Zatürre

Tanım ve Etimoloji

Zatürre (pnömoni), akciğer dokusunun iltihaplanması ile karakterize edilen, çeşitli patojen mikroorganizmalar (bakteriler, virüsler, mantarlar) tarafından oluşturulan ciddi bir solunum yolu enfeksiyonudur. Türkçede halk arasında “zatürre” olarak bilinen bu hastalığın kökeni Arapçada “riˀa(t) رئة” (akciğer) ve “ḏāt ḏāt ذات” (özlenme, iltihap) sözcüklerinin birleşimiyle oluşan “ḏātu’r-riˀa(t) ذات الرئة” (akciğer iltihabı) ifadesine dayanmaktadır. Yunancada ise hastalığın karşılığı “πνευμονία (pneumonia)” olarak geçmektedir.

Zatürreye, başta Streptococcus pneumoniae olmak üzere, otuzdan fazla farklı mikroorganizma neden olabilmektedir. Özellikle alkol, sigara, uyuşturucu maddeler kullanımı, kötü yaşam koşulları ve ağır geçirilen grip gibi üst solunum yolu enfeksiyonları, zatürre gelişimi için önemli risk faktörleridir. Zatürre; kızamık, boğmaca, grip, difteri, suçiçeği, tifo gibi hastalıklar sırasında veya vücudu zayıf düşüren diğer enfeksiyonlar sonrasında ortaya çıkabilir.

Epidemiyoloji ve Etkenler

Çocuklarda toplum kökenli pnömoninin en sık nedeni Mycoplasma pneumoniae’dir. Yetişkinlerde ve yaşlılarda ise başlıca etkenler Streptococcus pneumoniae ve Haemophilus influenzae’dir. Ayrıca toplum kökenli zatürreye (community-acquired pneumonia, CAP) aşağıdaki patojenler neden olabilmektedir:

Bakteriler: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Legionella pneumophila
Atipik bakteriler: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii
Virüsler: Respiratory Syncytial Virus (RSV), Influenzavirus, Parainfluenzavirus, Adenovirus
Mantarlar: Pneumocystis jirovecii (özellikle immünsuprese hastalarda)

Hastane kökenli zatürrelerde (hospital-acquired pneumonia, HAP) ise;

Gram-negatif bakteriler: Escherichia coli, diğer enterobakteriler, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa
Gram-pozitif bakteriler: Staphylococcus aureus
Virüsler ve mantarlar: Cytomegalovirus, Aspergillus fumigatus

Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda pnömokok ve Pneumocystis jirovecii gibi etkenlerle daha ağır seyirli enfeksiyonlar gelişebilmektedir.

Klinik Bulgular ve Belirtiler

Zatürrenin tipik klinik belirtileri arasında ateş (veya hipotermi), öksürük (çoğunlukla balgamlı), nefes darlığı (dispne), göğüs ağrısı ve halsizlik bulunur. Göğüs röntgeninde yeni infiltrasyonların saptanması tanı için gereklidir. Laboratuvar testlerinde lökositoz veya lökositopeni, CRP ve prokalsitonin gibi inflamatuar belirteçlerde yükselme izlenebilir. Ağır vakalarda dudaklarda siyanoz (mavi-mor renk değişikliği), taşipne, düşük oksijen satürasyonu ve bilinç değişiklikleri gözlenebilir.

Çocuklarda Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından pnömoni, öksürük veya nefes almada zorluk ve hızlı nefes almayla birlikte göğüs çekilmesi veya bilinç değişikliği olarak tanımlanmaktadır. Yaşa göre hızlı nefes alma eşikleri:

2 aydan küçük bebeklerde >60/dk
2 ay-1 yaş arası >50/dk
1-5 yaş arası >40/dk

Çocuklarda düşük oksijen satürasyonu ve göğüs çekilmesi, stetoskop bulgularından daha güvenilirdir. Ayrıca homurdanma, burun kanatlarının genişlemesi önemli diğer bulgulardandır.

KOAH hastalarında akut alevlenmelerin %30’u bakteriyel kökenlidir. Trakeobronşitte ise bakteriyel neden sıklığı %5’in altındadır. Ancak toplumdan alınan alevlenmelerde bu oran %90’a kadar çıkabilmektedir.

