HbA1c hedefi < 7 %: ÖDG 2023, mikro- ve makrovasküler korunma için çoğu hastada < 7 %’lik düzeyin gerektiğini, kısa diyabet süresi + uzun yaşam beklentisinde < 6,5 %, çoklu komplikasyon veya sınırlı yaşam beklentisinde ≤ 8 %’in kabul edilebileceğini vurgular.
Denetim aralığı: Tedavi değişikliği sonrası 4-6 ay içinde HbA1c yeniden değerlendirilmelidir; yeterli yanıt yoksa intensifikasyon önerilir.
2. Yaşam tarzı temeli
Beslenme (kalori kısıtlaması, Akdeniz ve/veya düşük KH’lı modeller), düzenli aerobik + direnç egzersizi, nikotin kısıtlaması ve ≥ 5-10 % kilo kaybı tüm farmakoterapilerin temelidir.
HbA1c yüksek kalırsa basamaklı ekleme yapılır; SU veya bazal insülin, ileri evre veya akut katabolik durumlar için ayrılmıştır.
Komorbidite-odaklı seçim:
KV hastalık / yüksek risk: GLP-1RA (liraglutid, semaglutid, dulaglutid) veya SGLT2i.
HF veya CKD (eGFR > 20 ml/dk): SGLT2i mutlak endikasyon.
Aşırı obezite (BMI > 35 kg/m²): GLP-1RA veya tirzepatid tercih edilir.
Yan etki ve kontrendikasyon taraması, özellikle pankreatit öyküsü, medüller tiroid karsinomu, tekrarlayan genital enfeksiyon, kronik böbrek yetmezliği gibi durumlarda şarttır.
İlk agonist (Exenatide) klinik kullanımı: 2005 (FDA onayı).
Semaglutid: 2017 (FDA), 2020 (Avrupa).
3. SGLT2 İnhibitörlerinin keşfi
Doğal glukozürik ajan (phlorizin): 1835’te elma kabuğundan izole edildi.
SGLT2 inhibitör fikri: 1990’ların sonları.
İlk FDA onayı (Canagliflozin): 2013.
4. Tirzepatid
Molekül geliştirme: Eli Lilly tarafından 2014–2016 arasında.
FDA onayı (T2DM): 2022 (Mounjaro®).
Obezite endikasyonu: 2023 (Zepbound® adıyla).
5. Orforglipron & Amycretin
Orforglipron: Non-peptid oral GLP-1RA; Faz 1-2 sonuçları 2023’te yayımlandı; Faz 3 çalışmaları halen sürüyor.
Amycretin: Faz 2 verileri ilk kez 2024’te yayınlandı; Faz 3’e 2026’da geçilmesi bekleniyor.
İleri Okuma
Sterne, J. (1957). Du nouveau dans les antidiabétiques: la N,N-diméthylbiguanide (la glucophage). La Presse Médicale, 65, 129–132.
DeFronzo, R. A., Goodman, A. M. (1995). Efficacy of metformin in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. The New England Journal of Medicine, 333(9), 541–549.
Holst, J. J. (1997). Enteroglucagon. Annual Review of Physiology, 59, 257–271.
Zinman, B., et al. (2015). Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine, 373(22), 2117–2128.
Marso, S. P., et al. (2016). Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes (LEADER Trial). New England Journal of Medicine, 375(4), 311–322.
Neal, B., et al. (2017). Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes (CANVAS Program). New England Journal of Medicine, 377(7), 644–657.
Gerstein, H. C., et al. (2019). Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND Trial). The Lancet, 394(10193), 121–130.
Frias, J. P., et al. (2021). Tirzepatide versus Semaglutide Once Weekly in Patients with Type 2 Diabetes (SURPASS-2). New England Journal of Medicine, 385, 503–515.
Davies, M., et al. (2021). Semaglutide for weight loss in overweight or obese adults (STEP 1 Trial). New England Journal of Medicine, 384(11), 989–1002.
Vaduganathan, M., et al. (2022). Cardiorenal Effects of SGLT2 Inhibitors in Heart Failure and Chronic Kidney Disease. Circulation Research, 130(8), 1123–1142.
Kaku, K., et al. (2023). Orforglipron, a Nonpeptide Oral GLP-1 Receptor Agonist, in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine, 389(3), 190–202.
Müller, T. D., et al. (2024). Amycretin, a Dual Amylin and GLP-1 Receptor Agonist, for Obesity Treatment. Nature Medicine, 30, 98–108.
Aksiller hiperhidroz, koltuk altı bölgelerinde aşırı terleme ile karakterize bir durumdur. Sistemik bir hastalık olmaksızın ekrin ter bezlerinin hiperaktivitesinin meydana geldiği birincil fokal hiperhidrozun bir alt kümesi olarak kabul edilir.
Epidemiyoloji
Aksiler tezahürü de dahil olmak üzere birincil hiperhidrozun yaygınlığının, genel nüfusun yaklaşık %0,6 ila %2,8’i arasında olduğu tahmin edilmektedir, ancak rakamlar incelenen nüfusa ve uygulanan tanı kriterlerine göre değişmektedir. Aksiller hiperhidrozun sıklıkla çocukluk veya ergenlikte başladığı ve birçok kişinin ergenlik döneminde semptomların geliştiğini bildirdiği belirtilmektedir. Her iki cinsiyet de etkilense de, bazı çalışmalar kadınlarda hafif bir baskınlık olduğunu göstermektedir. Semptomların kişisel doğası ve aşırı terlemeye eşlik edebilecek potansiyel psikososyal utanç nedeniyle durum genellikle yeterince bildirilmez.
Aşırı ve Odaklı Terleme: Hastalar, normal termoregülasyon ihtiyaçlarını aşan aksiller bölgelerde aşırı terleme yaşarlar.
Simetri: Durum genellikle her iki aksilleri etkiler, ancak tek taraflı sunumlar duyulmamış değildir.
Günlük Aktivitelere Müdahale: Terleme, nemli giysilere, görünür lekelere ve ilişkili bir kokuya yol açabilir ve bu da sosyal etkileşimleri, iş performansını ve genel yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilir.
Psikososyal Etki: Fiziksel belirtilerin ötesinde, hastalar sıklıkla kaygı, utanç ve yaşam kalitesinde azalma bildirmektedir; bu da etkili bir yönetime olan ihtiyacı vurgulamaktadır.
İkincil Cilt Değişiklikleri: Kronik nem, ciltte maserasyona, tahrişe veya hatta ikincil enfeksiyonlara neden olabilir. Bazı durumlarda, hastalarda kalıcı nem nedeniyle tahriş edici dermatit veya intertrigo gelişebilir.
Tanı Kriterleri
Aksiler hiperhidroz tanısı, öncelikle hastanın öyküsü ve fizik muayenesine dayanan klinik bir tanıdır. Ancak, belirli tanı testleri ve kriterleri durumu doğrulamaya ve ciddiyetini değerlendirmeye yardımcı olabilir:
Öykü ve Semptom Süresi: Tanı için genellikle en az altı ay süren aşırı terleme öyküsü gereklidir ve başlangıcı genellikle çocukluk veya ergenlikte fark edilir.
İkincil Nedenlerin Dışlanması: Endokrin bozuklukları (örn. hipertiroidizm, diabetes mellitus), enfeksiyonlar veya neoplazmalar gibi ikincil hiperhidroz nedenlerini dışlamak kritik öneme sahiptir. Bu amaç için kapsamlı bir tıbbi öykü ve uygun laboratuvar incelemeleri esastır.
Kantitatif Değerlendirmeler: Belirli bir süre boyunca üretilen ter miktarını ölçen gravimetrik ölçümler gibi araçlar kullanılabilir. Rutin uygulamada her zaman gerçekleştirilmese de, bu ölçümler nesnel veriler sağlar.
Nişasta-İyot Testi (Minor Testi): Bu nitel test, aşırı terleme alanlarını belirlemek için kullanılır. İşlem, iyot solüsyonu ve ardından nişasta uygulanmasını içerir; hiperhidroz alanları terle reaksiyona girdiğinde koyu mavi veya mor renge döner.
Hasta Tarafından Bildirilen Sonuç Ölçümleri: Hiperhidroz Hastalığı Şiddet Ölçeği (HDSS) gibi araçlar, terlemenin günlük aktiviteler üzerindeki etkisini ölçmeye yardımcı olur ve terapötik karar alma sürecini yönlendirebilir.
Tedavi Algoritması
Aksiler hiperhidrozun yönetimi genellikle semptom şiddetine, hastanın tercihine ve önceki tedavilere yanıta göre kişiselleştirilen aşamalı bir yaklaşımı izler.
Muhafazakar Önlemler ve Topikal Tedaviler:
Birinci Basamak Tedavi: İlk tedavi genellikle alüminyum klorür hekzahidrat içeren topikal ter önleyicilerin kullanımını içerir. Bu ajanlar ter kanallarını tıkayarak etki eder ve hafif ila orta şiddette vakalarda en etkilidir.
Ek Yaşam Tarzı Değişiklikleri: Hastalara bilinen tetikleyicilerden (örn. baharatlı yiyecekler, stres) kaçınmaları ve semptomları yönetmeye yardımcı olmak için nemi uzaklaştıran giysiler giymeleri önerilir.
Farmakolojik Müdahaleler:
Sistemik Antikolinerjikler: Topikal tedavinin yetersiz olduğu durumlarda sistemik ilaçlar (örn. glikopirolat, oksibutinin) kullanılabilir. Bu ilaçlar ekrin ter bezlerinin kolinerjik uyarımını engelleyerek etki eder; ancak kullanımları genellikle sistemik yan etkiler nedeniyle sınırlıdır.
Minimal İnvaziv Prosedürler:
Botulinum Toksin Enjeksiyonları: Birinci basamak ve sistemik tedaviler yeterli semptom kontrolü sağlamada başarısız olduğunda, botulinum toksin tip A’nın intradermal enjeksiyonları düşünülür. Toksin, nöromüsküler kavşakta asetilkolin salınımını bloke ederek etki eder ve böylece ter bezi uyarımını azaltır. Klinik etkiler genellikle birkaç gün içinde görülür ve 4 ila 12 ay arasında sürebilir.
Diğer Modaliteler: Son gelişmeler arasında, termal enerjiyle ter bezlerini ablate etmeyi veya parçalamayı amaçlayan mikrodalga termolizi (örn. miraDry) ve radyofrekans tedavileri yer almaktadır.
Etki Mekanizması ve Terapötik Gerekçe Botulinum toksini tip A, ekrin ter bezlerini uyarmaktan sorumlu bir nörotransmitter olan asetilkolinin salınımını engelleyerek çalışır. Aksiller bölgeye intradermal olarak enjekte edildiğinde, toksin genellikle bu ter bezlerini aktive eden kolinerjik sinir sinyallerini engeller. Sonuç olarak, tedavi edilen bölgede ter üretiminde belirgin bir azalma olur. Bu nörotoksin kaynaklı kimyasal sinirsizleştirme geçicidir ve klinik etkileri genellikle 4 ila 12 ay arasında sürer, bundan sonra semptom kontrolünü sürdürmek için tekrar enjeksiyonlar sıklıkla gereklidir.
Klinik Prosedür ve Hususlar Aksiler hiperhidroz için botulinum toksininin uygulanması genellikle ayakta tedavi ortamında gerçekleştirilir. İşlem, etkilenen aksiller bölge boyunca birden fazla intradermal enjeksiyon içerir. Enjeksiyon sayısı ve toplam dozaj, hiperhidrozun şiddetine ve tedavi edilecek yüzey alanına göre belirlenir. Toksinin lokalize etkisi nedeniyle, tedavi doğru şekilde uygulandığında sistemik yan etkiler nadirdir. Yaygın lokal yan etkiler arasında geçici ağrı, enjeksiyon bölgelerinde morarma veya hafif cilt tahrişi yer alabilir. Enjeksiyon tekniğindeki hassasiyet, olası komplikasyonları en aza indirirken terapötik etkinliği en üst düzeye çıkarmak için çok önemlidir.
