1982). Lumbar and sacral radiofrequency neurotomy. Radiology, 145(3), 737–739.
Dvorak J, Panjabi MM (1987). Functional anatomy of the alar and transverse ligaments. Spine, 12(2), 183–189.
Clark CR (1991). The cervical spine. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
Dickman CA, Sonntag VKH (1994). Cervical spine injuries and craniovertebral junction trauma. Neurosurgery Clinics of North America, 5(4), 591–613.
Bogduk N, Mercer S (2000). Biomechanics of the cervical spine. I: Normal kinematics. Clinical Biomechanics, 15(9), 633–648.
Cattrysse E, Barbero M, Kool P, Gagey O, Clarys J, Van Roy P, Dugailly PM (2007). 3D morphometry of the transverse and alar ligaments in the upper cervical spine: a pilot study. Clinical Anatomy, 20(8), 892–898.
Standring S (ed.) (2008). Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice, 40th ed. Churchill Livingstone Elsevier, London.
Tubbs RS, Salter EG, Oakes WJ (2010). The odontoid process: A comprehensive review of its anatomy, embryology, and variations. Child’s Nervous System, 26(7), 837–846.
Gray H (çeşitli baskılar). Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. Churchill Livingstone, London.