Tanı ve Ayırıcı Tanı

Tanı, klinik bulgularla birlikte göğüs radyografisi ve laboratuvar incelemeleri ile desteklenir. Hafif vakalarda ileri tetkik gerekmeyebilir, ancak hastaneye yatış gereken durumlarda kan sayımı, CRP, prokalsitonin, elektrolitler ve oksijen saturasyonunun ölçümü önerilir. Prokalsitonin düzeyleri antibiyotik gerekliliği konusunda yol göstericidir; 0,25 ng/mL üzerinde antibiyotik başlanması, 0,1 ng/mL altında ise verilmemesi önerilir.

Hızlı antijen testleri (örn. idrar antijen testi) Streptococcus pneumoniae ve Legionella pneumophila gibi ajanların tanısında faydalıdır.

Risk Değerlendirmesi ve Skorlamalar

CRB-65 skoru, hastalığın ciddiyetini ve hastaneye yatış gerekliliğini değerlendirmede kullanılır. Skor düşükse ve oksijen saturasyonu %92’nin üzerindeyse, hasta ayaktan tedaviyle evde izlenebilir. Tansiyonun düşük olması, böbrek yetmezliği gibi ek riskler yoğun bakım ihtiyacını artırır.

Tedavi Yaklaşımı

Tedavi, etken mikroorganizmaya yönelik uygun antibiyotiklerin seçilmesiyle başlar. Hafif vakalarda oral antibiyotikler kullanılırken, hastane yatışlarında intravenöz tedavi gereklidir. Tedaviye başlandıktan sonra üçüncü günde hasta değerlendirilerek gerekirse tedavi düzenlenir. Ağır ve komplikasyonlu vakalarda kortikosteroid kullanımı araştırılmış olsa da, örneğin 200 mg hidrokortizonun 7 gün verilmesinin plaseboya göre anlamlı ek fayda sağlamadığı gösterilmiştir.

Evde tedavi edilen hafif vakalarda bol sıvı alımı, dinlenme, beslenmeye dikkat etme ve sigaradan uzak durmak prognoz üzerinde olumlu etkiye sahiptir. Şiddetli zatürre vakalarında veya eşlik eden hastalık durumunda ise hastaneye yatırılarak tedavi uygulanmalıdır.

Prognoz

Zatürre genellikle tedaviyle 1-3 hafta içinde iyileşir. Ancak bebekler, yaşlılar, sigara içenler ve kronik hastalığı olan bireylerde komplikasyon riski yüksektir ve iyileşme süresi bir ayı bulabilir. Prognoz, hastanın genel durumu, eşlik eden hastalıklar ve zamanında tedavi başlanmasına bağlı olarak değişir.

Keşif

Pnömoni, insanlık tarihi boyunca önemli bir ölüm nedeni olmuş ve antik çağlardan beri bilinen bir hastalık olarak tıp literatüründe yer almıştır. Antik Yunanca’da “πνεύμων (pneumon)” kelimesi “akciğer” anlamına gelir ve hastalığın ismi olan “pnömoni” de buradan türetilmiştir. Hastalık, antik dönem tıp yazarları tarafından, özellikle ateşli akciğer iltihabı şeklinde tanımlanmıştır.

Hipokrat (MÖ 460–370), “Aforizmalar” adlı eserinde pnömoniyi, ateş, göğüs ağrısı, öksürük ve balgam çıkarma gibi semptomlarla birlikte tanımlamıştır. Ancak Hipokrat’ın tarifleri modern mikrobiyolojik sınıflamadan uzaktır; zira etiyolojisi o dönemde bilinmemekteydi. Roma dönemi hekimi Galen (MS 129–216) ise akciğer dokusunda oluşan iltihaplanmaları ve bunun klinik sonuçlarını daha detaylı şekilde açıklamıştır.

İslam Altın Çağı’nda, İbn Sina (Avicenna, 980–1037), “El-Kanun fi’t-Tıbb” adlı eserinde zatürreyi “iltihabı akciğer” olarak tanımlamış ve göğüs ağrısı, ateş ve öksürük gibi klasik bulguların yanı sıra farklı klinik seyirlerden de bahsetmiştir. Arapça tıp literatüründe “ḏātu’r-riˀa(t) ذات الرئة” olarak adlandırılan bu hastalık, akciğer dokusunda iltihaplanmaya işaret eder.