Etkinlik ve Güvenlik Profili Çok sayıda klinik çalışma, botulinum toksin enjeksiyonlarının aksiller terlemeyi önemli ölçüde azaltma ve etkilenen bireylerin yaşam kalitesini iyileştirmedeki etkinliğini belgelemiştir. Bu tedavinin güvenlik profili, özellikle sistemik ilaçlar veya cerrahi yaklaşımlar gibi hiperhidroz için diğer müdahalelerle karşılaştırıldığında olumludur. Minimal invaziv yapısı ve geri dönüşümlü etki mekanizması, botulinum toksin enjeksiyonunu, topikal antiperspiranlar gibi konservatif önlemlere yanıt vermeyen hastalar için oldukça çekici bir seçenek haline getirir.
Endikasyonlar ve Hasta Seçimi Bu tedavi, topikal tedaviler veya diğer daha az invaziv müdahalelerle tatmin edici sonuçlar elde edemeyen birincil aksiller hiperhidrozdan muzdarip hastalar için endikedir. Ayrıca hiperhidrozun günlük aktiviteleri ve sosyal etkileşimleri önemli ölçüde bozduğu durumlarda da düşünülür. Tedaviye başlamadan önce, hiperhidrozun ikincil nedenlerini ekarte etmek ve hastanın prosedür için uygun bir aday olduğundan emin olmak için kapsamlı bir klinik değerlendirme önerilir.
Cerrahi Müdahaleler:
Sempatektomi veya Lokal Eksizyon: Konservatif ve minimal invaziv tedavilere yanıt vermeyen refrakter aksiller hiperhidrozlu hastalar için endoskopik torasik sempatektomi veya ter bezlerinin lokalize cerrahi olarak çıkarılması (eksizyon veya liposuction-küretaj yoluyla) gibi cerrahi seçenekler düşünülebilir. Bu prosedürler genellikle önemli yan etki ve komplikasyon potansiyeli nedeniyle şiddetli vakalar için saklanır.
Tedavi algoritması boyunca, tedavi seçimi semptomların şiddeti, hastanın eşlik eden hastalıkları ve hiperhidrozun yaşam kalitesi üzerindeki etkisi tarafından yönlendirilmelidir. Tedaviye yanıtı değerlendirmek ve gerektiği gibi ayarlamalar yapmak için düzenli takip esastır.
Keşif
Erken Klinik Tanıma (20. Yüzyıl Öncesi) Tarihsel tıbbi literatürde, aksiller bölgelere özel referanslarla anormal terleme kalıplarının açıklamaları yer almaktadır. O zamanlar resmi olarak sınıflandırılmamış olsa da, bu erken klinik gözlemler hiperhidrozu ayrı bir fenomen olarak anlamak için temel oluşturdu.
Resmi Klinik Karakterizasyon (20. Yüzyılın Başından Ortalarına) 1900’lerin başlarında, klinisyenler birincil hiperhidrozu ikincil nedenlerden ayırmaya başladılar. Aksiller hiperhidroz, tanımlanabilir sistemik patoloji olmaksızın koltuk altı bölgelerinde aşırı terleme ile karakterize edilen önemli bir alt grup olarak ortaya çıktı. Erken vaka raporları ve klinik açıklamalar, odaksal doğasını ve günlük yaşam üzerindeki potansiyel etkisini vurgulayarak sunumunu tasvir etmeye başladı.
Tanı Tekniklerinin Geliştirilmesi (1950’ler-1960’lar) Objektif tanı testlerinin tanıtılması, aksiller hiperhidroz çalışmasında önemli bir dönüm noktası oldu. Nişasta-iyot testi (Minor testi), koltuk altı dahil aşırı terleme alanlarını lokalize etmek için nitel bir yöntem olarak yaygın bir şekilde benimsendi. Ek olarak, ter üretimini ölçmek için gravimetrik ölçümler tanıtıldı ve klinik çalışmalarda standart değerlendirme ve karşılaştırma için bir temel sağlandı.
Muhafazakar ve Topikal Tedavilerin İlerlemesi (1970’ler-1980’ler) Bu dönemde tedavi stratejilerinin evrimi, özellikle alüminyum klorür hekzahidrat olmak üzere topikal ajanların, aksiller hiperhidrozu yönetmek için birinci basamak tedaviler olarak ortaya çıkmasına tanık oldu. Bu tedaviler, ter üretimini azaltmak için invaziv olmayan bir yaklaşım sundu ve durumun lokalize müdahalelere yanıt verdiğine dair erken kanıtlar sağladı. Klinisyenler ayrıca, aksiller hiperhidrozun getirdiği önemli psikososyal yükü takdir etmeye başladı ve bu da daha kapsamlı hasta değerlendirmelerine yol açtı.
Psikososyal Etkinin Tanınması ve Şiddet Değerlendirmesinin Standardizasyonu (1990’lar) 1990’larda, sistematik çalışmalar aksiller hiperhidrozun hastaların yaşam kalitesi üzerindeki derin etkisini vurguladı. Bu dönem, semptom şiddetini değerlendirmek ve tedavi kararlarına rehberlik etmek için standart bir yöntem sağlayan Hiperhidroz Hastalığı Şiddet Ölçeği (HDSS) gibi hasta tarafından bildirilen sonuç ölçümlerinin geliştirilmesine ve doğrulanmasına tanık oldu. Psikososyal değerlendirmelerin klinik uygulamaya entegre edilmesi, etkili ve hasta merkezli tedavi stratejilerine olan ihtiyacı vurguladı.
Öncü Klinik Denemeler ve Botulinum Toksin Terapisinin Tanıtımı (2001) Aksiler hiperhidrozun yönetiminde önemli bir dönüm noktasına, botulinum toksin tip A enjeksiyonlarının etkinliğini ve güvenliğini gösteren randomize kontrollü denemelerin yayınlanmasıyla ulaşıldı. Naumann ve Lowe tarafından 2001 yılında yapılan çalışma, toksinin intradermal uygulanmasının koltuk altı terlemesini önemli ölçüde azalttığına dair sağlam klinik kanıtlar sunarak, minimal invaziv ve etkili bir tedavi seçeneği oluşturdu. Bu atılım, koltuk altı hiperhidrozuna yönelik terapötik yaklaşımda bir dönüm noktası oluşturdu.
Terapötik Stratejilerin ve Uzun Vadeli Yönetimin Geliştirilmesi (2001 Sonrası) Botulinum toksin tedavisinin tanıtılmasının ardından, sonraki araştırmalar tedavi protokollerini optimize etmeye odaklandı. Etkinliği artırmak ve olumsuz etkileri en aza indirmek için enjeksiyon tekniklerinde, dozaj rejimlerinde ve uzun vadeli yönetim stratejilerinde iyileştirmeler geliştirildi. Buna paralel olarak, mikrodalga termoliz ve radyofrekans ablasyonu gibi yeni ortaya çıkan yöntemler araştırıldı, mevcut tedavilerin yelpazesi genişletildi ve dirençli koltuk altı hiperhidrozu olan hastalar için alternatif çözümler sunuldu.
İleri Okuma
Naumann, M., & Lowe, N. J. (2001). Botulinum toxin type A in the treatment of axillary hyperhidrosis: A randomized, double-blind, placebo-controlled study.Journal of the American Academy of Dermatology, 45(3), 511–516.
Hornberger, J., Grimes, K., & Hsieh, C. (2004). The hyperhidrosis disease severity scale: a clinically relevant measure for the severity of hyperhidrosis.Dermatologic Surgery, 30(8), 1031–1037.
Solish, N., Bertozzi, M., Lowe, N. J., et al. (2007). US consensus clinical guidelines for the treatment of hyperhidrosis. Dermatologic Surgery, 33(5), 643–653.
Heckmann, M., Plewig, G., & Wollina, U. (2005). Long-term therapy of axillary hyperhidrosis with botulinum toxin type A.Dermatologic Surgery, 31(9), 1052–1058.
Carruthers, A., & Carruthers, J. (2005). Botulinum toxin type A for the treatment of axillary hyperhidrosis.Journal of Dermatologic Treatment, 16(3), 149–156.
Gibson, L., & Khachemoune, A. (2018). Primary hyperhidrosis: An updated review.American Journal of Clinical Dermatology, 19(3), 317–329.
Sürekli Glikoz Monitörü (CGM), cildin hemen altındaki interstisyel sıvıdaki glikoz seviyelerini sürekli olarak ölçen ve gün ve gece boyunca glikoz seviyeleri hakkında gerçek zamanlı veriler sağlayan tıbbi bir cihazdır. CGM’ler, diyabetli bireyler tarafından, zaman içindeki glikoz eğilimlerini ve dalgalanmalarını izlemelerine olanak tanıyarak durumlarını daha etkili bir şekilde yönetmelerine yardımcı olmak için yaygın olarak kullanılır; bu da hipoglisemi (düşük kan şekeri) ve hiperglisemiyi (yüksek kan şekeri) önlemeye yardımcı olabilir.
CGM’ler Nasıl Çalışır?
Sensör: Küçük, ince bir sensör derinin hemen altına, tipik olarak karın bölgesine veya kolun üst kısmına yerleştirilir. Sensör, interstisyel sıvıdaki glikoz seviyelerini ölçer ve bu da kan glikoz seviyeleri ile yakından ilişkilidir. Bu sensörler genellikle her 7 ila 14 günde bir değiştirilir.
Verici: Sensör, glikoz verilerini kablosuz olarak bir alıcıya veya akıllı telefon ya da insülin pompası gibi akıllı bir cihaza gönderen küçük bir vericiye takılıdır. Verici tekrar kullanılabilir ve genellikle kullanım süresi boyunca sensöre takılı kalır.
Alıcı/Gösterge Cihazı: Bu cihaz glikoz değerlerini gerçek zamanlı olarak görüntüler. CGM üreticisi tarafından sağlanan özel bir alıcı veya uyumlu bir akıllı telefon uygulaması olabilir. Birçok modern CGM’de, glikoz seviyeleri çok yüksek veya çok düşük olduğunda kullanıcıları bilgilendirmek için alarmlar da bulunur.
CGM’lerin Faydaları
Gerçek Zamanlı İzleme: CGM’ler her birkaç dakikada bir sürekli glikoz ölçümleri sağlayarak, geleneksel parmak ucu testlerinin sağladığı tek bir anlık görüntü yerine glikoz eğilimlerinin dinamik bir görünümünü sunar.
Uyarılar ve Alarmlar: Kullanıcılar yüksek ve düşük glikoz seviyeleri için kişiselleştirilmiş eşikler belirleyebilir ve glikozları hedef aralığın dışına çıktığında cihazın onları uyarmasını sağlayabilir.
Trend Verileri: CGM’ler glikoz trendleri hakkında bilgi sağlayarak kullanıcıların yiyecek, egzersiz, ilaç ve diğer faktörlerin glikoz seviyelerini nasıl etkilediğini anlamalarına yardımcı olur.
Azaltılmış Parmak Çubukları: Bazı CGM’ler ara sıra parmakla glikoz testi ile kalibrasyon gerektirirken, çoğu yeni modelde bu gerekmez, böylece sık sık parmak batırma ihtiyacı azalır.
CGM’lerin Sınırlamaları ve Zorlukları
Doğruluk: CGM’ler genellikle doğru sonuç verse de, özellikle kan glikoz seviyelerindeki hızlı değişimler sırasında interstisyel sıvıdaki glikoz seviyeleri ile kandaki glikoz seviyeleri arasında bir gecikme olabilir. Bu gecikme bazen CGM okumaları ile gerçek kan glikoz seviyeleri arasında tutarsızlıklara yol açabilir.
Cilt Tahrişi: Bazı kullanıcılar yapışkana veya sensörün kendisine karşı cilt tahrişi veya alerjik reaksiyonlar yaşayabilir.
Maliyet: CGM’ler pahalı olabilir ve tüm sigorta planları maliyeti karşılamaz.
Kalibrasyon Gereksinimleri: Bazı CGM sistemleri hala geleneksel bir kan şekeri ölçüm cihazı ile ara sıra kalibrasyon gerektirse de, birçok yeni sistem fabrikada kalibre edilir ve bu adımı gerektirmez.
CGM Türleri
Gerçek Zamanlı CGM’ler (rtCGM’ler): Bu cihazlar, tipik olarak her 1 ila 5 dakikada bir sürekli glikoz ölçümleri ve güncellemeleri sağlar. Uyarılar ve alarmlar sunarlar ve uzun süreli kullanım için tasarlanmıştır.
Aralıklı Taramalı CGM’ler (isCGM’ler): Flaş glikoz monitörleri olarak da bilinen bu cihazlar glikoz seviyelerini sürekli olarak göstermez. Bunun yerine, kullanıcıların glikoz ölçümlerini almak için sensörü bir okuyucu veya akıllı telefon ile manuel olarak taraması gerekir.
Son Gelişmeler
CGM teknolojisindeki son gelişmeler doğruluğu artırmaya, cihaz boyutunu küçültmeye, kullanım süresini artırmaya ve insülin pompaları gibi diğer diyabet yönetim araçlarıyla entegre olmaya odaklanmaktadır. Bazı CGM’ler artık otomatik insülin uygulama sistemlerine entegre edilerek CGM okumalarına göre insülin uygulamasını otomatik olarak ayarlayabilen kapalı döngü bir sistem oluşturmaktadır. Bu entegrasyon, diyabetli kişiler için daha iyi glikoz kontrolü sağlayan yapay bir pankreas yaratma yolunda önemli bir adımdır.
Tarih
Sürekli Glikoz Monitörlerinin (CGM’ler) geliştirilmesi, hem diyabet araştırmalarında hem de teknolojide birkaç önemli dönüm noktasının sonucudur. Bu dönüm noktaları, glikoz izleme anlayışımızdaki önemli ilerlemeleri ve diyabetli hastalar için gerçek zamanlı, sürekli izlemeyi gerçeğe dönüştürmek için teknolojinin gelişimini temsil etmektedir.
İlk Kavramlar ve İlk Denemeler (1960’lar-1980’ler)
1960’lar: Sürekli glikoz izleme fikri, glikoz kontrolünün diyabetle ilişkili komplikasyonları önlemede kritik öneme sahip olduğunun anlaşılmasıyla, diyabeti daha iyi yönetmek için glikoz seviyelerini sürekli olarak ölçme konseptiyle başladı.
1970’ler: Araştırmacılar, kimyasal reaksiyonlar yoluyla glikozu tespit edebilen enzim bazlı glikoz sensörleri geliştirmeye başladı. Bu sensörler gelecekteki glikoz izleme cihazlarının temelini oluşturdu.
1980’ler: İlk glikoz sensörleri tıbbi araştırmalarda kullanıldı. Bu sensörler sık sık kalibrasyon gerektiriyordu, büyük ve hantaldı, bu da hastalar tarafından günlük kullanım için pratikliklerini sınırlıyordu.
Enzim Elektrotlarının ve İlk Cihazların Geliştirilmesi (1990’lar)
1991: Sürekli glikoz sensörlerinin geliştirilmesinde önemli bir bileşen olan glikoz oksidaz enzim elektrodu rafine edildi. Bu enzim glikoz ile reaksiyona girerek elektrokimyasal yöntemlerle glikoz seviyelerinin ölçülmesini sağlar.
1999: MiniMed (daha sonra Medtronic tarafından satın alındı) tarafından üretilen ilk CGM, Sürekli Glikoz İzleme Sistemi (CGMS) FDA tarafından onaylandı. Geriye dönük glikoz verileri sağlıyordu, yani gerçek zamanlı glikoz bilgisi sağlamak yerine, verilerin daha sonra analiz için bir bilgisayara indirilmesini gerektiriyordu.
Gerçek Zamanlı CGM’lerin Tanıtımı (2000’ler)
2004: Medtronic, her birkaç dakikada bir glikoz ölçümleri sağlayan ve yüksek ve düşük glikoz seviyeleri için alarmlar içeren ilk gerçek zamanlı CGM cihazı olan Guardian RT’yi piyasaya sürdü ve kullanıcıların glikoz seviyelerini gerçek zamanlı olarak görmelerini sağladı.
2006: Abbott tarafından üretilen FreeStyle Navigator, daha iyi doğruluk ve daha uzun sensör aşınma süreleri ile geliştirilmiş bir gerçek zamanlı CGM sunarak tanıtıldı.
2006: Dexcom, bir başka erken dönem gerçek zamanlı CGM olan Dexcom STS’yi piyasaya sürdü. Dexcom, sonraki yıllarda CGM teknolojisini önemli ölçüde geliştirmesiyle bilinen CGM pazarında önemli bir oyuncu haline gelecekti.
Teknolojik Gelişmeler ve Entegrasyon (2010’lar)
2012: Gelişmiş doğruluk ve daha küçük, daha konforlu bir sensör sunan Dexcom G4 Platinum piyasaya sürüldü. Bu nesil CGM’ler daha güvenilir veriler sağladı ve diyabet yönetiminde bir standart haline geldi.
2015: Dexcom G5 Mobile, ayrı bir alıcı ihtiyacını ortadan kaldırarak glikoz verilerini doğrudan akıllı telefona gönderen ilk CGM oldu. Bu yenilik, kullanıcılar için kolaylığı büyük ölçüde artırdı.
2017: Abbott tarafından üretilen Freestyle Libre, parmak çubuğu kalibrasyonlarına gerek kalmadan talep üzerine glikoz okumaları sağlayan ilk flaş glikoz izleme sistemi (aralıklı olarak taranan bir CGM türü) olarak tanıtıldı.
2018: Fabrika kalibrasyonuna sahip Dexcom G6 piyasaya sürüldü, bu da kullanıcıların artık parmak çubuğu kalibrasyonu yapmasına gerek olmadığı anlamına geliyordu. Ayrıca yeni, daha ince bir sensör ve verici tasarımı sundu.
İnsülin Pompaları ve Gelişmiş Algoritmalar ile Entegrasyon (2020’ler)
2020: FDA, ilk tam entegre CGM ve insülin pompası sistemini onaylayarak kapalı devre bir sistem veya “yapay pankreas” oluşturdu. CGM verilerine dayanarak insülin dağıtımını gerçek zamanlı olarak ayarlamak için algoritmalar kullanan bu sistem, diyabet yönetiminde önemli bir ilerlemeyi temsil ediyordu.
2021: Dexcom G7 ve Abbott Freestyle Libre 3 gibi cihazların daha da modern tasarımlar, daha uzun kullanım süreleri ve gelişmiş bağlantı seçenekleri sunmasıyla sensör doğruluğu ve kullanım süresindeki sürekli gelişmeler CGM’leri daha güvenilir ve kullanıcı dostu hale getirdi.
2023: En yeni nesil CGM’ler, daha kapsamlı diyabet yönetimi çözümleri sağlamak için teletıp, bulut tabanlı veri depolama ve gelişmiş tahmin algoritmaları dahil olmak üzere dijital sağlık ekosistemlerine daha iyi entegrasyonla gelişmeye devam ediyor.
İleri Okuma
Rebrin, K., Steil, G. M., van Antwerp, W. P., & Mastrototaro, J. J. (1999). Subcutaneous glucose predicts plasma glucose independent of insulin: implications for continuous monitoring.American Journal of Physiology-Endocrinology and Metabolism, 277(3), E561-E571.
Pickup, J. C., & Hussain, F. (2007). Continuous glucose monitoring in diabetes: An introduction and future perspectives. Diabetic Medicine, 24(3), 245-254.
Tamborlane, W. V., Beck, R. W., Bode, B. W., Buckingham, B., Chase, H. P., Clemons, R., … & Xing, D. (2008). Continuous glucose monitoring and intensive treatment of type 1 diabetes. New England Journal of Medicine, 359(14), 1464-1476.
Clarke, S. F., & Foster, J. R. (2012). A history of blood glucose meters and their role in self-monitoring of diabetes mellitus. British Journal of Biomedical Science, 69(2), 83-93.
Heinemann, L., Freckmann, G. (2015). CGM versus FGM; or, continuous glucose monitoring is not flash glucose monitoring.Journal of Diabetes Science and Technology, 9(5), 947-950.
Beck, R. W., Riddlesworth, T., Ruedy, K., Ahmann, A., Bergenstal, R., Haller, S., … & Kollman, C. (2017). Effect of continuous glucose monitoring on glycemic control in adults with type 1 diabetes using insulin injections: the DIAMOND randomized clinical trial.JAMA, 317(4), 371-378.
Vigersky, R. A., & Shrivastav, M. (2017). Role of continuous glucose monitoring for type 2 in diabetes management and research.Journal of Diabetes and its Complications, 31(1), 280-287.
Battelino, T., Danne, T., Bergenstal, R. M., Amiel, S. A., Beck, R., Biester, T., … & Heinemann, L. (2019). Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: recommendations from the international consensus on time in range. Diabetes Care, 42(8), 1593-1603.
Peyser, T., Dassau, E., Breton, M., & Skyler, J. S. (2014). The artificial pancreas: current status and future prospects in the management of diabetes. Annals of the New York Academy of Sciences, 1311(1), 102-123.
Psödoperitonitis Diyabetika: Psödoperitonitis diabetika, peritoniti taklit eden ancak aslında özellikle tip 2 diyabetli hastalarda diyabetik ketoasidoza (DKA) bağlı olan bir klinik tabloyu ifade eder.
Klinik Belirtiler:
Şiddetli karın ağrısı
Mide bulantısı ve kusma
Şişmiş karın
İleri Okuma
American Diabetes Association: Information on diabetic ketoacidosis and pseudoperitonitis diabetica. diabetes.org
“Transseksüel” terimi, cinsiyet kimliği doğumda kendilerine atanan cinsiyetten farklı olan bireyleri ifade eder. Geleneksel erkek veya kadın kavramlarına tam olarak uymayan çeşitli toplumsal cinsiyet deneyimlerini ve kimliklerini kapsayan bir şemsiye terim olarak hizmet eder.
“Transseksüel” kelimesi 1960’larda icat edildi. “Trans-” öneki Latince’den gelir ve “karşısında”, “ötesinde” veya “içinden” anlamına gelir ve “cinsiyet”, “tür” veya “sıralama” anlamına gelen Latince “cins” kelimesinden türetilir. Bu terim ilk kez 1990’larda, bu farklı topluluğun incelikli deneyimlerini doğru bir şekilde yansıtmayı başaramayan “transseksüel” veya “travesti” gibi modası geçmiş ve bazen aşağılayıcı terimlerin yerine geçerek daha geniş bir kullanıma girdi.
Tarihsel olarak, küresel çapta çeşitli kültürler, “transseksüel” teriminin Batı söyleminde ortaya çıkmasından çok önce, katı bir erkek/kadın ikiliğinin dışındaki cinsiyet kategorilerini tanımıştı. Kuzey Amerika, Pasifik ve Asya’nın bazı bölgelerindeki birçok yerli kültür, birçok Kızılderili kabilesindeki “İki Ruhlu” insanlar gibi ikiden fazla cinsiyetin varlığını kabul ediyordu.
20. yüzyılda tıbbi ve psikolojik topluluklar, transseksüel deneyimleri incelemeye ve sınıflandırmaya başladı; başlangıçta onları patolojik hale getirdi, ancak yavaş yavaş daha incelikli bir anlayışa doğru ilerledi. Amerika Birleşik Devletleri’ndeki LGBTQ+ aktivizminde önemli bir an olan 1969’daki Stonewall isyanları, transseksüel hakları ve tanınma mücadelesinde önemli bir dönüm noktası oldu.
Trans bireylerin yaşadığı psikodinamik süreçler, cinsiyet kimliğine ilişkin benzersiz deneyimleri ve buna yönelik toplumsal tepkiler tarafından şekillendirilen karmaşık psikolojik dinamikleri ve etkileşimleri içerir. Bu süreçler, bilinçdışı zihnin, çocukluk deneyimlerinin ve kişilerarası ilişkilerin davranış ve ruh sağlığı üzerindeki etkisini vurgulayan psikodinamik psikoloji teorilerine dayanmaktadır.
Cinsiyet Kimliğinin Oluşumu: Psikodinamik teoriler, cinsiyet kimliğinin çocukluğun erken dönemlerinde oluşmaya başladığını ve ailevi ilişkilerden, özellikle de birincil bakıcılarla olan ilişkilerden etkilendiğini öne sürmektedir. Trans bireyler için, doğuştan gelen cinsiyet kimlikleri toplumsal veya ailesel beklentilerden farklıysa, bu süreç çatışmalarla dolu olabilir.