Mikroorganizmaların keşfiyle pnömoninin mikrobiyal kökenli olduğu, 19. yüzyılın sonlarında bilimsel olarak gösterilebilmiştir. 1875’te Edwin Klebs, pnömoni dokularında bakteri gözlemledi. 1882’de Carl Friedländer, pnömonide “Friedländer basili” (Klebsiella pneumoniae) tanımladı. 1884’te ise Albert Fraenkel, pnömoninin ana nedeni olarak Streptococcus pneumoniae’yi (o dönemde Pneumococcus olarak adlandırdı) izole etti. Bu keşifler pnömoninin bakteriyel kökenli olduğunu doğruladı ve antibiyotiklerin geliştirilmesiyle pnömoninin tedavisi mümkün hale geldi.

Modern tıp terminolojisinde, “zatürre” kelimesi Osmanlı Türkçesi’ne Arapçadan, oradan da Türkçeye geçmiş olup; “akciğer iltihabı” anlamında kullanılır. “Pnömoni” ise doğrudan Yunanca kökene sahiptir ve uluslararası tıp literatüründe standart terim olarak kullanılmaktadır.

Kaynak

Hippocrates. (ca. 400 BC). Aphorisms. In: Hippocrates Collected Works. (Loeb Classical Library).
Galen. (ca. 200 AD). On the Causes of Disease. In: Galen’s Works, Ed. R. Walzer. Oxford University Press.
Ibn Sina (Avicenna). (1025). The Canon of Medicine (Al-Qanun fi al-Tibb). Book II, Oxford University Press (transl. 1999).
Klebs, E. (1875). Beiträge zur Kenntniss der Mikrokokken. Archiv für experimentelle Pathologie und Pharmakologie, 3, 426–436.
Friedländer, C. (1882). Ueber die Schizomyceten bei der acuten fibrösen Pneumonie. Virchows Archiv, 87(2), 319–324.
Fraenkel, A. (1884). Über die Aetiologie der Pneumonie. Berliner klinische Wochenschrift, 21, 645–649.
Niederman, M. S., Mandell, L. A., Anzueto, A., Bass, J. B., Broughton, W. A., Campbell, G. D., … & Bartlett, J. G. (2001). Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 163(7), 1730-1754.
Mandell, L. A., Wunderink, R. G., Anzueto, A., Bartlett, J. G., Campbell, G. D., Dean, N. C., … & Whitney, C. G. (2007). Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clinical Infectious Diseases, 44(Supplement_2), S27-S72.
Woodhead, M., Blasi, F., Ewig, S., Garau, J., Huchon, G., Ieven, M., … & Torres, A. (2011). Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections–full version. Clinical Microbiology and Infection, 17(s6), E1-E59.
WHO guidelines for the management of common childhood illnesses. World Health Organization. 2013.
Thomas, M. (2016). The historical evolution of pneumonia diagnosis and management. Respiratory Medicine, 113, 1–5.
Schuetz P, Wirz Y, Sager R, et al. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2017;10:CD007498.
Rochwerg, B., Oczkowski, S. J., Siemieniuk, R. A., Agoritsas, T., Belley-Cote, E., D’Aragon, F., … & Guyatt, G. (2017). Corticosteroids in patients with severe community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Annals of Internal Medicine, 166(7), 507-513.
Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200:e45–e67.
Metlay, J. P., Waterer, G. W., Long, A. C., Anzueto, A., Brozek, J., Crothers, K., … & Whitney, C. G. (2019). Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 200(7), e45-e67.
De Brabander, J., Van Laethem, J., & Verbeken, E. (2020). Community-acquired pneumonia in children and adults: Causes and risk factors. European Respiratory Review, 29(157), 190133.
Torres, A., Cilloniz, C., Niederman, M. S., Menéndez, R., Chalmers, J. D., Wunderink, R. G., & van der Poll, T. (2021). Pneumonia. Nature Reviews Disease Primers, 7(1), 25.