İç Çatışmalarla Baş Etmek: Trans bireyler, kendi algıladıkları cinsiyet kimlikleri ile toplum tarafından dayatılan cinsiyet rolleri arasında içsel çatışmalar yaşayabilir. Bu çatışma, genellikle anksiyete, depresyon veya kimlik bozuklukları şeklinde kendini gösteren önemli psikolojik sıkıntılara yol açabilir.
Sosyal Red ve Kabul ile Baş Etme
Sosyal Reddedilmenin Etkisi: Damgalanma, ayrımcılık ve reddedilme deneyimleri yaygındır ve trans bireylerin ruh sağlığını derinden etkileyebilir. Psikodinamik olarak, bu deneyimler izolasyon ve yabancılaşma duygularını şiddetlendirebilir, benlik saygısını ve kimlik konsolidasyonunu etkileyebilir.
Kabul ve Onay Arayışı: Olumlu ilişkiler ve sosyal destek, trans bireylerin psikolojik esenliği için çok önemlidir. Kabul, bireyin trans bireylere yönelik olumsuz toplumsal tutumları bilinçsizce özümseyip içe yönelttiği içselleştirilmiş transfobi gibi olumsuz psikodinamik etkileri azaltabilir.
Terapide Aktarım ve Karşı Aktarım
Terapötik İlişki Dinamikleri: Psikoterapide, transseksüel danışanların diğer ilişkilerle ilgili duygularını terapiste yansıttığı aktarımlar meydana gelebilir. Bu yansıtmaları anlamak ve yönlendirmek etkili bir terapi için çok önemlidir. Terapistin cinsiyet ve cinsellikle ilgili duygularının danışana yönelik algılarını ve tepkilerini etkileyebileceği karşı aktarım, danışanın iç çatışmalarını veya toplumsal önyargılarını güçlendirmekten kaçınmak için dikkatle yönetilmelidir.
Entegrasyon ve Çözüm
Kimliğin Bütünleştirilmesi: Transgender bireyler için psikodinamik sürecin önemli bir yönü, benliğin çeşitli yönlerini uyumlu bir kimlikte bütünleştirmeyi içerir. Bu, kişinin cinsiyet kimliğini benliğinin kişisel, ailevi ve sosyal yönleriyle uzlaştırmayı içerir.
Cinsiyet Disforisinin Çözümü: Cinsiyet disforisi (bir kişinin cinsiyet kimliği ile doğumda atanan cinsiyeti arasındaki uyumsuzluğun neden olduğu rahatsızlık veya sıkıntı) duygularının çözülmesi temel bir terapötik hedef olabilir. Çözüm genellikle sadece benlik algısındaki değişiklikleri değil, aynı zamanda tıbbi ve sosyal geçiş süreçleri yoluyla beden ve sosyal kimlikteki değişiklikleri de içerir.
Klinik Yönetim ve Hormon Tedavisi
Trans bireylerde hormonal tedavinin birincil amacı, bireyin cinsiyet kimliğiyle uyumlu fiziksel değişikliklere neden olmaktır. Transseksüel kadınlar (erkekten kadına) için bu, tipik olarak testosteron seviyelerini baskılamak için anti-androjenlerle birlikte östrojenlerin uygulanmasını içerir. Tersine, transseksüel erkekler (kadından erkeğe) genellikle erkekleşmeyi tetiklemek için testosteron alırlar. Hormon tedavisi, meme gelişimi, vücut yağının yeniden dağılımı ve saç büyüme modellerinde değişiklikler gibi ikincil cinsel özelliklerde önemli değişikliklere yol açabilir.
İlk Değerlendirme:
Kapsamlı Değerlendirme:
Cinsiyet disforisi tanısını doğrulayın.
Ruh sağlığını, tıbbi geçmişi ve sosyal koşulları değerlendirin.
Karaciğer fonksiyonu, böbrek fonksiyonu, lipid profili ve hormon seviyeleri (testosteron ve östrojen) dahil olmak üzere temel kan testleri.
Başlangıç değerlendirmeleri prolaktin seviyelerini ve tam kan sayımını da içerebilir.
Hormon Tedavisi Başlangıcı:
Transseksüel Kadınlar için Östrojen Tedavisi (MTF):
Düşük doz östrojenle başlayın (örn. günde 2-4 mg oral östradiol valerat) ve klinik yanıta ve hormon düzeylerine göre ayarlayın.
Testosteron etkilerini engellemek için anti-androjenler (örn. günde 100-200 mg spironolakton veya günde 50-100 mg siproteron asetat) eklenebilir.
Transgender Erkekler (FTM) için Testosteron Tedavisi:
Testosteron ile başlayın (örneğin, intramüsküler enjeksiyon yoluyla haftada 50-100 mg testosteron enantat veya cypionate veya başka bir yolla eşdeğer doz).
Dozu testosteron seviyelerine ve klinik yanıta göre ayarlayın.
İzleme ve Ayarlamalar:
Düzenli İzleme:
İlk yıl boyunca her 3 ayda bir ve daha sonra yılda 1-2 kez.
Hormon seviyelerini, metabolik parametreleri ve organ fonksiyonlarını izleyin.
İstenen cinsiyet için tipik yetişkin seviyelerini korumak üzere hormon dozajlarını ayarlayın.
Özel Hususlar:
Tromboembolik risk, kardiyovasküler hastalık, karaciğer fonksiyon anormallikleri ve ruh halindeki değişiklikler gibi yan etkileri izleyin.
Özellikle hormon antagonistlerinin kullanıldığı durumlarda kemik sağlığının izlendiğinden emin olun.
Uzun Vadeli Bakım:
Sürekli psikolojik destek ve danışmanlık.
Hem anatomik hem de geçiş yapılan cinsiyetlere uygun rutin kanser taramaları da dahil olmak üzere genel sağlığın sürekli izlenmesi.
Endokrinolojik Kılavuzlar
Önde gelen tıbbi kuruluşların birkaç temel kılavuzu ve fikir birliği beyanı, trans bireylerde hormon tedavisine yaklaşımı düzenlemektedir:
Hembree, W. C., Cohen-Kettenis, P., Delemarre-van de Waal, H. A., ve diğerleri (2009). “Transseksüel Kişilerin Endokrin Tedavisi: Endokrin Derneği Klinik Uygulama Kılavuzu.” The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 94(9), 3132-3154.
Endokrin Derneği tarafından hazırlanan bu kapsamlı kılavuz, hormon tedavisinin uygulanması, etkilerinin izlenmesi ve potansiyel yan etkilerin yönetimi için protokoller sunmaktadır.
Coleman, E., Bockting, W., Botzer, M., ve diğerleri (2012). “Transseksüel, Transgender ve Cinsiyete Uygun Olmayan Kişilerin Sağlığına Yönelik Bakım Standartları, Versiyon 7.” International Journal of Transgenderism, 13(4), 165-232.
Dünya Transseksüel Sağlığı Profesyonelleri Birliği (WPATH) Bakım Standartları ruh sağlığı, hormonal ve cerrahi bakım konularında rehberlik sunmakta ve tedaviye esnek, bireyselleştirilmiş bir yaklaşımı savunmaktadır.
Gooren, L., T’Sjoen, G. (2013). “Transseksüel Kişilerin Endokrin Tedavisi: Kapsamlı Kişisel Deneyim.” Endocrine Practice, 19(4), 644-650. Bu makale, transseksüel bireylerin hormon tedavisi ile tedavisinde kişisel klinik deneyimleri yansıtmakta, pratik yönleri ve hasta sonuçlarını vurgulamaktadır.
İzleme ve Dikkat Edilmesi Gerekenler
Sonuçları optimize etmek ve riskleri en aza indirmek için transseksüel hastaların hormonal yönetiminde sürekli izleme çok önemlidir. Endokrin tedavisi hormon seviyelerine, hastanın fiziksel değişikliklerden memnuniyetine ve yan etkilere göre ayarlanır. Düzenli takipler tipik olarak ruh sağlığı, kardiyovasküler sağlık, kemik yoğunluğu, karaciğer fonksiyonu ve hormonal seviyelerin değerlendirilmesini içerir.
Transgenderizme Modern Katkılar
Aktivizm ve Yasal Gelişmeler
Stonewall Ayaklanmaları (1969): Genellikle Amerika Birleşik Devletleri’ndeki modern LGBTQ+ hakları hareketinin katalizörü olarak anılan Stonewall Ayaklanmaları, özellikle daha sonra New York’taki evsiz trans gençleri desteklemek için STAR’ı (Sokak Travestileri Eylem Devrimcileri) kuran Marsha P. Johnson ve Sylvia Rivera gibi trans bireylerin önemli katılımını içeriyordu. Yasal Tanınma ve Haklar:
20. yüzyılın sonları ve 21. yüzyılın başları boyunca birçok ülke, yasal cinsiyet belirteçlerini değiştirme ve cinsiyet onaylayıcı sağlık hizmetlerine erişim hakkı da dahil olmak üzere trans bireylerin haklarını aşamalı olarak tanımıştır.
Tıbbi ve Psikolojik Anlayış
Dünya Transseksüel Sağlık Profesyonelleri Birliği (WPATH) tarafından hazırlanan Bakım Standartları: İlk olarak 1979 yılında yayınlanan ve düzenli olarak güncellenen bu standartlar, hormonal ve cerrahi tedaviler de dahil olmak üzere trans bireylerin sağlık hizmetleri yönetimi için kapsamlı kılavuzlar sunmaktadır.
DSM-5 (2013):
Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından yayınlanan Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı, Beşinci Baskı, Cinsiyet Kimliği Bozukluğunu Cinsiyet Disforisi olarak yeniden adlandırarak önemli bir değişime işaret etti ve kimliğin kendisinin bozuk olmasından ziyade kişinin yaşadığı ve atanan cinsiyeti arasındaki uyumsuzluktan kaynaklanan sıkıntıya odaklandı.
Kültürel Görünürlük
Medyada Artan Temsil:
20. yüzyıl, önde gelen bir transseksüel oyuncu ve LGBTQ+ savunucusu olan Laverne Cox gibi tanınmış figürler ve transseksüel karakterlere ve hikayelere belirgin bir şekilde yer veren “Pose” gibi şovlarla medyada transseksüel görünürlüğünde önemli artışlar gördü ve daha geniş sosyal kabullenmeye katkıda bulundu.
Literatür ve Akademik Katkılar:
Transgender tarihi ve teorisi alanındaki çalışmaları etkili olan Susan Stryker ve “Whipping Girl” adlı kitabıyla Julia Serano gibi önde gelen transgender aktivistleri ve akademisyenler: A Transsexual Woman on Sexism and the Scapegoating of Femininity” (2007) adlı kitabıyla Julia Serano gibi önde gelen transgender aktivistler, transgender meselelerinin hem akademik hem de popüler olarak anlaşılmasına önemli katkılarda bulunmuştur.
Savunuculuk ve Küresel Etki
Küresel ve Bölgesel Savunuculuk:
Rachel Crandall tarafından 2009 yılında deklare edilen Uluslararası Trans Görünürlük Günü, trans bireyleri kutlamaya ve dünya çapında trans bireylerin karşılaştığı ayrımcılık konusunda farkındalık yaratmaya adanmış yıllık bir etkinliktir.
Dünya çapında çeşitli sivil toplum kuruluşları (STK’lar) trans varoluşun suç olmaktan çıkarılması ve haklarının desteklenmesi için çalışmaktadır.
Bu modern katkılar, trans bireyler için eşitlik ve anlayışa doğru karmaşık ve devam eden bir yolculuğu yansıtmakta ve sosyal kabul, yasal haklar, tıbbi tanınma ve kültürel temsil konularında önemli adımların altını çizmektedir.
İleri Okuma
Stryker, S. (2008). “Transgender History, Homonormativity, and Disciplinarity.” Transgender Studies Quarterly, 1(1-2), 1-18.
Valentine, D. (2007). “Imagining Transgender: An Ethnography of a Category.” Duke University Press.
Currah, P., Juang, R.M., & Minter, S.P. (Eds.). (2006). Transgender Rights. University of Minnesota Press.
Bettcher, T.M. (2014). “Trapped in the Wrong Theory: Rethinking Trans Oppression and Resistance.” Signs: Journal of Women in Culture and Society, 39(2), 383-406.
Hembree, W. C., Cohen-Kettenis, P., Delemarre-van de Waal, H. A., et al. (2009). “Endocrine Treatment of Transsexual Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.” The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 94(9), 3132-3154.
Stryker, S. (2008). “Transgender History.” Seal Press.
Serano, J. (2007). “Whipping Girl: A Transsexual Woman on Sexism and the Scapegoating of Femininity.” Seal Press.
Meyerowitz, J. J. (2004). “How Sex Changed: A History of Transsexuality in the United States.” Harvard University Press.
“Endorfin” terimi, vücudun içinden gelen anlamına gelen “endojen” ile analjezik (ağrı giderici) özellikleriyle bilinen eksojen (vücut dışından) bir opiyat olan “morfinin” karışımından gelir. Yani endorfinler vücuttan kaynaklanan morfine benzer maddelerdir. Beyin ve ön hipofiz bezi tarafından üretilen ve sinir sistemi üzerinde etki göstererek ağrı algısını azaltan ve ruh halini iyileştiren bir grup peptidin parçasıdırlar.
Tarihsel ve Etimolojik Bağlam
Endorfinin keşfi, araştırmacıların beynin opioidlere nasıl tepki verdiğini araştırdığı 1970’lere kadar uzanıyor. 1975 yılında Hughes ve Kosterlitz bir domuzun beyninde ilk endorfini tanımladılar ve buna “enkefalin” (Yunanca beyin anlamına gelen “enkephalos” kelimesinden geliyor) adını verdiler. Bu keşif, vücudun acıyı nasıl kontrol ettiği ve hazzı nasıl deneyimlediğine dair daha fazla araştırmanın yolunu açtı. “Endorfin” terimi bundan kısa bir süre sonra analjezi (ağrı giderme) ve iyilik hissi üretebilen peptit sınıfını tanımlamak için icat edildi.
Bilimsel Anlayış
Endorfinler öncelikle doğal ağrı gidermede ve beynin ödül sisteminde rol oynar. Acıya, strese ve fiziksel egzersiz, gülme ve yemek yeme gibi diğer bazı aktivitelere tepki olarak salınırlar. Çoğunlukla “koşucunun keyfi” olarak bilinen, yoğun fiziksel eforun ardından gelen coşku hissi, endorfin salınımına bağlanır. Moleküler yapıları opiatlarınkine benzer, bu da onların beyindeki opioid reseptörlerine bağlanma ve ağrı hissini azaltma yeteneklerini açıklar.
Endorfinler, sinir sistemi ve hipofiz bezinde üretilen ve doğal ağrı kesici görevi gören bir grup peptit hormonudur. Acıya, strese yanıt olarak ve egzersiz sırasında sentezlenerek öfori hissine, iştahın düzenlenmesine, seks hormonlarının salınmasına ve bağışıklık tepkisinin artmasına yol açarlar. “Endorfin” terimi, vücudun içinden gelen anlamına gelen “endojen” ve opiat bir ağrı kesici olan “morfin” kelimesinden gelir. Bu nedenle endorfinlere genellikle vücudun doğal uyuşturucuları denir.
Endorfin Sentezi ve Egzersiz Gereksinimleri
Endorfinler öncelikle hipofiz bezinde ve beynin diğer bazı kısımlarında ve sinir sisteminde sentezlenir. Endorfin salınımını uyarmak için gereken egzersizin kesin miktarı, kondisyon düzeyi, aktivite türü ve bireysel fizyoloji gibi faktörlerden etkilenerek bir kişiden diğerine önemli ölçüde değişebilir.
Araştırmalar, orta ila yüksek yoğunluklu egzersizin endorfin salınımını uyarmada en etkili olduğunu gösteriyor. Koşu, bisiklete binme veya yüksek yoğunluklu aralıklı antrenman (HIIT) gibi aktiviteler, yoğunluk seviyeleri nedeniyle özellikle güçlü tetikleyicilerdir. Bununla birlikte, yoga ve pilates gibi düşük yoğunluklu egzersizler bile endorfin düzeylerini artırabilir; bu da egzersiz yoğunluğu ile endorfin salınımı arasındaki ilişkinin karmaşık olduğunu ve yalnızca egzersiz yoğunluğuna bağlı olmadığını düşündürmektedir.
Boecker ve ark. (2008), egzersizin beyinde artan endorfin bağlanmasına yol açtığını göstermek için pozitron emisyon tomografisi (PET) taramalarını kullanmış ve bu da ruh halindeki iyileşmelerle ilişkilidir. Bu araştırma, 30 dakika kadar kısa bir orta ila şiddetli egzersizin endorfin düzeylerini önemli ölçüde artırabileceğini öne sürüyor. Bununla birlikte, endorfin salınımı eşiğinin düzenli fiziksel aktiviteyle zamanla uyum sağlayabileceğini, iyi eğitimli atletlerde daha az formda olanlara kıyasla aynı etkiyi elde etmek için potansiyel olarak daha uzun süreli veya yoğun egzersiz gerektirebileceğini unutmamak önemlidir.
İleri Okuma
Hughes, J., Smith, T. W., Kosterlitz, H. W., Fothergill, L. A., Morgan, B. A., & Morris, H. R. (1975). Identification of two related pentapeptides from the brain with potent opiate agonist activity. Nature, 258(5536), 577-580.
Goldstein, A., & Lowery, P. J. (1975). Effect of the opiate antagonist naloxone on body temperature in rats.Life Sciences, 17(6), 927-931.
Stein, C. (2016). Opioids, sensory systems and chronic pain. European Journal of Pharmacology, 780, 255-262.
Boecker, H., Sprenger, T., Spilker, M. E., Henriksen, G., Koppenhoefer, M., Wagner, K. J., Valet, M., Berthele, A., & Tolle, T. R. (2008). The runner’s high: Opioidergic mechanisms in the human brain. Cerebral Cortex, 18(11), 2523-2531.
Boecker, H., Sprenger, T., Spilker, M. E., Henriksen, G., Koppenhoefer, M., Wagner, K. J., Valet, M., Berthele, A., & Tolle, T. R. (2008). The Runner’s High: Opioidergic Mechanisms in the Human Brain.Cerebral Cortex, 18(11), 2523-2531.
Harber, V. J., & Sutton, J. R. (1984). Endorphins and Exercise. Sports Medicine, 1(2), 154-171.
Dishman, R. K. (1997). Brain Monoamines, Exercise, and Behavioral Stress: Animal Models.Medicine & Science in Sports & Exercise, 29(1), 63-74.
NPH (Nötr Protamin Hagedorn) insülini olarak da bilinen izofan insülini, hem tip 1 hem de tip 2 diyabet tedavisinde yaygın olarak kullanılan orta etkili bir insülin analoğudur. “İzofan” terimi, “eşit” anlamına gelen “iso” ve “görünmek veya göstermek” anlamına gelen “phane” kelimesinden türetilmiştir; bu, esas olarak bu insülin formülasyonunun tutarlı bir emilim ve etkiye sahip olacak şekilde tasarlandığını belirtir. Bu makale, izofan insülinin farmakolojik profilini, etki mekanizmasını, klinik uygulamalarını, yan etkilerini ve diğer ilgili yönlerini kapsayan kapsamlı bir genel bakış sunmayı amaçlamaktadır.
Farmakolojik Profil
İzofan insülini, etkisini geciktirmek için uygun pH koşulları altında protamin sülfatla birleştirilmiş insan insülininin kristalli bir süspansiyonudur. Etki başlangıcı 1 ila 2 saat arasında değişir ve 4 ila 12 saat arasında en yüksek etkiye sahiptir. Etki süresi 18-24 saate kadar sürebilir, bu da bazal insülin olarak kullanılmasına olanak tanır.
Hareket mekanizması
İzopan insülinin amino asit dizisi, doğal insan insülinininkiyle aynıdır. İnsülin reseptörüne bağlanarak çalışır ve reseptörün intrinsik kinaz aktivitesini uyarır, bu da glikoz taşıyıcı tip 4’ün (GLUT4) plazma zarına translokasyonu da dahil olmak üzere bir dizi hücre içi olayı başlatır, böylece hücreler tarafından glikoz alımını kolaylaştırır. .
Klinik uygulamalar
İzofan insülini sıklıkla yemek zamanı kan şekeri artışlarını karşılamak için hızlı etkili insülinleri içeren bir rejimde kullanılır. Genellikle deri altı enjeksiyon yoluyla uygulanır. Pompa tedavisi için daha stabil analogların bulunması nedeniyle bu daha az yaygın olmasına rağmen insülin pompalarında da kullanılabilir.
Yan Etkiler ve Önlemler
Yaygın yan etkiler arasında hipoglisemi, kilo alımı, lokal enjeksiyon bölgesi reaksiyonları ve potansiyel olarak alerjik tepkiler bulunur. Doz ayarlamaları, yemek planlaması ve hipoglisemi yönetimi konusunda uygun hasta eğitimi, etkili tedavi için çok önemlidir.
İlaç etkileşimleri
İzofan insülinin etkileri beta-blokerler, tiazid diüretikler ve bazı antipsikotikler gibi çeşitli ilaçlarla değiştirilebilir. Bu nedenle izofan insülin tedavisine başlarken ilaç tedavisinin dikkatli bir şekilde dengelenmesi gerekir.
İsophane insülini, diyabetin tedavisinde önemli bir rol oynar ve sabit bazal glukoz kontrolü sağlayan orta etkili bir seçenek sunar. Farmakolojik özelliklerini, klinik uygulamalarını ve potansiyel dezavantajlarını anlamak, diyabet tedavisini optimize etmek için çok önemlidir.
Tarihçe
İzophane insülini, diyabetli kişilerde kan şekeri düzeylerini kontrol etmek için kullanılan bir tür orta etkili insülindir. İlk olarak 1940’lı yıllarda Dr. Hans Hagedorn tarafından Danimarka’daki Nordisk İnsülin Laboratuvarında geliştirildi.
Dr. Hagedorn, o zamanlar mevcut olan normal insülinden daha uzun etki süresine sahip bir insülin yaratmanın bir yolunu arıyordu. Balık sperminde bulunan bir protein olan protaminin insüline eklenmesinin kan dolaşımına emilimini yavaşlatacağını keşfetti. Bunun sonucunda 24 saate kadar kan şekeri kontrolünü sağlayabilecek bir insülin ortaya çıktı.
İzophane insülini ilk olarak 1946 yılında NPH (Neutral Protamine Hagedorn) markası altında pazarlandı. Diyabet tedavisinde büyük bir atılımdı ve günümüzde hala en yaygın kullanılan insülin türlerinden biridir.
İzofan insüline bazen “nötr protamin Hagedorn insülini” veya “NPH insülini” denir.
İzofan insülini, kullanımının kolay olması ve uzun süreli kan şekeri kontrolü sağlayabilmesi nedeniyle tip 2 diyabet hastaları için popüler bir tercihtir.
İzofan insülini bazen gün boyunca daha iyi kan şekeri kontrolü sağlamak için hızlı etkili insülin gibi diğer insülin türleriyle kombinasyon halinde de kullanılır.
Tarihsel Anekdotlar
İzophane insülinin ilk günlerinde yalnızca enjeksiyondan önce salin solüsyonuyla karıştırılması gereken şişelerde mevcuttu. Bu, zaman alıcı ve zahmetli bir süreçti ve sıklıkla insülin dozlarının yanlış karıştırılmasıyla sonuçlanıyordu.
1970’lerde izofan insülini için önceden karıştırılmış kalemler ve kartuşlar geliştirildi. Bu, insanların insülinlerini enjekte etmelerini çok daha kolay ve rahat hale getirdi.
Günümüzde izofan insülinin flakonlar, kalemler ve kartuşlar dahil olmak üzere çeşitli formülasyonları mevcuttur. Bu, diyabetli kişilere insülinlerini enjekte etmenin en iyi yolunu seçme konusunda daha fazla esneklik sağlar.
Kaynak
Owens, D. R., & Zinman, B. (2004). Insulins today and beyond. The Lancet, 364(9435), 385-396.
Heinemann, L., & Linkeschova, R. (2002). Time-action profile of the long-acting insulin analog insulin glargine (HOE901) in comparison with those of NPH insulin and placebo. Diabetes Care, 25(5), 816-821.
Brange, J., & Volund, A. (1999). Insulin analogs with improved pharmacokinetic profiles. Advanced Drug Delivery Reviews, 35(2-3), 307-335.
“Pankreas lipomatozisi” terimi, patolojik ve anatomik temelini yansıtan Yunanca ve Latince köklerin birleşiminden türemiştir:
Pankreatik:
Kök: Yunanca πᾶν(pan, “tüm”) + κρέας (kreas, “et*”) kelimelerinden türemiştir.
Anlamı: “Pankreas” (kelimenin tam anlamıyla “tüm et”) kelimesi, bezin etli görünümünü tanımlamak için antik Yunan anatomistleri tarafından türetilmiştir. “-ik” eki (Latince -icus) “ilgili” anlamına gelir ve “pankreas” (pankreasa ilişkin) kelimesini oluşturur.
Lipomatoz:
Kök: Yunanca λίπος(lipos, “yağ”) + -ωμα (-oma, “tümör” veya “anormal büyüme”) + -ωσις (-osis, “durum” veya “işlem”) kelimelerinden türemiştir.
Anlamı:
Lipo- yağ dokusuna atıfta bulunur.
-oma burada anormal bir birikimi ifade eder (neoplazma değil).
-osis patolojik bir süreci belirtir.
Kombine: “Lipomatoz”, dokular içinde anormal, kanserli olmayan yağ birikimi ile karakterize bir durumu tanımlar.
Tam Terim: “Pankreatik lipomatozis”, “pankreas dokusunda anormal yağ birikimi” anlamına gelir ve normal glandüler parenkimanın yağ hücreleriyle yer değiştirmesini yansıtır.
İlgili Terimler
Eş anlamlısı: Pankreatik steatoz (Yunanca στέαρ, stear = “yağ” kelimesinden) sıklıkla birbirinin yerine kullanılır, ancak “steatoz” tipik olarak hücre içi yağ damlacıklarını, “lipomatozis” ise yağ dokusu yer değiştirmesini ima eder.
Terim, 19. yüzyılın sonlarında/20. yüzyılın başlarında patolojik çalışmalar (örneğin Rudolf Virchow tarafından) yağlı pankreas değişikliklerini kistik fibroz ve kronik pankreatit gibi sistemik hastalıklarla ilişkilendirdiğinde ortaya çıktı. “Lipomatozis”, onu iltihaplı veya fibrotik süreçlerden (örneğin, pankreatit veya fibrozis) ayırmak için benimsenmiştir.
Pankreas lipomatozisi, pankreasın normal işlevsel dokusunun (sindirim enzimleri üreten asiner hücreleri ve insülin gibi hormonlar salgılayan endokrin hücreleri içeren parankim) yağ dokusuyla değiştirilmesiyle oluşur. Bu sadece rastgele bir değişim değildir; pankreasın normal yapısını ve işlevini bozan bir şeyin işaretidir. Süreç, altta yatan nedene ve ilerlemeye bağlı olarak düzensiz yağ infiltrasyonundan neredeyse tam replasmana kadar değişebilir.
Pankreas doğal olarak yağ depolayan bir organ değildir, bu nedenle bu değişim normal hücrelerin dejenerasyonunu (boşluğu yağ doldurarak) veya kronik strese veya yaralanmaya karşı adaptif bir tepkiyi gösterir. Histolojik olarak, fonksiyonel pankreas dokusunun baskın olduğu bölgelere adipositlerin (yağ hücreleri) girdiğini görürsünüz. Bu kendi başına bir “hastalık” değil, çeşitli tetikleyicilerin bir alt etkisidir.
Nedenler ve İlişkiler: Bunu Tetikleyen Nedir?
Kesin mekanizmalar tam olarak belirlenmemiştir, ancak araştırmalar metabolik, genetik ve çevresel faktörlerin bir karışımına işaret etmektedir. İşte büyük oyuncuların bir dökümü:
Obezite: Aşırı vücut yağı, özellikle iç organ yağı, pankreas gibi organlarda yağ birikimini teşvik ediyor gibi görünüyor. Çalışmalar, obeziteyle ilişkili iltihaplanma ve insülin direncinin pankreas hücrelerini bozabileceğini ve yağlı replasman için yol açabileceğini öne sürüyor. Bu, pankreasın tüm vücuttaki metabolik karmaşanın çapraz ateşine yakalanması gibi bir şey.
Diyabet Mellitus: Burada bir tavuk-yumurta tartışması var. Tip 2 diyabet, pankreas yağ birikimiyle güçlü bir şekilde bağlantılıdır, muhtemelen insülin direnci beta hücrelerine stres uygulayarak bunların kaybına ve yağla yer değiştirmesine yol açtığı için. Hatta bazı araştırmalar, pankreas steatozisinin insülin üretimini bozarak diyabete katkıda bulunabileceğini ima ediyor.
Kistik Fibrozis (KF): KF’de, kalın mukus pankreas kanallarını tıkayarak ekzokrin dokunun atrofisine neden olur. Zamanla, yağ boşluğu doldurmak için içeri girer. Bu daha dramatik örneklerden biridir – KF hastalarında görüntüleme genellikle neredeyse tamamen yağla yer değiştirmiş bir pankreas gösterir.
Kronik Alkol Kullanımı: Alkol pankreasta tahribata yol açarak sıklıkla kronik pankreatite neden olur. Tekrarlayan yaralanmalar asiner hücreleri yok edebilir ve iltihap dokuyu yaraladıkça yağ sızabilir. Bu, pankreas hasarı olan alkoliklerde yaygın bir bulgudur.
Kalıtsal Pankreatit: Genetik mutasyonlar (PRSS1 genindeki gibi) tekrarlayan iltihaplanmaya neden olur ve bu da yıllar içinde pankreası bozabilir ve yağlı infiltrasyonu davet edebilir.
Yaşlanma: Yaşlandıkça, pankreasta bir miktar yağ infiltrasyonu neredeyse beklenen bir durumdur; bunu bir aşınma ve yıpranma yan ürünü olarak düşünün. Çalışmalar, sağlıklı kişilerde bile pankreas yağ içeriğinin yaşla birlikte arttığını göstermektedir.
Yetersiz beslenme: Açlık veya ciddi besin eksikliği (kwashiorkor’daki gibi) pankreas dokusunu küçültebilir ve yağın ele geçirmesi için yer açabilir. Bu, gelişmiş ülkelerde daha az yaygındır ancak yine de aşırı durumlarda ortaya çıkar.
İlaçlar: Kortikosteroidler veya kemoterapi ajanları gibi bazı ilaçlar, metabolizmayı değiştirerek veya pankreas dokusuna zarar vererek dolaylı olarak katkıda bulunabilir.
Diğer Gariplikler: Shwachman-Diamond sendromu (pankreas ve kemik iliğini etkileyen genetik bir bozukluk) veya viral enfeksiyonlar (örn. koksaki virüsü) gibi nadir durumlar da vaka raporlarında lipomatozise bağlanmıştır.
Nasıl Ortaya Çıkar?
Semptomlar (veya bunların eksikliği) tamamen buna neyin sebep olduğuna ve pankreasın ne kadarının etkilendiğine bağlıdır. Birçok vaka sessizdir, alakasız bir şey için yapılan BT taramasında tesadüfen tespit edilir. Ancak semptomlar ortaya çıktığında, genellikle temel nedene bağlıdır:
Ekzokrin Disfonksiyon: Yağ yeterli enzim üreten dokuyu değiştirirse, malabsorpsiyon görebilirsiniz; yağlı dışkı, kilo kaybı veya besin eksiklikleri (düşük D vitamini gibi) düşünün.
Endokrin Sorunlar: Yaygın yağ infiltrasyonu insülin üreten beta hücrelerini bozabilir, diyabetin kötüleşmesine veya hatta tetiklenmesine neden olabilir. – Ağrı: Kronik pankreatite bağlı vakalarda, karın ağrısı bunun habercisi olabilir.
Kistik fibrozla ilgili belirtiler: Kistik fibrozlu çocuklarda erken dönemde gelişme geriliği veya sindirim sorunları görülebilir.
Zor kısım? Pankreas lipomatozunun kendisinin belirgin bir belirtisi yoktur; daha çok sahne arkasında rol oynayan bir oyuncudur.
Teşhis: Ne Görüyoruz?
Genellikle tesadüfi olduğu için, görüntüleme gösterinin yıldızıdır:
Ultrason: Yağ, normal pankreas dokusuna kıyasla hiperekoik (parlak) görünür. Hızlı bir ilk bakıştır ancak gaz veya obezite görüşü engelliyorsa bulanık olabilir.
BT Taraması: Altın standart. Yağ dokusu düşük yoğunluklu alanlar olarak görünür (taramanın üzerindeki koyu lekeleri düşünün). Radyologlar genellikle Hounsfield birimlerini ölçerler; yağlı pankreas dokusu negatif değerlerdedir (örn. -30 ila -100 HU), normal pankreas ise +30 ila +40 HU’dur.
MRI: Özellikle yağ baskılama teknikleriyle daha da hassastır. Yağ içeriğini ölçebilir ve bunu fibrozdan veya tümörlerden ayırt edebilir. Kimyasal kaydırmalı MRI, pankreastaki yağ-su arayüzlerini tespit etmek için özellikle iyidir. –
Biyopsi: Kötü huylu tümör şüphesi olmadığı sürece nadiren yapılır (yağ değişiklikleri nadir durumlarda kanseri taklit edebilir). Parenkimayı istila eden yağ hücrelerini doğrular.
Hafif yağ infiltrasyonunu tespit etmek zordur ve belirgin olmadığı veya net bir nedene bağlanmadığı sürece genellikle “normal yaşlanma” olarak reddedilir.
Araştırmadaki Son Gelişmeler Nelerdir?
Son çalışmalar (2025 başına kadar) pankreas lipomatozunu yeni açılardan araştırıyor:
Yağın Miktarının Belirlenmesi: Yeni görüntüleme protokolleri, diyabet riskini veya ekzokrin yetersizliğini tahmin edip etmediğini görmek için pankreas yağ yüzdesini ölçmeye çalışıyor. Bazıları bir eşiğin (örneğin, >%10 yağ içeriği) sorun sinyali verebileceğini öne sürüyor.
Metabolik Bağlantı: Pankreas steatozunun obezite ve diyabette sadece bir seyirci olmadığına dair artan kanıtlar var; insülin direncini veya iltihabı aktif olarak kötüleştirebilir.
Genetik: Araştırmacılar, KF gibi bariz suçluların ötesinde, belirli genetik varyantların bazı kişileri yağlı pankreasa daha yatkın hale getirip getirmediğini araştırıyorlar.
Geri dönüşümlülük: Kilo vermek veya altta yatan durumu tedavi etmek (alkolü bırakmak gibi) bunu tersine çevirebilir mi? İlk veriler belki de diyor, ancak yalnızca hafif vakalarda.
Yönetmek: Ne Yapılabilir?
Pankreas lipomatozu için sihirli bir hap yok; her şey sürücüyle mücadele etmekle ilgili:
Yaşam tarzı: Bazı çalışmalara göre, obeziteyle ilişkili vakalarda kilo kaybı pankreas yağını azaltabilir. Diyet ve egzersiz en iyileridir.
Altta Yatan Durumlar: Diyabeti tedavi edin, KF’yi enzim takviyeleriyle yönetin veya ilerlemeyi durdurmak için alkol bağımlılığını ele alın.
Semptom Giderme: Malabsorpsiyon başlarsa pankreas enzim replasman tedavisi (PERT) yardımcı olur. Pankreatit vakalarında ağrı yönetimi gerekebilir.
İzleme: Genellikle iyi huylu olduğundan, doktorlar periyodik görüntülemelerle onu gözlemleyebilirler.
Keşif
İlk Temeller: 17. ve 18. Yüzyıllar
Hikaye, pankreasın kendisinin en erken anatomik keşifleriyle başlar. 17. yüzyılda, Hollandalı hekim Regnier de Graaf (1641–1673), 1664’te pankreas kanalı kanülasyonu tekniğini tanıtarak pankreas fonksiyonunu anlamada önemli adımlar attı. Çalışmaları, doku bileşiminden ziyade pankreas salgılarına odaklanmış olsa da, pankreas yapısı üzerine daha sonraki çalışmalar için kritik bir temel oluşturdu. Aynı zamanlarda, 1642’de ana pankreas kanalını tanımlayan Johann Wirsung (1589–1643) gibi anatomistler, yağlı infiltrasyon henüz fark edilen bir olgu olmasa da, organın brüt anatomisinin ayrıntılı açıklamalarını sağladılar.
18. yüzyılda, otopsiler daha sistematik hale geldi ve hekimler zaman zaman alışılmadık pankreas dokuları gözlemlediler. Giovanni Battista Morgagni (1682–1771), İtalyan anatomist ve modern patolojinin babası, 1761’de çok sayıda otopsi bulgusunu belgelediği De Sedibus et Causis Morborum‘u yayınladı. Morgagni pankreas lipomatozunu açıkça tanımlamasa da, hastalık durumlarındaki organ değişikliklerine ilişkin titiz gözlemleri, daha sonraki araştırmacıları pankreası daha yakından incelemeye teşvik etti.
19. Yüzyıl: Mikroskopi ve Patolojinin Ortaya Çıkışı
19. yüzyıl, histoloji ve patolojide dönüştürücü ilerlemeler getirerek pankreas lipomatozunun tanınması için zemin hazırladı. Rudolf Virchow (1821–1902), Alman patolog, 1858 tarihli Hücresel Patoloji adlı çalışmasıyla hücresel patoloji anlayışında devrim yarattı. Virchow’un karaciğer gibi organlardaki yağlı dejenerasyon çalışmaları, pankreas da dahil olmak üzere başka yerlerdeki benzer değişiklikleri incelemeye başkalarını da teşvik etti. Aynı zamanlarda, Fransız bir fizyolog olan Claude Bernard (1813–1878), 1850’lerde pankreasın yağ metabolizmasındaki rolünü araştırdı ve işlevini sindirime ve sistemik metabolik süreçlere bağladı; bu, daha sonra pankreas lipomatozunu obezite ve diyabetle ilişkilendirecek bir bağlantıya işaret ediyordu.
1861’de, bir başka Alman doktor olan Friedrich Theodor von Frerichs (1819–1885), karın organlarındaki yağlı değişikliklere dair gözlemleri içeren Karaciğer Hastalıkları Üzerine Klinik Bir İnceleme adlı eserini yayınladı. Odak noktası öncelikle hepatik olsa da, yakındaki yapılarda yağ birikimine dair açıklamaları pankreas değişikliklerine olan ilgiyi artırdı. 19. yüzyılın sonlarında, deneysel patolojide öncü olan Julius Cohnheim (1839–1884), pankreasa ara sıra yapılan atıflar da dahil olmak üzere, otopsiler sırasında çeşitli organlardaki yağ dokusu infiltrasyonunu belgelemeye başladı. Sistematize edilmemiş olsa da bu gözlemler, pankreas lipomatozunun patolojik bir özellik olarak kademeli olarak tanınmasını sağladı.
20. Yüzyılın Başları: Kavramın İnce Ayarlanması
20. yüzyılın başlarında, gelişmiş otopsi teknikleri ve mikroskopi sayesinde pankreas lipomatozunun belirgin bir varlık olarak daha net bir şekilde ortaya çıktığı görüldü. 1905’te, Amerikalı bir patolog olan Eugene Opie (1873–1971), özellikle pankreatit ve diyabet olmak üzere pankreas hastalıkları üzerinde kapsamlı çalışmalar yürüttü. Obez ve diyabetli hastalarda pankreası incelerken Opie, metabolik koşullar ile pankreas yapısı arasında bir bağlantı olduğunu öne süren ekzokrin dokunun yağlı yer değiştirmesini fark etti. Pankreas Hastalıkları (1903) da dahil olmak üzere çalışmaları, lipomatozis üzerine daha sonraki araştırmalar için bir temel oluşturdu.
Aynı dönemde, Avusturyalı bir patolog olan Hans Chiari (1851–1916), otopsilerde pankreastaki değişikliklerin ayrıntılı histopatolojik tanımlarına katkıda bulundu. 1900’lerin başında yayınlanan makalelerde Chiari, pankreasta yaygın yağ infiltrasyonu vakalarını belgeledi ve bunu yaşlanma ve kronik hastalıklarla ilişkilendirdi. Çalışmaları, pankreas lipomatozunun sıradan bir gözlemden tanınmış bir histopatolojik bulguya yükselmesine yardımcı oldu.
20. Yüzyılın Ortaları: Klinik ve Radyolojik Gelişmeler
20. yüzyılın ortaları, klinik öneme ve tanı araçlarına doğru bir kaymaya işaret etti. Russell L. Cecil (1881–1965), Amerikalı bir doktor, yaygın olarak kullanılan Tıp Ders Kitabında (ilk olarak 1927’de yayınlanmış ve 1950’lere kadar güncellenmiştir) pankreas yağ infiltrasyonuna atıflarda bulunmuştur. Cecil’in açıklamaları, durumu obezite ve metabolik sendromla ilişkilendirerek klinik tıp alanına taşımıştır.
Görüntüleme teknolojisinin ortaya çıkışı anlayışı daha da geliştirmiştir. 1950’lerde, bir cerrah ve radyolog olan Henry Doubilet (1909–1975), operatif pankreatografi gibi pankreas görüntüleme tekniklerine öncülük etmiştir. Çalışmaları kanal anormalliklerine odaklanırken, bazı hastalarda görülen yağlı değişiklikleri dolaylı olarak vurgulamıştır. 1960’lara gelindiğinde, erken ultrason çalışmaları pankreas hiperekojenitesini (yağ infiltrasyonunun bir işareti) tespit etmeye başlamıştır; ancak teknoloji hala ilkeldi.
20. Yüzyılın Sonları: Metabolik Bağlantılar ve Modern Görüntüleme
Pankreas lipomatozunun metabolik temelleri 20. yüzyılın sonlarında netlik kazandı. Philip Randle (1926–2006), İngiliz bir biyokimyacı, 1963’te glikoz-yağ asidi döngüsünü önererek yağ metabolizmasının pankreas gibi insüline duyarlı dokuları nasıl etkilediğini açıkladı. Bu çerçeve, obezite ve diyabetin neden sıklıkla pankreas yağ birikimiyle çakıştığını açıklamaya yardımcı oldu. 1982’de Michael Camilleri ve meslektaşları, yağ birikintilerini görselleştirmek için ortaya çıkan bilgisayarlı tomografi (BT) taramalarını kullanarak pankreas steatozu (lipomatozun eşanlamlısı) ile tip 2 diyabet arasında bağlantı kuran çalışmalar yayınladılar.
BT ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG), 1980’lerde ve 1990’larda tanıyı kökten değiştirdi. Elliot K. Fishman, Amerikalı bir radyolog, 1980’lerin sonlarında abdominal BT görüntülemeyi ilerletti ve pankreas anormallikleri hakkında öncü makaleler yayınladı. Çalışmaları, pankreas yağ içeriğini ölçmeye yardımcı oldu ve lipomatozu sadece bir otopsi merakı olmaktan çıkarıp ölçülebilir bir varlık haline getirdi.
21. Yüzyıl: Kesinlik ve Daha Geniş Etkiler
21. yüzyılda, pankreas lipomatozu benzeri görülmemiş bir kesinlikle araştırıldı. 2004 yılında, Yeni Zelanda merkezli bir araştırmacı olan Maxim Petrov, pankreas yağının metabolik hastalıklardaki rolünü araştırmaya başladı ve yaygınlığı ve klinik önemi hakkında kapsamlı yayınlar yaptı. MRI ve spektroskopiyi kullanarak yaptığı çalışmalar, pankreas lipomatozu pankreatit ve pankreas kanseri için bir risk faktörü olarak belirledi.
Aynı zamanda, Hironobu Sasano ve Japonya’daki meslektaşları 2000’lerde hücresel düzeyde yağ infiltrasyonunu incelemek için immünohistokimyayı kullandılar ve bunu endokrin disfonksiyonuyla ilişkilendirdiler. 2010 yılına gelindiğinde, İtalya’daki Luca Frulloni gibi araştırmacıların popülasyonlar arasında epidemiyolojisini araştırmasıyla durum tıbbi literatürde sağlam bir şekilde yerleşmişti.
2013: EUS ve Yağ Miktarı
Michael Wallace (ABD) gelişmiş endoskopik ultrason (EUS) katkısı Elastografi ve ince iğne biyopsisi korelasyonu ile gerçek zamanlı pankreas yağı değerlendirmesini etkinleştirdi.
2017: Uluslararası Konsensüs Tanımları
Amerikan Pankreas Derneği ve Avrupa Pankreas Kulübü Pankreas steatozu tanısı için standart görüntüleme kriterleri (örn. MRI yağ oranı >%5–10). ortaya atmıştır.
2020’ler: Genetik ve Farmakolojik İçgörüler
*Mark O. Goodarzi (ABD) CFTR ve SPINK1 gen varyantlarının katkısını araştırdı, CFTR ile ilişkili bozukluklar ve ilaç kaynaklı lipomatozis (örn. steroidler, tamoksifen) dahil olmak üzere genetik yatkınlıkları netleştirdi.
Gelecek Yönler
Devam Eden Araştırma: Kilo kaybı veya CFTR modülatörleri (örn. CF ile ilişkili lipomatozis için ivacaftor) yoluyla geri döndürülebilirliği araştırmak.
Anahtar Oyuncular: Johns Hopkins Pankreatit Merkezi ve Avrupa PANCREAPED konsorsiyumu gibi kurumlar.
İleri Okuma
Jung, S. K., et al. (2012). “Pancreatic Steatosis: Diagnosis and Clinical Implications.” The American Journal of Gastroenterology, 107(6), 861–867.
Lee, S. H., et al. (2014). “Imaging Features of Pancreatic Lipomatosis: A Review of Diagnostic Modalities.” Radiology, 271(1), 36–45.
Hamada, M., et al. (2015). “The Impact of Obesity on Pancreatic Fat Deposition.” Journal of Gastroenterology and Hepatology, 30(12), 1744–1750.
Lesmana CR, Pakasi LS, Inggriani S, Aidawati ML, Lesmana LA. Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in Indonesia: a cross sectional study. BMC Gastroenterol. 2015;15:177. Published 2015 Dec 12. doi:10.1186/s12876-015-0398-8.
Basturk, O., et al. (2016). “Fatty Replacement of the Pancreas: Etiologies, Imaging, and Clinical Significance.” Histopathology, 68(5), 673–682.
Gong, D., et al. (2017). “Pancreatic Lipomatosis: Correlation with Metabolic Syndrome and Pancreatic Exocrine Function.” Digestive Diseases and Sciences, 62(3), 630–637.
Lee JH, Kim YH, Kim SY, et al. Fatty pancreas: Should we be concerned? PLoS One. 2019;14(11):e0223309. Published 2019 Nov 8. doi:10.1371/journal.pone.0223309.
Superior tiroid arteri, tiroid bezine ve çevresindeki boyun bölgesine kan sağlayan ana arterlerden biridir. İşte bu arterle ilgili temel ayrıntılar.
Köken
Süperior tiroid arter, eksternal karotid arterin ortak karotid arterden ayrıldıktan hemen sonraki ilk dalıdır. Boyundaki karotis üçgeninden çıkar.
Seyri
Süperior tiroid arteri, tiroid bezini beslemek için inferior ve anterior olarak seyreder. Tiroid bezinin üst kutbuna doğru iner ve genellikle yolu boyunca birkaç küçük dal verir.
Dallar
Superior tiroid arteri aşağıdakiler de dahil olmak üzere birkaç küçük dal verir:
Boynun ön tarafındaki kaslara kan sağlayan infrahyoid dal.
Sternokleidomastoid kasına kan sağlayan sternokleidomastoid dal.
Larinkse kan sağlamak için internal laringeal sinirle birlikte hareket eden superior laringeal dal.
Tedarik
Superior tiroid arterinin ana işlevi tiroid bezine kan sağlamaktır. Bununla birlikte, bu arterin dalları aynı zamanda infrahyoid kasları, sternokleidomastoid kası, krikotiroid kası ve farinks ve larinksin bazı bölümlerini de besler.
Klinik Önemi
Süperior tiroid arteri, tiroid bezini içeren ameliyatlar sırasında klinik öneme sahiptir, çünkü kazara hasar görmesi önemli kanamalara neden olabilir. Anatomik konumunun ve bezle ilişkisinin anlaşılması cerrahi komplikasyonların önlenmesine yardımcı olur. Nabzı da hissedilebilir ve belirli cerrahi prosedürler için bir işaret olarak kullanılabilir.
Anastomozlar
Süperior tiroid arteri inferior tiroid arteriyle (subklavyen arterden gelen tiroservikal trunkusun bir dalı) anastomoz yapar ve birlikte tiroid bezine sağlam bir kan akımı sağlarlar.
Varyasyonlar
Süperior tiroid arterinin kökeninde ve seyrinde varyasyonlar nadir değildir. Bazen, dış karotid arter yerine ortak karotid arterden kaynaklanabilir. Bu tür varyasyonların boynu ilgilendiren cerrahi ve tanısal prosedürler sırasında tanınması önemlidir.
Literatürde bazı araştırmacılar, “nöroendokrin hücre” terimini fazla geniş ve belirsiz bulmakta ve bunun yerine sadece “endokrin hücre” teriminin kullanılmasını önermektedirler. Ancak bu öneri henüz yaygın klinik ya da akademik kullanımda benimsenmemiştir ve nöroendokrin terimi yaygın olarak kullanılmaya devam etmektedir.
Tanım ve Genel Özellikler
Yaygın nöroendokrin sistem (Diffuse Neuroendocrine System; DNES), nöropeptidler ve monoaminler gibi biyolojik olarak aktif maddeler salgılayan ve kromogranin A, sinaptofizin gibi nöroendokrin hücre belirteçlerini eksprese eden, farklı organlarda yerleşik özel hücre topluluklarını ifade eder. Bu hücreler, hem morfolojik hem de fonksiyonel açıdan nöronlara benzerlik gösterir. Bu nedenle, “nöroendokrin” terimi ile adlandırılmaktadırlar.
Histolojik Özellikler ve Anatomik Dağılım
Yaygın nöroendokrin sistem, klasik endokrin sistemin bir uzantısı olarak kabul edilir. Nöroendokrin hücreler iki temel şekilde bulunur:
Organize Endokrin Yapılar İçinde: Bu hücreler hipofiz (özellikle adenohipofiz), paratiroid bezleri, adrenal medulla, pankreas adacıkları (Langerhans adacıkları) ve tiroid bezinin parafolliküler (C) hücreleri gibi endokrin organlarda yer alır.
Dağınık (Diffüz) Yerleşimli Hücreler: Çok sayıda nöroendokrin hücre, gastrointestinal sistem (GİS), solunum yolları (özellikle bronşiyal sistem), ürogenital sistem, kardiyovasküler sistem ve deri gibi organların yüzey epitellerinde tek tek veya küçük gruplar halinde dağılmış şekilde bulunur. Bu özelliklerinden dolayı bu hücreler “dağınık nöroendokrin hücreler” olarak da tanımlanır. Özellikle GİS’te, midenin glandüler epitelinde, ince ve kalın bağırsağın mukozasında yoğun olarak bulunurlar ve bu bölgelerde enteroendokrin hücreler olarak adlandırılırlar.
Fonksiyonel açıdan, enteroendokrin hücreler ile pankreasın endokrin hücreleri arasında önemli benzerlikler mevcuttur. Bu nedenle bu iki grup, birlikte gastroentero-pankreatik nöroendokrin sistem (GEP sistemi) olarak sınıflandırılır.
Alt Gruplar ve Hücre Tipleri
Yaygın nöroendokrin sistem içerisinde yer alan hücre grupları genellikle APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) hücreleri olarak adlandırılır. Bu hücreler amin prekürsörlerini alarak dekarboksilasyon yoluyla biyolojik olarak aktif aminleri sentezleyebilir. APUD hücreleri, organlara göre aşağıdaki alt gruplara ayrılır:
Gastrointestinal sistem ve pankreastaki hücreler:
G hücreleri: Gastrin üretir (mide antrumu)
I hücreleri: Kolesistokinin (CCK) üretir (duodenum ve jejunum)
S hücreleri: Sekretin üretir (duodenum)
K hücreleri: Gastrik inhibitör peptid üretir (duodenum ve jejunum)
L hücreleri: Glukagon-benzeri peptidler (GLP-1, GLP-2) üretir (ileum ve kolon)
Bronşiyal sistemdeki APUD hücreleri: Kultschitzky hücreleri dahil, solunum yollarında bulunurlar.
Ürogenital sistemdeki APUD hücreleri: Mesane ve prostat gibi bölgelerde tanımlanmıştır.
Kardiyovasküler sistemdeki APUD hücreleri: Özellikle kalpte endokrin benzeri işlev gösteren hücreler mevcuttur.
Derideki nöroendokrin hücreler: Özellikle Merkel hücreleri bu grupta yer alır.
Klinik Önemi
Klinik açıdan nöroendokrin hücreler büyük öneme sahiptir. Özellikle Kultschitzky hücreleri, bronşiyal sistemde yer alan APUD hücreleri arasında yer alır ve çeşitli malign tümörlerin, özellikle de küçük hücreli akciğer karsinomu (small cell lung carcinoma, SCLC) gibi yüksek dereceli nöroendokrin karsinomların kaynağı olabilir. Benzer şekilde, GİS’te yer alan enteroendokrin hücrelerden kaynaklanan tümörler de klinik olarak “nöroendokrin tümörler” (NET) adı altında değerlendirilir.
Eğer bu metni belirli bir bağlamda (sunum, akademik yayın, ders materyali) kullanmak istiyorsanız, yapıya uygun olarak genişletebilir ya da kaynakça ile destekleyebilirim.
Keşif
Gastrointestinal kanalın endokrin düzenleyici sistemine ilişkin daha ayrıntılı karakterizasyon, 1938 yılında Friedrich Feyrter tarafından gerçekleştirilmiştir. Feyrter, dönemin ileri histokimyasal yöntemlerinden biri olan Masson boyama tekniğini kullanarak, pankreatik duktal sistem ile intestinal epitel içerisinde yer alan, sitoplazmaları açık boyanan hücreleri tanımlamış ve bu hücreleri “helle Zellen” (aydınlık hücreler) olarak adlandırmıştır. Feyrter’in bu gözlemleri, yalnızca pankreas ve bağırsaklarla sınırlı olmayan, çeşitli organlara yayılmış, fonksiyonel açıdan benzerlik gösteren bir hücre grubunun varlığını ortaya koymuş; böylece günümüzde “yaygın nöroendokrin sistem (DNES)” olarak bilinen kavramın temelleri atılmıştır. Bu yaklaşım, endokrin hücrelerin klasik bez yapılarla sınırlı olmadığı, aksine epitelial yüzeylerde dağınık halde de bulunabileceği yönünde paradigmatik bir değişime öncülük etmiştir.
1938 – Feyrter ve “Helle Zellen” Kavramı
Friedrich Feyrter, Masson boyama yöntemiyle pankreatik ve intestinal epitelde açık sitoplazmalı hücreleri tanımladı ve bunları helle Zellen olarak adlandırdı.
Bu hücrelerin endokrin fonksiyon gösterdiğini ve vücutta yaygın olarak bulunduklarını öne sürerek “diffus endokrines System” (yaygın endokrin sistem) kavramını ortaya attı.
1940’lar–1950’ler – Enterokromafin Hücrelerin Keşfi ve Serotonin
Enterokromafin hücrelerin keşfiyle, bu hücrelerin serotonin (5-HT) üretimi yaptığı bulundu.
Özellikle bağırsakta bulunan bu hücrelerin, hem nörotransmitter üretmesi hem de hormonal etki göstermesi nöroendokrin özellikleri destekledi.
1960 – APUD Kavramının Ortaya Atılması (Pearse)
A.G.E. Pearse, amino prekürsörlerin alımı ve dekarboksilasyon yeteneğine sahip hücreleri tanımlayarak APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) sistemini tanıttı.
Bu hücrelerin ortak bir embriyonik kökenden (nöral krista) türediğini öne sürdü.
Geniş bir doku spektrumunda bulunmaları nedeniyle, yaygın nöroendokrin sistemin histogenetik ve fonksiyonel temeli için çığır açıcı oldu.
1970–1980’ler – Hücresel İşaretleyiciler ve Kromograninler
Nöroendokrin hücreleri tanımlamak için kromogranin A, sinaptofizin gibi immünohistokimyasal belirteçler kullanılmaya başlandı.
Bu belirteçler sayesinde hem normal doku dağılımı hem de nöroendokrin tümörler (NET) daha güvenilir şekilde tanımlanabildi.
1990’lar – GEP Sistemi ve Nöroendokrin Tümörlerin Moleküler Sınıflandırılması
Gastrointestinal ve pankreatik nöroendokrin hücrelerin ortak fonksiyonel birim oluşturduğu gastroentero-pankreatik (GEP) nöroendokrin sistem kavramı yerleşti.
GEP kaynaklı tümörlerin (örn. insulinoma, gastrinoma, VIPoma) klinik ve moleküler alt tipleri sınıflandırıldı.
2000’ler – Nöroendokrin Tümörlerde Genetik ve Moleküler Profiling
MEN1, DAXX/ATRX, mTOR gibi genetik mutasyonların özellikle pankreatik NET’lerde rol oynadığı gösterildi.
Dünya Sağlık Örgütü (WHO), nöroendokrin tümörlerin histolojik sınıflandırmasını güncelledi (düşük dereceli NET’ler ve yüksek dereceli NEC’ler ayrımı).
2010–Günümüz – Nöroendokrin Hücre Plastisitesi ve İmmün Onkoloji
Nöroendokrin hücrelerin plastisitesi (örn. adenokarsinomdan nöroendokrine dönüşüm gibi) özellikle akciğer ve prostat kanserlerinde vurgulandı.
İmmünoterapötik yaklaşımlar, nöroendokrin tümörlerin tedavisinde değerlendirilmeye başlandı.
Somatostatin reseptörlerine yönelik görüntüleme ve tedavi (örn. Ga-68 PET, Lu-177 terapi) klinik pratiğe girdi.
İleri Okuma
Feyrter, F. (1938). Über diffuse endokrine Epitheliale in Magen- und Darmkanal. Zentralblatt für allgemeine Pathologie und pathologische Anatomie, 70, 11–23.
Pearse, A.G.E. (1966). The cytochemistry and ultrastructure of polypeptide hormone-producing cells of the APUD series and the embryologic, physiologic and pathologic implications of the concept. Journal of Histochemistry & Cytochemistry, 14(9), 721–755.
Polak, J.M., & Bloom, S.R. (1977). The diffuse neuroendocrine system and its relevance to pathology. Pathology Annual, 12, 423–441.
Grimelius, L., & Wilander, E. (1980). Silver stains in the study of enterochromaffin cells. The American Journal of Clinical Pathology, 74(4), 429–432.
Capella, C., Heitz, P.U., Höfler, H., Solcia, E., & Klöppel, G. (1995). Revised classification of neuroendocrine tumors of the lung, pancreas and gut. Virchows Archiv, 425(6), 547–560.
Klöppel, G., Rindi, G., Anlauf, M., Perren, A., & Komminoth, P. (2004). Site-specific biology and pathology of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. Virchows Archiv, 444(1), 1–9.
Yao, J.C., Hassan, M., Phan, A., et al. (2008). One hundred years after “carcinoid”: epidemiology of and prognostic factors for neuroendocrine tumors in 35,825 cases in the United States. Journal of Clinical Oncology, 26(18), 3063–3072.
Rindi, G., Klimstra, D.S., Abedi-Ardekani, B., et al. (2018). A common classification framework for neuroendocrine neoplasms: an international agency for research on cancer (IARC) and World Health Organization (WHO) expert consensus proposal. Modern Pathology, 31(12), 1770–1786.
Yorum yazabilmek için oturum açmalısınız.